Söndagen den 14 december meddelades smittskyddsläkaren av infektionsjouren att två patienter med svår diarré kommit till akutmottagningen. Båda hade deltagit i ett välfrekventerat julbord i en av Karlskronas restauranger. När det stod klart att många andra också insjuknat meddelades miljökontoret på måndagsmorgonen. Miljökontoret inspekterade restaurangen samma dag och tog livsmedelsprover. På måndagen och tisdagen var inget julbord inplanerat, affärsinriktningen var förbokade julbord till större eller mindre sällskap. Tisdagen den 16 dec visade avföringsprover på de två patienterna växt av Salmonella Typhimurium, sedermera fagtyp 120. Restaurangen stängdes för sanering. Nästa sittning var annars planerad till dagen efter, onsdagen den 17/12.

Metod

Vid utredning framkom att det varit julbordsservering till företag A den 9/12 och den 11/12 samt till företag B och C den 12/12. Vid julbordet hade traditionella ”svenska” rätter serverats.
En enkät skapades som innehöll frågor om ev. insjuknande, specificerade symtom samt vilka rätter från julbordet som inmundigats.

Företag A kunde skicka ut enkäten med e-post till samtliga julbordsg��ster den 16/12. Till dem som var sjukskrivna skickades enkäten per post. För att täcka in dem som svarat på första enkäten att de var friska men som kanske senare insjuknat gjordes ett nytt e-postutskick den 22/12. Vid det utskicket ombads även de som inte svarat på det första att göra det. Till företag B och C skickades enkäten med post den 21/12.

Studiedesign: Retrospektiv kohortstudie av samtliga som ätit av julbordsmaten fr.o.m. 9 till 12 december 2003.

Falldefinition

Sannolika fall: Personer som ätit på den aktuella restaurangen och inom inkubationstiden för salmonella och insjuknat med

1. diarré med eller utan feber, magsmärtor eller kräkningar eller
2. två av symptomen kräkningar, magsmärtor och feber

Säkra fall: Positiv odling oberoende av symtom

Fall: sannolika och säkra fall

Livsmedelsutredning: Utredningen sköttes av miljökontoret i Karlskrona. Följande livsmedel provtogs den 15/12: Prinskorv, köttbullar, viltpaté, skinka, rödbetssallad samt fyra olika sillanrättningar.

Utredning av förekomsten av sekundärfall: Vi tog tillfället i akt att kunna utreda om ett stort salmonellautbrott orsakade några sekundärfall under årets största mathelger. Vi uppmanade samtliga sjuka och friska, via företag As intranät samt via pressen att följa basala livsmedelshygieniska regler. De uppmanades även söka vid fall av diarré i familjen. Länets läkare uppmanades vara liberala med att ta avföringsprover på inhemska diarrépatienter, spec. på familjemedlemmar till julbordsgästerna. I den händelse julbordsdeltagarna skulle fira helgerna på annat håll i landet och någon skulle insjukna på annan ort ombads landets smittskyddsläkare meddela oss om något sekundärfall inträffade.

Resultat

Totalt skickades enkäter till 498 personer vid företagen. Den 8/12 hade ett annat sällskap haft julbord, men ingen av deltagarna vid detta hade insjuknat.

Underlaget visas i tabell 1. Genom det bakteriologiska laboratoriet fick vi kännedom om ytterligare 9 personer med positiv odling. De hade deltagit i något av sällskapen den 9-12/12, men inte svarat på enkäten. De finns i tabellen under ”Ingen uppgift”. Totalt fick vi alltså kännedom om 160 insjuknade. Svarsfrekvensen var 78 % och hos dessa var attack rate 39 %. Attack rate för samtliga 498 var 32 %. Medianåldern på de insjuknade var 33 år (spridning 12-60 år), 105 var män och 52 var kvinnor.

Epidemikurvan visas i Figur 1. Medianinkubationstiden var 3 dygn (spridning 0-14 d). Totalt lämnade 73 personer avföringsprov. Av dessa var 60 fall, 57 hade positiva odlingar och 3 var negativa. Av de 57 odlingspositiva fallen var 5 symptomatiska. Av de sex i personalen lämnade fem prover varav en var positiv. Hon hade inte varit sjuk under den aktuella perioden, hon hade inte heller nyligen varit sjuk eller på utlandsresa.

Figur 1. Epidemi-kurva, salmonellautbrottet i Karlskrona

Livsmedelsresultat. Skinkan kom färdigkokt från Danmark, via olika lager i Sverige kom den till Karlskrona där den griljerades i restaurangköket. Köttet till köttbullarna kom från Tyskland och Irland. Det maldes till blandfärs i Danmark och via olika lager kom den Karlskrona. Samtliga ägg kom från svenska producenter. De oskalade äggen skickades från producenten till grossist i Stockholm varifrån de transporterades till Karlskrona. De skalade äggen hade åkt från den svenske uppfödaren till Danmark för kokning och skalning (!). De skickades sedan via olika mellanlager till restaurangen.

I prov från julskinkan växte S. Typhimurium i julskinkan av fagtyp 120. I övriga provtagna livsmedel växte ingen salmonella.

Statistisk bearbetning: Beräkningarna är gjorda på kohorten med 400 individer (data saknas för 9 personer). Antal fall var 148, av vilka 48 var säkra fall och övriga sannolika fall. Data analyserades med 2x2-tabeller. Signifikanta odds ratios (OR) analyserades vidare med en logistisk regressionsmodell.

För köttbullar var OR 2,18 (95 % KI 1,13-4,22) och för ägg var OR 2,37 (95 % KI 1,13-4,97). Stegvist urval av ovannämnda signifikanta variabler i en logistisk regressionsmodell visade att risken att insjukna om man ätit båda dessa rätter var mest signifikant med OR 2,50 (95 % KI 1,37-4,57).

Utredning av förekomsten av sekundärfall: Vi fick kännedom om fyra familjemedlemmar, barn, som i anslutning till helgerna och strax därefter insjuknade med diarré. Avföringsprover togs men visade ingen växt av salmonella.

Diskussion

Detta salmonellautbrott var det mest omfattande i landet under år 2003. Minst 160 personer insjuknade. Eftersom de flesta sjuka var i lägre medelåldern blev antalet inlagda lågt. Endast två personer behövde läggas in för vård, men minst tre personer har fått långvariga ledbesvär eller knölros som komplikation. För några fall registrerades en för salmonella lång inkubationstid, upp till 14 dagar. Vi anser oss ha uteslutit att dessa fall var sekundärfall och vår speciella uppmärksamhet på om sådana förekom bekräftade det vi redan vet; om man följer rimliga hygienregler blir det inga sekundärfall.

Från smittskyddsenhetens sida hade vi inga krav att samtliga sjuka skulle lämna prov utan det var upp till den enskilde eller vårdgivaren. Om prov lämnades räckte det med ett prov per patient. Denna inställning grundar sig på erfarenheten från sommarens kebabutbrott. Även om man uppmanar alla att lämna prov gör de inte det och antalet smittade kan ändå inte uppskattas genom antalet positiva odlingar. En uppfattning om minimiantalet sjuka måste göras med annan lämplig metod. Vidare var vår erfarenhet från kebabutbrottet den, att rutinmässigt ta två avföringsodlingar vid sådana här tillfällen är en onödig belastning och kostnad för vården. Med ett prov per patient fick vi också ett bra resultat; av 60 fall som lämnade ett prov var 57 positiva. De tre med negativa odlingar lämnade prov 6, 10 resp. 11 dagar efter insjuknandet. De hade alla diarré och ytterligare ett till tre av de specificerade symptomen, en hade även knölros och svullnad av ett knä. Statistisk sett blir några patienter snabbt negativa varför vi alltid får räkna med negativa prover hos en viss procent av de drabbade.

I utredningen av detta utbrott fann man växt av samma salmonellastam i skinkan som hos patienterna. De statistiska beräkningarna fann dock ingen signifikant risk för skinkätare, men väl hos dem som ätit köttbullar och ägg. Odling på de köttbullar som fanns till hands 3-6 dagar efter förtäringen visade ingen salmonellaväxt. Ägg provtogs inte. Slutsatsen torde bli att salmonella varit spridd till flera livsmedel genom kontamination. Livsmedlens odyssé genom Europa och Sverige innan de hamnade i blekingska magar var både imponerande och en försvårande omständighet i utredningen.

Vårt utbrott testade beredskapen på både lokal och nationell nivå i samband med stora helger. Vi fick mycket god erfarenhet av samarbete med både Livsmedelsverket och särskilt SMI:s epidemiologiska och bakteriologiska avdelningar. När det kom besked om salmonella i julskinkan på julaftons morgon och när fagtypningen var klar på nyårsaftonens förmiddag var utbrottsdramaturgin stark!

Tabell 1. Enkätsvar avseende insjuknande efter julbordsförtäring i Karlskrona 2003
Besöksdatum Utskick Antal svar Kontroller Fall Attack rate
9/12 298 224 122 102 46%
11/12 162 139 103 36 26%
12/12 38 28 17 13 43%
Ingen uppgift (9)
Summa 498 391 242 151 (+9) 39%

/Rickard Eitrem, smittskyddsläkare, Landstinget Blekinge, Patricia Geli, biostatistiker, Smittskyddsinstitutet