Gonorré var på 1960- och 1970-talet en mycket vanlig, sexuellt överförd infketion. Den ger vanligen besvär från urinrör och silda men kan också vara asymtomatisk. En obehandlad infektion kan leda till sterilitet genom inflammation i bitestiklarna hos män och inflammation av äggledarna hos kvinnor. Som mest rapporterades i början av 1970-talet nära 40 000 fall per år i Sverige. Därefter sjönk incidensen successivt till låga nivåer och i mitten av 1990-talet rapporterades bara omkring 200 fall. Sedan andra hälften av 1990-talet är trenden för gonorré ökande. Det är betydligt vanligare att infektionen rapporteras bland män än kvinnor numera, något som till största delen beror på att gonorré sprids mer bland män som har sex med män än i övriga befolkningen. Gonorré botas med antibiotika, men oroande är att andelen bakteriestammar som är resistenta mot flertalet antibiotika ökar för varje år.

Utfall och trend

Under 2012 anmäldes 1 098 fall av gonorré. Det är en ökning med 16 % jämfört med 2011 då 951 fall rapporterades (Figur 1) och motsvarar en incidens på 11,5 fall per 100 000 invånare. Det är den högsta rapporterade årsincidensen sedan 1989. Största ökningen 2012 skedde bland män som har sex med män.

Gonorré

Figur 1. Antal rapporterade fall av gonorré per kön 1990–2012

Ålder och kön

Av de 1 098 fall av gonorré som rapporterades 2012 var 335 (31 %) kvinnor och 763 män (69 %), en ökning med 13 % respektive 16 % sedan 2011. Totalt ökade andelen kvinnor jämfört med 2011 och skillnaden mellan könen har minskat årligen sedan 2009. Gonorré är dock fortfarande mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor (kvot man/kvinna 2,3; se Figur 1).

Medianåldern för kvinnor var 23 år (spridning 4–65 år) och för män 28 år (spridning 16–84 år). För heterosexuellt smittade män var medianåldern 27 år (spridning 16–66 år) och för män som smittats genom sex med män var medianåldern 29 år (spridning 16–84 år).

Gonorré var vanligast i åldersgruppen 25–34 år med 31 % av alla fall (77 fall bland kvinnor och 266 fall bland män), följd av 20–24 år med 30 % av alla fall (124 fall bland kvinnor och 203 fall bland män). I den yngsta åldersgruppen, 15–19 år, rapporterades fler fall bland kvinnor (80 fall) än bland män (57 fall).

Den största ökningen 2012 jämfört med 2011 sågs bland kvinnor i åldersgruppen 35–44 år, där antalet fall ökade med 83 % (från 18 till 33 fall). Bland män sågs den största ökning i den yngsta åldersgruppen 15–19 år med 54 % (från 37 till 57 fall; se Figur 2). Efter 2009 har incidensen ökat signifikant i den yngsta åldersgruppen 15–19 år. Den har också ökat kontinuerligt i åldersgrupperna 20–34 år för såväl män som kvinnor.

Gonorré

Figur 2. Antal rapporterade fall av gonorré per 100 000 invånare uppdelat på kön och åldersgrupper 2000–2012

Smittväg och smittland

360 män hade smittats genom sex med män, en ökning med 37 % jämfört med 2011. Antalet män som smittats genom sex med kvinnor var 384, en ökning med 3 % sedan 2011. Av alla fall bland män hade 50 % smittats genom heterosexuella kontakter och 47 % genom sex med män. Högst andel män som smittats genom heterosexuella kontakter återfanns i åldersgrupperna 15–24 år och 55–64 år, där de utgjorde 58 % respektive 70 % av alla män i respektive åldersgrupp. Andelen män som smittats genom sex med män var högst i åldersgrupperna 25–34 år (55 %) och i åldrarna från 65 år och äldre (67 %).

72 % av alla rapporterade gonorréfall hade smittats i Sverige och 27 % i utlandet. Uppgift om smittland saknades för 1 % av de rapporterade fallen. Kvinnor hade i större utsträckning smittats i Sverige (82 %) än män (68 %). Bland männen hade de som smittats genom sex med män i större utsträckning smittats i Sverige (82 %) än män som smittats genom heterosexuella kontakter (57 %). Av de heterosexuella männen hade 163 (42 %) smittats utomlands, varav 67 (41 %) i Thailand och 16 (10 %) i Filippinerna som var de vanligaste länderna i denna grupp. Av männen som smittats genom sex med män hade 65 (18 %) smittats utomlands, med Spanien, Tyskland och Storbritannien som de vanligaste länderna.

Geografisk spridning

Flest gonorréfall rapporterades 2012 från Stockholms län som ensamt stod för hela 59 % av alla fall, medan 11 % respektive 10 % av fallen rapproterades från Skåne och Västra Götaland för. 63 % av fallen som rapporterades från Stockholm var 25–34 år. Incidensen var högre i Stockholms län (30 fall per 100 000 invånare) och Södermanlands län (16 fall per 100 000 invånare) än i riket som helhet (11,5 fall per 100 000 invånare). I tolv län ökade gonorréincidensen 2012 jämfört med 2011, och den största procentuella ökningen skedde i Södermanland från 6 till 16 fall per 100 000 invånare (Figur 3).

Gonorré

Figur 3. Gonorréincidens per 100 000 invånare 2010–2012 uppdelat på län

Antibiotikaresistens hos Neisseria gonorrhoeae

Under 2012 gjordes fullständig karaktärisering med resistensbestämning av totalt 877 bakteriestammar av Neisseria gonorrhoeae, motsvararande 80 % av alla rapporterade gonorréfall i Sverige. Analyserna gjordes på Nationella referenslaboratoriet vid Örebro universitetssjukhus, Mikrobiologiska laboratorierna på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och Solna samt Skånes universitetssjukhus. 198 av dessa 877 (23 %) var β-laktamasproducerande.

Höggradig resistens identifierades mot traditionella gonorréantibiotika; av samtliga stammar var 23 % respektive 62 % resistenta mot ampicillin och ciprofloxacin. Alla 877 stammarna var helt känsliga för spectinomycin men tillgängligheten av detta antibiotikum är låg och det fungerar dåligt vid behandling av gonorré i svalget. 1 % av stammarna var resistenta mot ceftriaxon in vitro. Hela 10 % av stammarna var resistenta mot cefixim in vitro, och 10 % var även resistenta mot azitromycin.

Klart är att känsligheten mot ceftriaxon och i synnerhet cefixim och azitromycin har minskat snabbt under de senaste 4–5 åren, vilket också har observerats i många andra länder.

Frivillig laboratorierapportering

Enligt den frivilliga laboratorierapporteringen provtogs 160 263  personer för gonorré under 2012, vilket är en ökning med 29 % jämfört med 2011. Ökningen av antalet testade för gonorré beor på en ökad användning av genetiska amplifieringstekniker vid diagnostik (till exempel PCR-test). Dessa tester har en högre känslighet än odling men ger också en ökad risk för falskt positiva provsvar. PCR-test väljs oftare numera på grund av att det därmed blir möjligt att testa gonorré och klamydia samtidigt på samma provmaterial.

Antalet provtagna män var 57 178, vilket är en ökning med 29 % jämfört med 2011 och antalet provtagna kvinnor var 102 373, vilket är en ökning med 30 % jämfört med år 2011. Andelen positiva av alla provtagna för gonorré var 1,1 %. Andelen positiva män var 2 %, en viss minskning sedan 2008 när den var 3 %. Andelen positiva kvinnor var liksom tidigare låg (0,5 %). Kvoten män/kvinnor var oförändrad jämfört med året innan.

Tabell. Antal personer undersökta för gonorréinfektion samt antal och andel positiva enligt den frivilliga laboratorierapporteringen, 2000–2012

År Undersökta*: Positiva*:
antal pers. % m. % kv. % okänt antal pers. % m. kv. ok. % m. % kv. kvot m./kv.
2000 40905 41 59 0 655 1,6 551 95 9 84 15 5,8
2001 48925 40 60 0 606 1,2 483 112 11 80 18 4,3
2002 48302 38 62 0 582 1,2 437 117 28 75 20 3,7
2003 49711 36 60 4 672 1,4 523 132 17 78 20 4,0
2004 53113 34 62 4 611 1,2 509 85 17 83 14 6,0
2005 55831 34 61 5 712 1,3 550 140 22 77 20 3,9
2006 60440 34 61 5 701 1,2 518 144 39 74 21 3,6
2007 77784 34 64 2 781 1,0 585 183 13 75 23 3,2
2008 58401 34 65 1 736 1,3 589 140 7 80 19 4,2
2009 64383 34,3 65 0,7 626 1,0 470 138 18 75 22 3,4
2010 74215 36 63 0,6 561 0,8 325 214 22 58 38 1,5
2011** 123908 36 65 1 1699 1,4 1127 522 50 66 31 2,2
2012 160263 36 64 0 1710 1,1 1123 554 33 66 32 2,0

* Dubbelrapportering förekommer i den frivilliga laboratorierapporteringen pga. olika falldefinitioner och rapporteringsrutiner vid olika laboratorier. Det totala antalet positiva fall kan därför skilja sig från antalet fall rapporterade enligt smittskyddslagen.

** Korrigerat sedan årsrapporten 2011

Sammanfattande bedömning och åtgärder

Störst antal fall av gonorré rapporterades 2012 från storstagsregionerna, särskilt från Stockholm, precis som tidigare år. De senaste årens ökning av gonorré beror på en ökad förekomst bland både män och kvinnor. Ökningen jämfört med 2011 beror i hög grad på att fler fall rapporterats bland kvinnor och bland män som har sex med män i Stockholms län. Därifrån rapporterades en högre andel av fall bland kvinnor och bland män som har sex med män jämfört med riket som helhet.

Adekvat provtagning för gonorré är mycket viktig eftersom man kan vara smittad utan att ha symtom och infektionen kan finnas i såväl urinrör som svalg och ändtarm. Ökningen av fall bland kvinnor har ett tidssamband med en ökad provtagning för gonorré och förenklade provtagningsmetoder på till exempel ungdomsmottagningar, där numera gonorré och klamydia testas samtidigt på samma provmaterial med genetisk amplifieringsteknik. Denna testmetod har högre känslighet än bakterieodling, men samtidigt finns en ökad risk för falskt positiva provsvar. Det är därför viktigt att verifiera positiva fynd med odlingsprov, inte minst för att också kunna välja rätt sorts antibiotikum, eller med ett annat sorts genetisk amplifierings test om positiva fynd inte kan verifieras med odling.

På grund av den oroande utvecklingen med ökad resistens rekommenderas alltid resistensbestämning och uppföljning av behandlad patient med kontrollprov för att verifiera att infektionen läkt ut. Azitromycin och cefixim som ensamma antibiotika kan inte längre rekommenderas för behandling och en ökad uppmärksamhet vid behandling med ceftriaxon är nödvändig, i synnerhet vid svalggonorré. De nya europeiska riktlinjerna från International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) som publicerade 2012 rekommenderar behandling med ceftriaxon 500 mg intramuskulärt i kombination med azitromycin 2 g oralt, vilket även täcker en eventuell samtidig urogenital klamydiainfektion.