Från långvariga självläkande sår till generaliserad infektion som kräver behandling

Leishmaniasis kan orsaka alltifrån långdragna lokala sår (kutan form) som på sikt är självläkande till generaliserad infektion (visceral form) med dödlig utgång utan behandling. Olika subtyper av Leishmaniaparasiten ger olika kliniska manifestationer. De olika formerna varierar mellan olika världsdelar och den geografiska utbredningen är omfattande. Både diagnostiken och behandlingarna är ofta komplicerade. Genom bett av en sandmygga, som bär på leishmaniaparasiten, infekteras individen och beroende på subtyp tar det sedan veckor till månader för den kutana formen eller tre till åtta månader för den viscerala formen innan symtom uppträder.

Behandling med TNF-alfa-hämmare ökar risken för generaliserad infektion

För att läka ut leishmaniasis behöver man ett fungerande immunförsvar, att TNF-alfa spelar en viktig roll för läkningen är väl känt. Sedan man 1998 började använda TNF-alfa hämmare, har man sett en positiv vändpunkt i behandlingen av inflammatoriska sjukdomar, framför allt ledsjukdomar. Dock har den farmakologiska effekten att blockera TNF-alfa satts i samband med en rad biverkningar där opportunistiska infektioner med intracellulära patogener är vanliga. Leishmaniaparasiten är en intracellulär parasit och redan 2004 rapporterades första fallet av visceral leishmaniasis på grund av behandling med TNF-alfa hämmare. Sedan dess har det rapporterats ett knappt 40-tal fall runt om i världen. Samtliga har haft en förlängd inkubationstid, runt två år, och samtliga har bott i eller besökt områden där leishmaniasis finns. Genom intravenös behandling i kombination med ett tillfälligt avbrott i behandlingen med TNF-alfa hämmare läkte patienternas generaliserade infektion ut.

Aktuella fall i Sverige med koppling till spanska Costa Blanca

Under de senaste månaderna har Folkhälsomyndigheten diagnostiserat två fall med kutan leishmaniasis där båda behandlats med TNF-alfa hämmare för sina reumatiska besvär. Även här sågs en fördröjd inkubationstid upp mot två till tre år, efter de lämnat området där de blivit smittade.

Spanien har av och till haft mindre utbrott med både kutan och visceral leishmaniasis och patienterna hade under hösten 2014 varit på ett rehabiliteringscentrum för reumatiker i Alicante, Spanien. Då det inte är obligatoriskt att rapportera leishmaniasisfall i Spanien vet man inte incidensen i landet, men man misstänker en underrapportering. I Madrid rapporteras alla fall och under perioden 2000-2009 var incidensen 0,5/100 000, vilket motsvarade 15-25 patienter/år.

Då många svenskar reser till Spanien och Sydeuropa samt att allt fler får TNF-alfa hämmare bör kliniker ha i beaktan de intracellulära patogenerna, som exempelvis Leishmania, vid symtom oavsett inkubationstid.

Diagnostik

Vid Folkhälsomyndigheten används mikroskopi, odling, PCR och påvisande av antikroppar mot Leishmania. De olika metoderna kompletterar varandra. Mikroskopi är en snabb metod, men inte så känslig som PCR och odling. Odling demonstrerar också att det finns levande parasiter i provet. Vid fåtaliga parasiter i provet har i sällsynta fall PCR utfallit negativt men odling positivt, däremot har PCR på odlingsmaterialet varit positivt. PCR är en känslig metod och den enda metoden som ger möjlighet för speciesdifferentiering, vilket kan ha betydelse för behandling och uppföljning. Vid ett positivt PCR-resultat utförs automatiskt speciesdifferentiering. En vid myndigheten nyligen etablerad metod, hsp 70 sekvensering, kan skilja mellan de flesta Leishmania-arter. Det rekommenderas att prioritera PCR om det inte finns tillräckligt material till också mikroskopi och odling.

Diagnostik vid visceral leishmaniasis

Vid frågeställningen visceral leishmaniasis rekommenderas PCR på benmärg, men aspirat från mjälte eller lymfknutor kan också användas. PCR på EDTA-blod har lägre känslighet. Mikroskopi och odling kan också utföras på dessa provmaterial.
Vid visceral leishmaniasis rekommenderas också påvisning av antikroppar mot Leishmania. Antikropparna är redan påvisbara när patienten får symtom. Antikroppspåvisning har något lägre känslighet hos HIV-patienter, och det saknas erfarenhet av metodens egenskaper hos patienter på TNF-behandling.

Diagnostik vid kutan leishmaniasis

Vid frågeställningen kutan leishmaniasis rekommenderas PCR från hudlesionen, eventuellt också mikroskopi och odling. Det vanligaste provmaterialet är stansbiopsi från lesionens randzon. Hudbiopsi i RPMI transportmedium att föredra då det i tillägg till PCR kan utföras odling, förutsatt att det finns tillräckligt med provmaterial. Vid hudbiopsi i koksaltlösning utförs bara PCR.

Folkhälsomyndigheten skickar RPMI transportmedium till dem som önskar det. I fall det skickas med utstryk på objektglas utförs också mikroskopi. Påvisande av antikroppar rekommenderas inte vid fråga om kutan leishmaniasis.

Läs mer

För mer detaljerad beskrivning av provtagning, se provtagningsanvisning för Leishmania (PDF, 198 kB)

Sjukdomsinformation om leishmaniainfektion

För mer information om diagnostiska möjligheter vid leishmaniainfektion, se analyskatalogen Kliniskt mikrobiologiska analyser och tjänster

Referenser

Statens Serum Institut (SSI) - Udvalgte parasitinfektioner påvist ved PCR-metoden

Titus R G, Sherry B, Cerami A. 1989. Tumor necrosis factor plays a protective role in experimental murine cutaneous leishmaniasis. J Exp Med. 1989 Dec 1;170(6):2097-104.

Tumang m C, Keogh C, Moldawer L L, Helfgott D C, Teitelbaum R, Hariprashad J, Murray H W. 2017. Role and effect of TNF-alpha in experimental visceral leishmaniasis. J Immunol 1994; 153:768-775;

Catala A, Roe E, Dalmau J, Pomar V, Munoz C, Yelamos O, Puig L. 2015. Anti-Tumour Necrosis Factor-Induced Visceral and Cutaneous Leishmaniasis: Case Report and Review of the Literature. Dermatology 2015;230:204-207

Eurosurveillance - Spatial distribution and cluster analysis of a leishmaniasis outbreak in the south-western Madrid region, Spain, September 2009 to April 2013

Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH)