Det första utbrottet av polio i WHO:s europaregion sedan 1998 (då i Turkiet), pågår just nu i Tajikistan. Tajikistan har varit fritt från polio sedan 1997. I mars insjuknade ett antal barn med pareser i Kurgan-Tjube regionen vid gränsen mot Afghanistan. I slutet av april rapporterades ytterligare 178 fall av sjukhusvårdade barn med pareser och 12 dödsfall från 23 regioner i de södra och centrala delarna av landet. Nästan alla som insjuknat är yngre än 5 år. Prov från 57 patienter har skickats till Chumakov Institutet i Moskva som har isolerat virus och visat att utbrottet orsakats av poliovirus typ 1 (PV1). Under april månad har dessutom tre fall av polio rapporterats från Uzbekistan, i en region nära gränsen till Tajikistan. Viktigt att påpeka är att för varje fall av paralytisk polio finns det 100 – 200 smittade fall utan pareser men som kan föra smittan vidare.

Indisk stam orsak till utbrottet

Det finns tre typer av poliovirus, PV1, PV2 och PV3, och smitta med en typ ger inte immunitet mot de andra typerna. Molekylär typning av poliovirus från sju av barnen visade att det inte rörde sig om en afghansk stam, något som först misstänktes, utan om en indisk PV1-stam. Den liknade stammar som isolerats från Uttar Pradesh under augusti och november 2009. Det utreds för närvarande hur smittan har importerats till landet. Tajikistan och Indien har ett visst handelsutbyte och eventuellt kan smittan ha importerats den vägen. Typningen utfördes på Chumakov Institutet i Moskva och har verifierats av CDC Atlanta, USA, Enterovirus Research Centre (EVRC) i Mumbai, Indien, och National Institute of Health (NIH) i Pakistan.

Vaccinationskampanjer pågår

För tre veckor sedan försåg WHO och UNICEF Tajikistan med 4 miljoner doser av ett attenuerat poliovaccin (OPV) som ges oralt. Detta vaccin skyddar endast mot PV1. Den första vaccinationskampanjen med monovalent OPV som ska nå alla barn yngre än 5 år utfördes den 1–5 maj och ytterligare två vaccinationskampanjer är planerade till den 18-22 maj och den 1-5 juni.

Tajikistan har omkring 7.3 miljoner invånare, varav omkring 900 000 invånare är yngre än 5 år. Barnen vaccineras med OPV som innehåller samtliga tre poliovirustyper. När barnen fått fyra doser anses de fullvaccinerade. Under 2009 rapporterades vaccinationstäckningen vara 87 procent . Det finns dock geografiskt svåråtkomliga områden där inte alla barn nås för vaccination. Omkring 45 procent av barnen som insjuknade i polio hade fått fyra eller fler doser OPV.

Poliovirus är ett enterovirus och att de vaccinerade barnen insjuknar pekar på att immunitet inte alltid utvecklas mot alla tre virustyperna hos barn i områden med många olika cirkulerande enterovirus. Dessa andra enterovirus ”tävlar” med vaccinstammarna för replikation i tarmen på det vaccinerade barnet. Detta har även observerats i Indien där ofta upp till sju doser eller fler måste ges innan skydd mot alla tre typerna har observerats. Just nu pågår en insamling av serumprov för undersökning av immunitetsläget mot polio i den Tajikistanska befolkningen. Denna undersökning kommer att utföras på Chumakov Institutet i Moskva.

Skärpt övervakning i omkringliggande länder

WHO uppmanar nu omkringliggande länder, speciellt Uzbekistan och Kyrgyztan, att skärpa övervakningen av fall med slappa pareser samt att barn i gränsområdena till Tajikistan får extra doser av OPV. Även för övriga länder i Europa är det viktigt att skärpa övervakningen, då polio kan importeras från dessa områden. Immuniteten mot polio är hög i Sverige, med en immunitet på 96 procent mot PV1, som är den typ som nu sprids i Tajikistan. Trots detta är det av största vikt att även Sverige skärpar övervakningen för att säkerställa att vi inte har en introduktion av vildtyp eller ”vaccine derived poliovirus” (VDPV).

VDPV har vistats utsöndras under flera år av immundefekta som vaccinerats med OPV. Med tiden kan VDPV stammen revertera till en vildtyp hos den immundefekta utsöndraren, som kan smitta en ovaccinerad. Den smittade riskerar då att utveckla ”vaccine associated paralytic polio” (VAPP). VDPV stammar av typ 1 och 2 har under 2009 och 2010 isolerats ett flertal gånger i avloppsvatten från Tampere i Finland. Dessa virusstammar liknar vildtypstammar och skulle kunna spridas i en ovaccinerad omgivning. Sådana förändrade vaccinstammar har även isolerats i Tallin i Estland under 2008 och 2009.

Viktigt att faecesprov på enterovirus verifierade serösa meningiter skickas till SMI för typning

Det har de senare åren skett en kraftig minskning av isolering och typning av enterovirus i Sverige. Det är därför viktigt att faecesprov på enterovirus verifierade serösa meningiter skickas till SMI för typning för att Sverige ska kunna ha en fullgod övervakning av enterovirus och polio inklusive VDPV i enlighet med WHO:s krav och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSF 2006:7).

Källa
Data från Tajikistan har erhållits från Prof Michail Michailow, Generaldirektör för Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides, Moskva och
från Prof Sergey Mukomolv, Pasteur Institutet, St Petersburg
samt från WHO. Prof Michailow och Prof Mukomolov ingår i ett nätverk avseende hepatit och enterovirus i Estland, Litauen, Vitryssland och Ryssland. Nätverket stöds av Svenska Institutet.

Läs mer om polio på Smittskyddinstitutets hemsida här .

/Heléne Norder, Chefsmikrobiolog, Hepatit och Enterovirus sektionen, Avdelningen för Virologi, Smittskyddsinstitutet