Gonorré 2013

Gonorré orsakas av en bakterie som överförs sexuellt. Den ger vanligen besvär från urinrör och slida men kan också vara asymtomatisk, framförallt hos kvinnor och vid extragenital gonorré (t.ex. i svalg eller rektum). En obehandlad infektion kan leda till sterilitet genom inflammation i bitestiklarna hos män och inflammation av äggledarna hos kvinnor. På 1960- och 1970-talet var gonorré en mycket vanlig sexuellt överförd infektion. Som mest rapporterades då cirka 40 000 fall per år i Sverige. Därefter sjönk incidensen successivt och i mitten av 1990-talet rapporterades bara omkring 200 fall. Sedan andra hälften av 1990-talet är trenden för gonorré emellertid ökande. Det är betydligt vanligare att infektionen rapporteras bland män än kvinnor numera, något som till största delen beror på att gonorré är mer förekommande bland män som har sex med män än i övriga befolkningen. Gonorré botas med antibiotika, men oroande är att andelen bakteriestammar som är resistenta mot flertalet antibiotika ökar för varje år.

Utfall och trend

Under 2013 anmäldes 1 114 fall av gonorré. Det är på samma nivå som 2012 då 1 098 fall rapporterades och motsvarar en incidens på 11,6 fall per 100 000 invånare (Figur 1). Den uppgång som sågs under de tre föregående åren tycks därmed, åtminstone tillfälligt, ha avstannat. En ökningen skedde bland män som har sex med män, medan heterosexuellt överförd smitta minskade något både bland kvinnor och män (Figur 2).

Figur 1. Antal rapporterade gonorréfall per 100 000 invånare, 2000–2013

Figur 2. Antal rapporterade fall av gonorré per kön och smittväg 2000–2013

Ålder och kön

Av de 1 114 fall av gonorré som rapporterades 2013 var 316 (28 %) kvinnor och 798 män (72 %), en minskning med 6 % för kvinnor och ökning med 5 % bland män jämfört med 2012. Totalt sett har skillnaden mellan könen minskat årligen sedan 2009. Gonorré är dock fortfarande mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor (kvot man/kvinna 2,5).

Medianåldern för kvinnor var 24 år (spridning 15–66 år) och för män 29 år (spridning 15–69 år). För män som smittats genom heterosexuell kontakt var medianåldern 29 år (spridning 15–69 år) och för män som smittats genom sex med män var medianåldern 30 år (spridning 17–66 år).

Gonorré var vanligast i åldersgruppen 25–34 år med 36 % av alla fall (101 fall bland kvinnor och 304 fall bland män), följd av 20–24 år med 26 % av alla fall (101 fall bland kvinnor och 181 fall bland män). I den yngsta åldersgruppen, 15–19 år, rapporterades fler fall bland kvinnor (57 fall) än bland män (50 fall).
Den största procentuella ökningen 2013 jämfört med 2012 sågs bland kvinnor i åldersgruppen 45–54 år, där antalet fall ökade med 58 % (från 12 till 19 fall). Bland män sågs den största procentuella ökningen i den äldsta åldersgruppen 55–64 år (50 %, från 20 till 30 fall; se Figur 2). Under 2013 sågs en minskning i de yngre åldersgrupperna för såväl män som kvinnor (se Figur 2).

Figur 3. Antal rapporterade fall av gonorré per 100 000 invånare uppdelat på kön och åldersgrupper 2000–2013

Smittväg och smittland

422 män hade smittats genom sex med män, en ökning med 17 % jämfört med 2012. Antalet män som smittats genom sex med kvinnor var 332, en minskning med 14 % sedan 2012. Av alla fall bland män hade 42 % smittats genom heterosexuella kontakter och 53 % genom sex med män. Högst andel män som smittats genom heterosexuella kontakter återfanns i åldersgrupperna 15–19 år och 60–64 år, där de utgjorde 60 % respektive 63 % av alla män i respektive åldersgrupp. Andelen män som smittats genom sex med män var högst i åldersgrupperna 35–39 år (61 %) och 40-44 år (57 %).

67 % av alla rapporterade gonorréfall hade smittats i Sverige och 27 % i utlandet. Uppgift om smittland saknades för 6 % av de rapporterade fallen. Kvinnor hade i större utsträckning smittats i Sverige (72,5 %) än män (65 %). Bland männen hade de som smittats genom sex med män i större utsträckning smittats i Sverige (76 %) än män som smittats genom heterosexuella kontakter (57 %). Av de heterosexuella männen hade 142 (43 %) smittats utomlands, varav 53 (37 %) i Thailand och 13 (9 %) i Filippinerna som var de vanligaste smittländerna i denna grupp. Av männen som smittats genom sex med män (422) hade 94 (22 %) smittats utomlands, med Danmark, Spanien och Tyskland som de vanligaste länderna.

Geografisk spridning

Flest gonorréfall rapporterades 2013 från Stockholms län som ensamt stod för hela 57 % av alla fall, medan 11 % av fallen rapporterades både från Skåne respektive Västra Götaland. 72 % av fallen som rapporterades från Stockholms län var i åldersgrupp 15–34 år. Incidensen var högre i Stockholms län (29,3 fall per 100 000 invånare) än i riket som helhet (11,6 fall per 100 000 invånare). Den största procentuella ökningen skedde i Gävleborgs län från 1,8 till 6,1 fall per 100 000 invånare (från 5 till 17 fall) och i Jönköpings län från 1,5 till 4,7 fall per 100 000 invånare (från 5 till 16 fall) (Figur 3).

Figur 4. Gonorréincidens per 100 000 invånare 2011–2013 uppdelat på län

Antibiotikaresistens hos Neisseria gonorrhoeae

Under 2013 utfördes fullständig karaktärisering med resistensbestämning av totalt 967 bakteriestammar av Neisseria gonorrhoeae, motsvararande 87 % av alla rapporterade gonorréfall i Sverige. Analyserna gjordes på det Nationella referenslaboratoriet för Patogena Neisseria vid Universitetssjukhuset Örebro, Mikrobiologiska laboratorierna på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och Solna samt Skånes universitetssjukhus. 174 av dessa 967 (18 %) stammar var β-laktamasproducerande.

Höggradig resistens identifierades mot traditionella gonorréantibiotika; av samtliga stammar var 18 % resistenta mot ampicillin och 53 % mot ciprofloxacin. Färre än 1 % av stammarna var resistenta mot ceftriaxon in vitro. Av de 967 stammarna var 4 % resistenta mot cefixim in vitro, och 13 % var resistenta mot azitromycin.
Klart är att resistensen mot ceftriaxon och i synnerhet cefixim och azitromycin har ökat snabbt under de senaste 4–5 åren, vilket också har observerats i många andra länder. Under 2013 minskade dock resistensen mot ceftriaxon och cefixim. Detta är lovande men några större slutsatser kan inte dras från detta och fortsatt övervakning är nödvändig för att följa utvecklingen.

Frivillig laboratorierapportering

Enligt den frivilliga laboratorierapporteringen provtogs 182 504 personer för gonorré under 2013. Det är en ökning med 14 % jämfört med 2012, trots att data för tre län saknas i 2013 års statistik. Ökningen av antalet testade för gonorré kan bero på en ökad användning av genetiska amplifieringstekniker vid diagnostik (t.ex. PCR-test). Dessa tester har en högre känslighet än odling men ger också en ökad risk för falskt positiva provsvar. PCR-test väljs oftare numera p.g.a. att det därmed blir möjligt att testa gonorré och klamydia samtidigt på samma provmaterial.

Antalet provtagna män var 64 615, vilket är en ökning med 13% jämfört med 2012 och antalet provtagna kvinnor var 117 536, vilket är en ökning med 15 % jämfört med år 2012 (observera, data för tre län saknas 2013). Andelen positiva av alla provtagna för gonorré var 0,6 %. Andelen positiva män var 1,2 %, en minskning sedan 2008 när den var 3 %. Andelen positiva kvinnor var liksom tidigare låg (0,3 %). Kvoten män/kvinnor var lite högre än de tre föregående åren.

Tabell. Antal personer undersökta för gonorréinfektion samt antal och andel positiva enligt den frivilliga laboratorierapporteringen, 2000–2013

Sammanfattande bedömning och åtgärder

De senaste fyra årens ökning av gonorré beror på en ökad förekomst bland både män och kvinnor. I Stockholms län rapporteras en högre andel av fall bland både kvinnor och män som har sex med män, jämfört med riket som helhet.
Adekvat provtagning för gonorré är mycket viktig eftersom man kan vara smittad utan att ha symtom och infektionen kan finnas i såväl urinrör som svalg och ändtarm. Det finns ett tidssamband mellan ökningen av fall bland kvinnor och en ökad provtagning för gonorré med förenklade provtagningsmetoder på t.ex. ungdomsmottagningar, där numera gonorré och klamydia testas samtidigt på samma provmaterial med genetisk amplifieringsteknik. Denna testmetod har högre känslighet än bakterieodling, men samtidigt finns en ökad risk för falskt positiva provsvar. Det är därför viktigt att verifiera positiva fynd med odlingsprov, eller med ett annat sorts genetisk amplifieringstest om positiva fynd inte kan verifieras med odling, för att också kunna välja rätt sorts antibiotikum.

Text: Inga Velicko, Avdelningen för epidemiologi och utvärdering, Folkhälsomyndigheten