ESBL-producerande Enterobacteriaceae är resistenta mot betalaktamantibiotika inklusive tredje generationens cefalosporiner. Resistensmekanismen är i regel plasmidburen vilket innebär att den inte bara sprids genom överföring av den resistenta bakterien utan också kan ”smitta” andra bakterier. Förekomsten av ESBL hos bakterierna är ofta kopplad till samtidig resistens mot andra antibiotikatyper, och denna multiresistens innebär att det bara finns ett fåtal eller inga behandlingsalternativ. Tarmbakterier som förvärvat enzymer som bryter ned karbapenemer (ESBLCARBA) har fått snabb spridning över världen och orsakat dödsfall vid svåra infektioner och försvårar avancerad sjukvård. I Sverige har hittills få fall identifierats och de har med några få undantag haft sitt ursprung i sjukhusvård utomlands.

Definitionen av ESBL utvidgades under 2009 till att utöver klassisk ESBL (ESBLA) även omfatta plasmidmedierade enzym av AmpC-typ (ESBLM) och karbapenemaser (ESBLCARBA). Invasiva isolat av Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae övervakas frivilligt både nationellt och inom EU (övervakningsnätverket EARS-Net, tidigare EARSS).

Utfall och trend

Sedan anmälningsplikt infördes har antalet ESBL-fall ökat varje år. Under 2011 rapporterades 5666 fall (incidens 60), en ökning med 14% jämfört med 2010. E.coli var den vanligaste ESBL-bärande arten (87%) följt av K. pneumoniae (7%). Artfördelningen av ESBL-producerande bakterier hos de 5666 odlingspositiva patienter där ESBL påträffades presenteras i tabell 1.:

Tabell 1. Artfördelning av ESBL-producerande tarmbakterier 2011

Escherichia coli

5068

Klebsiella pneumoniae

418

Proteus mirabillis

32

Citrobacter species

19

Salmonella species

21

Annan Enterobacteriaceae

243

Uppgift om art saknas

45

Totalt antal rapporterade

5846*

*Hos 171 fall rapporterades 2 eller fler ESBL-bärande arter samtidigt. Därför är totala antalet rapporterade arter högre än antalet rapporterade fall.

Bakterierna påvisades i urin i 63 % av fallen, därefter i feces med 14 %. Rectalodlingar utgjorde 8 % och sårodlingar 3 %. Under 2011 anmäldes 312 patienter med invasiv ESBL-infektion, en ökning jämfört med 2010 då 225 fall anmäldes. Av de 312 fallen var 271 nya fall för 2011, medan 41 fall hade ett känt ESBL-bärarskap sedan tidigare år.

Ålder och kön

Totalt 3699 kvinnor och 1967 män rapporterades med ESBL-producerande Enterobacteriaceae. Patienter fanns i alla ålderskategorier, men ålders- och könsfördelningen varierade beroende på bakterieart (Figur 1). Att ESBL-producerande E. coli var vanligare hos kvinnor (67%) än hos män förklaras sannolikt av att dessa i huvudsak isoleras från urin, och att urinvägsinfektioner är vanligare hos kvinnor. Kvinnorna hade en medianålder på 50 år, medan männens var 63 år. K.pneumoniae med ESBL var mer jämt fördelade mellan könen med en medianålder på 61 år för kvinnor och 64 år för männen.

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)

Figur 1. Incidens per åldersgrupp och kön för ESBL-fall med Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae för 2011.

Smittland

Uppgift om smittland saknas för ESBL då ingen klinisk anmälan görs. För ESBLCARBA var merparten smittade utomlands.

Geografisk spridning i Sverige

ESBL rapporterades från samtliga län. Flest fall anmäldes från storstadslänen men skillnaderna mellan länen var stora. Alla län förutom Uppsala, Västernorrland, Dalarna och Norrbotten hade en ökad incidens 2011 jämfört med 2010. Den högsta incidensen hade Jönköpings län med 121, en fyra gånger så hög förekomst som länet med lägst incidens, Norrbotten (Figur 2). Jönköping rapporterade i 30% av fallen annan Enterobacteriaceae som den ESBL-bärande arten jämfört med 4% för hela landet. Då rutiner för smittspårning och screening varierar mellan olika län försvåras jämförelser av den faktiska incidensen mellan länen.

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)

Figur 2. Incidens av ESBL-producerande Enterobacteriaceae per län 2008-2011.

Utbrott

Ett mindre antal utbrott av E. coli eller K. pneumoniae med ESBL-typ rapporterades 2011, framförallt från neonatalavdelningar med 2-5 barn per utbrott. En regelbunden screening har införts på många neonatalavdelningar för att upptäcka spridning av svårbehandlade multiresistenta bakterier (MRB) och för att ge möjlighet till direkt ingripande för att förhindra svår sjukdom/dödsfall.

Mikrobiologisk/Epidemiologisk typning

ESBL-typ fanns angivet för 1419 fall (25 %). Av dessa rapporterades 1256 fall (89 %) som ESBLA och 138 fall (10 %) som ESBLM. 16 fall var av ESBLCARBA-typ jämfört med 7 fall 2010. Mer än en genotyp rapporterades i 13 fall. Totalt finns 35 fall av ESBLCARBA rapporterade i landet sedan 2007. Fördelningen mellan gen-typer för ESBLCARBA visas i Figur 3.

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)

Figur. 3 ESBLCARBA hos Enterobacteriaceae i Sverige, antal fall fördelat på gen-typ.

  • VIM= Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase
  • NDM=New Delhi metallo-beta-lactamase
  • KPC= Klebsiella pneumoniae carbapenemase
  • OXA= Oxacillinase-type beta-lactamase

Punktprevalens-mätningar genom insamling och karakterisering av ESBL-producerande E. coli och K. pneumoniae utförs vartannat år för nationell överblick. Mätningen för 2011 presenteras under september 2012 i SWEDRES.

Analys

Spridningen av ESBL-producerande bakterier i Sverige är ett växande problem. Ökningen av antal fall och den ofta förekommande multiresistensen hos isolaten begränsar möjligheterna för behandling. Speciellt oroande är den ökade förekomsten av bakterier med ESBLCARBA. För att hitta fall av ESBLCARBA och minska risken för smittspridning har Socialstyrelsen från och med den 15 mars 2012 infört anmälnings- och smittspårningsplikt vid fynd av tarmbakterier med resistensmekanismen ESBLCARBA.