Spridningen av tuberkulos i Sverige minskar men sjukdomen fortsätter att vara ett allvarligt problem bland personer som flyttar hit och därför behövs en ökad uppmärksamhet.

Under 2013 rapporterades 655 nya fall av tuberkulos i Sverige varav 7 fått diagnosen i annat land och hade pågående behandling när de kom till Sverige. Det är i det närmaste oförändrat jämfört med 2012 (655 respektive 645) men om man tittar 10 år tillbaka så har antalet fall ökat med > 50 % (410 fall 2003), en ökning som beror på migrationsflödet från länder med större spridning av tuberkulos.

Figur 1: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989-2013, per ursprung

Viktigt att erbjuda hälsoundersökning

Även om antalet fall av tuberkulos i Sverige har ökat sedan 2003, så tillhör Sverige fortfarande ett av de länder i världen som har lägst incidens av sjukdomen. För 2013 var den 6,8 fall per 100 000 invånare och år. Antalet fall beror nästan helt på migrationsflödet från länder där tuberkulos fortfarande är vanligt. De flesta insjuknar inom 5 år efter ankomst till Sverige. Detta understryker vikten av att nyanlända personer erbjuds hälsoundersökning tidigt efter ankomst till Sverige. Även i avsaknad av kliniska symtom på tuberkulos är screening för latent tuberkulos vid ankomsten till Sverige värdefull, dels för att ta ställning till eventuell profylaktisk behandling, dels för att ge information om symtom på aktiv tuberkulos så att man snabbt vänder sig till läkare vid behov.

Figur 2: Rapporterade fall av tuberkulos 2013 bland utlandsfödda per ankomstår och ursprung (n=490).

Sammanlagt kommer 89 % av fallen från ett annat land än Sverige och de flesta från något högincidensland. Allra flest fall ses bland personer med ursprung från länderna på Afrikas horn (306 (47 %)) och så har det sett ut under det senaste decenniet vilket speglar de flyktingströmmar vi sett under samma period.

Figur 3: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 2013 (n=655) per ursprung.

Tuberkulos bland svenskfödda

Tuberkulos bland personer födda i Sverige är numera så ovanligt att det finns stor risk att man inte överväger diagnosen. Vid hosta som varar mer än tre veckor och allmänna sjukdomssymtom som feber och viktnedgång är det viktigt att komma ihåg tuberkulos som differentialdiagnos, även i den svenskfödda befolkningen. Bland svenskfödda är det framför allt personer vars nära anhöriga kommer från länder med hög förekomst av tuberkulos som insjuknar, men inte enbart. Äldre svenskar med tuberkulos som reaktiverat en smitta från sin barndom förekommer fortfarande även om antalet minskar. Antal fall födda i Sverige var under året 73. Flest av dessa återfanns i gruppen 20-24 år där 10 fall rapporterats varav 8 smittats utomlands vid resor eller längre tids vistelse.

Figur 4: Rapporterade tuberkulosfall 2013 per åldersgrupp och ursprung.

Relativt få som smittats i Sverige

Totalt bedöms 66 av samtliga fall under 2013 ha smittats i Sverige, för 14 fall är det oklart i vilket land det skett och resterande 575 bedöms ha smittats i annat land än Sverige. Bedömningarna grundar sig på uppgifter i anmälningarna sammanvägt med typningsresultat. Av de som bedömts ha blivit smittade i Sverige och källan var känd, var det i de flesta fall någon i samma hushåll som smittat och sekundärfallen upptäcktes vid miljöundersökning. Störst antal smittade i Sverige återfinns bland personer över 60 år där flertalet bedömts vara smittade i sin ungdom. Det viktigaste för att fortsatt hålla inhemsk smitta på en låg nivå är miljöundersökning runt smittsamma fall.

Ålders-grupp

Svenskfödd, trolig smitta i Sverige (känd kontakt)

Svenskfödd, trolig smitta utomlands

Svenskfödd,

oklart var smittad

Utlandsfödd, trolig smitta i Sverige (känd kontakt)

Utlandsfödd, trolig smitta utomlands

Utlandsfödd,

oklart var smittad

0-9

4 (4)

0

1

2 (2)

15

0

10-19

2 (1)

3

0

6 (5)

89

0

20-29

5 (5)

10

1

4 (4)

166

5

30-39

0

3

0

3 (3)

123

2

40-49

4 (3)

2

2

2 (2)

61

0

50-59

3 (2)

0

1

2 (1)

47

0

60 +

28 (1)

2

2

1

54

0

Totalt

46 (16)

20

7

20 (17)

555

7

Tabell 1: Beskrivning av rapporterade tuberkulosfall 2013 med avseende på ålder, ursprung och troligt smittland. Med känd kontakt menas känd koppling mellan fallet och ett annat tuberkulosfall i Sverige som kan förklara smittan.

Tuberkulos hos barn

Antalet fall bland barn 0-9 år var 22 under 2013 att jämföra med 18 fall under 2012. Av dessa är fem födda i Sverige men alla utom en har föräldrar ifrån andra länder. Det barnet har farföräldrar från annat land. Alla de 6 fall bland barn 0-9 år som bedömts som smittade i Sverige har diagnostiserats i samband med miljöundersökning kring sjuka familjemedlemmar eller bekanta.

Geografisk fördelning

Flest fall rapporterades från Stockholms län (172 fall), Västra Götalandsregionen (128 fall) och Region Skåne (58 fall) (Figur 5).

Figur 5: Antal rapporterade fall av tuberkulos per landsting år 2011, 2012 och 2013.

Den geografiska fördelningen av fall under ett år påverkas framför allt av hur många flyktingar som bosatt sig i respektive landsting de senaste åren. Belastningen på tuberkulos-mottagningarna kan därför variera kraftigt från ett år till ett annat. I Västra Götaland, Gävleborg och Dalarna har antalet fall under 2013 ökat mest jämfört med 2012.

Sjukdomslokalisation, diagnostik och typning

Av alla fall var 522 (80 procent) bekräftade med positiv odling och 22 (3,6 procent) med PCR men negativ odling. Femtiosju procent hade lungengagemang och nästan en femtedel (18 procent) var direktpositiva i sputum-mikroskopi och klassades som mycket smittsamma. Bland extrapulmonella manifestationer dominerar som tidigare lymfkörteltuberkulos (intra- och extrathorakal) (Figur 6).

Figur 6: Rapporterade tuberkulosfall i Sverige 2013 per sjukdomslokal (n=655)

Målsättningen i Sverige är att typa alla odlingsverifierade fall och under 2013 har 97 procent av fallen typats. Detta görs för att vi ska kunna upptäcka kluster vilket kan indikera pågående inhemsk smittspridning. Typning underlättar också upptäckt av eventuella misstag med kontaminationer mellan prover på laboratorier.

På Folkhälsomyndigheten (tidigare SMI) används sedan mars 2012 metoden MIRU-VNTR kombinerat med spoligotypning vilket ger snabbare resultat än den tidigare RFLP-metoden. I Göteborg använder man MIRU-VNTR sedan längre tid tillbaka men kombinerar inte med spoligotypning.

Ungefär 35 % av isolaten tillhör kluster, dvs ser likadant ut som något tidigare isolat, vilket innebär att det kan finnas samband mellan fallen från vilka isolaten kommer. Det vanligaste är att fallen har ett gemensamt ursprungsland och då får man med hjälp av uppgifter om bostadsort, tidpunkt för ankomst till Sverige och smittsamhet, försöka avgöra om smitta skett här eller om likheten beror på att stammen de smittats av är vanlig i deras hemland. Om man kommer fram till att smitta troligen skett i Sverige så får man ge feed-back till den som smittspårat det första fallet och försöka avgöra om det finns fler exponerade som inte blivit undersökta och riskerar att insjukna.

Multiresistent tuberkulos (MDR-TB)

Av multiresistent tuberkulos, så kallad MDR-TB, anmäldes under 2013 8 fall jämfört med 14 fall under 2012 men precis som då är två av fallen extremt resistenta och har så kallad XDR-TB, något som innebär att de är extra svåra att behandla och bota. De två fall som visade sig ha XDR-TB sökte vård så snart de kommit till Sverige och kände till sin diagnos sedan tidigare. De var de enda som uppgett att de behandlats för TB tidigare, något som innebär en stor risk för att ha resistent TB. Av de 8 fallen är ett född i Sverige men brukar tillbringa långa tider utomlands och bedöms inte ha blivit smittad i Sverige. Två av fallen påbörjade behandling för vanlig TB men vid kontrollodlingar växte det sedan fram resistenta stammar och typning visade att de var infekterade med flera stammar av TB. Två av de 7 fallen från annat land hade bott i Sverige mer än ett år innan diagnos men bedöms ändå vara smittade i sina hemländer då de haft känd kontakt med fall där och deras isolat var unika i Sverige vid typning.