I en studie nyligen publicerad i tidsskriften the Lancet Infectious Diseases Lancet Infectious Diseases rapporteras att enterobakterier, framför allt Esherichia coli och Klebsiella pneumoniae, som bär på genen NDM-1 (New Delhi Metallobetalaktamas) tycks vara vanligt förekommande på den indiska subkontinenten. Genen NDM-1 gör bakterien resistent mot penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer. Studien baseras framför allt på enterobakterie-isolat insamlade i två indiska städer;

  • I staden Chennai insamlades 3 521 isolat varav 141 var resistenta mot karbapenemer och 44 av dessa bar på NDM-1-genen.
  • I staden Haryana insamlades 198 isolat varav 47 var karbapenemresistenta och 26 var positiva för NDM-1.

I studien rapporteras även att isolat med denna gen har ökat kraftigt i Storbritannien under senare år. 37 fall bekräftades 2008-2009. De flesta fall, men inte alla, har haft koppling till vistelse och framför allt sjukvård i Indien och Pakistan. Patienterna i studien hade framför allt samhällsförvärvade infektioner såsom urinvägsinfektioner och pneumoni men ett fåtal hade sårinfektioner eller sepsis. Enstaka isolat var resistenta mot alla tillgängliga antibiotika medan flertalet var känsliga för colistin och lite mer än hälften var känsliga för tigecyklin.

Första fallet upptäcktes i Sverige

NDM-1-genen isolerades första gången 2008. Fyndet gjordes hos en svensk medborgare som hade vårdats på sjukhus i New Delhi och fördes över till Örebro för vidare vård. Under vistelsen i Örebro påvisades bakteriuri med växt av en multiresistent K. pneumoniae. Vidare karakterisering visade att bakterien bar på en ny resistensgen kodande för en specialvariant av ESBL som orsakar resistens även mot karbapenemer (ESBLCARBA). Våren 2010 hittades ett nytt fall i Umeå, även denna gång hos en patient som sjukhusvårdats i Indien. En multiresistent K. pneumoniae med NDM-1 isolerades i en sårodling från patienten. Bägge fallen vårdades på enkelrum med strikt följsamhet till basala hygienrutiner för att förhindra smittspridning.

NDM-1 är den tredje varianten av ESBLCARBA-isolat i Sverige

Under de senaste tre åren har totalt 16 fall av ESBLCARBA rapporterats till Smittskyddsinstitutet. Majoriteten har funnits hos K. pneumoniae, men även ett fall av E. coli har rapportats. Flertalet av dessa har varit av varianten KPC, men även varianten VIM har beskrivits. NDM-1 är alltså en av tre ESBLCARBA varianter som identifierats i Sverige. De flesta fall har varit patienter med urinvägsinfektioner men även sepsis med dödlig utgång har förekommit. I de flesta fall har bakterierna varit känsliga för colistin och i en del fall för tigecyklin.

Stort folkhälsoproblem i delar av världen

Sammanfattningsvis utgör NDM-1 ett mycket stort folkhälsoproblem på indiska subkontinenten. Till Sverige har det dock hittills endast rapporterats två importfall och det pågår för närvarande ingen känd spridning i landet. NDM-1 utgör hittills enbart en mindre del av fallen av ESBLCARBA i Sverige. Det är viktigt att poängtera att samtliga karbapenemresistenta typer har motsvarande konsekvens ur patientbehandling och smittspridningssynpunkt. Det finns dock skäl att vara särskilt orolig avseende bakterier med NDM-1 då spridning av NDM-1-genen redan har konstaterats till sju olika bakteriearter, att den verkar vara spridd i samhället på den indiska subkontinenten samt att importfallen till Europa ökar.

Ett observandum för svensk sjukvård

Behandling av bakterier som bär NDM-1 är problematisk då effektiva behandlingsalternativ i stort sett saknas. I synnerhet vid allvarlig sjukdom finns därför risken att initialt insatt behandling är ineffektiv och därmed risk för ökad mortalitet. Vårdhygienrutiner med isolering av patienter från högriskområden har hittills stoppat vidare smittspridning i Sverige. Tidig upptäckt av fall är mycket viktigt för att förhindra spridning.

Råd;

• Var medveten om att förekomst av karbapenemasbildande tarmbakterier är ökande.
• Kontakt med sjukvård på den indiska subkontinenten utgör en klar riskfaktor för kolonisering med NDM-1-producerande tarmbakterier.
• Patienter som läggs in på svenska sjukhus efter att ha vårdats utomlands i riskområden bör placeras i eget rum med strikt följsamhet till basala vårdhygienrutiner för att förhindra smittspridning.
• Det rekommenderas bred screening efter multiresistenta bakterier vid inläggning av patienter som vårdats i riskområden. Både MRSA, VRE och ESBL inklusive karbapenemresistenta varianter, ska eftersökas.

Länkar;

  • Första fallet av karbapenemasproducerande Escherichia coli i Sverige
  • Karbapenemresistenta Klebsiella pneumoniae i Stockholm
  • Första fyndet av KPC-betalaktamas hos Klebsiella pneumoniae i Sverige

/ Anders Wallensten, Karin Tegmark-Wisell, Petra Edquist, samtliga vid Smittskyddsinstitutet
Christian Giske, Karolinska Universitetssjukhuset
Anders Johansson, Norrlands Universitetssjukhus