Betalaktamaser med utvidgat spektrum, så kallade ESBL, är en typ av enzymer som medför resistens mot antibiotika som hör till grupperna penicilliner och cefalosporiner. Resistensmekanismen är i regel plasmidburen. Det innebär att den inte bara kan smitta mellan olika individer utan även kan överföras mellan olika bakterier. Bakterier som bär på ESBL är ofta samtidigt resistenta mot andra antibiotika och blir på grund av denna multiresistens särskilt svårbehandlade. ESBL indelas i tre huvudgrupper ”klassiska” ESBL (ESBLA), plasmidmedierade AmpC (ESBLM) och karbapenemaser (ESBLCARBA).

Under 2012 publicerades nya falldefinitioner för Enterobacteriaceae med ESBL och samtidigt infördes anmälnings- och smittspårningsplikt för behandlande läkare vid fynd av Enterobacteriaceae med ESBLCARBA. I och med detta rapporteras ”Enterobacteriaceae med ESBLCARBA” separat från ”Enterobacteriaceae med ESBLA och ESBLM”. Detta medför att det under statistikfliken på SMIs hemsida finns separat statistik för Enterobacteriaceae med ESBLCARBA endast från detta datum, men ESBLCARBA har sedan 2010 särredovisats i till exempel SMIs Epidemiologiska årsrapporter.

Utfall och trend

År 2012 anmäldes 7225 fall av ESBL-producerande Enterobacteriaceae (incidens 76 fall/100 000 invånare), en ökning med 28 % jämfört med 2011. Sedan anmälningsplikt infördes 2007 har antalet ESBL-fall ökat kontinuerligt varje år. ESBL-producerande Escherichia coli står för merparten av denna ökning.

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)

Figur 1. Antal fall av ESBL-producerande E. coli respektive K. pneumoniae, 2008-2012.

Art och undersökningslokal

Den vanligaste ESBL-bärande arten var E. coli följd av Klebsiella pneumoniae. Artfördelningen av ESBL-producerande bakterier hos de 7225 patienter där ESBL påträffades presenteras i tabell 1.

Tabell 1. Artfördelning av ESBL-producerande tarmbakterier 2012

Escherichia coli

6538

87,7 %

Klebsiella pneumoniae

522

7,0 %

Citrobacter species

62

0,8 %

Proteus mirabillis

36

0,5 %

Salmonella species

12

0,2 %

Annan Enterobacteriaceae

228

3,1 %

Uppgift om art saknas

56

0,8 %

Totalt antal rapporterade

7454*

*Hos 215 fall rapporterades 2 eller fler ESBL-bärande arter samtidigt. Därför är totala antalet rapporterade arter högre än antalet rapporterade fall.

I 60 % av fallen påvisades bakterierna i urin, därefter följde feces med 16 %, rectum 8 % och sårodlingar med 3 %. Invasiv ESBL-infektion påvisades hos 390 patienter (alla i blod) en ökning jämfört med 2011 då 312 fall anmäldes. Av de 390 fallen 2012 var 337 nya ESBL-fall för 2012, medan 53 fall hade ett känt bärarskap sedan tidigare år. Andelen fall som hittades i prov från feces och rectum ökade med 3 % respektive 6 % mellan 2008-2012 medan andelen fall påvisade i urin minskade med 10 procent under samma period.

Ålder och kön

År 2012 anmäldes 4694 kvinnor respektive 2531 män med ESBL-producerande Enterobacteriaceae. Fördelningen mellan könen har inte ändrats nämnvärt sedan bakterien blev anmälningspliktig. En sannolik förklaring till den högre förekomsten hos kvinnor är att tarmbakterier som producerar ESBL vid sjukdom ofta ger urinvägsinfektion som vanligen drabbar fler kvinnor än män. Ålders- och könsfördelningen för fallen varierade beroende på bakterieart (Figur 1), där ESBL-producerande E. coli var vanligare hos kvinnor (67 %) än hos män. Kvinnorna hade en medianålder på 52 år, medan männens medianålder var 62 år. För K.pneumoniae med ESBL var det en jämnare fördelning mellan könen med en medianålder på 61 år för kvinnor och 62 år för män. Fördelningen mellan män och kvinnor per åldersgrupp och art var i paritet med tidigare år.

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)

Figur 2. Incidens per åldersgrupp och kön för ESBL-fall med E. coli och K. pneumoniae för 2012.

Geografisk spridning i Sverige

Alla län hade en ökad incidens 2012 jämfört med 2011. Den högsta incidensen hade Jönköpings län med 142 fall, mer än tre gånger så hög förekomst som Norrbotten, det län som hade lägst incidens (Figur 2). Jönköpings höga siffror kan förklaras av ett omfattande screeningprogram, men även av en vidare tolkning av falldefinitionen för ESBL.

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)

Figur 2. Incidens av ESBL-producerande Enterobacteriaceae per län 2008-2012.

Utbrott

Ett mindre antal utbrott av E. coli eller K. pneumoniae med ESBL rapporterades 2012, framförallt från neonatalavdelningar med cirka 2-6 barn per utbrott, men spridning av ESBL har även rapporterats från äldreboenden.

Mikrobiologisk/Epidemiologisk typning

Av de anmälda fallen angavs ESBL-typ för 2067 (29 %). Av dessa rapporterades 1808 fall (89 %) som ESBLA och 221 fall (11 %) som ESBLM. Mer än en genotyp rapporterades i 38 fall.

Från punktprevalensstudierna 2007 - 2011 (rapporterade i SWEDRES 2011) hade mer än 90 % av isolaten ESBL av CTX-M-typ (=ESBLA). Även isolat med plasmid-medierad AmpC (=ESBLM) påvisades i dessa studier, och andelen varierade mellan 5 och 8 %. De insamlade isolaten var ofta multiresistenta.

Sammanfattande bedömning och åtgärd

ESBL producerande Enterobacteriaceae fortsätter att öka i Sverige. Ökningen ses framförallt hos ESBL-producerande E. coli där antalet fall nästan tredubblats sedan 2008. Ökad medvetenhet och ökad screening inom vården kan förklara en liten del av ökningen, men ökningen finns också om endast fall från kliniskt relevanta odlingslokaler så som urin och blod analyseras. Odlingslokalen urin dominerar vilket är i samstämmighet med de vetenskapliga rapporter som påvisar att spridningen av ESBL-producerande bakterier inte bara sker inom vården utan även ute i samhället.

Under 2012 presenterades två avhandlingar som innehöll studier av bärarskap av ESBL-producerande bakterier efter utlandsresa (Tham resp. Tängden). Båda studierna visade att 24 % av resenärerna var koloniserade med ESBL-producerande E. coli vid hemkomst, och i den ena visades att 24 % fortfarande var bärare efter ett halvår. Störst risk att drabbas av ESBL-producerande bakterier hade resenärer till Thailand, Egypten och Indien. Under 2011 redovisades dessutom en studie från Livsmedelsverket och Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) som visade att en stor andel av både importerat och svenskproducerat kycklingkött innehöll ESBL-producerande E. coli. Karaktärisering av ESBL-gener och associerade plasmider visade endast ett litet överlapp mellan de typer som hittades i kyckling, jämfört med de som fanns hos människor.

Sammanfattningsvis vet vi alltså att import av ESBL-producerande bakterier efter resande kan vara en förklaring till den ökande förekomsten. Spridning inom vården förekommer också. Fortsatta studier kommer att visa om även livsmedel och miljön är källor till den ökande förekomsten av ESBL.