Enterohemorragisk E.coli (ehec) är en toxinbildande tarmbakterie. Ehec-infektion är vanligast hos små barn, men förkommer i alla åldersgrupper. Ehec kan ge blodig diarré och leda till njursvikt på grund av så kallad hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Dödsfall förekommer.

Ehec-infektion är en zoonos. Nötkreatur är den huvudsakliga reservoaren för bakterierna. Människor smittas via kontaminerade livsmedel, vatten eller miljö och genom direktkontakt med djur eller mellan människor. Cirka hälften av de rapporterade fallen anmäls som smittade i Sverige och resten som smittade utomlands. Stora ehec-utbrott är ovanliga i Sverige och majoriteten av fallen är sporadiska med okänd smittkälla. Ett antal mindre utbrott med smitta på förskolor, i familjekretsar eller med misstänkt koppling till livsmedel och djur inträffar årligen.

Utfall och trend

År 2012 rapporterades 472 fall av ehec. Detta är bara något färre än 2011. Då rapporterades 478 fall, vilket är det högsta antalet fall någonsin sedan ehec blev anmälningspliktigt 1996. Cirka hälften, 242 fall, var smittade i Sverige 2012 vilket är en hög siffra med tanke på att det inte förkommit några stora utbrott under året. Antalet inhemska fall 2012 låg därmed på samma höga nivå som 2011 (243 fall).

År 2004 ändrades anmälningsplikten och alla serogrupper, inte bara den vanligaste O157, blev anmälningspliktiga. På grund av detta anmäldes fler fall och det går därför inte att jämföra statistiken före och efter 2004. Åren 2006-2009 minskade den inhemska incidensen. Den lägsta nivån var år 2009 med 1,3 fall per 100 000 invånare. Under 2010 och 2011 ökade incidensen och den låg kvar på samma höga nivå år 2012 (figur 1). Eftersom det gått relativt få år sedan 2004 ger statistiska trendtest ännu inga säkra resultat. En trolig förklaring till den observerade ökningen i antal rapporterade fall de senaste tre åren är en ökad uppmärksamhet på sjukdomen och därmed en frikostigare provtagning av misstänkta fall. Allra tydligast märks detta efter det så kallade tysklandsutbrottet sommaren 2011 (läs mer i den epidemiologiska årsrapporten 2011) och av utvecklingen i Gävleborg 2012 (se nedan under rubriken ”Geografisk spridning i Sverige”.)

Figur 1 Inhemsk incidens (fall per 100 000 invånare) ehec 2005-2012

Figur 1. Inhemsk incidens (fall per 100 000 invånare) ehec 2005-2012

Ålder och kön

Smittan var som tidigare vanligast i åldersgruppen 1-4 år med 25 procent av de inhemska fallen och 24 procent av de utlandssmittade år 2012. Den inhemska incidensen i denna åldersgrupp var 13,0 fall per 100 000 invånare jämfört med en inhemsk incidens på 2,5 för alla åldrar (figur 2). Könsfördelningen var jämn för fall som smittats i landet (51 procent kvinnor). Det fanns något fler kvinnor bland fallen som smittades utomlands (56 procent kvinnor).

Figur 2 Inhemsk incidens (fall per 100 000 invånare) 2012 i olika åldersgrupper

Figur 2. Inhemsk incidens (fall per 100 000 invånare) 2012 i olika åldersgrupper

Under 2012 rapporterades sju fall av HUS till Smittskyddsinstitutet. Fem av dessa var barn i åldern 1-6 år och två var ungdomar i 20-årsåldern. Samtliga var smittade i Sverige. Tre hörde till utbrottet i Lycksele. Se nedan under ”Utbrott”.

Smittvägar

Förutom tre utbrott (se nedan) skedde liksom tidigare år smitta genom närkontakt inom familj och förskolor, via kontaminerade livsmedel och genom direkt eller indirekt djurkontakt. Majoriteten av fallen var sporadiska med okänd smittkälla. Elva utredningar med provtagning av gårdar och djur gjordes 2012 efter misstanke om koppling till ehec-fall hos människa. I majoriteten av dessa utredningar misstänktes smittvägen vara direktkontakt med djuren eller indirekt via miljön på gården. I två olika gårdsutredningar kunde kopplingen bekräftas genom att Smittskyddsinstitutet kunde påvisa en identisk bakteriestam hos den smittade och från den gård som respektive patient besökt.

Under 2012 gjordes åtta utredningar där livsmedel som misstänktes ha orsakat ehec-fall analyserades vid Livsmedelsverket. I två utredningar kunde ehec isoleras. Vid vidare typning på Smittskyddsinstitutet visades stammarna vara identiska med de stammar som människorna insjuknat av. Smittkällan var köttfärs i den ena utredningen och hemmagjord korv i den andra. I båda fallen hade man köpt köttråvaran direkt från gård. Vid utredning av gårdarna kunde dock ehec inte påvisas.

Smittland

Andelen utlandssmittade låg under första hälften av 2000-talet på cirka en tredjedel av fallen men har under senare delen av 2000-talet ökat till runt hälften. År 2012 var andelen som smittats utomlands 48 procent. Turkiet var det vanligaste smittlandet med 60 fall (26 procent av de utlandssmittade). Därefter kom Egypten (43 fall) och Spanien (12 fall). Turkiet och Egypten är historiskt sett de vanligaste länderna utanför Sverige där flest svenskar smittas av ehec. Antalet fall från Turkiet ökade 2012 jämfört med 2011 vilket kan förklaras av att antalet resor till Turkiet ökade 2012 (Rese- och turistdatabasen, Resurs AB). Risken att smittas av ehec (räknat som fall per 100 000 resor) är däremot nästan tre gånger så hög i Egypten som i Turkiet.

Geografisk spridning i Sverige

Länen i södra Sverige har generellt högre incidens än länen i norr (figur 3a). Detta förklaras bland annat av att screening för ehec i fecesprover, framförallt från barn, görs i cirka hälften av landets 21 län och majoriteten av dessa län ligger i södra Sverige (figur 3b). Incidensskillnader kan också förklaras av var i landet lantbruk med nötkreatur finns. Fluktuationer i incidens kan delvis förklaras av ändringar i provtagningspolicy och laboratoriemetodik.

Figur 3a: Inhemsk incidens av ehec 2006-2012. Färgskalan symboliserar antalet fall per 100 000 invånare. Län markerade med vit färg hade inte några rapporterade ehec-fall det aktuella året.

Figur 3a: Inhemsk incidens av ehec 2006-2012. Färgskalan symboliserar antalet fall per 100 000 invånare. Län markerade med vit färg hade inte några rapporterade ehec-fall det aktuella året.

Figur 3b: Fördelning landsting som har rutinmässiga screeningrutiner för ehec (grönt=ja, rött=nej). Information är insamlad i november 2011.

Figur 3b: Fördelning landsting som har rutinmässiga screeningrutiner för ehec (grönt=ja, rött=nej). Information är insamlad i november 2011.

Gävleborg hade högst incidens av inhemsk ehec 2012 (7,6 fall per 100 000 invånare) följt av Halland (5,6), Västra Götaland (5,3), Kalmar (5,1) och Jönköping (5,0). Incidensen i Gävleborg ökade kraftigt från 2011 till 2012. Smittskyddsenheten och landstingslaboratoriet i Gävleborg har visat att antalet ehec-analyser ökade med 46 procent från 2011 till 2012. Motsvarande ökning sågs inte för övriga fecesanalyser. En förklaring tros vara en ökad uppmärksamhet mot sjukdomen, särskilt efter utbrottet i Tyskland sommaren 2011.

Säsongsvariation

Ehec rapporteras med en tydlig säsongsvariation med flest fall under sommarmånaderna. Under 2012 varade sommartoppen från och med juni till och med oktober med 65 procent av årets alla inhemska fall. Under motsvarande period anmäldes 52 procent av de utlandssmittade.

Utbrott

Under året inträffade tre utbrott. Det första var ett förskoleutbrott i Lycksele i augusti. Tre barn och två föräldrar smittades av ehec O26 och samtliga tre barn drabbades av komplikationen HUS, vilket är mycket ovanligt. Trots en omfattande utredning gjord av smittskyddsenheten och miljökontoret kunde inte smittkällan hittas. En uppmaning till en frikostig provtagning av misstänkta fall ledde till fynd så väl av ehec som av andra anmälningspliktiga tarmsjukdomar. Detta illustrerar att ju mer man letar desto mer hittar man.

I Kalmar inträffade i oktober ett utbrott med fem fall av samma specifika subtyp av ehec O157. Även här gjordes en omfattande utredning. Paprika var en misstänkt smittkälla men detta kunde aldrig bekräftas.

Fyra matgäster rapporterades med ehec O157 efter att ha ätit på en pizzeria i Bromölla i Skåne. Restaurangen sanerades och därefter har inga nya sjukdomsfall rapporterats. Det förblev oklart vad som orsakade utbrottet.

Mikrobiologisk typning

Ehec O157 är normalt den vanligaste serogruppen bland smittade både i och utanför Sverige. Ett trendskifte noterades 2009 då gruppen icke-O157, som består av ett flertal olika serogrupper, blev vanligare än O157 bland inhemska ehec-fall. År 2012 stod O157 för 21 % och icke-O157 för 79 % av de inhemska fallen vilket är den lägsta andelen O157 någonsin (figur 4). I gruppen icke-O157 var O26 (21%), O103 (17%), O non-typable (7 %) och O121 (7 %) vanligast bland de inhemska fallen. Bland de utlandssmittade var O157 (27%) vanligast följt av O26 (20 %), O103 (8%), O non-typable (7 %) och O111 (6 %). Anledningen till att andelen icke-O157 ökar är inte känd. Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) drev under 2011-2012 en slakteriprevalensstudie. Man samlade in träckprover från slaktade nötkreatur som analyserades för O157 och nu även undersöks avseende O26 och O103 med anledning av ökningen av andelen icke-O157 på människa.

Figur 4: Antal inhemska fall av O157 och icke-O157 2006-2012.

Figur 4: Antal inhemska fall av O157 och icke-O157 2006-2012.

För sex av årets sju HUS-fall kunde stammen isoleras och därmed typas. En var O157:H7, en O121, två O26, en O55:H7 och en med två olika typer, O111 och O109. Samtliga producerade verotoxin 2 som är känt för att ge svårare sjukdom än verotoxin 1.

Analys

Ökad provtagning på grund av ökad uppmärksamhet men även förbättrade analysmetoder är sannolikt de viktigaste orsakerna till ökningen av EHEC senare år, men för att bättre förstå ökningen av ehec nationellt behöver Smittskyddsinstitutet göra en analys av hur provtagning och metodik förändrats under senare år. Det bör också utredas vad den ökande andelen icke-O157 beror på eftersom den står för ökningen av inhemska fall i Sverige 2012.

Vilka ehec-typer som ger allvarligast sjukdom på människa i Sverige är inte helt klarlagt. År 2012 startade därför Smittskyddsinstitutet ett projekt tillsammans med Statens veterinärmedicinska anstalt där fokus bland annat ska ligga på att definiera vilka typer som ger allvarligast sjukdom och försöka koppla smittkällor till dessa. Projektet syftar vidare till att utveckla diagnostiken så att man säkrare kan få fram olika undertyper och kunna koppla dessa till symtom.

Ett fortsatt gott och fördjupat samarbete mellan veterinär- och humanmedicinska myndigheter är nödvändigt för att förstå mekanismerna bakom olika smittkällors och ehec-typers betydelse. Under 2013 kommer den myndighetsgemensamma handlingspolicy (PDF, 135 kB) för ehec-infektion som togs fram 1997 och uppdaterades senast 2008 att åter uppdateras.

/Sofie Ivarsson, epidemiolog, Folkhälsomyndigheten