Sällsynt diagnos i Sverige

Kolera är en sällsynt diagnos i Sverige med enstaka fall rapporterade ungefär vart annat till vart tredje år. Senast ett kolerafall rapporterades i Sverige var i slutet av 2009. Fallen utgörs till stor del av migranter från länder där kolera är en endemisk sjukdom eller svenskar med särskild anknytning till sådana länder och som gästat släktingar och vänner i sitt forna hemland. Personer som hälsar på släkt och vänner i endemiska länder exponeras troligen i högre grad för sjukdomen än vanliga turister. Det är förhållandevis sällsynt att vanliga turister rapporteras smittade med kolera vid utlandsvistelse. Detta kan förutom en lägre exponering även bero på en utbredd användning av koleravaccin vid mer exotiska resmål.

Laboratoriekriterier för diagnos

Kolera är en tarminfektion med rikliga vattentunna diarréer som kan ge upphov till kraftig uttorkning. Diarrén orsakas av ett enterotoxin som produceras av Vibrio cholerae av två serotyper O1 eller O139. V. cholerae serotyp O1 kan indelas i två biotyper, klassisk respektive El Tor. V. cholerae O1 och O139 koloniserar tunntarmen med hjälp av ett utskott (pili; TCP), vars produktion är synkroniserad med koleratoxinets (CTX). Genen för TCP, tcpA, skiljer sig något mellan de två biotyperna. Detta kan utnyttjas för molekylär typning.

Vid anmälan enligt smittskyddslagen av kolera används följande falldefinitioner:

Misstänkt fall. Klinisk bild förenlig med diagnosen + epidemiologiskt samband
Bekräftat fall. Ett laboratorieverifierat fall, med följande laboratoriekriterier för diagnos:

- Isolering av Vibrio cholerae i ett kliniskt prov
och
- Påvisande av serotyp O1 eller O139 hos isolatet
och
- Påvisande av kolera-enterotoxin (CT) eller toxingen (ctx) hos isolatet

Nuvarande laboratoriekriterier skiljer sig från tidigare svenska kriterier och även från WHO:s falldefinition där fastställandet av serotyp O1 eller O139 (”agglutinerande V. cholerae”) räcker för att identifiera ett kolerafall.

Kliniskt mikrobiologiska laboratorier kan förhållandevis enkelt isolera och artbestämma V. cholerae. Isolat skickas vidare till SMI som utför artbestämning (V. cholerae), biotypning (klassisk och El Tor) och serotypning (O1 och O139) med PCR, samt detektion av virulensgenerna ctx och tcpA. Epidemiologisk typning görs med PFGE-analys.

Två toxin-negativa isolat rapporterade som kolerafall

Nyligen isolerades V. cholerae från två patienter med diarré efter resa till Thailand. Det fanns ingen personlig koppling mellan patienterna, men de hade bott på två närliggande hotell vid samma tidpunkt. Båda hade V. cholerae av serotyp O1 och biotyp El Tor som var tcpA-positiv, men ctx-negativ och uppfyllde därmed inte de nuvarande kriterierna för kolera. Med PFGE-analys påvisades samma mönster hos de två isolaten.

I det svenska rapporteringssystemet för anmälningspliktiga sjukdomar, SmiNet, finns förvalet ”Vibrio cholerae, agglutinerande” vid laboratorieanmälan av kolera samt ”Vibrio exklusive kolera” vid anmälan av andra V. cholerae samt övriga Vibrio species. Under ”Vibrio cholerae, agglutinerande” kan typningsresultat läggas in, till exempel toxinproduktion. Vid anmälan av ovanstående patienter uppfattades de, trots avsaknad av toxin, som kolerafall. Kolerafall ska rapporteras till Socialstyrelsen och ECDC eftersom de hör till sjukdomar som anses vara ett internationellt hälsohot. Problemet löstes den här gången genom att fallen omklassificerades som ”Vibrio exklusive kolera” fall. Där hör de egentligen inte hemma eftersom de agglutinerar i O1-antiserum.

Toxin-negativa V. cholerae O1 har rapporterats tidigare från ett flertal länder och har bland annat isolerats från13 patienter som sjukhusvårdats i samband med ett lokalt kolerautbrott i Indien. Problemet med klassificeringen måste lösas mer definitivt, men i väntan på det bör även fortsättningsvis fall av icke toxinbildande O1 agglutinerade vibriotyper klassificeras som ”Vibrio exklusive kolera”.

Isolaten upptäcktes tack vare ”bred” fecesdiagnostik

Båda de svenska toxin-negativa isolaten upptäcktes på kliniskt mikrobiologiska laboratoriet vid Länssjukhuset i Halmstad. Här sätter man som rutin alla fecesprover på en blodplatta, som efter utväxt flödas med oxidas. Detta är ett enkelt sätt att screena för till exempel Vibrio species, som är oxidaspositiva. Det vore rimligt att anta att inte bara hallänningar drabbats av denna bakterie vid ett av våra vanligaste resmål under den aktuella perioden utan att de fångades upp tack vare den ”breda” fecesdiagnostiken. SMI är intresserade av att veta mer om vilka erfarenheter andra laboratorier har av den här typen av diagnostik och vilken möjlighet det finns att plocka upp Vibrio species i sin rutindiagnostik av feces.

Läs Smittskyddsinstitutets sjukdomsinformation om kolera här

/Sven Löfdahl , chefsmikrobiolog, Avdelningen för bakteriologi, Smittskyddsinstitutet