Den 11 augusti 2011 anmäldes ett fall av laboriatoriepåvisad Shigella till Smittskyddsenheten i Västra Götaland. Det var ett 4-årigt förskolebarn som insjuknat lördagen den 6 augusti. Barnet hade inte varit utomlands. En intervju med mamman gjordes den 15/8. Mamman misstänkte att barnet smittats på förskolan eftersom hon visste att en personal hade insjuknat i magbesvär samma dag som barnet. Ingen annan i familjen eller andra närstående var sjuka.

Insjuknad personal

Den aktuella förskolan fungerade under semesterperioden som en samlingsförskola för tre förskolor, A, B och C. Barnet hade vistats på förskola A under veckorna 30 och 31 (25/7 – 5/8), då ordinarie förskola B hade semesterstängt. Rektorn bekräftade att en personal på förskola A insjuknat samma dag som barnet. Personen i fråga hade inte sökt för sina besvär men blev nu hänvisad till sin vårdcentral för provtagning. All övrig personal på de tre förskolorna fick information om Shigella och dess smittvägar, uppmaning om skärpt hygien och att barn med symtom inte får vistas på förskolan.

Inventering och information

Förskolechefen ombads inventera vilka barn och vilken personal som vistats på förskolan under veckorna 30 och 31. Totalt hade 27 barn och 10 personal varit på avdelningen dessa veckor. Fyra av barnen hade haft någon form av lös mage under vecka 31 och ytterligare två hade kräkts men inte haft lös mage. Två av barnen med lös mage var syskon och hade varit på semester utomlands och återkommit vecka 31.

Den 16/8, efter inventeringen, skickades ett brev ut till alla som varit på förskolan under veckorna 30 och 31. Brevet innehöll information om Shigella samt uppmaning om att alla skulle provtas oavsett om man haft symtom eller inte. Den vårdcentral som hade närområdesansvar för förskolan provtog, svarade ut provsvar och behandlade dem som var smittade.

Den 22/8 kom det till Smittskyddsenhetens kännedom att fyra av barnen med symtom hade återgått till sina ordinarie förskolor, och där vistats med symtom i varierande grad. Ett brev skickades därför ut till samtliga föräldrar på de tre förskolorna. Brevet innehöll information om Shigella och uppmaning till alla med symtom att söka på vårdcentralen. Förskolorna ombads återigen att skärpa sina hygienrutiner samt att vara tydliga med att inga barn med symtom skulle få vistas på förskolan.

Av sexton med symtom påvisades Shigella hos nio

Totalt nio personer testade positivt för Shigella. Av dessa var fem barn, fördelade på samtliga tre förskolor. Två av personalen och två föräldrar var också smittade. Alla nio antibiotikabehandlades. Det sista positiva provsvaret svarades ut den 1 september. Av dem med symtom var sju personer negativa i prover. Det kan bero på att provtagning dröjt och att de därför hunnit göra sig av med bakterien. Hur många som provtogs är okänt.

Shigellastammen visade sig vara ESBL-producerande och därmed resistent mot penicilliner och cefalosporiner. Detta har betydelse vid val av antibiotika till barn, eftersom man kan bli tvungen att välja antibiotika med sämre effekt och mer biverkningar. I detta utbrott underlättades dock behandlingsvalet av att stammen var känslig mot Trim-sulfa.

De smittade barnen fick lämna kontrollprov en vecka efter avslutad behandling och stanna hemma tills de hade lämnat in tre negativa prover. Detta innebar minst två veckors frånvaro sedan de fått diagnos. För föräldrarna till dessa fem barn innebar detta en sammanlagd frånvaro för vård av sjukt barn i minst tio veckor.

Sammanfattningsvis kan sägas att:

  • Detta utbrott är ytterligare ett exempel på att Shigella lätt sprids i förskolemiljö.
  • Barn med diarré som kan ha infektiös orsak ska aldrig vistas på förskola.
  • Det är en fördel att ha en närområdesansvarig vårdcentral som har en helhetsbild av utbrottet. Dock kan det bli mycket hög belastning om utbrottet är omfattande. En samverkan mellan vårdcentraler i området kan därför underlätta handläggningen.
  • Smittskyddsläkaren har en naturlig kontakt med både sjukhus, vårdcentraler och laboratorier, och är därför lämpad att leda och organisera utbrottsarbetet.
  • Samhällskostnaden för Shigellautbrott kan inte anses obetydlig.

En god hygien är avgörande för att bryta vidare smittspridning

Beskrivningen av utbrottet på förskolan i Västra Götaland illustrerar hur en smittsamtarm bakterie i en förskolemiljö lätt får stor spridning och hur viktigt det är med en väl fungerande samordning och ansvarsfördelning för utbrottshantering samt goda hygienrutiner för att bryta smittspridningen.
Hygienriktlinjer finns bland annat framtagna i Socialstyrelsens kunskapsunderlag Smitta i Förskolan. Mer information om Shigella finns på SMI:s webbplats.

Det faktum att den identifierade bakterien var ESBL-bärande understyrker ytterligare vikten av försiktighetsåtgärder. Visserligen påverkade den typ av ESBL som bakterien bar inte direkt behandlingsvalet, men den kan smitta till andra bakterier och nästa gång kan det vara en ännu allvarligare resistens som sprids.

Fördjupning:

Behandlingsalternativ för den ESBL-producerande shigellastammen
ESBL är ett samlingsnamn för enzymer som bryter ned antibiotikagrupperna betalaktamer. Bland annat penicillin hör till denna grupp. Det aktuella isolatet var känsligt för trimetoprim-sulfametazol, ciprofloxacin och azitromicin och resistent mot gruppen betalaktamantibiotika genom resistensmekanismen ESBL. För infektion med shigella anses behandling med flouorokinoloner vara ett förstahandsalternativ hos vuxna och hos barn azitromyzin. Då betalaktamantibiotika inte är rekommenderade förstahandsmedel vid infektion med Shigella påverkas inte behandlingsrekommendationerna av förekomsten av just ESBL-resistens.

Dock är det inte ovanligt att ESBL-producerande stammar samtidigt bär plasmidmedierad låggradig kinolonresistens och detta kan sannolikt ge högre risk för resistensutveckling under behandling. Förstahandsalternativet azitromycin hos barn påverkas heller inte förutsatt att stammen inte dessutom bär på någon erytromycin esteras vilket hittills har varit sällsynt rapporterat bland ESBL-stammar. För såväl vuxna och barn kan trimethoprim-sulfametazol vara ett bra alternativ, men eftersom resistens förekommer bör behandling av Shigella om möjligt föregås av resistensbestämning.

/Peggy Österberg, Smittskyddssjuksköterska, Västra Götalandsregionen

/Karin Tegmark Wisell, Inga Zetterqvist , Anders Ternhag samtliga vid Smittskyddsinstitutet