Enterohemorragisk E.coli (EHEC) är en toxinbildande tarmbakterie. EHEC-infektion är vanligast hos små barn, men förkommer i alla åldersgrupper. Infektionen kan ge blodig diarré samt leda till njursvikt på grund av s.k. hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Dödsfall förekommer.

EHEC-infektion är en zoonos, vilket innebär att den kan smitta mellan djur och människor. Nötkreatur är den huvudsakliga reservoaren för bakterierna. Människor kan smittas via kontaminerade livsmedel, vatten eller miljö, genom direktkontakt med djur eller genom kontakt mellan människor. Vanligtvis anmäls cirka hälften av de rapporterade fallen som smittade i Sverige och resten som smittade vid vistelse utomlands. Stora EHEC-utbrott är ovanliga i Sverige och majoriteten av fallen är sporadiska med okänd smittkälla. Ett antal mindre utbrott med smitta på dagis, i familjekretsar eller med misstänkt koppling till livsmedel och djur inträffar årligen. En del av de rapporterade fallen har milda symptom men upptäcks vid smittspårning.

Utfall och trend

År 2014 rapporterades 473 fall av EHEC (figur 1). Vilket motsvarar en incidens på 4,9 fall per 100 000 invånare. Ungefär 60 procent av fallen 2014 (290 fall) var smittade i Sverige (figur 1). Detta är det högsta antalet inhemska fall som rapporterats och den näst högsta andelen av inhemska fall sedan 2006.

Antal rapporterade fall av EHEC smittade inom Sverige och utomlands 2006-2014
Figur 1. Antal rapporterade fall av EHEC smittade inom Sverige och utomlands 2006-2014.

Den inhemska incidensen var 3 fall per 100 000 invånare vilket gör att trenden med ökande inhemsk incidens fortsätter under 2014 (figur 2). Åren 2006-2009 minskade den inhemska incidensen och nådde den lägsta nivån år 2009 med 1,3 fall per 100 000 invånare. 2010 och framåt ökade incidensen, för att 2011-2013 ligga på en nivå med cirka 2,5 fall per 100 000 invånare (figur 2).

År 2004 uppdaterades smittskyddslagen och alla serogrupper av EHEC, inte bara den historiskt vanligaste (O157), blev anmälningspliktiga. På grund av detta anmäldes fler fall och det går därför inte att jämföra statistiken före och efter 2004.

Inhemsk incidens (fall per 100 000 invånare) av rapporterad EHEC 2006-2014
Figur 2. Inhemsk incidens (fall per 100 000 invånare) av rapporterad EHEC 2006-2014.

Ålder och kön

Förekomsten av EHEC år 2014 var, som tidigare, vanligast i åldersgruppen 1-4 år, med 29 procent av de inhemska fallen och 19 procent av de utlandssmittade fallen. Den inhemska incidensen i denna åldersgrupp var 18 fall per 100 000 invånare jämfört med 3 för samtliga fall (figur 3). Av de smittade i landet var 53 procent kvinnor och bland fallen som smittats utomlands var 54 procent kvinnor.

Inhemsk incidens av EHEC (fall per 100 000 invånare) 2014 uppdelat efter ålder
Figur 3. Inhemsk incidens av EHEC (fall per 100 000 invånare) 2014 uppdelat efter ålder.

Under 2014 rapporterades 16 fall av HUS, ett av dessa var smittade utomlands. Alla utom ett av HUS-fallen var barn under 10 år.

Geografisk spridning i Sverige

Kalmar län hade högst incidens av inhemsk rapporterad EHEC 2014 (11 fall per 100 000 invånare) följt av Halland (10,9), Gävleborg (6,4) och Jönköping (6,1).

Länen i södra Sverige har tidigare haft högre incidens än länen i norr (figur 4). Detta skulle kunna förklaras bland annat av att screening för EHEC i avföringsprover, framförallt från barn, tidigare gjordes i cirka hälften av landets 21 län och majoriteten av dessa län ligger i södra Sverige. Från 2010 och framåt kan man se en förändring där incidensen blir högre även längre norrut i landet. Incidensskillnader kan också förklaras av var i landet lantbruk med nötkreatur finns. Fluktuationer i incidens skulle också kunna förklaras av ändringar i provtagningspolicy och laboratoriemetodik men också av tillfälliga utbrott.

Inhemsk incidens av rapporterad EHEC 2007-2014. Färgskalan symboliserar antalet fall per 100 000 invånare. Län markerade med vit färg hade inte några rapporterade EHEC-fall det aktuella året
Figur 4. Inhemsk incidens av rapporterad EHEC 2007-2014. Färgskalan symboliserar antalet fall per 100 000 invånare. Län markerade med vit färg hade inte några rapporterade EHEC-fall det aktuella året.

Smittland

Andelen utlandssmittade utgjorde år 2000-2010 cirka en tredjedel av samtliga fall men har sedan dess ökat till runt hälften 2011-2013, detta framgår också av figur 1. År 2014 var andelen som smittats utomlands cirka 37 procent. Turkiet var det vanligaste smittlandet med 42 fall, dvs. 24 procent av de utlandssmittade. Därefter kom Egypten (15 fall) och Tanzania (9 fall). Turkiet och Egypten är historiskt sett de länder utanför Sverige där flest svenskar smittas av EHEC.

Säsongsvariation

EHEC rapporteras med en tydlig säsongsvariation med flest fall under sommar och höst (figur 6). Under 2014 varade sommartoppen från och med juni till och med oktober med 64 procent (187 fall) av årets alla inhemska fall. Under samma period rapporterades 53 procent (92 fall) av de utlandssmittade fallen (figur 7).

Säsongsvariation av inhemska fall av EHEC redovisade per månad under år 2011-2014
Figur 6. Säsongsvariation av inhemska fall av EHEC redovisade per månad under år 2011-2014.

Säsongsvariation av utlandssmittade fall av EHEC redovisade per månad under år 2011-2014
Figur 7. Säsongsvariation av utlandssmittade fall av EHEC redovisade per månad under år 2011-2014.

Smittvägar och utbrott

De flesta av fallen var sporadiska och bland de rapporterade utbrotten under 2014 var många små utbrott med 2-6 fall och där det oftast var fler inom samma familj som insjuknade.

I maj 2014 var det ett utbrott i en skola där minst 10 barn och personal blev sjuka, men det var bara fyra fall som undersöktes med frågeställningen EHEC. De fyra var positiva för verotoxin 1 och 2. Tre av fallen var typade med O157:H7 och med samma MLVA-profil (21-7-8-4-6-6-4-10), verotoxin subtyperna 1a och 2c och eae-positiva. Tyvärr hann man inte ta några prover från det som hade serverats i skolmatsalen, men man misstänkte en tacobuffé där det hade serverats grönsallad.

Några av utbrotten var associerade med lantbruksgårdar med djur och aktiviteter nära sådana gårdar. I juni blev två barn infekterade med O145, verotoxin 1a. Barnen bodde på en gård med mjölkkor och man misstänkte därför att dessa kunde vara smittkällan. Gården provtogs men visade sig vara negativ för EHEC.

I slutet av juni blev sex personer inom samma familj infekterade med EHEC. Fyra blev typade med O157:H7, verotoxin 2 och MLVA-profilen 13-8-10-3-5-6-8-3. Indexfallet hade bland annat badat nära betande djur men ingen provtagning utfördes.

I juli blev fyra familjemedlemmar infekterade med O121, verotoxin 1. De hade bott en vecka på lantgård med nötkreatur och därefter insjuknat. Djuren provtogs men var negativa.

I augusti blev ett barn infekterat med EHEC O157:H7 med MLVA-profilen 15-7-10-4-4-10-5-6 och verotoxin 2. Barnet utvecklade sedan HUS och blev inlagd på sjukhus. Barnet hade badat nära betande djur och därför provtogs djur på omkringliggande gårdar och flera gårdar visade sig vara positiva för EHEC O157:H7.

I slutet av augusti blev en familj på fem personer sjuka och de var positiva för EHEC, två med verotoxin 1 och tre med verotoxin 2. Deras brunn misstänktes vara kontaminerad. Från vattnet kunde man isolera EHEC med serotyp O5, verotoxin1.

Mikrobiologisk övervakning

EHEC O157 var fram mellan 2004-2009 den vanligaste serogruppen bland smittade både i och utanför Sverige. Efter 2009 blev gruppen icke-O157, som består av ett flertal olika serogrupper, vanligare än O157 bland inhemska EHEC-fall.

År 2014 var fördelningen mellan O157 och icke-O157, 22 % respektive 78 % av de inhemska serotypade fallen. I gruppen icke-O157 var O26 (22 %), O103 (12 %), O121 (7%) och O-ej typningsbar (ONT) (5 %) vanligast bland de inhemska fallen. Bland de utlandssmittade var O26 (16 %) vanligast bland de serotypade fallen följt av O157 (13 %) och O111 (9 %).

Femton av de totalt 16 HUS-fallen gick det att isolera en stam ifrån och var möjliga att serotypa. Tre av de inhemska fallen blev typade med serotypen O157:H7 (en var dubbelinfekterad med O128), tre med O121, två med O26, två med O111, en med O103 (dubbelinfekterad med O145), en med O165 och en med O59. Alla av de typningsbara fallen var positiva for verotoxin 2. Båda de dubbelinfekterade fallen, ett av isolaten med O26 och båda fallen av O111 var också positiva för verotoxin1. Det utlandssmittade HUS-fallet hade serotypen O157:H7 och var positiv för verotoxin 2.

Analys och diskussion

Antalet inhemska EHEC-fall är det högsta rapporterade någonsin. Vad det beror på är inte känt. Om det är en ökad medvetenhet om diagnosen eller andra tänkbara förklaringar som ökad provtagning eller andra förändringar i provtagningspolicy är inte utrett. För att ta reda på detta behöver man bland annat använda sig av så kallad nämnardata, dvs. hur många prov som kommer till laboratorier med frågeställningen EHEC. I Sverige finns inget harmoniserat system för detta. I ett projekt, ZOONOSYNK, som är finansierat av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och där Folkhälsomyndigheten är delaktig kommer dessa frågor att belysas.

Antalet utlandsmittade 2014 har minskat jämfört med 2013, antalet smittade i Turkiet och Egypten har nästan halverats. Om detta beror på ett minskat resande till dessa länder eller om smittläget i dessa länder har förändras går bara att spekulera kring då vi saknar information om detta.

Förekomsten av EHEC ser ut att förflyttats norr över i Sverige. Vad detta beror på är inte känt. Ändrade provtagningspolicys och metoder men även förändrad spridning i djurpopulationen är teoretiska förklaringar. Ett fortsatt gott och fördjupat samarbete mellan veterinär- och humanmedicinska myndigheter är nödvändigt för att förstå mekanismerna bakom olika smittkällors och EHEC-typers betydelse. Under 2014 publicerades ett myndighetsgemensamt strategidokument för att minska förekomsten av EHEC, dokumentet ersätter den handlingspolicy för EHEC-infektion som togs fram 1997 och som uppdaterades 2008.