Under senare år har ett flertal rapporter från Kanada, USA och Europa, bl.a. Storbritannien, Frankrike, Nederländerna och Belgien, beskrivit en ökande incidens av C. difficile-associerad diarré (CDAD, CDI) med svår sjukdomsbild och hög mortalitet. Ökningen är kopplad till en unik typ av C. difficile med ökad virulens och resistens mot framför allt fluorokinoloner. Denna typ har karakteriserats genotypiskt och fått beteckningen 027 (europeisk benämning baserad på PCR ribotyp) alternativt NAP1 (amerikansk benämning baserad på PFGE). Den tillhör toxintyp III, producerar binärt toxin och har en modifierad tcdC-gen vilket kan resultera i en ökad toxinproduktion. Vi har i tidigare nummer av EPI-aktuellt rapporterat om denna variant och dess förekomst i Finland ( vol 5, nr 38, 2006 samt vol 6, nr 46, 2007 ) samt i Sverige (se nedan).

Pågående utbrott i Danmark

För två veckor sedan rapporterade Statens Serum Institut (SSI) i Danmark om ett pågående utbrott av C. difficile PCR ribotyp 027 i Köpenhamnsregionen, specifikt på sjukhusen i Hilleröd, Helsingör, Esbönderup, Hörsholm, Frederikssund och Gentofte (se Epi-Nyt publicerat 2009-03-25 ). Redan under 2008 noterades de första fallen i Helsingör men flera av sjukhusen i huvudstadsregionen noterade en ökning av C. difficile-fall under början av 2009. De nu rapporterade isolaten har uppvisat resistens mot såväl moxifloxacin som erytromycin. Till och med vecka 10 finns totalt 60 misstänkta fall av 027 i Köpenhamnsregionen och av de prov som hittills analyserats på SSI har samtliga konstateras vara av typ 027. Hälften av de 60 patienterna hade allvarliga symptom som vid klinisk sepsis eller pseudomembranös kolit och åtta har avlidit. Sundhetsstyrelsen har sedan 2005 uppmanat landets sjukhus att vara extra uppmärksamma på förekomst av smittspridning av C. difficile. De har specifikt uppmanat sjukhusen att skicka isolat till SSI för epidemiologisk typning vid anhopning av C. difficile-fall samt vid svår sjukdomsbild. Utöver detta utför vissa sjukhuslaboratorier aktiv screening för 027.

Inte de första fallen i Danmark

I en retrospektiv studie från november 2005 till mars 2006 konstaterades i region Syddanmark sex fall av C. difficile PCR ribotyp 027. Samtliga fall vårdades för svår luftvägsinfektion och hade för detta erhållit bredspektrumantibiotika. Dessa isolat var samtliga resistenta mot moxifloxacin men känsliga för erytromycin.

Situationen i Sverige

I Sverige finns endast ett fall av den spridningsbenägna moxifloxacinresistenta varianten av PCR ribotyp 027 rapporterat ( EPI-aktuellt, vol 7, nr 22 respektive nr 23 2008 ). Detta fall upptäcktes under an aktiv screening för denna variant som genomfördes av Smittskyddsinstitutet (SMI) i samarbete med 20 av landets 29 mikrobiologiska laboratorier. Totalt analyserades, under perioden 1 januari till 31 juli 2008, 641 isolat (se EPI-aktuellt, vol 7, nr 47, 20 november 2008 ). Likt den danska rekommendationen från Sundhetsstyrelsen har SMI rekommenderat de svenska laboratorierna att skicka isolat till SMI för epidemiologisk typning vid anhopningar av fall. Under vecka 11 inbjöds de kliniskt mikrobiologiska laboratorierna i Sverige att skicka in sina isolat till SMI för kostnadsfri typning. Hittills har över 200 prov från 20 laboratorier skickats in och analys av dessa pågår för närvarande.

SMI bedömer att den epidemiologiska utvecklingen är oroväckande. För att kunna följa den bättre utvecklas ett system för frivillig laboratorieövervakning som beräknas vara i drift andra halvåret 2009.

Handhygien

Vid förekomst av vårdrelaterad diarré/gastroenterit har i princip samtliga svenska vårdhygienenheter i samarbete med respektive smittskyddsenhet utarbetat mycket tydliga vårdprogram som anger hur patienter med gatroenterit ska vårdas för att undvika smittspridning. Vad gäller handhygien rekommenderas generellt en kombination av handtvätt med tvål och vatten följt av handdesinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel. Denna kombination är viktig eftersom tvål och vatten innebär en mekanisk rengöring och därmed avlägsnande av icke-höljeförsedda virus som norovirus och sporer från C. difficile medan den alkoholbaserade handdesinfektionen effektivt avdödar andra viktiga mikroorganismer, t. ex tarmassocierade antibiotikaresistenta bakterier.

/Karin Tegmark Wisell, överläkare, Thomas Åkerlund, mikrobiolog, Avdelningen för Bakteriologi, Johan Struwe, överläkare, Avdelningen för Epidemiologi, SMI