Inledning

Under Östersjöfestivalen, Karlshamns största folkliga evenemang, 20-23 juli 2006 hade bland annat restaurang X öppet med ca 200-300 matgäster dagligen. Den 28/7 sökte första patienten för magsjuka och under de närmast följande dagarna vårdades på infektionskliniken i Karlskrona ytterligare två patienter med diarré som ätit på restaurang X under festivaldagarna. Dessa tre patienter visade sig ha salmonella och smittskyddsläkaren uppmärksammades den 31/7 på ett misstänkt utbrott. Alla tre hade varit på restaurangen i olika sällskap där flera blivit sjuka, men där inte alla sökt vård. Smittskyddsenheterna i grannlänen informerades också. Ytterligare patienter med gastroenteritbesvär tog sjukvårdskontakt veckan därpå. Vi misstänkte att det rörde sig om ett större utbrott varför vi beslöt göra en utbrottsutredning.

Metod

Då utbrottet inte skett inom en sluten grupp vid samma datum beslutade vi att göra en fall- kontroll studie och inte en kohortstudie. Frågeformulär skickades den 17/8 till salmonella patienterna. De ombads dessutom lämna ett likadant frågeformulär till ytterligare två personer, helst i samma ålder, som ätit på nämnda restaurang under dagarna 20-23/7, men inte blivit magsjuka. Totalt gjordes 32 brevutskick till de salmonellapositiva personerna. Svaren inmatades i en databas och odds ratio (OR,) räknades ut (Mantel-Heanzel skattning) för respektive maträtt. Falldefinitionen sattes till salmonellapositiv avföringsodling. Livsmedelsinspektören på miljökontoret kontaktades också och den 2/8 togs livsmedelsprover och ytprover på restaurang X. Inga rester av mat från festivaldagarna fanns kvar. Prov togs på fläskköttet (från samma parti som tidigare serverats). I köket togs prov från skärbrädor, bänkar och golvbrunn. Sallad och kött hade sköljts vid samma bänk. De anställda på restaurang X uppmanades lämna avföringsodling.

Resultat

Trettitvå fall av salmonella som kunde kopplas till det aktuella utbrottet kom till smittskyddsenhetens kännedom. Alla fall hade ätit på restaurangen mellan 20-23/7 utom ett som uppgav besök den 25/7 och en som uppgav sig inte ha ätit mat på restaurangen. Fallen insjuknade mellan 21 juli och 1 augusti 2006 (Figur). Efter detta datum bedömdes utbrottet som överståndet.

Från Smittskyddsinstitutet meddelades att det i utbrottet rörde sig om tre salmonellatyper: Salmonella Muenchen (12 fall), S. Typhimurium (21 fall av 16 fagtypade 104) samt S. Kapemba (2 fall). Fyra av patienterna visade sig dessutom ha två olika typer (tre S. Typhimurium + S. Muenchen; en S. Kapemba + S. Muenchen). Samtliga livsmedels- och miljöprover var negativa. Två av de 32 salmonellafallen var anställda på restaurangen varav en av dem hade varit utomlands i maj 2006 och inte varit magsjuk. Den andre uppgav sig ej ha ätit av maten på restaurangen. Den ena hade S. Muenchen och den andra S. Typhimurium + S. Muenchen.

72 svar inkom efter utskicket (31 fall och 41 kontroller). Av de 41 kontrollerna fick 8 exkluderas då de uppgivit sig varit magsjuka och 33 friska kontroller kvarstod. Av de 31 salmonellapositiva kom 20 från Blekinge. Trettio fall inkluderas i den statistiska analysen. Av totalt 11 rätter hade fallen ätit nio olika maträtter samt grönsaker (ospecificerat men lokalt odlat). Fläskfilé med kantarellsås hade ätits av 11/30 fall och 5/33 kontroller, noisette med bearnaisesås av 5/30 fall och 11/33 kontroller. De övriga rätterna hade ätits av endast 1-3 fall/rätt. Grönsaker hade ätits av 21/30 fall och 26/33 kontroller. Helstekt fläskfilé var den enda maträtten som enligt analysen möjligen kunde vara smittkälla med OR på 3,24 (KI 0,97-10,84). Men p-värdet ligger på gränsen till signifikant (p=0,052). De tre som var smittade med fler än en salmonellatyp hade alla ätit fläskfilé med kantarellsås.

Diskussion

Här var det frågan om ett stort salmonellautbrott med 31 personer och sannolikt ytterligare fler fall som inte sökt vård. Intressant och lite ovanligt är att det uppdagades tre olika salmonella-serotyper inom samma utbrott. Stammarna S. Muenchen och S. Kapemba är dessutom ovanliga i Sverige. Livsmedelsursprunget är fortfarande oklart även om blickarna faller mest på fläskfilén som föll ut på gränsen till signifikant OR. I en fall- kontrollstudie som denna finns det dock risk för bias i valet av kontroller. Kontrollerna skulle väljas utifrån att de inte varit magsjuka men ätit på restaurangen under festivalen. Valet av kontroller har inte varit slumpmässigt eftersom fallen har föreslagit personer.

Trots förfrågan och samtal mellan miljöinspektören och restaurangägaren förblev fläskköttets och oxköttets ursprung oklart. Tre olika länder utanför Sverige har uppgetts som möjligt export- land. Fläskköttet köptes in till restaurangen redan i våras för frysförvaring. Det framkom också att restaurangen haft problem med spisarna under festivalen, vilket lett till långa väntetider och dåligt upphettad mat i vissa fall. Kors-kontamination i köket är också möjlig som delförklaring till utbrottet då flera olika maträtter av både fläsk och nötkött ätits av fallen. De ytprover som togs av miljöinspektören var alla negativa, men dessa togs en vecka efter smittotillfället. En av de salmonellapositiva i personalen var inte magsjuk men hade relativt nyligen varit på utlandssemester. Det framstår ändå som osannolikt att denne skulle ha kunnat orsaka detta mikrobiologiskt komplexa utbrott. Restaurangen blev ordentligt uppmärksammad i lokalpressen, men har trots allt klarat sig bra p.g.a. av sitt, sedan tidigare, goda rykte. Däremot har åtminstone en patient fortfarande besvär av den reaktiva artrit han drabbades av i efterförloppet.

/Carl-Johan Fraenkel, biträdande smittskyddsläkare och Agnetha Meeuwisse, smittskyddssjuksköterska, Smittskyddsenheten i Blekinge, Lara Payne, epidemiolog och Helena Petterson, statistiker, Avdelningen för epidemiologi, SMI

2006-12-11