Infektion med Cryptosporidium hos människa orsakas i huvudsak av två arter, Cryptosporidium hominis eller Cryptosporidium parvum. Cryptosporidium parvum infekterar också andra däggdjur, medan Cryptosporidium hominis har påvisats så gott som uteslutande hos människa. Metoden för att subgenotypa Cryptosporidium sattes nyligen upp på SMI i samband med det livsmedelsburna utbrottet i Umeå för att jämföra samtida sjukdomsfall i Stockholm och Örebro.

Första gången Cryptosporidium påvisats i dricksvatten i Sverige

När ett stort antal personer insjuknar samtidigt inom ett närområde är det nära till hands att misstänka att dricksvattnet är smittkällan. Det är relativt ovanligt att den sjukdomsorsakande organismen kan påvisas i vattenprover, men i Östersund påvisades så kallade oocystor från parasiten Cryptosporidium både i råvatten från Storsjön, det vill säga det vatten som efter behandling i vattenverk blir dricksvatten, och i utgående dricksvatten. Vid analysen koncentreras oocystorna från vattnet med filtrering och identifieras genom mikroskopering.

Detta är första gången Cryptosporidium påvisats i dricksvatten i Sverige. Detaljerade analyser av oocystorna har visat att det är samma art (Cryptosporidium hominis) och subgenotyp (IbA10G2) i både vattenprov från den misstänkta smittkällan och i avföringsprover från insjuknade personer. Sambandet är därmed fastställt både mikrobiologiskt och epidemiologiskt. Den subgenotyp av Cryptosporidium hominis som finns i Östersund (IbA10G2) har tidigare identifierats i andra vattenburna utbrott, däribland det allra största som inträffade i Milwaukee, USA 1993.

Låg infektionsdos

En person som är infekterad med Cryptosporidium kan utsöndra runt 10-100 miljoner oocystor per gram avföring. Normalt är mängden avföring cirka 150 gram per dygn, men vid en mag-tarminfektion kan mängden avföring vara betydligt högre. En infekterad person kan utsöndra höga, men troligen varierande, halter oocystor under någon till några veckors tid.
Med hänsyn till dessa siffror samt utspädningseffekter är det teoretiskt möjligt att ett fåtal personer, alternativt enstaka toalettavlopp, kan vara ursprunget till utbrottet.

Infektionsdosen, det vill säga det antal oocystor som behövs för att en person ska infekteras, varierar mellan individer och mikroorganism. Utmärkande för Cryptosporidium är att infektionsdosen är låg. Det kan i praktiken räcka med att få i sig en oocysta för att bli sjuk.
Halterna av Cryptosporidium i Östersunds dricksvatten har varit i storleksordningen 6-10 oocystor per m3 dricksvatten. Att dessa halter kan ha orsakat det stora antalet sjukdomsfall är inte självklart. Det är troligt att halterna i det initiala skedet av utbrottet var högre. Provtagningen av dricksvattnet påbörjades efter att personer insjuknat. För cryptosporidios är inkubationstiden 2-12 dygn, vilket betyder att ett flertal av de insjuknade kan ha varit smittade innan prover togs.

I första hand prov på råvattnet

I dagsläget finns önskemål från ett antal kommuner i framförallt Jämtlands län att ta prover från såväl avloppsreningsverk som råvatten och dricksvatten. Även om ett provsvar kan vara informativt anser SMI att man bör utgå från att det kan finnas parasiter i närliggande sjöar och vattendrag (ytvatten).

Tillsammans med länsstyrelsen i Jämtlands län görs nu en genomgång av varje ytvattenverk med avseende på behandlingssteg och desinfektion (så kallade barriärer) och en bedömning om de är tillräckliga för att reducera parasiter. I de fall det finns osäkerhet på behandlingen eller misstanke att råvattnet är starkt påverkat av avloppsvatten kan råvattnet provtas, och i andra hand kan ett prov på utgående dricksvatten tas.

Många ytvatten kan i normala fall innehålla Cryptosporidium och andra patogener och det är viktigt att såväl bakterier som virus och parasiter reduceras i tillräckligt hög grad vid dricksvattenproduktionen. Grundprincipen är att analyser av patogenförekomst i vatten görs i samband med sjukdomsfall eller vid särskilda kartläggningsstudier. I Östersund var en avgörande faktor för tidig diagnos av magsjuka orsakad av Cryptosporidium en ökad uppmärksamhet på denna parasit vid sjukhusets mikrobiologiska laboratorium.

Fortsatt arbete för att säkerställa vattenkvalitén

Den viktigaste åtgärden i Östersund är att en UV-enhet installeras på vattenverket. UV-ljus har till skillnad från klor förmågan att inaktivera oocystor från Cryptosporidium. För att kontrollera effekten av reningen kommer SMI fortsatt att analysera dricksvattenprover från vattenverket.

Frågan om när vattnet åter är säkert är dricka är dock komplex. Oocystorna förstörs inte helt av UV-behandlingen utan strukturen behålls och kan identifieras i mikroskop. Därför behöver man analysera om oocystorna är viabla (levande) eller inte. Detta är en komplicerad analys som ännu inte finns uppsatt i Sverige.
SMI fortsätter att fokusera på utredningen av Östersundsutbrottet. När utbrottet är kartlagt och all information är utvärderad planerar Livsmedelsverket, Svenskt Vatten och SMI att se över rekommendationerna för analys av patogena mikroorganismer i vatten. Till dess kvarstår alltså rekommendationerna om att analysera vatten för Cryptosporidium vid en misstänkt utbrottssituation.
För att tidigt upptäcka nya utbrott uppmanas även de kliniskt mikrobiologiska laboratorierna att vara uppmärksamma på Cryptosporidium vid gastroenteritfall.

Läs Smittskyddsinstitutets sjukdomsinformation om Cryptosporidiuminfektion här .

Mer information finns på Östersunds kommuns webbplats .