Totalt har 145 N. gonorrhoeae (GC)-isolat från 130 patienter insänts till Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro under år 2003. Under första halvåret inkom 72 och under det andra 73 GC-isolat. Av isolaten var 91 från urethra/cervix, 16 från annan lokal (svalg, rectum, ögon eller blod) och för 38 var provart ej angiven. Ingen av patienterna var infekterad med fler än en stam varför ett isolat per patient redovisas i Tabell I.

Under år 2003 anmäldes 593 kliniska fall av gonorré till Smittskyddsinstitutet (SMI) och andelen utlandssmittade var 35 %, Thailand vanligaste smittland [1]. Noterbart är att antalet anmälda fall, efter två år av minskning, ökar igen (jämför år 2002, 505 fall). De insända GC-isolaten representerar 22 % av de anmälda fallen.

Tabell I. Serogrupp- och serovarfördelning samt provart för N. gonorrhoeae stammar som insänts till referenslaboratoriet under år 2003 från 130 patienter. Ett isolat per patient redovisas.
a Ingen reaktivitet identifierad med någon av de använda serovarspecifika monoklonala antikropparna.
b Serovar som identifierats i färre än tre fall (IA-3, IA-5, IA-8, IA-25, IB-7, IB-16, IB-21, IB-22, IB-24, IB-26, IB-33, och IB-37).

Tabell II visar länsfördelningen för GC-isolaten insända till Örebro jämfört med de kliniska anmälningarna till SMI [1]. Ett observandum är att kring årsskiftet så kan den kliniska anmälan respektive insänt GC-isolat hamna på olika år trots att det gäller en och samma patient. Då alla GC-isolat identifierade på laboratorier ej alltid följs av klinisk anmälan och vice versa och dessutom båda är identitetsmässigt kodade är det omöjligt att göra en säker koppling mellan GC-isolat och klinisk anmälan. Inskickade GC-isolat och kliniska anmälningar motsvarar således ej exakt varandra.

Ålder och könsfördelning

Ålder var angivet för 127 patienter. Medelåldern för hela patientmaterialet var 30 år och medianen 25 år (jämför år 2002, 34 år respektive 34 år). Kön var angivet för 123 patienter, 44 kvinnor och 79 män. Åldern var 16-67 år hos män och 16-46 år hos kvinnor. Kvinnor hade en medelålder på 24 år, median 22 år (jämför år 2002, 30 år respektive 29 år). Män hade en högre medelålder 33 år, median 29 år (jämför år 2002, 35 år respektive 34 år).

Tabell II. Antal anmälda kliniska fall av gonorré till Smittskyddsinstitutet (SMI) samt insända isolat till Örebro under år 2003. Ett isolat per patient redovisas.

Serologisk karakterisering

GC-stammarna från 19 patienter tillhörde serogrupp WI, stammarna från 111 tillhörde serogrupp WII/III. Tabell I visar serogrupp- och serovarfördelningen samt provarterna för de insända isolaten.

Antibiotikakänslighet

Etest utfördes på samtliga isolat på GC II agar (med 1 % hemoglobin och 1 % IsoVitaleX som supplement) för MIC-bestämning avseende ampicillin, cefixim, ceftriaxon, azitromycin, ciprofloxacin och spectinomycin. MIC-gränser inom SIR-systemet är fastlagda av Referensgruppen för antibiotikafrågor - metodgruppen (RAF-M) [2]. b-laktamas produktion identifierades med nitrocefin diskar.
Sedan 2003-07-01 analyserar referenslaboratoriet ej längre känsligheten mot penicillin G, cefuroxim och tetracyklin då de inte längre anges som behandlingsalternativ mot gonorré i Sverige.

Av de 130 GC-stammarna var 28 b-laktamas producerande. Hög grad av nedsatt känslighet identifierades mot traditionella gonorréantibiotika. Samtliga stammar (n=130) var fullt känsliga för cefixim, ceftriaxon och spectinomycin. Endast en stam (<1 %) visade en nedsatt känslighet mot azitromycin (Tabell III). Ingen säker korrelation mellan antibiotikakänslighet och serovar kunde identifieras, men många av serovarerna var endast representerade av enstaka stammar. Tabell III visar en jämförelse mellan antibiotikakänsligheten hos insända GC-stammar 1998 (3) och 2000-2003.

Observandum 2003

Under första halvåret skedde en inhemsk spridning av gonorré i Gävleborgs län (4). Det rörde sig om ett 20-tal fall, främst kvinnor och män yngre än 25 år men även ett spädbarn med ögoninfektion. GC-isolaten tillhörde serovar IB-10 och uppvisade höggradig resistens mot ciprofloxacin men var fullt känsliga för cefixim, ceftriaxon, azitromycin och spectinomycin.

Ur referenslaboratoriets perspektiv var GC-stammarna för år 2003:

  • Liksom för år 2000-2002 nästan uteslutande insända från landsorts laboratorier (ej från Stockholms, Skånes, Uppsalas eller Västra Götalands (förutom f.d. Skaraborgs län)) och representerade 81 % av de anmälda fallen från dessa områden (22 % för hela Sverige), Tabell II.
  • I huvudsak tillhörande serogrupp WII/III (85 %). IB-10 (n=35), IB-1 (n=21), IB-3 (n=20), IB-2 (n=11) och IB-6 (n=10) var de vanligast förekommande serovarerna, Tabell I.
  • I lägre grad b-laktamas producerande (PPNG-stammar; 22 % av fallen) jämfört med tidigare år, Tabell III.
  • I hög grad uppvisande en nedsatt känslighet mot ciprofloxacin (56 %); 52 % av dessa var resistenta. Som jämförelse var den nedsatta känsligheten endast 18 % år 1998, 47 % år 2000, 52 % år 2001 och 58 % år 2002, Tabell III.
  • Till 32 % uppvisande en nedsatt känslighet mot traditionella gonorréantibiotika (ciprofloxacin och ampicillin). Spectinomycin, cefixim, ceftriaxon, cefotaxim eller eventuellt azitromycin blir i dessa fall det rekommenderade förstahandsvalet i antibiotikabehandlingen av patienterna.

Eftersom resistenssituationen är besvärlig och förändras över tiden är det nödvändigt för adekvat behandling att samtliga svenska GC-isolat analyseras avseende antibiotikakänslighet. Det finns all anledning att övervaka förändringar i känslighetsmönstret.

Tabell III. Procent av N. gonorrhoeae stammar med b-laktamas produktion, nedsatt antibiotikakänslighet eller resistens för år 1998 (3) och 2000-2003.
* Minsta hämmande koncentration (MIC) i mg/L.
# PPNG-stammar inte medräknade; 1998 (n=266), 2000 (n=83), 2001 (n=89), 2002 (n=73) och 2003 (n=102).

Könsskillnaden (36 % kvinnor) var lägre än år 2002 (19 % kvinnor). Några bakomliggande orsaker till könsskillnaderna diskuteras i referens 5. Noterbart är även att medelåldern för hela patientmaterialet, 30 år, har sjunkit (jämför år 2002, 34 år). Speciellt tydligt är det för kvinnorna med en medelålder på 24 år (år 2002, 30 år).

Vid speciella epidemiologiska situationer och i forskningssyfte används även molekylärgenetisk karakterisering av GC-stammar vid referenslaboratoriet. PFGE (pulsfält gelelektrofores) (6) och/eller DNA-sekvensering av genen för ett yttermembranprotein (7-8) är två effektiva om än tidskrävande genetiska metoder för epidemiologisk karakterisering av GC-stammar. Ett snabbare molekylärgenetiskt typningssystem är under utveckling (9).

/Magnus Unemo, Per Olcén, Hans Fredlund samt medarbetare, Örebro

Referenser
1. Smittskyddsinstitutet, Gonorré

2. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF), N. gonorrhoeae

3. Berglund T, Unemo M, Olcén P, Giesecke J, Fredlund H. One year of Neisseria gonorrhoeae isolates in Sweden: the prevalence study of antibiotic susceptibility shows relation to the geographic area of exposure. Int J STD & AIDS 2002;13:109-114.

4. Berglund T, Fredlund H, Hedin G. Inhemsk spridning av ciprofloxacinresistent gonorré bland unga heterosexuella. EPI-aktuellt 2003;2(27):2.

5. Berglund T, Fredlund H, Giesecke J. Epidemiology of the reemergence of gonorrhea in Sweden. Sex Transm Dis 2001;28:111-114.

6. Unemo M, Berglund T, Olcén P, Fredlund H. Pulsed-field gel electrophoresis as an epidemiologic tool for Neisseria gonorrhoeae; identification of clusters within serovars. Sex Transm Dis 2002;29:25-31.

7. Unemo M, Olcèn P, Berglund T, Albert J, Fredlund H. Molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae: sequence analysis of the porB gene confirms presence of two circulating strains. J Clin Microbiol 2002;40:3741-3749.

8. Unemo M, Olcèn P, Albert J, Fredlund H. Comparison of serologic and genetic porB-based typing of Neisseria gonorrhoeae: consequences for future characterization. J Clin Microbiol 2003;41:4141-4147.

9. Unemo M. Genotypic and phenotypic characterisation of Neisseria gonorrhoeae. Linköping universitet akademisk avhandling nr. 828, 2003.