Utbrottet försiggick på universitetssjukhuset i Essen juli 2010 – januari 2011. Sjukhuset har 1 300 vårdplatser. På dess enhet för allmän- och transplantationskirurgi görs bland annat levertransplantationer (2010 gjordes 158 stycken), och till enheten hör en IVA med tio platser. Före utbrottet screenades som rutin ankommande patienter till IVA för MRSA, men inte för karbapenemresistenta Enterobacteriaceae (vilket dock nu är infört). Bakteriesläktet Enterobacteriaceae inkluderar de mycket vanliga sjukdomsorsakande bakterierna E. coli och Klebsiella pneumoniae.

Första fallet - patient som inte hade rest

Den första patienten från vilken karbapenemresistenta Klebsiella pneumoniae (KRKP) isolerades (positiv blododling i juli) hade genomgått en organtransplantation i juni 2010, med feber och lunginfiltrat postoperativt. Denna patient var från Tyskland och hade inte rest i Sydeuropa, USA eller Asien under senare år. Nära två veckor efter att det första isolatet identifierats fann man ytterligare två patienter på samma IVA, men inte på samma rum, med invasiva infektioner med samma stam. Under de påföljande tolv dagarna fann man ytterligare tre patienter, varav två enbart med rektal kolonisering.

Sjukhusvårdats i Grekland

I mars 2010 genomgick en grekisk patient en organtransplantation på sjukhuset i Essen. Postoperativt hade patienten en blodbaneinfektion med Enterobacter cloacae men utan fynd av karbapenemresistens. Patienten skrevs efter transplantationen ut i gott allmäntillstånd. Patienten hade tidigare sjukhusvårdats i Grekland, samt efter transplantationen i mars haft sjukvårdskontakt i hemlandet. Patienten återinlades i november på sjukhuset i Essen på grund av en bakteriemi som visades orsakas av den aktuella utbrottsstammen av KRKP. Patienten avled i början av januari 2011. Att utbrottsstammen kom från Grekland kunde inte anses bevisat, men bedömdes av artikelförfattarna som en möjlighet.

Isolering och kohortvård bland åtgärderna

Efter att det andra och tredje fallet av KRKP konstaterats bildades en utbrottsgrupp, och en rad åtgärder vidtogs. Bland åtgärderna fanns isolering på enkelrum eller kohortvård av patienter med denna KRKP; riktade screeningodlingar från inneliggande och andra kontaktpatienter; stopp för överföring av KRKP-positiva patienter till andra enheter eller sjukhus; uppgradering av sköterskebemanningen på IVA under utbrottsperioden; utbildning av all personal (inklusive städpersonal och sjukgymnaster) i hygienrutiner; samt införande av särskilda rutiner för desinfektion och städning av rum efter KRPK-patient. Man screenade totalt 32 patienter, men avstod från screening av personal. Totalt togs 68 miljöodlingar som alla var negativa för KRKP.

Samma multiresistenta profil

Mikrobiologiskt fann man att isolaten var Klebsiella pneumoniae, och att de producerade karbapenemaserna KPC-2 och VIM-1. Sex av de sju var vid epidemiologisk typning (”fingerprinting”) med DNA-teknik besläktade till mer än 95 procent, och det sjunde (från den grekiska patienten) till mer än 93 procent. Samtliga isolat ansågs vara klonalt besläktade. Alla sju isolaten uppvisade dessutom samma multiresistenta profil, med resistens mot alla betalaktamer. MIC var ≥ 32 mg/L för imipenem och meropenem. Alla KRKP-isolaten, utom ett från den grekiska patienten, befanns känsliga för kolistin, tigecyklin och fosfomycin (enligt EUCAST:s brytpunkter). Det sistnämnda var resistent även för kolistin och fosfomycin.

Fyra dödsfall relaterade till KRKP-infektion

Totalt fann man alltså KRKP hos sju patienter på avdelningen. Patienternas ålder varierade från 22 till 72 år. Blodbaneinfektion med KRKP-stammen drabbade två njurtransplanterade och två levertransplanterade patienter. Ytterligare en hade en invasiv infektion (lungsäcksinfektion). Av de fem med invasiv infektion dog fyra direkt relaterat till KRKP-infektionen. Den femte med invasiv infektion avled också, men dödsorsaken bedömdes ej vara infektionen. Två patienter med enbart kolonisering av KRKP överlevde.

Steinmann J, Kaase M, Gatermann S, Popp W, Steinmann E, Damman M, Paul A, Saner F, Buer J, Rath PM. Outbreak due to a Klebsiella pneumoniae strain harbouring KPC-2 and VIM-1 in a German university hospital, July 2010 to January 2011 . Euro Surveill. 2011;16(33):pii=19944. Available online

/Lars Blad, Omvärldsbevakare, Enheten för antibiotika och vårdhygien, Smittskyddsinstitutet