Fram till mitten av september i år har totalt 119 fall, varav 55 inhemska fall, av hepatit A rapporterats. Detta är fler än under de senaste fyra åren, då färre än 100 fall rapporterats årligen (Figur 1). Under 2008 hade endast 49 fall rapporterats fram till mitten av september, medan antalet fall ökade från och med november/december.

Figur 1 Antal rapporterade hepatit A-fall per landsting under 2000 -2008  samt jan – 15 sept 2009.

Utöver de 55 fallen som smittats i Sverige under 2009 har 20 fall smittats i övriga Europa (Figur 2). För 12 fall är smittlandet inte angivet, varför ännu fler kan vara inhemskt smittade. Detta är en femfaldig ökning av inhemska fall jämfört med samma period 2008.

Figur 2 Rapporterat smittland för hepatit A fall under 2009

I samarbete med smittskyddsläkarna i berörda landsting har analys av sekvensmönstret för de hepatit A virusstammar som isolerats under 2009 gjorts på Smittskyddsinstitutet (SMI). Viruslaboratorierna har sänt HAV IgM positiva sera för sekvensering eller sekvensdata på stammarna till SMI.

Det finns sex olika genotyper av hepatit A virus, där genotyperna IA, IB och IIIA är de vanligast förekommande. I Europa förkommer det främst IA, medan IB är vanlig i Mellanöstern och IIIA i Asien. Vid en typning kan förutom genotypen även specifika genetiska markörer hos stammen identifieras. Dessa marköret kan påvisa stammens geografiska ursprung samt om virusstammen är identisk, eller mycket lik, någon annan stam som tidigare har isolerats och typats på SMI.

Av 104 inskickade prov har 88 hittills kunnat analyseras, och fem sekvenser har erhållits från annat laboratorium. Typningen visar att det rör sig om minst sju olika stammar med inhemsk spridning till tre fall eller fler vardera. Sex av dessa är IA och en är IB.

SMI har en central roll i ett europeiskt nätverk med syfte att göra typningarna för hepatit A enhetliga och översättbara. Länder som ingår i nätverket är, förutom Sverige, Danmark, Norge, Finland, Nederländerna, Tyskland, Frankrike, Spanien, Ungern, Estland, Litauen, Ryssland och Vitryssland. Tack vare detta nätverk vet vi att två av genotyp IA stammarna som är under spridning i Sverige även sprids i Frankrike. En av dessa sprids även i Spanien och Nederländerna. Den sistnämnda identifierades som ”inhemsk” i Sverige redan under senhösten 2008.

En tredje, inhemskt spridd IA stam liknar stammar från Östeuropa och Baltstaterna. Denna stam har inte har påträffats i Mellaneuropa i år, men isolerades från ett fall i Ungern och ett i Kosovo under 2008. Stammen identifierades första gången i Mellansverige under mars 2009. I juli hade ytterligare sex personer smittats med denna stam. Smittkällan är fortfarande okänd men försök att identifiera den pågår genom noggranna intervjuer av de insjuknade.

Det finns dessutom ytterligare tre IA stammar med inhemsk spridning, och ett flertal individer har smittats i Sverige med unika stammar. Det är därför viktigt att typningen blir rikstäckande för att underlätta identifiering av smittkällan vid eventuell låggradig kontamination av livsmedel.

Avslutningsvis: en patient med misstänkt hepatit A som är negativ för anti-HAV IgM, bör även testas för hepatit E, då tre inhemska fall av hepatit E diagnostiserats under 2009

/Heléne Norder och Margareta Löfdahl, Smittskyddsinstitutet