Enterobacteriaceae med ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases), företrädesvis Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, förekommer allt oftare utanför Sveriges gränser. Från början återfanns de i sjukhusmiljöer men under senare år också inom primärvård. Studier i Spanien har visat att de också finns i tarmfloran hos personer i samhället. Frågan är, ökar förekomsten även i Sverige? Enligt landets mikrobiologer och vårdhygieniker är svaret ja.

ESBL-producerande E.coli och Klebsiella pneumoniae kan uppvisa hela skalan av MIC-värden, från mycket låga till extremt höga. Under lång tid har själva förekomsten av enzymet medfört att bakterien klassificerats som resistent mot hela cefalosporingruppen. Internationellt är trenden att mer och mer bortse från ESBL-produktionen som fenomen och istället bedöma bakteriernas känslighet och resistens utifrån deras MIC-värde. Samtidigt skärper brytpunktskommittéerna MIC-gränsen för S (känslig).

Det är inte ovanligt att ESBL-producerande bakterier har sitt ursprung i miljöer där de utsatts för mycket antibiotika och där de utvecklat resistens även mot många andra antibiotika såsom aminoglykosider och fluorokinoloner och i enstaka fall karbapenemer. En del av dem är så multiresistenta att effektiv beprövad behandling inte kan erbjudas.

Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) har nyligen bestämt brytpunkter för kolistin. Det är ett polypeptidantibiotikum avsett för intravenöst bruk, med relativt god aktivitet mot E.coli, Klebsiella, Pseudomonas och Acinetobacter, men med en toxicitetsprofil som inte medger ett mer allmänt bruk (information på RAF´s hemsida). Man hoppas nu på att kommande nya antibiotika ska kunna förbättra situationen. Tigecyklin med effekt mot E.coli och Klebsiella registreras under 2006.

ESBL medierar resistens mot cefalosporiner, inklusive cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim och cefepim. ESBL är en grupp enzymer vars medlemmar hela tiden ökar i antal. För närvarande är cefotaximinaser, dvs enzym som företrädesvis, men inte enbart, bryter ned cefotaxim och ceftriaxon vanligast i Sverige och Europa. Andra enzym bryter framför allt ner ceftazidim.

På senare tid har man ifrågasatt om enzymhämmare av typen klavulansyra och tazobaktam verkligen är tillräckligt effektiva för att påverka ESBLs aktivitet in vivo. Och även om mecillinam liksom piperacillintazobaktam in vitro framstår som aktivt, är även här den kliniska effekten ifrågasatt.

Landets mikrobiologiska laboratorier följer i samverkan med SMI (Smittskyddsinstitutet) utvecklingen av ESBL-producerande bakterier utanför och innanför landets gränser. I det Europeiska resistensövervakningssystemet (EARSS), övervakas antibiotikaresistens hos bakterier som orsakar sepsis och andra invasiva infektioner. ESBL-producerande E.coli ökar i flera länder och på många håll är frekvensen 3 - 5 %. Sverige rapporterade år 2004 till EARSS att ca 0.7 % av E. coli uppvisade ESBL, med tonvikt på cefotaximinaser.

I samverkan med ARG (Antibiotikaresistensgruppen vid SMI) rapporterade svenska mikrobiologiska laboratorier resistens mot cefalosporiner hos E.coli och K. pneumoniae 2004 och 2005. Resistensen mot cefalosporiner var 1 – 2 % varav ca hälften utgjords av ESBL-medierad resistens.

Variationerna var små över landet. Dock rapporteras allt oftare om epidemiska små och större utbrott inom både sluten och öppen vård. De utgör tillsammans med de allt oftare förekommande utbrotten av MRSA, en ökad belastning på såväl mikrobiologiska laboratorier som på landets vårdhygieniska kompetens. I Sverige som i andra länder ses utbrott av både MRSA och ESBL-producerande bakterier bland vårdbehövande äldre. Det är idag inte tillräckligt att övervaka ESBL-resistens bara inom sluten vård.

Även om den som olyckligen behövt sjukvård under utlandsresan löper högre risk att koloniseras med multiresistenta gramnegativa bakterier så förekommer bakterierna nu i samhället på våra populära turistmål. Förekomsten i normalfloran gör att vi via den ofta spännande maten inlemmar bakterierna i vår normala tarmflora för att sedan på hemmaplan sprida dem vidare eller i vissa fall infekteras med dem. Sverige bör nu överväga att åtminstone på frivillig bas igångsätta en övervakning påminnande om den lagstadgade MRSA-övervakningen.

/Gunnar Kahlmeter, Adj. professor, Kliniskt mikrobiologiska laboratoriet Växjö