Beskrivning av klinik och problematik

Clostridium difficile är en tarmbakterie som kan orsaka diarré (CDI) och livshotande pseudomembranös kolit, framför allt hos äldre individer som behandlas med antibiotika. Flera studier har visat att incidensen av CDI har ökat de senaste åren i Sverige och i en enkätstudie 2007 rapporterades incidenssiffror på mellan 32 till 200 i de olika länen (se epidemiologisk årsrapport 2008). Under 2004 upptäcktes en mer aggressiv typ av C. difficile (PCR ribotyp 027/PFGE NAP1) i Nordamerika. Den har sedan dess orsakat flera svåra utbrott i världen, inklusive vårt närområde Finland och Danmark. Den utbrottsbenägna typ 027 är bland annat resistent mot moxifloxacin. Det finns även beskrivet utbrott av andra C. difficile-typer i Europa, exempelvis 017, 046, 078 och 106. Det finns en begränsad information om C. difficile-typernas utbredning i Sverige ifrån studier gjorda i slutet av 1990-talet.

Sedan oktober 2009 finns ett system för laboratoriebaserad rapportering av nydiagnostiserade fall i SmiNet 2. Informationen från den frivilliga rapporteringen ska användas främst till att definiera baslinjen för respektive upptagningsområdes förekomst av C. difficile samt för att upptäcka lokala avvikelser och följa utvecklingen av C. difficile i landet. SMI har även utvecklat en mikrobiologisk övervakning med punktprevalensmätningar av i landet förekommande typer vid två tillfällen per år. Den har pågått sedan 2009 och innebär att laboratorier som odlar C. difficile inbjuds till att skicka in isolat till Smittskyddsinstitutet (SMI) för vidare undersökning.

Frivillig laboratorierapportering

I landet finns totalt 28 laboratorier som utför C. difficile diagnostik. Vid ingången av 2010 rapporterade 16 svenska laboratorier från 15 län regelbundet prov som utfallit positivt för C. difficile. Under 2010 anslöt sig ytterligare fyra laboratorier. Ett av dessa rapporterade retroaktivt för hela året.

Under 2010 rapporterades sammanlagt 5 999 prov i vilka C. difficile påvisats. För att ett prov positivt för C. difficile-toxin ska anses vara ett nydiagnostiserat fall ska minst åtta veckor förflutit sedan föregående positiva prov. Av de 5 999 prov i vilka C. difficile påvisats var 3 967 från patienter som det inte funntis något positivt prov från under de föregående åtta veckorna. De uppfyllde därmed falldefintionen för ny infektion med C. difficile. För 690 fall (12 %) saknas information om huruvida patienten lämnat ytterligare positivt prov de senaste åtta veckorna. I följande sammanställning betraktas även dessa som nydiagnostiserade fall. Detta innebär att sammanlagt 4 657 nya fall rapporterades under året. Av 4 657 nydiagnostiserade fall var 53 % kvinnor och 47 % män. I snitt rapporterades 90 fall per vecka, flest antal fall rapporterades vecka 44 och 48 (120 fall vardera).

Uppsala är det laboratorium som har rapporterat flest antal fall (581), följt av Linköping (535), Karolinska (454) och Huddinge (414). Flest prov som utfallit positivt för C. difficile rapporterades från Linköping (789), följt av KS-Solna (624) och Huddinge (565). Eftersom upptagningsområdena för laboratorierna inte är fullständigt definierade kan incidens inte anges.

Clostridium difficile-infektion

Figur 1. Antal rapporterade nydiagnostiserade C. difficile-fall 2010. Staplarna för Kalmar, Trollhättan och Sunderby är låga eftersom de rapporterade fall med början vecka 52.

C. difficile påvisades i alla åldersgrupper men i högre utsträckning hos patienter över 65 år. Denna grupp utgjorde 67 % av samtliga C. difficile-fall. Flest fall sågs bland patienter mellan 80-89 år (28 % av samtliga). Barn i åldrarna 0-2 år utgjorde 5 %.

Clostridium difficile-infektion

Figur 2. Åldersfördelning för nydiagnostiserade fall av C. difficile 2010.

Övervakning av C. difficile-typer

Totalt 334 C. difficile-isolat från punktprevalensmätningarna 2010 typades. Fördelningen av de 15 vanligaste typerna, de allra flesta kända internationellt, framgår av Figur 3.

Känsligheten i de tester som används av laboratorierna varierar för olika typer av C. difficile. Toxintesterna, det vill säga ELISA och celltest, har sämst känslighet för typ 010 som anses vara toxinnegativ. Även typerna 002 och 106 har i studier visat sig svåra att upptäcka med ELISA. Typ 002 är en av de typer som ökade i andel 2010 (Figur 3). Denna ökning skulle kunna förklaras av att fler laboratorier odlade samtliga prov med frågeställningen C. difficile under punktprevalensmätningarna 2010 än vad de gjort föregående år.

Clostridium difficile-infektion

Figur 3. Relativ förekomst av de 15 vanligaste ribotyperna i Sverige 2009-2010. Typerna SE21, 014 och 020 uppvisar snarlika bandmönster och har i vissa studier samgrupperats (014/020-gruppen).

Typerna 012, 017 och 046 var som tidigare ansamlade till vissa län, vilket skulle kunna tyda på lokal smittspridning (Figur 4). Typ 012, 017 och 046 är ofta multiresistenta, varför de vid antibiotikabehandling kan anrikas i normalfloran på bekostnad av de känsliga C. difficile-stammarna. Ett isolat av moxifloxacinresistent typ 027 identifierades i Umeå.

Clostridium difficile-infektion

Figur 4. Geografisk fördelning av typerna 012, 017 och 046 under 2009-2010.
Sammanfattningsvis anmäldes under 2010 över 4 500 fall av CDI trots att bara 17 av 28 laboratorier rapporterat data för hela året. Det föreligger dessutom viss risk för underrapportering eftersom ELISA, som är den dominerande diagnostiska metoden, uppvisar brister i känslighet. Detta bekräftar att C. difficile är ett betydande folkhälsoproblem som förtjänar större uppmärksamhet.

Clostridium difficile årsrapport 2010 (PDF, 520 kB)