- fallbeskrivning från ÖNH-kliniken i Lund

Den 26/10 inremitterades en tidigare frisk flicka i förskoleålder från centrala delarna av Skåne till ÖNH-akutmottagningen i Lund. Hon hade en veckas lindriga förkylningssymptom men sedan 25/10 en stor knuta under hakan till höger och feber. I övrigt normala fynd. Hon fick då penicillin som hon sedan inte lyckades ta.

Vid planerat återbesök två dagar senare hade hon fortfarande feber, svullnaden hade tilltagit och en hudrodnad på hela kinden upp till ögat hade tillkommit. Hon lades då in på sjukhus och erhöll intravenös antibiotika. De kommande dygnen hade flickan fortsatt hög, över 40 grader, svängande feber och var trött och medtagen.

Infektionsparametrar var måttligt förhöjda. Svullnaden tilltog och sträckte sig från nyckelbenet upp till ögonbrynet, med uttalad svullnad av ögonlocken; svullnaden sträckte sig från örat till näsan och huden var spänd, ödematös men inte längre ilsket röd. Man tolkade då tillståndet som en streptokockinfektion och bytte antibiotika till penicillin intravenöst.

En datortomografiundersökning 30/10 från öga till hals visade ingen böldutveckling men rikligt med förstorade lymfkörtlar. Bihålor och ögonhålan var opåverkade.

Svullnaden fortsatte att tillta i storlek och det uppstod ett hårt körtelpaket stort som en halv apelsin över underkäksbenet, fram mot näsan kunde hårda druvstora körtlar palperas. Man lade till bredspektrumantibiotika. Tänderna undersöktes utan fynd av något infektionsfokus.

Fem dagar efter inläggningen uppstod en sårbildning i höger näsborre och det började rinna var ur näsan. Odling togs från det och visade växt av stafylokocker. En ny datortomografi gjordes där man bedömde att en begynnande böldutveckling kunde ses. Området punkterades dagen därefter med utbyte av serös trög vätska men inget var. Ett drän inlades på samma plats. Ingen större mängd vätska eller var tömde sig och dränet togs bort fem dagar senare.

En vecka efter inläggningen på sjukhus började symptomen vända och flickan blev feberfri och mycket piggare. Rodnaden över det fortsatt kraftigt svullna området bleknade av och huden blev mer rosablå över det mest svullna partiet submandibulärt. Då tillstötte dock en infektion under vänster pekfingernagel. Såret i näsan hade nu fått en svart skorpa och under loppet av två dygn fick såret på pekfingret en lika svart sårskorpa.

Tio dagar efter inläggningen när patienten stadigt var på bättringsvägen men fortsatt svullen gästade en kollega från Karlskrona oss. Han hade haft ett liknande fall där diagnosen blev kokoppor. Nu framkom det att patienten, cirka en månad innan insjuknandet, hade tagit hem två kattungar som hon hittat i skogen nära en bondgård. Dessa båda hade sedan utvecklat bölder i huvudet och avlidit med andningssvårigheter.

Vi kontaktade Smittskyddsinstitutet för att få instruktioner om provtagning. Punktat från körtelpaketet, vävnadsprov från såret i näsan och från pekfingret sändes in. Kort därefter kom svaret: ortopoxvirus kunde påvisas i alla tre proverna (se rapport nedan från SMI). Patienten var nu opåverkad och skrevs ut från sjukhus.

16 dagar efter inläggningen började det spontan tömma sig måttliga mängder var ur det tidigare dränhålet. Även i varet kunde poxvirus påvisas. Flödet avstannade efter ytterligare tio dagar. Svullnaden har nu minskat och över underkäksbenet finns en hönsäggsstor knuta kvar, körtlarna vid näsan är nu ärtstora. Såren i näsan och på fingret är under god läkning och flickan mår bra. Vi planerar att fortsatt följa henne tills hon är helt återställd.

Sammanfattningsvis bör man kanske ha poxvirus i åtanke hos patienter med rikliga mängder stora lymfkörtlar, sårbildningar med svarta krustor och feber vilka inte svarar på insatt antibiotika.

/Frida Enoksson, ST-läkare, Öron-näs och halskliniken, Universitetssjukhuset i Lund