I år hölls den 16:e Internationella AIDS-konferensen i Toronto med drygt 24,000 deltagare. HIV är en infektion som påverkar och påverkas av en rad samhälleliga faktorer vilket gör att de rent medicinska frågorna bara blir en del av innehållet. HIVs betydelse för säkerhet och ekonomi i världen speglas av deltagande från en rad internationella organisationer och engagemang från personer som Bill Clinton samt Bill och Melinda Gates. Om alla andra samhällsproblem löstes skulle HIV inte längre vara något stort bekymmer.

Ett genomgående tema på en internationell konferens blir naturligtvis den ekonomiska ojämlikheten mellan industriländer och utvecklingsländer. I ”syd” finns 90 % av de smittade medan 90 % av medicinerna finns i ”norr”. Ändå är det just tillgänglighet av behandling i utvecklingsländer som kanske är ett av de största framstegen under de senaste åren. En och en halv miljoner människor i fattiga länder har nu tillgång till läkemedel och ofta med goda behandlingsresultat. Trots dessa framgångar tillkommer det dock fler nya smittade varje år (drygt 4 miljoner) än det antal som kan startas på behandling (ca ½ miljon) och oro föreligger för vilka stora resurser som kan behövas till behandling om ett antal år.

Utvecklingen i tre regioner ger idag speciell oro:
1. Trots att epidemin nått en kulmen i många länder i Afrika fortsätter många att smittas. Ca 2/3 av alla nya fall finns i denna region. Mycket av smittspridningen kopplas till kvinnors möjligheter att välja sin sexualitet.

2. HIV epidemin bland IV missbrukar har spridit sig snabbt i många länder. Utanför Afrika står IV smitta för ca 1/3 av nya fall vilket ger en andel av 10 % globalt. IV smitta ses speciellt i forna Sovjet och andra delar av Asien. I Ryssland utgör IV smitta 87 % och i Ukraina 61 % av fallen. I världen har mindre än 10 % av missbrukare tillgång till sprutbytesprogram och t ex i Ryssland endast ca 1 %. Oro föreligger också för hur stor omfattning den andra vågen med sexuell smitta kommer att få i dessa regioner.

3. I delar av södra och östra Asien med en senare start på epidemin ses en stark ökning av antalet smittade. I länder som Kina, Indien, Indonesien finns ju också de stora befolkningsmängderna som skulle kunna leda till ett mycket stort antal smittade individer.

I andra länder som USA med en etablerad epidemi ses en minskning av nysmitta bland IV missbrukare och heterosexuella men ej bland män som har sex med män. Även i många utvecklingsländer är smitta bland män som har sex med män betydande. I många länder är fängelser en miljö där mycket smitta sker och mycket sällan finns det tillgång till vare sig rena nålar eller kondomer.

Barn, oftast smittade från sina mödrar, utgör ca 14 % av de smittade. Trots att det finns effektiva läkemedel för att förhindra transmission har förebyggande av mor-barn smitta implementerats långsammare än behandling för vuxna.

På läkemedelsfronten var en ny läkemedelsgrupp – Integrashämmare – det som verkade mest lovande för framtiden. Studier har visat god antiviral effekt och åtminstone hitintills få biverkningar. Något genombrott för vaccinforskningen har inte skett trots ett 30-tal nu pågående vaccinförsök. Ej heller någon annan ”magic bullet” verkar vara snart förestående. Detta tillsammans med de stora kostnaderna för att behandla många miljoner människor livslångt har lett till ett ökat intresse för prevention.

I många länder har ABC (Abstinence, Be fatihful, use Condom) lanserats som en strategi. Även om man kunnat iaktta positiva beteendeförändringar kritiserar många ABC då det riskerar att göra kondomen till en andrahandslösning som då ej finns tillgänglig när den skulle behövas. Att vara trogen sin äkta man är också i många länder den vanligaste smittvägen för kvinnor. För att framgångsrikt hindra spridning bedömdes ”hela alfabetet” behöva tas i anspråk.

Preventionsmetoder som diskuterades var bland annat:
Microbicider – dvs virusdödande gel som kvinnor själv kan administrera och kontrollera vid samlag. Även försök med rektal användning planerades.

Manlig omskärelse bedöms minska smittsamheten med ungefär hälften och angavs som en förklaring till att hiv-prevalensen i Västafrika där omskärelse är allmän stannat kring ca 10% mot upp till 30% i södra och östra Afrika. Det verkar inte i första hand vara själva HIV transmissionen som påverkas utan förekomsten av andra sexuellt överförda infektioner som i sin tur underlättar HIV smitta.

Preexpositionsprofylax (PrEP) hos diskordanta par och andra riskutsatta personer prövas också i försök med läkemedel som tenofovir och Truvada. Effektiv behandling av andra sexuellt överförbara infektioner inklusive genital herpes är andra strategier för att minska spridningen.

Generellt gäller att okunskap och sociala missförhållanden är drivkrafter för HIV epidemin. Olika befolknings segment som är marginaliserade och stigmatiserade löper en oproportionerligt stor risk att drabbas. I värdlandet Kanada uppträder till exempel vart tredje nytt fall nu i ursprungsbefolkningen.

Ambitionen inför nästa Aids-konferens om två år i Mexico City är att ge ännu mera utrymme för minoritetsgrupper som vanligtvis har svårt att komma till tals.

/Anders Blaxhult, bitr. statsepidemiolog