Utökad typning av entrovirus är viktigt om Sverige fortsättningsvis ska vara fritt från polio. Polio, eller barnförlamning som sjukdomen också kallas är ännu inte utrotad. Antalet fall minskade kraftigt under de första åren efter att WHO startade utrotningsarbetet, från 355 000 fall i 125 endemiska länder 1988 till färre än 400 fall under 1996. Då endast en av 200 smittade utvecklar polio är antalet smittade många fler. Under 1998-99 ökade antalet fall på grund av ett stort utbrott i Angola och under 2002 var det stora utbrott i Nigeria, Indien, Pakistan och Afghanistan, länder där polio fortfarande är endemiskt. Under 2005 var det dessutom stora utbrott i Yemen och Indonesien. Och under 2006 skedde även utbrott i Namibia.

Dessa utbrott kunde stoppas via massiva vaccinationskampanjer, men det har varit stora svårigheter att få stopp på spridningen i de fyra kvarvarande endemiska länderna. Under 2009 rapporterades 1596 fall av polio, drygt hälften av dessa var från Indien.

Antal poliofall i världen

Det finns tre typer av poliovirus, PV1, PV2 och PV3 och smitta med en typ ger inte immunitet mot de andra två typerna. Poliovacciner innehåller därför alla tre typerna. I Sverige använder vi avdödat eller inaktiverat poliovaccin (IPV), som ges i tre doser inom barnvaccinationsprogrammet som injektion. Ett attenuerat poliovaccin (OPV), som ges oralt, används i många andra länder. De attenuerade poliovirusstammarna i OPV replikerar i tarmen hos den vaccinerade, men kan inte ge upphov till polio. OPV är inte lika värmekänsligt som IPV och är därför lättare att distribuera. Dessutom krävs inga injektionsnålar.
WHOs vaccinationskampanjer har lyckats utrota vildtyp av PV2, det sista fallet var 1999, så nu sprids endast vildtyp av PV1 och/eller PV3. I dag används därför ofta monovalenta OPV med endast PV1 eller PV3 beroende på vilken typ som sprids i området. Stora kampanjer pågår för närvarande i Nigeria, Pakistan och Indien för att få bukt med spridningen, som oftast sker i både geografiskt otillgängliga och i politiskt oroliga områden i dessa länder.

Fler länder använder svensk metod

De flesta länder, som har utrotat polio börjar nu övergå till att vaccinera med IPV i stället för OPV. Anledningen är att när en person blir vaccinerad med OPV utsöndrar vederbörande vaccinstammen under flera veckor efter vaccinationstillfället. Om den vaccinerade är immundefekt kan han eller hon utsöndra virus under flera år. Pågår utsöndringen av vaccinstammen under en längre tid finns stor risk för att viruset reverterar och bli till envild typ hos den vaccinerade. Denne sprider därigenom ”vaccine derived poliovirus” (VDPV) och kan sprida polio i en ovaccinerad omgivning. En smittad riskerar då att utveckla ”vaccine associated paralytic polio” (VAPP). Under 2009 rapporterades 152 fall med VDPV, de flesta fallen inträffade i norra Nigeria.

Sverige fritt från polio i nästan 50 år

Sverige hade den högsta frekvensen av paralytisk polio i världen innan poliovaccination introducerades. Mellan 1945 och 1955 rapporterades årligen mellan 500 till 5000 fall av polio varav drygt 58 procent hade pareser. Över hälften av de insjuknade var äldre än 15 år. Efter introduktionen av poliovaccination 1957 avbröts spridningen och 1962 var 66 procent av befolkningen vaccinerad. Sedan dess har endast tre fall rapporterats mellan 1977 och 1992, ett var ett inhemskt fall bland antroposofer, de övriga två var bägge utlandssmittade. Sverige anses därför sedan 1962 vara fritt från polio.

Viktigt att skicka in prover till SMI för analys

Poliovirus är ett enterovirus. Trots att Sverige anses som fritt från polio är det av yttersta vikt att typa de enterovirus som sprids i landet för att säkerställa att vi inte har en introduktion av vildtyp eller VDPV. Vaccinassocierade poliovirusstammar av typ 1 och 2 har under 2009 isolerats ett flertal gånger i avloppsvatten från Tampere i Finland. Dessa virusstammar har helt förlorat sin attenuerande karaktär samt liknar vildtypstammar och skulle kunna spridas i en ovaccinerad omgivning. Sådana förändrade vaccinstammar har även isolerats i Tallin i Estland under 2008 och 2009. Virusstammarna i dessa två fall härrör från kroniska utsöndrare.

Typning av enterovirus är även viktigt för att identifiera andra för landet nya varianter av enterovirus, som enterovirus 71 (EV71) typ C4 som spreds i Kina under 2008 och 2009 med hög dödlighet hos barn. I Sverige har vi hittills endast isolerat EV71 typ C2 som troligtvis är mindre virulent. Typningen visar också om en viss typ sprids och ger upphov till utbrott, som echovirus 30 (E30) gjorde, med många fall av serös meningit under 2006. Denna stam sprids fortfarande i landet. I dag är det endast SMI som har fullgod typningsverksamhet medan isolering av enterovirus fortfarande sker på viruslaboratorierna på Umeå Universitetssjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Det har de senare åren skett en kraftig minskning av isolering och typning av enterovirus i landet. Det är därför viktigt att faecesprov på enterovirus verifierade serösa meningiter skickas till SMI för typning för att Sverige ska kunna ha en fullgod övervakning av enterovirus och polio inklusive VDPV i enlighet med WHO:s krav och Socialstyrelsens föreskrift (SOSF 2006:7). Under 2009 rapporterades 135 fall av enterovirus verifierad serös meningit i Sverige. SMI erhöll endast prov från 25 (18 procent) av dessa. Vi vill därför åter påminna om vad som är föreskrivet i SOSF 2006:7.

Socialstyrelsens föreskrift (SOSF 2006:7)

1 § En läkare som ställer diagnosen virusorsakad meningoencefalit skall sända ett avföringsprov från patienten till ett virologiskt laboratorium för analys.

2 § Ett virologiskt laboratorium skall vid säkerställd enterovirusorsakad meningoencefalit eller vid fynd av enterovirus skicka avföringsprovet respektive enterovirusisolatet till Smittskyddsinstitutet för att få provresultatet bekräftat.

3 § De laboratorier som utför enterovirusisolering skall delta i det kvalitetsarbete som Smittskyddsinstitutet svarar för på detta område.
Källa: Socialstyrelsen

Läs mer om Polio på SMI:s webbplats

/Heléne Norder, sektionschef för hepatit och enterovirussektionen, Avdelningen för virologi, Smittskyddsinstitutet