Enterohemorragisk E.coli (EHEC) är en toxinbildande tarmbakterie. EHEC-infektion är vanligast hos små barn, men förkommer i alla åldersgrupper. Infektionen kan ge blodig diarré samt leda till njursvikt på grund av s.k. hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Dödsfall förekommer.

EHEC-infektion är en zoonos, vilket innebär att den kan smitta mellan djur och människor. Nötkreatur är den huvudsakliga reservoaren för bakterierna. Människor kan smittas via kontaminerade livsmedel, vatten eller miljö, genom direktkontakt med djur eller genom kontakt mellan människor. Sedan 2011 anmäls cirka hälften av de rapporterade fallen som smittade i Sverige och resten som smittade vid vistelse utomlands. Stora EHEC-utbrott är ovanliga i Sverige och majoriteten av fallen är sporadiska med okänd smittkälla. Ett antal mindre utbrott med smitta på dagis, i familjekretsar eller med misstänkt koppling till livsmedel och djur inträffar årligen. En del av de rapporterade fallen har milda symptom men upptäcks vid smittspårning.

Utfall och trend

År 2013 rapporterades 550 fall av EHEC (figur 1.). Detta är den högsta siffran som har rapporterats sedan EHEC blev en anmälningspliktig sjukdom 1996. Ungefär hälften av fallen 2013 var smittade i Sverige (figur 1.). Den största ökningen av fall var fall smittade utomlands, en ökning med nästan 60 fall jämfört med 2012. Under 2013 inträffade ett stort utbrott i Dalarnas län och det skulle kunna var en av förklaringarna för ökningen av antalet rapporterade inhemska EHEC-fall. En anledning till ökningen av både inhemskt och utomlandssmittade fall skulle kunna vara att man numera oftare har EHEC som frågeställning när man utreder sjukdom.


Figur 1. Antal rapporterade fall av EHEC smittade inom Sverige och utomlands 2006-2013.

År 2004 uppdaterades smittskyddslagen och alla serogrupper av EHEC, inte bara den historiskt vanligaste (O157), blev anmälningspliktiga. På grund av detta anmäldes fler fall och det går därför inte att jämföra statistiken före och efter 2004. Åren 2006-2009 minskade den inhemska incidensen och nådde den lägsta nivån år 2009 med 1,3 fall per 100 000 invånare. 2010 och framåt ökade incidensen, för att 2011-2013 ligga på en nivå med cirka 2,5 fall per 100 000 invånare (figur 2.).


Figur 2. Inhemsk incidens (fall per 100 000 invånare) av rapporterad EHEC 2006-2013.

Ålder och kön

Förekomsten av EHEC år 2013 var, som tidigare, vanligast i åldersgruppen 1-4 år, med 22 procent av de inhemska fallen och 16 procent av de utlandssmittade fallen. Den inhemska incidensen i denna åldersgrupp var 13 fall per 100 000 invånare jämfört med 2,5 för samtliga fall (figur 3). Av de smittade i landet var 48 procent kvinnor och bland fallen som smittats utomlands var 52 procent kvinnor.


Figur 3. Inhemsk incidens av EHEC (fall per 100 000 invånare) 2013 per åldersgrupp.

Under 2013 rapporterades 12 fall av HUS, tre av dessa var smittade utomlands. Sju av samtliga HUS-fall var barn i åldrarna 1-7 år.

Geografisk spridning i Sverige

Kalmar län hade högst incidens av inhemsk rapporterad EHEC 2013 (7,3 fall per 100 000 invånare) följt av Gävleborg (7,2), Halland (6,9), Dalarna (6,1) och Jönköping (5,0).

Länen i södra Sverige har tidigare haft högre incidens än länen i norr (figur 4). Detta förklaras bland annat av att screening för EHEC i avföringsprover, framförallt från barn, tidigare gjordes i cirka hälften av landets 21 län och majoriteten av dessa län ligger i södra Sverige. Från 2010 och framåt kan man se en förändring där incidensen blir högre även längre norrut i landet. Incidensskillnader kan också förklaras av var i landet lantbruk med nötkreatur finns. Fluktuationer i incidens skulle också kunna förklaras av ändringar i provtagningspolicy och laboratoriemetodik men också av tillfälliga utbrott.


Figur 4. Inhemsk incidens av rapporterad EHEC 2006-2012. Färgskalan symboliserar antalet fall per 100 000 invånare. Län markerade med vit färg hade inte några rapporterade EHEC-fall det aktuella året.

Smittland

Andelen utlandssmittade utgjorde år 2000-2011 cirka en tredjedel av samtliga fall men har sedan dess ökat till runt hälften, detta framgår också av figur 1. År 2013 var andelen som smittats utomlands 51 procent. Turkiet var det vanligaste smittlandet med 82 fall (29 procent av de utlandssmittade). Därefter kom Egypten (44 fall) och Spanien (14 fall). Turkiet och Egypten är också historiskt sett de länder utanför Sverige där flest svenskar smittas av EHEC.

Risken att smittas med EHEC vid utlandsresor (räknat som fall per 100 000 resor) beskrivs i figur 5 för några av de vanligaste smittländerna för EHEC. Under 2013 hade Egypten högst reserelativ risk med cirka 60 fall per 100 000 resor, följt av Turkiet (11) och Thailand (3). Antalet fall med smittland Egypten var det samma 2013 som 2012 men antalet rapporterade resor hade sjunkit dramatiskt, därav den ökade incidensen.


Figur 5. Reserelativ risk (antal fall/ 100 000 resor) för EHEC-infektion 2005-2013.

Säsongsvariation

EHEC rapporteras med en tydlig säsongsvariation med flest fall under sommarmånaderna (figur 6). Under 2013 varade sommartoppen från och med juni till och med oktober med 73 procent av årets alla inhemska fall. Under samma period rapporterades 54 procent av de utlandssmittade fallen (figur 7).


Figur 6. Säsongsvariation av inhemska fall av EHEC redovisade per månad under år 2011-2013.


Figur 7. Säsongsvariation av utlandssmittade fall av EHEC redovisade per månad under år 2011-2013.

Smittvägar och utbrott

Majoriteten av fallen var sporadiska med okänd smittkälla. Under året rapporterades det fyra utbrott.

  • Hamburgare
    Det första utbrottet inträffade mellan januari och juni, då fem personer i olika län insjuknade. Ett av fallen utvecklade HUS. Den gemensamma smittkällan var hamburgare och samma subtyp av EHEC, O157:H7, kunde isoleras både från fallen och hamburgarna. Köttet i hamburgarna kunde spåras till sex olika produktionsplatser i fyra olika europeiska länder. Samma subtyp sågs hos två sporadiska fall i Sverige 2012 och i Danmark orsakade den ett större utbrott 2012 (Soborg et al., 2013).
  • Ost
    I maj rapporterades sju personer med samma subtyp av EHEC, O157:H7. Ett av fallen utvecklade HUS. Den misstänkta smittkällan var ost tillverkad av opastöriserad komjölk från ett lokalt gårdsmejeri. Men smittkällan kunde, trots omfattande provtagning, inte säkert fastställas.
  • Grönsallad
    I slutet av juni inträffade ett stort utbrott i Dalarna. Totalt omfattade utbrottet 30 fall från 7 olika län. Ett av fallen utvecklade HUS. Alla fallen hade besökt samma restaurang och samtliga hade samma subtyp av EHEC, O157. Smittkällan kunde inte säkert fastställas, men den epidemiologiska utredning som gjordes för att hitta smittkällan pekade på grönsallad som serverats till en tacobuffé. Restaurangen stängdes temporärt och sanerades.
  • Importerad ost
    Under september och oktober insjuknade 10 familjemedlemmar med samma subtyp av EHEC, O26, två personer var dubbelinfekterade med O26 och O174. Den gemensamma smittkällan var en opastöriserad ost inköpt på en gård i Italien. Samma typ av EHEC O26 påvisades i osten. Italienska myndigheter underrättades.

Mikrobiologisk övervakning

EHEC O157 var fram till 2009 den vanligaste serogruppen bland smittade både i och utanför Sverige. Efter 2009 blev gruppen icke-O157, som består av ett flertal olika serogrupper, vanligare än O157 bland inhemska EHEC -fall.

År 2013 var fördelningen mellan O157 och icke-O157, 37 % respektive 63 % av de inhemska serotypade fallen. I gruppen icke-O157 var O26 (17 %), O103 (11 %) och O-ej typningsbar (ONT) (7 %) vanligast bland de inhemska fallen. Bland de utlandssmittade var O157 (35 %) vanligast, följt av O26 (12 %), O103 (7 %) och ONT (5 %).

För åtta av årets tolv HUS-fall kunde stammen isoleras och därmed typas. Tre fall med O157:H7, ett med både O157 och O121, två med O121, ett med O111 och ett med O103. För 11 av alla 12 HUS-fall påvisades shigatoxin 2 genen som är känd för att ge svårare sjukdom än shigatoxin 1. Samtliga HUS-fall var positiva for eae-genen.

Analys

Ökad provtagning men även förbättrade analysmetoder är sannolikt några av de viktigaste orsakerna till att man ser en ökning av rapporterade EHEC-fall under senare år. Den största ökningen har de utländska fallen bidragit med, men det har även skett en ökning av de inhemska fallen sedan 2010.

Antalet utlandssmittade EHEC-fall är helt beroende av svenskarnas resmönster och smittläget i de länder man reser till. Risken att smittas av EHEC (räknat som fall per 100 000 resor) var mer än fem gånger så hög i Egypten som i Turkiet under 2013. Fram till och med 2010 så har de utlandssmittade fallen bidragit med en tredjedel av det totala antalet fall men har från och med 2011 ökat till att utgöra ungefär hälften av alla fall. Samtidigt som denna ökning sker verkar det även vara en ökning av resor till länder där det är en högre risk att smittas med EHEC.

Förekomsten av EHEC ser ut att förflyttats norr över Sverige. Vad detta beror på är inte känt. Ändrade provtagningspolicys och metoder men även förändrad spridning i djurpopulationen är teoretiska förklaringar. Ett fortsatt gott och fördjupat samarbete mellan veterinär- och humanmedicinska myndigheter är nödvändigt för att förstå mekanismerna bakom olika smittkällors och EHEC-typers betydelse. Under 2014 kommer ett myndighetsgemensamt strategidokument att publiceras och ersätta den handlingspolicy för EHEC-infektion som togs fram 1997 och som uppdaterades 2008.

Referenslista

Soborg B, Lassen SG, Müller L, Jensen T, Ethelberg S, Mølbak K, Scheutz F. A verocytotoxin-producing E. coli outbreak with a surprisingly high risk of haemolytic uraemic syndrome, Denmark, September-October 2012 . Euro Surveill. 2013;18(2) p. 20350

Rese- och turistdatabasen, Resurs AB. www.resursab.se