Mycoplasma genitalium har under de senaste åren allt mer uppmärksammats som en viktig sexuellt överförbar infektion. M. genitalium är en liten bakterie utan cellvägg som sprids vid samlag. Smittan ger ofta inte några symtom alls. De som får symptom av infektionen får sveda och klåda i urinröret och ibland besvärande flytningar. Det är möjligt, men ännu inte säkert visat, att bakterien kan orsaka bestående äggledarskador hos kvinnor samt bitestikelinflammation hos män. Dessa tillstånd kan leda till sterilitet.

M. genitalium är svår att odla varför diagnostiken baseras på PCR. Detta medför att resistensbestämning mot antibiotika inför behandling inte rutinmässigt utförs. Behandling med azitromycin (ett antibiotikum som tillhör gruppen makrolider) 1 gram som engångsdos har i äldre studier visats sig ge acceptabla behandlingsresultat varför detta är en relativt vanlig behandlingsregim (1). Nu är det visat att azitromycin 1 g som engångsdos ger hög risk för selektion av resistenta stammar under pågående behandling (2). Rapporter från Danmark samt data från Dalarna och Stockholm (3, 4) uppmärksammar nu förekomst av terapisvikt på grund av en ökande resistens mot gruppen makrolider. I Sverige är andelen 1-3 procent, i Danmark 40 procent och på Grönland 100 procent (3,4). De olika frekvenserna speglar sannolikt respektive nations bruk av azitromycin 1g x 1 för mer frekvent förekommande klamydiainfektion.

Azitromycin 0,5gx1 dag 1 följt av 0,25gx1 dag 2-5 ger en bättre utläkning vid genital infektion orsakad av såväl C. trachomatis som M. genitalium än azitromycin 1 g i engångsdos (5). Azitromycin 1g x 1 ger sämre läkning av klamydia och M. genitalium-infektion jämfört med andra regimer. På grund av detta och kopplingen till ökad risk för resistensutveckling hos M. genitalium (5) bör denna dosering undvikas helt vid genitala infektioner.

Eftersom makrolidresistensen fortfarande ligger på en låg nivå i Sverige bör azitromycin 0,5gx1 dag1 följt av 0,25gx1 dag 2-5 fortsatt vara förstahandsval. Vid konstaterad makrolidresistens rekommenderas moxifloxacin 400 mg dagligen i sju dagar.

Fallbeskrivning: Botad först efter nio månader och totalt fyra antibiotikakurer

En heterosexuell man i Västsverige sökte jourmottagning på grund av sveda vid vattenkastning. Urinodling var negativ, men patienten fick på grund av misstänkt urinvägsinfektion behandling med ciprofloxacin i tio dagar. Då symptomen inte försvann provtogs mannen för könssjukdomar på en ungdomsmottagning och M. genitalium konstaterades. Patienten erhöll då behandling med azitromycin 250 mg 2 tabletter dag 1, sedan 1 tablett dagligen i fyra dagar - den rekommenderade behandlingen av M. genitalium. Efter tre månader sökte han igen då symptomen kvarstod och M. genitalium påvisades ännu en gång. Då en eventuell reinfektion inte kunde uteslutas upprepas behandlingen med azitromycin. Patienten uteblev från planerat återbesök, men sökte återigen efter ytterligare sex månader, nu för andra genitala besvär. I samband med detta konstateras att han ännu inte blivit av med sina sedan över nio månader kvarstående besvär vid vattenkastning. M. genitalium påvisades för tredje gången. Misstanke om antibiotikaresistens väcktes och DNA-analys av patientens prover visade resistens mot makrolid. Patienten och partnern behandlades båda med moxifloxacin 400 mg dagligen i sju dagar. Därefter blev mannen symtomfri.

Trots att denna patient vid konstaterad M. genitalium-infektion erhöll rekommenderad behandling läkte inte infektionen ut. Ett sådant förlopp ska föra tanken till resistens. Hur patienten fick sin resistenta stam är oklart. Antingen var han smittad med den, eller också hade han vid något tidigare tillfälle behandlats med azitromycin 1g x 1 som orsakat resistens.

Infektion med M. genitalium bör följas upp till dess symptomfrihet uppnås

Urinvägsinfektion hos i övrigt friska unga män är ovanligt och därför bör sexuellt överförd genital infektion alltid misstänkas vid symptom från urinvägarna hos denna patientkategori. Symptomgivande infektion med M. genitalium behandlas i regel med antibiotikum utan föregående resistensbestämning. Därför är det särskilt angeläget att behandling av dessa infektioner alltid följs upp. Vid utebliven behandlingseffekt bör misstanke om makrolidresistens väckas och prov för detta tas. Fallet ovan visar att det annars finns en stor risk att effektiv behandling av patienter fördröjs med många månader, särskilt i patientkategorin ungdomar/unga vuxna som inte alltid följer den planering som läggs upp av behandlande läkare. Därmed ökar naturligtvis också risken för spridning av resistenta bakterier.

Kondom ger gott skydd mot M. genitalium

Kondom ger ett relativt säkert skydd mot M. genitalium liksom andra sexuellt överförbara infektioner, om kondomen är hel och används under hela samlaget. M. genitalium är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Vid fall bör ändå en kontaktspårning genomföras för att man därigenom skall kunna identifiera och behandla andra smittade personer.

Källor:

1. Björnelius E, Anagrius C, Bojs G, Carlberg H, Johannisson G, Johansson E, Moi H, Jensen JS, Lidbrink P. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia. Sex Transm Inf 2008;84:72-76

2. Jensen JS, Bradshaw C, Tabrizi S, Fairley K, Hamsuna R. Azithromycin Treatment Failure in Mycoplasma genitalium-positive Patients with Nongonococcal Urethritis Is Associated with Induced Macrolide Resistance. Clin Inf Dis 2008;47:1546-53

3. Jørgen Skov Jensen, opublicerade data

4. Carin Anagrius och Britta Loré, opublicerade data

5. Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S et al. Re-Evaluating the Treatment of Nongonococcal Uretritis: Emphasizing Emerging Pathogens-A Randomized Clinical Trial. Clin Inf Dis 2011;52:163-170

Läs Smittskyddsinstitutets sjukdomsinformation om Mycoplasma genitalium här

/Karin Tegmark Wisell, Smittskyddsinstitutet
Carin Anagrius, venereolog och Britta Loré, klinisk mikrobiolog Landstinget Dalarna
Arne Kötz och Torvald Ripa, Klinisk mikrobiologi och vårdhygien, Halland