Den 10 januari 2005 dog en 83-årig dam, H, som redan dagen efter skulle visa sig bli indexpatient i en skabbepidemi. Den 11 januari sökte nämligen tre hemtjänstpersonal sin företagsläkare för att de själva misstänkte att de hade skabb eller något liknande. De remitterades till hudläkare som kunde verifiera skabbdiagnosen. Smittskyddet underrättades eftersom det fanns uppgift om fler smittade samt en upprörd stämning.

Indexpatienten visade sig ha haft klåda och utslag sedan i september 2004. Hon bodde i sin egen lägenhet men hade mycket hjälp av hemtjänsten. I november låg hon en vecka på sjukhusavdelning A, i december en vecka på sjukhusavdelning B och i januari åter på avdelning A där hon avled. Under sjukhusvistelserna undersöktes hon flera gånger av hudläkare utan att diagnosen skabb ställdes. Med facit i hand har emellertid hudläkaren ställt säker diagnos: krustös skabb (”Norsk skabb”).

Efterhand diagnostiserades 23 smittade (skabbdjur påvisade i 21 fall), både sekundär- och tertiärfall, tabell 1. När det stod klart att vi inte hade smittläget under kontroll kallades smittskyddsläkarens epidemiledningsgrupp in. Vi gjorde, med stöd av Smittskyddslagen 2 kap. 5 §, skabb till en tillfälligt anmälningspliktig sjukdom (: ”…. sjukdom med anmärkningsvärd utbredning….”) vilket hjälpte oss få kännedom om nya fall.

Det blev ett hårt medialt tryck med rubriker som ”Skabben sprider sig bland gamla”, ”Nu har dagis drabbats” och vi hade flera informationsmöten med berörd och orolig personal. Det hela drog ut ung. ½ år (!) innan det blev lugnt och vi kunde förklara ”faran över”. Enligt apotekets statistik gick det åt 1 000 behandlingsdoser skabbmedicin. Engångsrockar till vården hotade ta slut eftersom vi under flera veckor rekommenderade barriärvård på bred indikation inom berörd vård och hemtjänst. Kostnaderna beräknades av kommunen till 250 000 kr.

Indexfall Sekundärfall Tertiärfall Anmärkning
H, 83 år 5 personal i hemtjänsten 2 vårdtagare i hemtjänst , 1 förskolebarn till en hemtjänstpersonal Vårdtagarna bodde i egna boenden, kontakt endast genom personal
H, 83 år 5 personal på avdelningar A och B 10 patienter på avdelningar A och B Inte uteslutet att patienterna är sekundärfall ist.f tertiärfall

Lärdomarna av utbrottet är många:

· Vården, inklusive vi på smittskyddet, missbedömde smittspridningspotentialen. Det är inte endast krustös skabb som smittar mycket. Personal i hemtjänst och på sjukhus umgås så kroppsligt nära sina vårdtagare att smitta i denna omfattning kan förekomma även vid vanlig skabb.

· Vi gick, tillsammans med hudläkare, omgående ut och informerade personalen. Vi hade fortlöpande information till olika personalgrupper vilket var mycket uppskattat av personalen och deras chefer.

· Krustös skabb är en erkänt svår diagnos att rutinmässigt tänka på och ställa även för erfarna hudläkare. För den vanlige doktorn är normal skabb också en ganska svårställd diagnos. För de flesta distriktsläkare är skabbdiagnostik, med fynd av djur, mycket sällan förekommande. I en situation som den ovanstående såg vi exempel på att falskt positiv diagnos medförde omgivningsbehandling och ställde till stor oro i onödan. Falskt negativ diagnos förekom också och det betydde onödigt lidande för patienterna och smittspridningsrisk.

· Smitta under dessa omständigheter, med en inkubationstid som ofta var sju veckor, innebär att vårdtagarna hinner byta institution både en och två gånger under inkubationstid och smittsam period.

· Vi noterade också att smittvägarna var svåra att klarlägga i och med att man kan behandla sig själv, antingen diagnosen är riktig eller inte, med receptfria läkemedel (se ovan!). Så gjorde flera hemtjänstpersonal och deras klienter varför vi förmodligen underskattade antalet smittade.

· Om någon upplever detta igen se till så att ni har maximal hjälp av hudläkare från dag 1 – innan folk behandlar sig - för att snabbt kunna undersöka anställda och klienter. Diagnostiken i ett sådant läge måste ligga på specialistnivå eftersom konsekvenserna av felaktigt positiv och negativ diagnos blir stora.

/Rickard Eitrem, smittskyddsläkare, docent , Agnetha Meeuwisse, smittskyddssjuksköterska, MPH, Landstinget Blekinge