En öronläkare skrev en remiss för svalgodling på en 11-årig sjukhusvårdad flicka och på remissen stod: ”Från Kenya med sår på hö halsmandel. Streptockokcer? Fusobakterier?”. Den biomedicinska analytiker som läste remissen på laboratoriet misstänkte att det också skulle kunna röra sig om difteri. Därför odlades provet, förutom med den rutinmässiga metodiken, även för difteridiagnostik. Odlingen visade: ”Måttlig växt av Hemolytiska streptokocker grupp A och måttlig växt av Corynebacterium diphteriaeingen växt av Fusobakterier”.

C. diphteriae isolatet visade sig vara toxinproducerande vid testning på Smittskyddsinstitutet (SMI), vilket betyder att diagnosen blev difteri.
Patienten som fått behandling med besylpenicillin och därefter oralt penicillin V har tillfrisknat.

Difteri är nästa alltid utlandssmitta

Den 11-åriga flickan hade tillsammans med sin familj för en månad kommit till Sverige, närmast från Kenya. Övriga familjemedlemmar var friska, men ingen var difterivaccinerad. Samtliga i familjen svalgodlades med difterifrågeställning och alla barnen fick akut vaccination med sedvanligt kombinationsvaccin på BVC inkluderande difteri. Ett syskon som visade sig vara bärare av C.diphteriae, behandlas med erythromycin. Inga övriga i omgivningen hade insjuknat.
Fallet visar hur en ovanlig sjukdom diagnostiserats genom att behandlande läkare skrivit en informativ remiss och att laboratoriets personal använt sig av denna information för optimal diagnostik. Fallet visar också hur viktiga de olika delarna i en vårdkedja är för att hitta ovanliga fall, och inte minst hur mycket en biomedicinsk analytikers vaksamhet kan bidra med. Man kan fråga sig i hur många fall denna kedja av händelser inte infrias. Det visar också att difterivaccination fortfarande behövs i landet.

Stelkramp hos äldre man

En 77-årig man sökte vid en akutmottagning i Skåne för att underkäken låst sig. Han hade en vecka tidigare ramlat i utomhustrappan till sin källare och slagit i bakhuvudet och ryggen. Mannen var under Waranbehandling och undersöktes med CT hjärna, halsrygg och ansiktsskelett för att utesluta blödning och fraktur.
Ett dygn senare återkom mannen till akutmottagningen med förvärrad käkläsa, muskelryckningar och värk på höger sida av bålen. Han träffade då en öron-näsa-hals-läkare som fattade misstanke om stelkramp. Mannen hade tydlig käkläsa och det för stelkramp typiska stela leendet, risus sardonicus. Han uppgav att han fått en dos stelkrampvaccin i samband med värnplikten på 1950-talet, men därefter inget ytterligare. Det framkom också att han vid fallet i källartrappan ådragit sig ytliga sår på båda armbågarna. Infektionsjour och narkosläkare konsulterades och mannen fördes till intensivvårdskliniken för sedering och respirator behandling. Behandling påbörjades med tetanus immunglobulin, Tetagam, och stelkrampsvaccination samt Flagyl och Bensylpenicillin.
Höga doser av Tetagam skall ges vid behandling av stelkramp vilket innebar att samtliga Skånes fyra akutsjukhus fick bidra för att patienten skulle få en tillräcklig dos. Odling från såren utföll utan växt av clostridium tetani bakterier. Efter drygt tre veckors intensivvård kunde sederingen långsamt minskas, men patienten behövde fortfarande respirator.

Stelkramp är en mycket ovanlig sjukdom i Sverige. Icke-immuna personer finns dock fortfarande i den äldre befolkningen och ett obetydligt sår som kontamineras med jord kan räcka för infektion. Liksom med andra sällsynta sjukdomstillstånd finns det risk för att stelkramp glöms bort som diagnos.

Vaccination och diagnos – hörnstenar i smittskyddet

De första symtomen vid stelkramp är ofta käkläsa utan andra allmänsymtom. Därför är det ofta öronläkare eller allmänläkare som träffar patienterna först. Detsamma gäller difteri, som ger "strypsjuka", en ibland mycket svår halsinfektion.

Difterifall är i Sverige extremt ovanliga. Under de senaste fem åren har ett fall, förutom de nu inträffade, anmälts. Det finns dock risk för att fall inte diagnostiserats eftersom sjukdomen ibland kan vara mild, och det krävs specialmetod för att identifiera bakterien i en svalgodling. Då det i stort sett inte förkommer någon difteri i Sverige bör man i första misstänka sjukdomen hos ovaccinerade resenärer och immigranter som kommer från områden där sjukdomen förekommer - precis som i det beskrivna fallet.

Difteri smittar effektivt mellan personer, och det är en allmänfarlig, smittspårningspliktig infektion. Det är viktigt för patienten att diagnosen ställs omgående, men också för att skydda andra. För att adekvata åtgärder ska kunna vidtas omedelbart bör det lokala smittskyddet omgående få information om misstänkta fall.

Stelkrampsbakterierna är jordbakterier som finns i stort sett överallt. Om de kommer in i kroppen även i små sår kan det börja växa till och bilda det gift som hos en ovaccinerad kan ge den mycket allvarliga sjukdomen stelkramp. Med rätt behandling insatt i tid överlever patienten oftast utan men. Att bakterierna finns i jord är inget som vi kan åtgärda, och vaccination är det enda sättet att skydda sig. Patienter som söker med sår som kontaminerat av jord bör alltid tillfrågas om de är adekvat vaccinerade mot stelkramp.

Vi vaccinerar i Sverige sedan 1940-taletmot både stelkramp och difteri, och vi har en mycket hög vaccinationstäckning. Ovaccinerade och otillräckligt vaccinerade finns trots det i befolkningen.

/Hans Fredlund, Smittskyddsläkare i Örebro bro läns landsting
Åsa Lundgren, överläkare på infektionskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad
Mattias Waldeck, Biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Skåne
Annika Linde och Tiia Lepp, Smittskyddsinstitutet