I Danmark har man rapporterat om MRSA-utbrott på neonatalavdelningar på tre sjukhus, alla på Själland inom Region Hovedstaden. I Statens Serum Instituts (SSI) nyhetsblad EPI-NYT från vecka 48 (se länk EPI-NYT 48, 2008 ) , beskrivs utbrott av MRSA på sjukhusen i Glostrup, Hilleröd samt Hvidovre, alla med olika varianter (spa-typer) av MRSA.

På Glostrups sjukhus identifierade man totalt 46 MRSA-positiva fall, 32 barn, 12 familjemedlemmar samt två personal i utbrottsutredningen mellan 25 juni-1 augusti. Sammanlagt var 25 familjer involverade i MRSA-utbrottet. Indexpatienten för utbrottet var troligen en patient som förflyttades från Rigshospitalet. Inget av fallen var akut sjuka utan endast bärare av MRSA.

Alla isolat tillhörde spa-typ t127. Avdelningen stängdes, desinficerades och städades och inga efterföljande fall har identifierats. Som ett resultat av detta utbrott isoleras och screenas alla patienter för MRSA som förflyttas mellan neonatalavdelningar i den danska regionen.

Under oktober månad hittades ett fall på neonatalavdelningen på Hilleröds sjukhus efter en sådan överflyttningsscreening från Rigshospitalet. Totalt hittades i efterföljande smittspårning 15 fall, varav 5 barn, 9 föräldrar och ett syskon med MRSA, dock med en annan spa-typ, t189. Man kunde i utredningen vid detta utbrott hitta ett fall som transporterats i samma kuvös som indexfallet. Här var fem av sex möjliga familjer involverade i utbrottet. Inget av barnen eller föräldrarna var sjuka på grund av MRSA. Avdelningen blev desinficerad och rengjord.

I början av november hittades 9 positiva barn och tre föräldrar på neonatalavdelningen på Hvidovre sjukhus, totalt åtta familjer var involverade. Detta utbrott orsakades av ytterligare en annan MRSA, spa-typ t015. Avdelningen stängdes och förflyttades till nya lokaler medan rengöring utfördes på den gamla avdelningen.

Från SSI kommenteras, bland annat, att detta inte tidigare varit ett problem i Danmark. Från Storbritannien fanns däremot tidigare rapport om utbrott på neonatalavdelning med spa-typ t127. Internationellt har de övriga två spa-typerna inte beskrivits i anslutning till neonatalvård. Vidare understryker man vikten av att följa de hygieniska förhållningsreglerna och vid förekomst av MRSA rekommenderas daglig desinfektion av kontaktpunkter på vårdrum samt särskild slutrengöring. Man påpekar även att det är viktigt med en god handhygien både hos föräldrar och personal då stafylokocker kan spridas till nyfödda från såväl de egna föräldrarna som andra föräldrar, andra barn samt personal.

Kommentar om situationen i Sverige för de tre spa-typerna t015, t127 och t189 som orsakat de danska MRSA-utbrotten

Från 2006 och framåt har epidemiologisk spa-typning gjorts på alla MRSA-isolat. Hittills har 166 nya MRSA-fall med spa-typ t015, t127och t189 inrapporterats. De tre omnämnda spa-typerna förekommer såväl i samhället som inom vårdmiljöer. Samtliga isolat från de rapporterade fallen är PVL-negativa till skillnad från andra ofta symptomgivande och vanligt förekommande spa-typer som t008 och t044.

MRSA med spa-typ t127 har isolerats i 77 fall från 12 olika landsting. Ungefär lika många fall är inhemskt smittade som utlandssmittade. I sju av fallen är inte smittland angivet. En tredjedel av de 77 fallen har en samhällsassocierad smitta, en tredjedel är smittade inom sjukvård och för en tredjedel är smittvägen angiven som annat alternativt saknas/okänd. 23 av fallen har rapporterats med akut sjukdom, 20 av dessa med utredning av sjukdomssymptom som orsak till provtagning. Totalt har 12 barn yngre än ett år rapporterats med spa-typ t127, majoriteten av dessa från Stockholm där ett utbrott med t127 inträffade på en neonatalavdelning under 2006.

Under juli månad diagnostiserades på neonatalavdelning ett barn med sekretion från näsan positivt för MRSA. Smittspårning visade att ytterligare sju barn var infekterade med MRSA, varav endast ett av barnen hade en klinisk infektion med MRSA i navelinfektion. Hos övriga sex barn hittades MRSA i näsa och/eller svalg. Spridningen av MRSA till flera barn ledde till utvidgad smittspårning som också inkluderade föräldrar som deltagit i vården på den s.k. familjeneonatalavdelningen samt personal med riskfaktorer, dvs. sår eller eksem.

Fyra föräldrar och en personal var positiva för MRSA. En mamma utvecklade mastit och en pappa hade ett infekterat eksem. Det är oklart vem av barnen som var primärfall men sannolikt ett av de två barn som vårdades redan under april till maj respektive maj till juli och hittades i den utvidgade smittspårningen i början av augusti månad. Övriga barn vårdades under juni till juli och hade således överlappande vårdtid med ett av de första två fallen.

Skärpta hygienrutiner för såväl personal som de föräldrar som deltog i vården samt kohortvård av infekterade barn ledde till att utbrottet ebbade ut och det sista MRSA-positiva barnet diagnostiserades i utskrivningsodling tagen i början på september månad. Utskrivningsodlingar upphörde två veckor efter det att det sista MRSA-positiva barnet skrivits ut från avdelningen.

För MRSA med spa-typ t015 har 76 fall inrapporterats från 10 landsting sedan 2006, även här i alla åldrar. Sju barn yngre än ett år finns bland fallen men ingen koppling till neonatalvård kan ses. 45 av alla dessa fall är inhemskt smittade, 23 fall är utlandssmittade och i åtta fall är smittland inte angivet. Samhällsassocierad smitta anges för 30 av fallen. 16 fall är smittade inom sjukvården, två tredjedelar av dessa utomlands. Fem fall har angiven smittväg inom vård/omsorg utanför sjukhus och i 25 av de 76 fallen är smittvägen angiven som annat eller uppgift om smittväg saknas. 25 av MRSA-fallen med spa-typ t015 är identifierade i utredning av sjukdomssymptom, 18 av dessa är även rapporterade med akut sjukdom. Totalt har 25 av fallen rapporterats med akut sjukdom.

Spa-typ t189 har identifierats hos 13 fall från fem landsting, av dessa är 6 vuxna och 7 barn yngre än två år. Ingen koppling till neonatalvård kan ses. Åtta av fallen är utlandssmittade och samhällsassocierad smitta dominerar. Två av dessa fall är angivna som akut sjuka varav en är provtagen på kliniska indikationer.

Sedan MRSA blev anmälningspliktig år 2000 förekommer ytterligare MRSA-fall med koppling till neonatalsjukvård i Sverige, men med andra spa-typer/PFGE-mönster än de ovan relaterade. Alla dessa fall är inte angivna som smittade inom sjukvården utan ibland endast upptäckta inom neonatalsjukvård. Senast förra året rapporterades om ett sjukvårdsassocierat MRSA-utbrott inom neonatalsjukvård i Blekinge, med både nyfödda, anhöriga samt personal inblandade. Vid detta utbrott isolerades MRSA med spa-typ t095.

För att inte få spridning av MRSA inom sjukvården är det viktigt att basala hygienrutiner tillämpas i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift (SOSF 2007:19), och att möjligheten att hålla god handhygien erbjuds alla som besöker sjukvården, inte bara personal. Nyfödda barn saknar normalflora och etablerar denna från sin omgivning, i regel från syskon och föräldrar, under sin första levnadstid. På grund av avsaknad av skyddande normalflora är nyfödda barn särskilt mottagliga för kolonisering av de bakterier som de exponeras för. Inom neonatalvård är det därför extra viktigt att förutsättningar för tillämpning av basala hygienrutiner finns, såsom väl inarbetade hygienrutiner som är genomförbara även i akuta situationer samt att lokaler och personaltäthet är anpassade för arbetet, för att undvika att dessa barn i onödan exponeras för nosokomiala smittor som MRSA.

/Ingegerd Hökeberg, Ulla-Britt Thollström, Stockholms Smittskyddsenhet, Tomas Söderblom, Barbro Olsson-Liljequist, Johan Struwe, Karin Tegmark-Wisell, Avd. för epidemiologi resp. bakteriologi, SMI