Smittspridning med ESBL-bildande tarmbakterier startade i september 2008 på en barnkirurgisk avdelning vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS) på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Avdelningen har plats för 18 barn. Under hösten har man haft problem med överbeläggningar och vårdat flera barn med stort vårdbehov. Huvudsakligen vårdas små barn med gastrointestinala missbildningar t ex oesophagusatresi och barn med brännskador. Flertalet inkommer direkt efter eller inom några dagar efter födseln.

Upptagningsområdet omfattar hela Västsverige, men även barn från andra delar av landet vårdas på avdelningen i anslutning till operativa ingrepp. Vårdtiderna sträcker sig från enstaka dagar till flera månader. Föräldrarna är en integrerad del av vården och de har även nära kontakt med andra föräldrar och deras barn på avdelningen.

I november insjuknade två barn med en veckas mellanrum med urinvägsinfektion respektive urosepsis, med ESBL-bildande E. coli. Dessa två isolat hade olika resistensmönster varför man då gjorde bedömningen att smittspridning ej förelåg. När ytterligare två barn insjuknade med sepsis dagarna efter varandra i mitten av december vidtogs åtgärder. Dessa isolat hade samma resistensmönster som ett av isolaten i november och ytterligare ett isolat från ett barn med sepsis diagnostiserad i september. Senast ESBL-bildande tarmbakterier diagnostiserades på enheten dessförinnan var i november 2007.

Samtliga inneliggande barn screenades (faeces, urin, sår, stomier) omgående för ESBL-bildande tarmbakterier, varvid ytterligare tre koloniserade barn identifierades. Det innebar att sju smittade barn vårdades på avdelningen när smittspridningen uppdagades. I detta skede beslutades om intagningsstopp på avdelningen utifrån bedömningen att smittspridning pågått sedan september. Respektive vårdhygienenhet informerades om vilka utomläns- och regionpatienter som vårdats på avdelningen under perioden. Dessa utgjorde 96 av de 169 barn som vårdats sedan september. Vid denna kontakt informerades vi om att ytterligare två barn som nyligen skrivits ut hade identifierats som ESBL-bärare på hemorten, varav en med urinvägsinfektion. Ytterligare ett barn hade varit positivt i september när det återkom från Göteborg.

Intagningsstoppet bibehölls över jul- och nyårshelgerna och samtliga barn som vårdades på avdelningen när smittan uppdagades betraktades som smittade oavsett aktuellt odlingsfynd. Vårdrutinerna sågs över och vikten av basala hygienrutiner vid all kontakt, även sådan kontakt som ej utgjorde regelrätta vårdmoment, med barnen på avdelningen betonades. Föräldrarna informerades om att följa basala hygienrutiner och de samt syskon uppmanades att enbart ha ”patientnära” kontakt med det egna barnet/syskonet. Gemensamma föräldramåltider togs bort från avdelningen och ”patientbarnen” fick inte längre vistas i föräldraköket.

När avdelningen öppnades i januari infördes tre kohorter, vardera med avdelad personal. En kohort för barn som bedöms vara smittade, enligt ovan. En kohort för nyintagna barn som screenodlas vid inkomst och därefter 2 ggr/vecka för att uppdaga eventuell fortsatt smittspridning på avdelningen. Den tredje kohorten utgörs av potentiellt smittade barn som vårdats under september-december och som vårdas separat vid återinläggning i väntan på screenodlingsresultat. Endast personal som sköter osmittade barn tillåts hantera mat på avdelningen.

Kohorterna kommer att kvarstå så länge smittade barn finns på avdelningen.
Föräldrar till utskrivna barn erhöll ett informationsbrev om att deras barn exponerats för smitta och en rekommendation om att deras barn borde kontrollodlas. Kontroll av föräldrar och syskon bedömdes ej genomförbar.

Sedan åtgärder vidtogs i december har inga nysmittade barn identifierats. Hittills har 125 barn screenats varav 23 har visat sig bära på ESBL-bildande tarmbakterier. Smittade barn har påvisats i samtliga landsting i Västra Götaland(VG)-regionen samt i Värmlands landsting. Därtill har ett syskon varit positivt vid inkomst på sjukhus samt ytterligare ett barn som var positivt när de lades in, men med en helt annan E. coli-stam.

Hos 14 barn, inklusive patienten i september, har ESBL-bildande E.coli med identiskt PFGE-mönster (A) påvisats. Förutom cefalosporinresistens uppvisar isolaten fyra olika resistensmönster med varierande resistens mot tobramycin och trimetoprim/trimetoprimsulfa även om majoriteten är resistenta mot båda preparaten och känsliga för ciproxin. Tre barn bar på ESBL-bildande E.coli med ett helt annorlunda PFGE-mönster (B). Även dessa stammar uppvisar varierande resistensmönster mot tobramycin och trimetoprim/trimetoprimsulfa men är känsliga för ciproxin. Ett av barnen bar på båda E. coli-stammarna i faeces. Det visade sig att båda barnen som identifierades i november hade samma E. coli-stam trots olika resistensmönster medan barnen i december hade olika E. coli-stammar men med identiskt resistensmönster. Slutligen har ESBL-bildande K.pneumonie med ett gemensamt PFGE-mönster och resistensmönster påvisats hos tre barn i faeces. Dessa barn bar även på någon av de två E.coli-stammarna. Isolat från 7 barn har ännu inte PFGE-typats. De E coli (A och B) isolat som testats har ESBL-enzym tillhörande CTX-M subgrupp 1.

Åtta av de 23 positiva barnen har haft en klinisk infektion varav två insjuknat nu i februari. Fem barn har haft sepsis, tre med A-stammen och en med stam B. Det femte isolatet är inte typat ännu. Under samma period föregående år hade inget barn E. coli-sepsis på avdelningen. Vårdtiderna för de positiva barnen är spridda över hela hösten och varierar från några dagar till flera månader. Fyra av barnen har vårdats på enheten sedan september och har sannolikt utgjort en smittreservoar.

Detta utbrott som begränsats till en av DSBUS barnkirurgiska avdelningar har resulterat i en Lex Maria-anmälan. Utbrottet har gett oss flera nya insikter, däribland:

  • Vikten av att kontinuerligt dokumentera samtliga patienter med ESBL-isolat som förekommer på en vårdenhet och snabbt reagera när antalet kliniska fall ökar. I nuläget agerar infektionshygien på två fall/månad på en enhet.
  • Resistensmönster kan ej användas som markör för möjlig smittspridning med ESBL-bildande E.coli vilket ökar kraven på att molekylärbiologisk typning utförs
  • Isolat från inneliggande patienter måste sparas för eventuell typning i händelse av framtida behov av smittspårning
  • Smittspridning kan pågå tyst under lång tid utan att kliniska infektioner tillstöter
  • Hög belastning på avdelningen med många svårt sjuka barn med stort vårdbehov har sannolikt bidragit till smittspridningen
  • Kontakt med patienter som inte uppfattas som vårdmoment kan innebära en smittrisk
  • Föräldramedverkan i vården har sannolikt bidragit till smittspridningen
  • Vikten av att olika enheter, såväl inom som utanför regionen, informerar varandra vid fynd av ESBL-bildande tarmbakterier hos patienter som vårdas på flera sjukhus och särskilt i de fall där att smittspridning pågått

Det vore önskvärt med en gemensam policy för vem som ska stå för kostnad för screenodlingar och typningar. Samtliga vårdhygienenheter i VG-regionen fick lägga mycket kraft på att lösa kostnadsfrågan så att exponerade barn kunde bli kontrollodlade.

/Tinna Åhrén, enhetsöverläkare, Leif Larsson, hygientekniker, Margareta Forsell, hygiensjuksköterska, Christina Welinder-Olsson, molekylärbiolog, Infektionshygien, Sahlgrenska Universitetssjukhuset