I EPI-aktuellt nr 39 redovisades årets tularemisiffror. Här följer en fallbeskrivning från infektionskliniken i Kalmar:

I slutet av augusti sökte en 42-årig skogsbrukare från Nybro akutmottagningen på Länssjukhuset i Kalmar på grund av en smärtande resistens i höger ljumske. Patienten sågs primärt av kirurgjouren men överremitterades senare till infektionsjouren då det konstaterades feber 38,6 grader och allmän sjukdomskänsla. Man fann vid undersökningen en kraftigt ömmande ca 1x2 cm stor körtel i höger ljumske, några små ytliga skrapsår på höger underben men inga som såg direkt infekterade ut. Ovan höger skinka hade patienten ett rött märke som såg ut som ett insektsbett, myggbett? CRP 10, vita 10. Patienten ordinerades cefadroxil på misstanke om septisk adenit utgången från sår på benet.

Han återkom till infektionsmottagningen en vecka senare, feberfri, men hade fått ganska uttalade nattsvettningar och körtelpaketet i höger ljumske hade ökat till 3x4cm storlek. Man kunde även känna en liten, mjuk körtel i vänster axill men övriga körtelstationer palperades fria. Ovan höger skinka sågs en follikulitliknande, pusfylld ca 4mm stor förändring med omgivande rodnad. Lungröntgen och ultraljud av buken var utan anmärkning. CRP 12, vita 9. Antibiotikabyte till klindamycin på fortsatt misstanke om stafylokock- eller streptokockorsakad adenit.

10 dagar senare kom han åter på grund av fortsatta nattsvettningar. Körtelpaketet i höger ljumske var oförändrat i storlek och förändringen ovan höger skinka hade nu blivit ett utstansat sår ca 5mm med vallartade kanter, kraftigt ömmande vid beröring. Anamnesen penetrerades på nytt: patienten hade innan insjuknandet endast vistats i området runt Nybro. Han hade blivit rikligt myggbiten och även exponerad för fästingar. Han vet inte hur han fick ”bettet” ovan höger skinka. Vi tog nu serologi för tularemi men gjorde även en finnålspunktion av körtelpaketet och satte in behandling med tetracyklin.

Efter ca en vecka anlände svar från SMI med positiv titer för tularemi (IgG 850, IgM 1860). Finnålspunktionen visade ospecifik bild som vid akut lymfadenit. Efter avslutad 14 dagars tetracyklinbehandling mådde patienten allmänt bättre, såret ovan höger skinka smärtade inte längre och var nu under läkning. Körtlarna i ljumsken kvarstod däremot förstorade, ovanliggande hud hade blivit rodnad och man anade en begynnande smältning.

Tularemi har tidigare inte varit en sjukdom vi i första hand tänkt på när någon från vårt närområde sökt med feber och svullna lymfkörtlar. Det var också det som gjorde att diagnosen i detta fall dröjde lite. Vid sent insatt behandling är den vanligaste komplikationen en suppurativ adenit vilket sannolikt kommer att inträffa hos denna patient. Vi har nu fått upp ögonen för att denna sjukdom börjar sprida sig söderut i landet och bör finnas i åtanke även hos patienter som inte befunnit sig i norra Sverige.

Viktoria Järneström, ST-läkare vid infektionskliniken i Kalmar

(Endast två tularemifall har tidigare anmälts från Kalmar läns landsting, ett 1981 och ett 1988./Malin Arneborn, SMI)