CDC i USA har beräknat att man år 2005 hade 94 000 fall av svåra infektioner och nästan 19 000 dödsfall orsakade av methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Under 2000-talet har den nyare typen av, MRSA, kallad USA300, fått allt större spridning i USA, men den finns även i flera länder i Europa, bl.a. i Sverige (se EPI-aktuellt nr. 8, 2007 ). USA300 är framförallt s.k. samhällsförvärvad och sprids i t.ex. barngrupper, i fängelser, i sportsammanhang eller andra situationer där nära kroppskontakt är aktuell. Stammen har också börjat rapporteras från sjukvården.

Annals of Internal Medicine publicerade den 15 januari en artikel på sin hemsida där det beskrivs hur en särskild variant av MRSA USA300 som innehåller plasmiden pUSA03 snabbt sprids i grupper av män som har sex med män (MSM). Författarna kallar denna typ för MDR USA300 (MDR=multi drug resistent) eftersom den är mer resistent än den vanliga MRSA USA300. Den tycks kunna överföras vid den nära kontakt sex innebär. USA300 (oavsett pUSA03) ger liksom andra s.k. samhällsförvärvade MRSA symtom som cellulit (inflammation i underhuden) eller abscesser (varbölder). I sällsynta fall kan de orsaka svåra sjukdomstillstånd som hudnekros, hjärtklaffsinfektion, blodförgiftning och lunginflammation.

Fyra studier ligger till grund för resultaten i artikeln, en populationsbaserad undersökning från San Francisco, en studie från en HIV-klinik på San Francisco General Hospital (SFGH), en studie baserad på patienter vid en hälsocentral i Boston och en studie av USA300 isolat insamlat från akutmottagningar i 11 städer i USA.

I den populationsbaserade undersökningen visas att MDR USA300 har stor utbredning i några särskilda bostadsområden i San Francisco, med stor koncentration av MSM. När man undersökte incidensen av denna multiresistenta MRSA, i områden med upp till en fjärdedel MSM i befolkningen, såg man 59 nya fall per 100 000 invånare, jämfört med 4 nya fall i övriga områden. Också i studien vid hiv-kliniken, SFGH, fann man ökad risk att ha MDR USA300 om man var en man som har sex med män.

Från San Fransisco har MDR USA300 även fått spridning till MSM i bl. a. Boston och New York. Studien visar att sex mellan män är en riskfaktor för multiresistent MRSA infektion, oberoende av om man har hiv-infektion eller inte. I studien från öppenvårdsmottagningen i Boston var alla patienter som hade MDR USA300, män som har sex med män. Ingen av de mer än 3000 män som årligen hade kontakt med mottagningen, och som inte hade sex med män, hade denna multiresistenta typ av MRSA. Författarna menar att det visar på hur MDR USA300 har en exklusiv spridning i gruppen av MSM.

Som grund för påståendet att sjukdomen verkar överföras vid sexkontakt, anför man bl.a. att 27 % av män som har sex med män vid San Francisco General Hospitals hiv-klinik och 39 % av MSM vid en hälsocentral i Boston, hade infektioner runt anus på skinkorna, på könsorgan, eller mellan anus och könsorgan. En annan studie som författarna hänvisar till har rapporterat MRSA infektioner även hos heterosexuella både analt, runt könsorgan och i perineum.

I de aktuella studierna har man inte haft med faktorer som mäter sexuellt riskbeteende. Istället refererar författarna, när man diskuterar resultaten, till andra studier där sexuellt riskbeteende bland män som har sex med män har ingått. Resultat i dessa studier visar att MRSA bland MSM har samband med högrisk beteenden, som sex med flera partners, gruppsex partyn, användning av metamfetamin och andra droger, Internet-kontakter, sex som innebär hudskador, och att tidigare ha haft sexuellt överförda infektioner. Författarna menar att det är samma mönster av ökat sexuellt risktagande bland män som har sex med män, som man har sett skapa nya epidemier av syfilis, rektal gonorré och nya hiv-infektioner i San Francisco, Boston och på andra platser. Artikeln innehåller också en diskussion om orsakerna till det ökande risktagandet bland MSM. Man tror att det bl.a. beror på en förändring i synen på hiv, som nu ses som en mindre allvarlig sjukdom, med allt bättre bromsmediciner som en viktig faktor.

Författarna diskuterar spridningen av multiresistent MRSA inom USA och ser att resandet mellan San Francisco och t.ex. Boston av män som har sex med män, har inneburit en snabb spridning av MDR USA300, från kust till kust i USA. Man frågar sig också om de gängse säkrare sex råden räcker, om man vill inkludera prevention av MRSA i kampanjer mot sexuellt överförda sjukdomar i MSM-gruppen.

Som påpekas i kommentaren i Eurosurveillance innebär uppgifterna från USA, innan vidare studier genomförts, att MRSA och andra stafylokockinfektioner inte är att betrakta som en sexuellt överförbar infektion i traditionell mening. I stället får man betrakta denna spridning som en variant av kontaktsmitta. Man kan också tänka sig att den beskrivna MSM gruppen i USA varit utsatt för andra upprepade sexuellt överförda infektioner som föranlett en hög antibiotikaförbrukning vilket kan ha medverkat till utvecklingen av resistens.

MRSA typ USA300 finns redan i Sverige men enligt de bakteriologiska analyser som görs på SMI av samtliga nyupptäckta fall av MRSA så finns ej USA03-varianten bland 2006 och 2007 års isolat. Uppgift om sexuell riskexposition lämnas inte rutinmässigt i de kliniska anmälningarna av MRSA. Vid en genomgång av kliniska anmälningar av de svenska fallen med USA300 de senaste åren framkommer inga direkta eller indirekta bevis (t.ex. könsfördelning) för att gruppen MSM i Sverige skulle vara extra drabbad.

En arbetsgrupp med företrädare för Strama, Smittskyddsinstitutet, Smittskyddsenheterna, Socialstyrelsen och medicinska specialiteter håller sedan en tid på med att sammanställa kunskap och rekommendationer för att motverka spridning av MRSA, bl.a. i samhället. I väntan på att dessa blir färdiga kan följande hållas i åtanke för att förhindra en utveckling motsvarande den som iakttagits i USA:

  • Värdet av allmänt god hygien vid nära kroppskontakt inklusive sexuella kontakter och kontaktsporter bör poängteras. Det innebär t.ex. att inte dela handdukar och att vara noga med handhygien, exempelvis på gym och liknande offentliga utrymmen
  • Var extra noggrann med hygienen vid sexuella kontakter om man har sår eller bölder i underlivet eller på händerna
  • Sjukvården, kanske särskilt den öppna vården, bör vara generellt frikostig med odling från bölder och liknande hudinfektioner för att tidigt upptäcka eventuell smitta och kunna ge individuella råd för att reducera risk för smittspridning
  • När man möter MSM eller personer med sexuellt överförda infektioner på sin mottagning bör bölder i perinealområdet föranleda misstanke om möjlig stafylokockinfektion som därmed ska provtas. Allmän information om att risken för att bli smittad kan öka för den som äter upprepade antibiotikakurer av t.ex. kinoloner, kan också vara motiverad.

/ Leif Persson, Infektionskliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Anders Blaxhult, Barbro Olsson-Liljequist, Kerstin Mannerquist, Johan Struwe, Smittskyddsinstitutet, Solna

Läs mer:

Läs artikeln i fulltext i Annals of Internal Medicine , samt kommentaren i Eurosurveillance 2008-01-17 . Tidigare rekommendationer från Holland: Eurosurveillance 2003-04-17