Fall 1 är en 88-årig vital delvis yrkesverksam lantbrukare. Förutom att han hade legionärsjuka för 10 år sedan och fick pacemaker i efterförloppet är han frisk. Han hade ett litet traumatiskt sår på vänster underben sedan 3 veckor. Han badade i Karlskrona skärgård den 13/7 och fick tre dagar senare feber och frossa samt lokala infektionstecken ungefär som rosfeber.

Ur inkomststatus:

AT: opåverkad, mycket vital. Temp 37.7. Vä underben: Från hälen 22 cm upp föreligger rodnad, svullnad och palp-ömhet samt lätt konsistensökning. Mitt på underbenet finns ett 2x1½ cm vätskande sår.

Vårdförlopp:

Pat inlägges med inj Zinacef i v. Odlingen visade preliminärt oxidaspositiva gramnegativa stavar och man bytte till Ciproxin. Vi antog då att det rörde sig om V. vulnificus men slutsvar från vårt lab visade Vibrio cholera. Pat utskrives till hemmet väsentligen i sitt habitualtillstånd, med ytterligare några dagars antibiotikabehandling.

Fall 2 är en 80-årig ensamstående man. Han har en tablettbehandlad hypertoni, lindrig KOL men är f.ö. vital, klarar sig själv hemma. Har 6 dagar före vårdkontakten slagit sig på vänster ben och insjuknade samma dag som fall 1, den 16/7. Sedan dagen innan har det börjat vätska från såret. Enligt de första uppgifterna ev. vandrat omkring på sina egna marker där det finns våtmark och en privat vattentäkt. Senare kan dessa uppgifter inte verifieras. Han har pga sjukdomens utveckling inte kunnat höras om detta. Pat försämrades akut inkomsdagen. Han hade svår värk i benen.

Ur inkomststatus:

AT: Central cyanos, andningsfrekvens ca 30/min. Blodtryck: Initialt 62/45
Lokalstatus vä underben: Hela underbenet är rodnat och
svullet, ter sig närmast indurerat. Ett flertal bullösa, rödaktiga blåsor kan ses. Perifert varm men säkra palp pulsar kan ej kännas. Vätskande, framförallt på dorsalsidan.

Vårdförlopp:

Pats allmänna tillstånd försämras snabbt och han läggs i respirator. Bedömdes som en bullös erysipelas/fasciit med septisk chock. Labmässigt ses höga leukocyter med koagulationspåverkan och skyhögt myoglobin. Man blir tvungen att göra underbensamputation vä. ben och fasciotomera på höger sida.

Preliminärt odlingssvar visar oxidaspositiva gramnegativa stavar och vi antog att det var Vibrio vulnificus. Tillståndet kräver dialys och respiratorbehandling. Definitivsvar på blododlingarna (4 flaskor) visar växt av Vibrio cholerae.

Vibrio cholerae är en gramnegativ stav, rörlig med en flagell. Den serotyp som orsakar denna typ av hud- och mjukdelsinfektioner samt sepsis är vanligtvis ej agglutinerande, ej toxinbildande och den ger ej de svåra mag-tarmsymptom som den ”äkta” kolerabakterien som är toxinbildande.

Stammarna från våra fall har analyserats på SMI (Margaretha Ramberg) och det är ej agglutinerande, ej toxinbildande stammar av Vibrio cholera. Enligt Smittskydd nr 5/2004 förekommer V. cholera allmänt i svenska vatten, optimalt är 0,4-1,7% salthalt, och tillväxer bäst i varmt vatten. Den är vanligast i södra Sveriges kustvatten under augusti och den förorsakar vanligtvis externa otiter, totalt ca 15 fall per år i Sverige.

Ett fall av sepsis med Vibrio cholerae inträffade augusti -04 då en kvinna insjuknade efter bad i ett träbadkar, fyllt med vatten direkt från Östersjön. Hon hade en lokal hudinfektion i småsår på benen men även i detta fall var patienten allmänpåverkad med feber och lågt blodtryck.

Anmärkningsvärt är att båda våra fall insjuknade samtidigt, dock finns ingen känd koppling mellan dem båda. Båda bakteriestammarna är känsliga bl.a. för Ciproxin och Trim-sulfa, men den stam som orsakade den allvarligaste infektionen är resistent mot Tienam. Vi avser att gå vidare med utredningen om grad och slag av vattenkontakt hos fall 2 när han tillfrisknat. Vi avser också att gå igenom tidigare lindrigare fall med V. cholera-infektion i Blekinge, oftast har det rört sig om externa otiter.

Från smittskyddets sida gick vi ut med den allmänna rekommendationen att har man sår ska man inte bada utomhus. Det är ju en rekommendation som för övrigt gällt i alla tider under rötmånaden.

/Carolina Granhall, leg. läkare, Infektionskliniken Karlskrona

/Rickard Eitrem, docent, smittskyddsläkare, Landstinget Blekinge