Enterokocker förekommer naturligt i den normala tarmfloran men kan orsaka urinvägsinfektioner och ibland även sårinfektioner och blodförgiftning. Spridning av enterokocker som är resistenta mot vancomycin (VRE) är oroande eftersom vancomycin är viktig för behandling av svårt sjuka patienter och tidigare svenska utbrott har visat att VRE kan spridas mycket lätt i vårdmiljöer.

VRE var sällsynt i Sverige fram tills 2007. Större utbrott har därefter bekämpats i Stockholm, Halland, Västmanland och senast i Västernorrland. Det har krävts flera månader till ett par år för att få dessa tidigare utbrott under kontroll.

VRE-utbrott i Jönköpings län

Ett utbrott av VRE (E. faecium med vanA) ägde rum i Jönköpings län under sommaren 2012. Totalt identifierades tretton patienter som VRE-bärare, men inga infektioner noterades.

Utbrottet startade i mitten av maj. Då vårdades utbrottets indexpatient under några dagar i enkelrum på grund av föregående vård i utlandet. Rutinmässig screening vid inläggning visade VRE i rektalprov, och patienten överflyttades senare till en annan avdelning. Enkelrummet slutstädades enligt riktlinjerna.

Fall två var en patient som vårdades i samma nystädade enkelrum direkt efter den första patienten. Patienten blev efter en andra återinläggning tre veckor senare screeningodlad på grund av sin kateter och då upptäcktes VRE. När rumskamraterna screeningodlades konstaterades ytterligare två fall. Smittspårningen utökades till alla inneliggande patienter på den aktuella avdelningen och åtta fall tillkom. Det sista fyndet av de sammanlagt tretton VRE-fallen gjordes två månader efter att indexfallet lades in och en månad efter att den sekundära spridningen hade upptäckts.

Screening och smittspårning pågick till i början på september då totalt cirka 1500 prover hade tagits. Värt att notera är att fem av de tretton patienterna identifierades först genom ett andra screeningprov, flera dagar efter det första. Detta kan stödja nyttan av upprepad provtagning och/eller utskrivningsodlingar i liknande situationer. Utbrottsbekämpningen beräknas ha medfört cirka 720 000 kronor i merkostnader (städ, tvätt, provmaterial och VRE-analys). Mer information om utbrottet.

VRE-utbrott i Halland

Under sommaren 2012 konstaterades ett mindre klonalt utbrott av VRE (E. faecium med vanA) i Halland. Totalt identifierades sex VRE-fall. Det första upptäcktes i slutet av juni i en odling från ett insticksställe för en central venkatater. Både patienten (fall 1) och en medpatient (fall 2) lämnade omgående faecesprov som även de visade växt av VRE.

Ytterligare medpatienter screeningodlades och man fann två patienter (fall 3 och 4) med VRE-bärarskap. Fall tre bedömdes ha introducerat VRE på enheten eftersom patienten hade vårdats på sjukhus utomlands fram till en månad före inläggningen. Vid inläggningstillfället var screeningsodlingen på denna patient negativ.

Efter vidare efterforskningar kom det fram att patienten inte kunde leverera avföring vid första screeningen och provet var ett pinnprov från hudområdet kring anus. Patienten genomgick en tarmoperation som resulterat i stomi, och eftervården skedde på en uppvakningsenhet med mycket stor omsättning på nyopererade patienter. Screeningen utvidgades därför till medpatienter kring dessa fyra patienter och man hittade ytterligare två patienter som var koloniserade med VRE (fall 5 och 6). Direkta kostnader för städning, provtagningsmaterial samt VRE analyser beräknades till cirka 83 000 kr. Mer information om utbrottet.

Handläggning och erfarenheter

För att bekämpa utbrottet i Jönköpings län sammankallades en utbrottsgrupp som inledningsvis träffades två gånger i veckan för att få situationsrapporter och samordna åtgärder. Det är den andra gången som landstinget har använt begreppet ”utbrottsgrupp”, något man uppfattar vara ett framgångsrikt sätt för att koordinera aktiviteter och sprida information.

I Halland hanterades utbrottet genom att hygiensköterskan omedelbart tog kontakt med de drabbade avdelningarna. Hygienläkare och hygiensköterska tillsammans rekommenderade nivån för smittspårning. Den rekommenderade provtagningen organiserades sedan från vårdavdelningen. Smittskyddsläkaren informerades fortlöpande om nya fynd och hygienavdelningens rekommendationer avstämdes i telefonmöten vid behov. I Halland genomfördes slutstädning efter en VRE-positiv patient med Virkon och oftast av städpersonal. Innan en ny patient lades in i rummet krävdes negativa miljöodlingar från rummet.

Lärdomar från dessa utbrott

  • I ett lågepidemiskt läge är screening av utlandsvårdade patienter viktig
  • Vid påvisat VRE fall bör screening av medpatienter genomföras för att konstatera omfattningen av smittspridningen
  • Rätt provmaterial krävs för att dra säkra slutsatser gällande kolonisering (faeces för VRE-påvisning)
  • Lokala anvisningar för att bedöma hygienrisker i samband placering av patienter på akutavdelningar bör finnas utarbetade
  • Riskfaktorer så som bärarskap i stomi eller kateter ökar risken för smittspridning
  • Det finns stor risk för smittspridning av VRE via vårdrum
  • Storstädning och desinfektion av exponerade avdelningar är viktigt för att bryta smittspridningen
  • Om vårdpersonalen har kunskap om patientens bärarskap minskas spridningsrisken Tidiga insatser kan bryta smittspridning effektivt

Kommentar från Smittskyddsinstitutet

Under de senaste åren har flera vårdrelaterade utbrott av VRE konstaterats i Sverige. Hittills har samtliga utbrott kunnat hävas och Sverige har olikt många andra länder lyckats motverka att en endemisk VRE-situation etableras på landets sjukhus.

Enligt anmälningar enligt Smittskyddslagen orsakades under 2011 cirka 60 procent av de svenska VRE-fallen av inhemsk smitta och av dessa var 80 procent vårdrelaterad smitta. Cirka 35 procent orsakades av smitta i samband med vård utomlands. Detta visar att screening på grund av utlandsvård liksom kontaktspårning vid inhemska fall är viktigt för att upptäcka de svenska fallen. Nationella och internationella erfarenheter av VRE-utbrott och framgångsrika metoder för att bekämpa dem finns sammanfattade i ett nationellt kunskapsunderlag från 2011 .

Isolat från utbrotten i Jönköping och Halland karakteriserades med pulsfältsgelelektrofores (PFGE) på Smittskyddsinstitutet (SMI). Alla isolat från Jönköping tillhörde samma PFGE-typ, SE-EfmA-1203. De sex isolaten från Halland var av en annan typ och fick beteckningen SE‑EfmA-1204.

SMI har en stor nationell databas för PFGE-typning av VRE. Alla län i Sverige skickar sina VRE fynd till SMI för molekylärbiologisk typning och isolaten jämförs i den nationella databasen. Databasen underlättar identifiering av möjlig smittspridning över länsgränser och är därmed ett verktyg flr smittspårningsarbetet.

Alla isolat får en nationell beteckning enligt den nomenklatur som SMI använder sig av, exempelvis SE‑EfmA-1203. SE står för Sverige, Efm och Efs står för Enterococcus faecium och Enterococcus faecalis, respektive. Siffran 12 representerar året då det första isolatet detekterades och 03 är ett löpnummer. Isolat som efter jämförelse med databasen är unika får beteckningen unik, exempelvis EfmA unik. Isolat med större än 97 procent identitet vid datorstödd analys av bandmönster (BioNumerics) betecknas som identiska och isolat men identitet på större än 90 procent anges som liknande en viss PFGE-typ. Alla resultat av epidemiologisk typning förmedlas till respektive insändare (laboratorium och även smittskyddsenhet via SmiNet), och vid upptäckt av samma PFGE-typ i två olika landsting förmedlas även detta för att underlätta smittspårningsarbetet.

  • /Gunhild Rensfeldt och Michael Toepfer, Smittskydd Vårdhygien, Jönköping
  • Ingrid Samuelsson och Arne Kötz, Klinisk mikrobiologi och vårdhygien, Halmstad
  • Hanna Billström, Olle Aspevall, Barbro Olsson Liljequist och Inga Zetterqvist, Smittskyddsinstitutet