För närvarande pågår spridning av vankomycinresistenta Enterococcus faecium av vanB-typ på flera håll i landet. I Stockholms län uppmärksammades detta redan under hösten 2007 (se www.Smittskyddsenheten.nu under /Statistik/VRE samt Epi-Aktuellt nr 51, 2007 , och nr 22, 2008 ). Spridning pågår även i Västmanland (se www.ltv.se/vardhygien och Epi-Aktuellt nr 14, 2008 ) och i Hallands landsting (se lthalland.se ). Även Uppsala landsting har berörts då patientutbyte sker mellan landstingen.

Under perioden 1 juli 2007 till 11 december 2008 har 618 nya fall anmälts till SMI, 437 fall från Stockholm, 74 från Halland, 72 från Västmanland, 13 från Uppsala och 22 fall från åtta andra län, vilket motsvarar en incidens (fall/100 000 inv) under 2008 på 6,77 (riket), 21,68 (Stockholm), 29,53 (Halland), 33,31 (Västmanland) respektive 4,02 (Uppsala län). Medianåldern var 70 år. 12 av fallen var från blododlingar. E. faecium med vanB (EfmB) har påvisats i 465 fall och E. faecium med vanA i 90 fall, återstoden är ännu inte färdigtypade.

Den 18 december hölls ett arbetsmöte på SMI med bl.a. representanter från landsting där VRE i sjukvården diagnostiserats, Socialstyrelsen, Strama och Statens Veterinärmedicinska Anstalt. Där framkom att samtliga isolat från Västmanland och Halland och en majoritet av EfmB från Stockholm tillhör samma PFGE-typ. Från de omfattande screeningundersökningar som genomförts inom de landsting där VRE hittats är det uppenbart att de symptomatiska fallen endast utgör en bråkdel av de koloniserade patienterna (10-20%). Detta innebär att spridning från asymptomatiska patienter kan pågå oupptäckt om inte screeningundersökningar utförs. Det är alltså möjligt att denna typ av VRE kan vara spridd på ytterligare platser än de som idag är kända.

Vi vill mot denna bakgrund uppmana alla landets laboratorier att vara särskilt uppmärksamma på förekomst av vankomycinresistenta enterokocker i rutindiagnostiken. Typiskt för de identifierade isolaten av E. faecium med vanB är MIC-värden för vankomycin mellan 8-64 mg/L*.

Vid konstaterade fall av VRE uppmanas till frikostig screening** av medpatienter. Vi är tacksamma om identifierade isolat så snart som möjligt skickas till Smittskyddsinstitutet för kostnadsfri epidemiologisk typning med PFGE.

Fortsatt förebyggande arbete och kartläggning av smittspridningen kommer att planeras i samarbete mellan Socialstyrelsen, Centrala Fältepidemiologiska Gruppen, Strama, SMI samt lokala smittskydds- och vårdhygienenheter. I första hand planeras en kartläggning av laboratoriekapacitet och befintlig metodik vid landets mikrobiologiska laboratorier.

*Notera att det kan vara svårt att identifiera resistens av vanB-typ utifrån zonstorleken för vankomycinlappen. Det är viktigt att misstänka förekomst av VRE om kvaliteten på zonkanten är förändrad (diffus istället för skarp) oavsett zonstorlek (se www.srga.org ).
**För screening av VRE finns god erfarenhet från de mikrobiologiska laboratorierna i Huddinge och Halmstad från metod baserad på anrikning i buljong (Aesculin bile azide broth från biolife (Biolife 4010141)) innehållande vankomycin 3.3 eller 4 mg/L följt av utodling av buljongen på VRE CHROMagar (Roche) alternativt PCR för vanA och vanB. Observera att den metod som tidigare rekommenderats enligt RAF-M innehåller vankomycin 32 mg/L. Preliminära undersökningar vid Avdelningen för klinisk mikrobiologi vid Falu lasarett visar att EfmB-utbrottsstammen ej växer vid denna höga antibiotikakoncentration.

/K. Tegmark Wisell (1,2), B. Olsson-Liljequist (1,2), I. Hökeberg (3,4), O. Aspevall (3,5), G. Hedin (6), J. Smedjegård (7,8), D. Heimer (7,9), M. Erntell (10,11), K. Kidd-Ljunggren (10,12), I. Gustafsson (10,12), S. Sylvan (13), Å. Melhus (14), T. Söderblom (1,15), J. Struwe (1,15,16)

1 Smittskyddsinstitutet och Avdelningen för 2 bakteriologi respektive 15 epidemiologi
3 Avdelningen för smittskydd och vårdhygien, Stockholms läns landsting, 4 enheten för smittskydd respektive 5 vårdhygien
6 Avdelningen för klinisk mikrobiologi, Falu lasarett
7 Centrallasarettet Västerås, 8 smittskyddsenheten respektive 9 mikrobiologiskt laboratorium och avdelningen för vårdhygien
10 Länslasarettet Halmstad, 11 smittskyddsenheten respektive 12 avdelningen för klinisk mikrobiologi och vårdhygien
13 Smittskyddsenheten, Uppsala län
14 Avdelningen för klinisk mikrobiologi och vårdhygien, Akademiska sjukhuset, Uppsala
16 Strama