Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA)

Under första halvåret 2008 har 577 nya fall av MRSA rapporterats. Detta är 5 % ökning jämfört med 2007då 548 fall hade rapporterats under samma period. Incidensen av MRSA i de olika länen presenteras i Figur 1.

Av de 577 fallen anges 264 (46 %) vara inhemskt smittade (Figur 2), att jämföra med 49 % samma period föregående år. 186 (32 %) fall anges som utlandssmittade, jämfört med 26 % motsvarande period förra året. De fem vanligaste angivna smittländerna var Thailand (28 fall), Filippinerna (18 fall), Irak (16 fall), Indien (15 fall) och Vietnam (12 fall). I 86 fall (15 %) fanns fler smittländer angivna utöver Sverige. Dessa fall presenteras med det troligaste smittlandet angivet först. Uppgift om smittland saknas för 41 fall (7 %), vilket är en klar förbättring jämfört med förra halvåret då smittland saknades för 15 % av alla fall.

Samhällsassocierad MRSA-smitta anges för 42 % av alla anmälningar, sjukvårdsassocierad i cirka 30 % och smittvägen uppges vara okänd alternativt inte angiven i 23 % av alla fall (Figur 2). Detta är en liknande fördelning som vid motsvarande period förra året. De inhemskt smittade anges i 54 % vara samhällsassocierade och 20 % sjukvårdsassocierade. För de utlandssmittade är sjukvårdsassocierad MRSA vanligare, 48 %, medan samhällsassocierad smitta angavs i 32 % av fallen. Noterbart är dock att uppgift om smittväg saknas i cirka 20 % av fallen oavsett angivet smittland.

Orsaken till provtagning presenteras i Figur 3. Jämfört med motsvarande period föregående år, upptäcktes 10 % färre av de inhemskt smittade via smittspårning och 8 % fler fall p.g.a. kliniska symptom. Årets halvårssiffror är jämförbara med halvåret 2006. Bland utlandssmittade upptäcks en st��rre andel av fallen i screeningprogram, nästan hälften av alla utlandssmittade första halvåret 2008. Under första halvåret 2008 ses dock en ökning av fall med kliniska symptom, jämfört med första halvåret 2007. För de utlandssmittade fallen 2008 är fördelningen av provtagningsorsak lik situationen första halvåret 2006.

Ungefär lika många män som kvinnor har inrapporterats under perioden. Medelåldern och medianåldern, 40 år respektive 36 år, är jämförbar med förra året.

Epidemiologisk typning av MRSA från alla nya fall görs kontinuerligt på SMI med hjälp av spa-typning. Under första halvåret 2008 var de fem vanligaste spa-typerna (ordnade efter antal) t002, t008, t044, t019 och t032. Detta skiljer sig från 2007, då de fem vanligaste spa-typerna (av 95 % av samtliga nya MRSA) var t032, t008, t044, t002 och t037. Fördjupad analys av dessa resultat i förhållande till de epidemiologiska uppgifterna skall göras.

Vancomycinresistenta enterokocker (VRE)

Under första halvåret 2008 har 261 fall med VRE inrapporterats från 10 landsting. Det är 25 gånger fler fall jämfört med förra halvåret, då 10 fall inrapporterades. Ansamlingen av VRE-fall i Stockholm beror på ett pågående utbrott som initialt startade på Huddinge under andra halvåret 2007. Det efterföljande arbetet med att kontrollera och stoppa utbrottet bl.a. genom omfattande provtagning avspeglas i de höga siffrorna för landstinget. Ett mindre utbrott av VRE har även ägt rum i Västerås under första halvåret. Information om dessa utbrott har tidigare publicerats i EPI-Aktuellt:

EPI-aktuellt nr 22, 29 maj 2008
EPI-aktuellt nr 14, 3 april 2008

Antalet inrapporterade VRE-fall per månad och landsting ses i Figur 4. Antalet inrapporterade fall ökade för varje månad under första halvåret utom under maj månad. Det är inte känt i vad mån vårdstrejken som pågick under denna månad kan ha påverkat antalet provtagningar, positiva fynd och därmed antalet anmälda fall. 175 av VRE-fallen är angivna som inhemskt smittade, 58 % av dessa uppges smittade i sjukvården. För 38 % av de inhemskt smittade saknas information om smittväg. Nio fall är angivna som utlandssmittade varav fyra inom sjukvården. För övriga saknas information om smittväg. I nuläget saknas information om smittland för 77 av alla VRE-fall och uppgift om smittväg för 143 fall. Medelåldern för fallen var 69 år och fördelningen jämn mellan könen.

Under perioden har sju VRE-fall rapporterats ha invasiv infektion, hos två av dessa var VRE-bärarskapet sedan tidigare känt.

För första halvåret var 259 av VRE-fallen Enterococcus faecium, 192 fall med vanB-gen och 45 fall med vanA-gen. Hos tre isolat anges båda resistensgenerna förekomma. För 19 fall finns ingen angivelse av genotyp. I två fall har Enterococcus faecalis rapporterats, båda hos patienter med samtidig E. faecium med vanB-gen.

På grund av den förändrade situationen med kraftigt ökande antal fall av VRE har arbetet med epidemiologisk typning på SMI intensifierats. Isolat från samtliga anmälda fall begärs in och typning med PFGE utförs. Preliminära data förstärker bilden av lokal spridning av identiska isolat, bl.a. i Stockholm, Västmanland och Halland. Ytterligare analyser pågår för att få en total nationell översikt och även spårning bakåt i tiden för att om möjligt finna orsaken till den aktuella situationen.

Enterobacteriaceae, gramnegativa tarmbakterier, med Extended-Spectrum Betalaktamases (ESBL)

Den 1 februari 2007 blev Enterobacteriaceae, gramnegativa tarmbakterier, med antibiotikaresistensmekanismen ESBL (Extended-Spectrum Betalaktamase) anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. ESBL är i regel en plasmidburen resistensmekanism som medför resistens mot betalaktamantibiotika inklusive 3:e generationens cefalosporiner. Enligt Socialstyrelsens föreskrift krävs endast laboratorieanmälan för ESBL. Detta innebär en enklare anmälningsrutin men att den epidemiologiska informationen om fallen blir begränsad.

Läs mer:

SMI:s sjukdomsinformation om ESBL
EPI-aktuellt nr 38, 20 september 2007

Mellan 1 januari och sista augusti 2008 har 1843 fall av ESBL inrapporterats (Figur 5). Jämför man perioden 1:a mars till sista augusti 2008 med samma period föregående år ses en 29 % ökning av antalet inrapporterade ESBL-fall. Möjligheten finns att denna ökning i verkligheten är något mindre då anmälningsrutinerna var under ”inkörning” de första månaderna (februari-mars) under 2007. Det kan även noteras att under maj 2008 pågick vårdstrejken vilket kan ha haft en effekt på antalet provtagningar och därmed antalet upptäckta och anmälda ESBL-fall.

ESBL-fall har inrapporterats från alla 21 landsting. Stockholm, Skåne, Västra Götaland och Uppsala län står tillsammans för två tredjedelar av alla fall. Incidensen för ESBL per landsting kan ses i Figur 6. De flesta landsting ökar i incidens under första halvåret. Noterbart är dock att Uppsala har en sjunkande trend från den tidigare höga incidens man haft p.g.a. ett ESBL-utbrott på Akademiska sjukhuset som startade våren 2005. Det indikerar att omfattande bekämpningsåtgärder kan bidra till att vända utvecklingen i en utbrottssituation.

Urinodling är den vanligaste fyndlokalen och utgör 66 % av alla laboratorierapporter. Feces den näst vanligast med 15 %, dessa torde utgöras av screeningsfynd.

I 34 fall rapporteras patienten vara smittad med två ESBL-bärande arter och ett fall rapporteras ha tre olika arter. Escherichia coli (E. coli) är vanligaste förekommande och utgör 84 % av fallen. Klebsiella pneumoniae är näst vanligast med 8 %. I 5 % av alla fall är art inte angiven. Fler kvinnor än män är rapporterade, 67 % respektive 32 %. Uppgift om kön saknas idag i 12 av fallen.

69 % av ESBL-fallen med E.coli var kvinnor, med en medelålder på 54 år. Medelåldern för män var 59 år. ESBL-fall med Klebsiella pneumoniae var något vanligare rapporterad hos män med en medelålder på 62 år jämfört med 55 år för kvinnor. Här kan noteras att jämfört med 2007 så har medelåldern de första åtta månaderna för fall med Klebsiella pneumoniae sjunkit med 13 år för kvinnor och med 5 år bland män.

Den begränsade informationen från laboratorieanmälningarna gör att det inte går att uttala om hur stor del som är utlandssmittade, hur många som haft en klinisk infektion eller hur stor andel av fynden som är multiresistenta och därmed särskilt svårbehandlade. För att kunna följa utvecklingen och effekter av motåtgärder bättre är det viktigt att laboratorierna anmäler samtliga fynd (inklusive screeningfynd), anger art av bakterie samt gärna anger annan samtidig antibiotikaresistens i anmälan.

Det stora antalet Enterobacteriaceae med ESBL-produktion medför att SMI inte har resurser att utföra epidemiologisk typning av samtliga nya fall. För närvarande pågår analys av en nationell kollektion av ESBL producerande Enterobacteriaceae som insamlades från landets samtliga mikrobiologiska laboratorier under våren 2007. Resultat av denna analys samt diskussion om gemensam framtida strategi för molekylärepidemiologisk karaktärisering av de svenska isolaten kommer att avhandlas på en workshop för landets mikrobiologiska laboratorier, vårdhygienenheter och smittskyddsläkare på Smittskyddsinstitutet den 4 november. En sammanfattning av analysen samt en rapport från workshopen kommer att presenteras i senare nummer av EPI-Aktuellt.

Bilder finns tillgängliga på hemsidan: http://www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/antibiotikaresistens/fardiga-presentationer/

/Tomas Söderblom, Johan Struwe, Barbro Olsson-Liljequist, Karin Tegmark-Wisell, Avd. för epidemiologi och bakteriologi, SMI med hjälp av lokala smittskydds-och vårdhygienenheter samt mikrobiologiska laboratorier