Eftersom det idag är internationella kvinnodagen följer här några axplock om aktuella kvinnofrågor när det gäller vaccininducerad immunitet.

HPV-vaccination

Humant papillomvirus (HPV) är idag den över hela världen vanligaste sexuellt överförda infektionen. De flesta infekteras tidigt, många redan under tonåren. Själva infektionen med HPV är oftast självläkande men ett litet antal får en kvarstående infektion. Godartade virustyper som HPV6 och HPV11 orsakar kondylom, medan det finns minst 14 onkogena virustyper där kvarstående infektion kan orsaka cellförändringar. Globalt sett orsakar HPV >95% av all livmoderhalscancer och en stor andel av andra cancerformer i könsorganen, sammanlagt >5% av all cancer hos människa. HPV typ 16 och typ 18 står tillsammans för cirka 70% av all livmoderhalscancer. Risken för en kvinna att få livmoderhalscancer varierar mycket över världen med upp till 10% livstidsrisk exempelvis och i Syd- och Mellanamerika.

HPV typ 16 och typ 18 toppar listan även i en svensk uppföljning av höggradig cervixdysplasi. I Sverige var livstidsrisken för livmoderhalscancer 2% före införande av gynekologisk hälsokontroll, men är numera 0,5%. De senaste åren har cirka 450 fall per år rapporterats till Cancerregistret. Detta innebär att sjukdomen kommer som nummer 17 bland cancer hos svenska kvinnor. Kvinnor som inte har deltagit i screening inom avsett intervall (23 – 60 års ålder) står för mer än 60% av cancerfallen och 80 % av de avancerade fallen.

Vaccin mot HPV tillhör kategorin avdödade vacciner och innehåller viruslika partiklar (rekombinant framställt L1-kapsidprotein), d v s virusprotein utan arvsmassa. Dessa partiklar fungerar immunologiskt som virus och har i vaccinstudier visat sig ge ett mycket effektivt skydd. Två vacciner finns idag, Cervarix med två HPV-typer (16+18) och Gardasil med fyra HPV-typer (HPV 16+18+6+11). Cervarix beräknas bli försäljningsgodkänt i år. Gardasil är sedan slutet av 2006 försäljningsgodkänt inom EU på indikationen prevention av höggradig cervixdysplasi (CIN 2/3), cervixcancer, höggradigt dysplastiska lesioner i vulva (VIN 2/3) och externa genitala vårtor (condyloma acuminata) orsakad av humant papillomvirus (HPV) typ 6, 11, 16 och 18. Indikationen är baserad på studier av skyddseffekt och antikroppssvar hos vuxna kvinnor 16 till 26 år gamla och studier av antikroppssvar hos 9 till 15 år gamla flickor och pojkar. Skyddseffekten hos män har inte utvärderats.

I många länder världen över diskuteras idag om HPV-vaccination ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet. I Sverige har Refvac den 22 februari avhandlat frågor om HPV-vaccination med tonvikt på data rörande vaccinernas effekt och säkerhet (minnesanteckningar beräknas komma under april). Socialstyrelsen har nyligen startat en expertgrupp, som har till uppgift att se över alternativa vaccinationsstrategier och beslutsunderlaget för dessa. Det innebär bl.a. frågor om vilken ytterligare minskning av livmoderhalscancer vi kan förvänta oss av vaccination, vilken effekt som kan väntas på andra HPV-cancerformer, lämpliga åldrar för vaccination, vaccination av enbart flickor eller också av pojkar, ev. behov av booster, logistikfrågor, kostnadseffektivitetsanalys, och inte minst hur ett vaccinationsprogram på bästa sätt kan inkluderas i dagens cervixcancerprevention

Inga beslut har fattats, men på den internationella kvinnodagen vill vi gärna väcka fråga om män bör vaccinera sig för att öka kvinnornas skydd. För vaccination av båda könen talar att det ger både direkt skydd (av den vaccinerade) och indirekt skydd (minskad smittspridning) och dessutom att vaccination av enbart kvinnor inte stoppar HPV-orsakad cancer bland män som har sex med män. Mot vaccination av båda könen talar att HPV-relaterad cancer i första hand gäller kvinnor, och att det kostar dubbelt så mycket att vaccinera båda flickor och pojkar. Man vinner dessutom sannolikt mindre i förhållande till insatsen om man vaccinerar pojkar. I diskussionen har också framförts osäkerhet om attityder – skulle män/pojkar/pojkars föräldrar acceptera en vaccination som i första hand syftar till att skydda kvinnor mot livmoderhalscancer?

Vi tar oss friheten att hoppas på att vi kommit så långt i Sverige att dagens pojkar och unga män skulle kunna tänka sig denna form av omtanke om kvinnor och kommande generationer! F.ö. vill vi passa på att ge dagens omtänksamma män (och kvinnor) ett tips som gäller alla åldrar – påminn gärna kvinnliga bekanta som är över 23 år om värdet av cellprovskontroll! Alla former av cellförändringar kan omöjligt försvinna tack vare vaccination, särskilt inte på kort sikt. Det är av största värde att dagens väletablerade system för den gynekologiska cellprovskontrollen fortsätter.

/Rose-Marie Carlsson, Annika Linde, Avdelningen för epidemiologi

Läs mer:

Läkemedelsverkets monografi

Canada Communicable Disease Report: Statement on human papillomavirus vaccine

Vaccinationer och immunitetsscreening under graviditet

REFVAC:s (referensgruppen för vaccinfrågor) decembermöte avhandlade frågor om graviditet och vaccination samt infektionsscreening. Omfattande minnesanteckningar finns på SMI:s hemsida .

Sammanfattningsvis har vi, trots mångårig god anslutning till vaccinationsprogrammet, en icke föraktlig andel gravida kvinnor som enligt laboratorietest har bristfälligt skydd mot röda hund och mässling. Kvinnor födda efter 1981 har i allmänhet lägre mediankoncentrationer av rubella- och mässlingsantikroppar jämfört med kvinnor födda före detta år. I avvaktan på ytterligare data förordades fortsatt rubellascreening under graviditet, eventuellt med tillägg av screening avseende mässling, och efterföljande postpartumvaccination med MPR av seronegativa.

Det poängterades hur viktigt det är att eventuella sjukdomsfall uppmärksammas, vilket förutsätter liberal provtagning eftersom sjukdomarna blivit så sällsynta att det blivit svårare att känna igen dem. Mötet förordade en aktiv uppföljning av exanthemsjukdom under graviditet och av barn med icke hereditär hörselskada, och dessutom en liberal inställning till MPR-vaccin före utlandsresa till vuxen som inte redan är immun efter vaccination eller sjukdom. För spädbarn kan lägre maternella antikroppskoncentrationer innebära en oskyddad period och därmed i oturliga fall mässlingsrisk vid utlandsresa.

Om en gravid bör rekommenderas vaccination beror på hur stor risken är för exposition för aktuellt agens under graviditeten, om infektionen i så fall skulle utgöra en risk för kvinnan eller för barnet, vilken skyddseffekt som vaccination under graviditet ger, och om vaccinet ger upphov till några allvarliga biverkningar. Data är sparsamma för en del vacciner men för de flesta avdödade vacciner finns generellt en mycket låg riskprofil. Flera av dessa kan ges utan eller med lite hänsyn till graviditet (stelkramp, difteri, polio, influensa, hepatit A, kolera/ETEC) medan andra är aktuella under speciella omständigheter (t.ex. pneumokocker, meningokocker, hepatit B, TBE).

Levande vacciner är i princip kontraindicerade under graviditet, men exempelvis vaccin mot gula febern kan trots detta vara aktuellt om en gravid kvinna inte kan avstå från resa till ett område med pågående epidemi av gula febern. Gruppen uttalade stöd för den rekommendation som anges i InfPreg, d.v.s. att influensavaccination helst förläggs efter graviditetsvecka 16.

Läs mer:

REFVAC

InfPreg

Äldre kvinnors skydd mot stelkramp och difteri

Avslutningsvis passar redaktionen på att påminna om att med stigande ålder blir det allt fler som saknar antikroppar mot difteri och stelkramp – särskilt hos den kvinnliga delen av befolkningen. Män har under många år erhållit fler vaccinationer - dels p.g.a. vaccination under värnplikten, men också för att de i högre grad än kvinnor råkat ut för sårskador som föranlett stelkrampsprofylax. Det inträffar i Sverige ett fall av stelkramp ungefär vartannat eller vart tredje år, oftast hos äldre ovaccinerad kvinna som ådragit sig en till synes obetydlig sårskada i samband med arbete i trädgården.

Om möjligt, tänk gärna på att se över grundskyddet mot difteri-stelkramp hos personer från övre medelåldern och uppåt, särskilt hos äldre kvinnor!

/Rose-Marie Carlsson