Mötesprotokoll 6 oktober 2022

Närvarande

Andreas Winroth, Anna-Lena Fastén, Katarina Hedin, Åsa Olsson, Margareta Hultin, Cecilia Nordquist, Ulrika Snygg-Martin, Maria Tempe. Joachim Luthander. Fohm: Hannah Billström, Jonas Fuks, Wenjing Tao, Jenny Hellman, Stephan Stenmark, Tomas Andreas Sandgren.

Frånvarande

Thomas Tängden, Anna Moberg, Charlotta Hagstam, Daniel Bremell, Linda Hallberg.

Punkter att följa upp från föregående möte (220518)

Frågan om labsvar och koncentrationerbestämning av vankomycin hos barn. ”RAF tar fram förslag på standardkommentar och återrapporterar lösning på nästa möte, Fohm har dialog med RAF i frågan”.

Sammanfattning av mejlkommentar från Erik Eliasson prof Klin Farmakologi KS:

Problemet har varit att approximationen mellan dalvärde och total exponering över dygnet haltar så att barn med normal njurfunktion oftast har högre toppar och lägre dalar i koncentration över dygnet och därför oftast inte bör sikta på samma dalvärden som njurfriska vuxna. Trots högre toppvärden kommer njurfriska barn oftast komma lägre i dalvärde vid adekvat dosering och samma AUC-mål som vuxna. Man siktar alltså på samma koncentration över dygnet, barn som vuxna.

• AUC24h kan bestämmas på enstaka patienter men inte som rutin i nuläget.
• Dalvärdesbestämningar kommer fortsätta dominera helt tills bra och fullt validerade modeller har implementerats och där IT-aspekter på info om dos och provtagning är patientsäkrade.
• Tills dess rekommenderar vi att standardmässiga svarskommentarer måste beakta att dalvärden hos barn vanligen är lägre än motsvarande målområde för vuxna, trots samma AUC-behov. Ansvaret för dessa kommentarer ligger på utsvarande laboratoriers medicinska chefer. Se nedan.
• På Klinisk Farmakologi Karolinska lyder vår evidensbaserade standardkommentar för närvarande:

Vid uppdelad dosering av vankomycin rekommenderas vanligen dalvärden på 15-20 µg/mL. Det baseras på data från njurfriska vuxna patienter med vankomycin 1g (eller 15 mg/kg) var 8-12 timma, och i syfte att nå AUC över 24tim på 400 mg*h/L. Detta förväntas ha antimikrobiell effekt mot S-klassade stafylokocker med MIC=1 mg/L.

Målområdet för barn (även i neonatalperioden) är lägre än för vuxna; dalvärden från ca 10 µg/mL (vid dosintervall på 6-8 tim) skulle vara tillräckligt för att nå eftersträvat AUC på 400 mg*h/L.

Risken för njurpåverkan av vankomycin förefaller öka inom intervallet 10-20 µg/mL, men ännu mer vid dalvärden > 20 µg/mL.

• Uppdatering av Regnbågshäftet ”Ordförande för Stramanätverket utses till sammankallande för en grupp för uppdateringar av de olika versionerna. Gruppen ska bestå av representanter från FoHM och NAG Strama.” Är det på gång? En grupp är sammansatt där bland annat Anna-Lena Fasten för stramanätverket och Jonas Fuks från Fohm ingår. Maria Furberg, är kontaktperson på LV.

• Amoxicillinbehandling vid KOL-exacerbation i relation till resistens hos Haemofilus influenzae. Återkoppling med data från Svebar på övre och nedre luftvägsodlingar. Resistensdata påverkas av odlingsfrekvensen och selektion av vilka som odlas men resistensnivåerna ligger ganska stabilt de senaste åren (Hanna Billström). Se bifogad pdf. Katarina Hedin presenterade tankar och planerar på enjournalgranskningsstudie i Jönköping för att få ökad kunskap om diagnostik, odlingsfrekvens, odlingsresultat och behandlingsutfall. Olika aspekter på tänkt studieupplägg och avgränsningar diskuterades. Återkommer med mer information vid kommande möte.

Kort runda med informationsutbyte

Cecilia Nordquist & Anna-Lena Fastén, Stramanätverket

Stramaappens primärvårdsgrupp med Anna-Lena tillsammans med Jonas Fuks, Sara Karlsson allmänläk Östergötland och Maria Furberg, LV. Inom kort kommer gruppen att lägga fram förslag om små förändringar, vilka utgår från LVs rekommendationer.

Det kommer ett förslag gällande att lägga till 7-dagarsbehandlingen av klamydia i Regnbågsbroschyren. Justerar för att stämma överens med LVs rekommendationer.
Gruppen har mandat att föreslå justeringar där det inte stämmer överens med LVs rekommendationer och där vi får många frågor. Förslagen läggs sedan fram till NAG Strama. Jonas Fuks är ansvarig för tryckfilen och den finns tillgänglig för den som har lösenordet. Ingen efterfrågan finns just nu på att trycka upp nya Regnbågsbroschyrer utan att man sätter på etikett med uppdatering och hänvisning till digitala versionen. Fohm önskar dialog gällande ev tryckande eller tryck av enstaka sida. Förändringar dokumenteras och diarieförs både på Fohm och LV, förändringar loggas även i själva appen. Det finns planer på att sjukhusdelen av appen ska översättas och användas som ett underlag för en egen app i Baltikum.

Maria Tempe och Ola Nordquist har skrivit ihop en checklista för BT-läkare. BT står för bas-tjänstgöring och genomförs av läkare som har legitimation utan att ha gjort AT.

Katarina Hedin, SFAM

Inget att ta upp.

Åsa Olsson, NAG Strama

Strama international. Ett regeringsuppdrag som Fohm fått tillsammans NAG Strama. Ett uppdrag med koppling till Sveriges kommande ordförandeskap i EU. Det ska skapas en hemsida på engelska, så att utländska kollegor kan ta del av Stramas historia, exempel på arbetssätt och framgångsfaktorer. Till detta ska en webbutbildning knytas och även ett slutligt test. Detta ska vara klart i vår.

Det pågår även ett skandinaviskt samarbete med en serie webinarier. Norge är ansvarigt för kommande webinarie som är 1/11 mellan kl 13–15.00 med temat behandling av pneumoni i både öppen- och slutenvården. Vi kan bjuda in 20 personer från Sverige. Finns det någon som är intresserad av handläggning och pneumoni som meddela gärna Åsa och Katarina. Finland och Island har också anslutit till samarbetet.

Åsa presenterar utvärdering om Utvärdering av Stramadagen.

Margareta Hultin, Tandvårdsstrama

Tandvårdsstrama kommer att vara involverade för att hålla rekommendationerna uppdaterade, det har gått alldeles för lång tid mellan uppdateringarna från LV. Det har skapats ett särskilt insatsområde för antibiotika i tandvården under NPO tandvård som ska leda arbetet. En permanent NAG för antibiotikabehandling i tandvården har inrättats på uppdrag av NPO tandvård. Syftet med NAG antibiotikaanvändning i tandvård är att säkerställa kunskapsstyrningen av antibiotikaanvändning i svensk tandvård för att få en likvärdig geografisk förskrivning av antibiotika.

Den nationella arbetsgruppens uppdrag är att:

• Revidera de nationella rekommendationerna i tandvården för antibiotikaprofylax och antibiotikabehandling.
• Årligen se över rekommendationerna och göra nödvändiga justeringar. Arbetet ska förankras i Nationella Tandvårds-Strama
• De nationella behandlingsrekommendationerna för antibiotika i tandvården ska göras kända och tillgängliga digitalt och i tryck.
• Arbetet med revisonen bedöms ta 2 år och genomförs i steg och inleds med antibiotikaprofylax.

Ulrika Snygg-Martin, Infektionsläkarföreningen

Infektionsläkarföreningen är en livaktig specialitetsförening och har haft flertalet webinarier kopplat till covid-19 pandemin. Gällande vårdprogrammen finns det 9 stycken kopplat till antibiotikabehandling som hålls uppdaterade.

Andreas Winroth

Sedan förra mötet har WHO har släppt en första Global rapport, vilken visar otroligt impact den har på utvecklingsländer. Baserat på det här kommer ett svenskt strategidokument. På Hygiendagarna i Jönköping i april kommer detta vara ett av ämnena.

Folkhälsomyndigheten

HALT-mätning

Planering för kommande HALT-mätning och visa exempel på tillgängliga data i Folkhälsodata/studio (Tomas Söderblom). HALT-mätningen går av stapeln vecka 46-47. Samma veckor som tidigare år. Lockar nya deltagare genom utbildningsinsatser/webinarier. Nästa års mätning kommer att ske synkroniserat med en europeisk mätning. Det är många lokala Stramagrupper som skulle kunna ha nytta av att titta på sin regions HALT-data och ha en dialog med kommunerna och även peppa kommunerna att vara med. Man kan se data på nationell och regional nivå via Folkhälsostudio. Tar gärna emot synpunkter, input etc. via mejl till halt@folkhalsomyndigheten.se.

FolkhälsoStudio (extern webbplats)

Fohm kommer att skicka ut en enkät till deltagarna gruppen för utvärdering av samverkansfunktionen för Stramaarbete. Uppföljning på feb-mötet.

Antibiotikaveckan (Karin Carlin)

planerade kommunikationsinsatser. Webbsidan för Skydda Antibiotikan är under uppdatering inklusive FAQ. Tanken är att det ska bli klart om ett par veckor. Nya flikar, bland annat patientinformationen, länkar. Fohm håller även på att ta fram olika plattor och inlägg som man kan läggas på t ex Facebook.

Patientinformationsbladen

Efterfrågan av 2-3 deltagare till arbetsgrupp för att uppdatera patientinformationsbladen vt 2023. Bladet ska vara ett stöd för informationen från sjuksköterska/läkare till patienten. Det är ett uppskattat dokument men det behöver uppdateras. Kan någon från Strama arbeta tillsammans med Fohm?Inte så arbetsintensivt, inte så stora ändringar. Det finns tankar om lättläst version och man behöver se över vilka språk det ska översättas till. Anna-Lena Fastén anmälde sig på mötet Intressenter kan anmäla sig till Fohm. (Karin Carlin)

Nytt RU

Uppdrag att bidra till arbetet för rationell antibiotikaanvändning internationellt samt betala ut medel till den nationella arbetsgruppen för rationell antibiotikaanvändning (Jenny Hellman). Det är ett kort uppdrag som kom precis innan sommaren. Regeringen ser behov av att sprida de svenska erfarenheterna. Uppdraget är att beskriva det svenska arbetet internationellt, att sprida praktiska erfarenheter och vända oss först och främst till länder som har ett påbörjat arbete mot rationell användning av antibiotika. De material vi tar fram ska även kunna användas av låg- och medelinkomstländer. Uppdraget ska redan delrapporteras i oktober och slutrapporteras i april. Har en tydlig koppling till att Sverige är ordförandeland. NAG Strama ska få pengar via Fohm. NAG Strama har huvuduppdraget att bl a bygga plattformen. Fohm kommer att bidra i arbetet med att tillgängliggöra Stramaappens struktur och innehåll som underlag för att skapa en egen app i andra länder. Det är flera delar i detta RU. Fohm ska fortsätta att stötta Lettland i implementering av en nationell plan kring OneHealth. Detta är ett treårigt projekt. Emily Sellström och Sofia Ny är projektledare för uppdraget. Ingen pdf.

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer

Genomgång av pågående uppdateringar och diskussion om önskemål inför framtida prioriteringar (Stephan Stenmark)

Behandlingsrekommendationer för infektioner skrivs av myndigheter, specialitetsföreningar och via kunskapsstyrningen. Läkemedelsverket har en ambitiös och strukturerad, transparant metod/process för att ta fram rekommendationer, men när det gäller uppdateringarna av behandlingsrekommendationer för primärvården så sker de för sällan. Det finns ingen i Sverige som har ett helhetsansvar och tillräcklig finansiering för den samlade tillgången till rekommendationer. Det finns flera som saknas. Vi har inga nationella behandlingsrekommendationer för gynekologiska infektioner, bukinfektioner och för antibiotikaprofylax vid kirurgi finns flera luckor. En diskussion som måste föras på en högre nivå – SKR, höga GD på våra myndigheter och med kunskapsstyrningen. Det måste in med resurser både till LV och från regionerna till specialitetsföreningarna och kunskapsstyrningen. Fortsatt dialog, kom gärna med inspel.

ECDC PPS på sjukhus våren 2023

PDSA-cykeln – grund för utvecklings- och förbättringsarbeten. (Wenjing Tao)

På 2000-talet var Strama väldigt drivande och det genomfördes många nationella mätningar och vi har haft god nytta av data. Det finns mycket goda argument för att delta i den kommande europeiska mätningen och vi måste få med minst 25 sjukhus, vilket inte är mycket jämfört med tidigare mätningar.

Viktigt att mandatet och resurssättningen måste komma ovanifrån, och en dialog har förts med SKR, NSG Patientsäkerhet och HSD-nätverket. Ett brev av GD på Fohm är på gång som ska gå ut till HSD-nätverket. Dessa ska vara fullt informerade, men signalen om att vilja vara med måste även komma underifrån. Informationen om mätningen sprids via många kanaler och nätverk till regionerna. Regionerna utser själva sina team för mätningen. Det kan behövas en läkare med hög medicinsk kompetens som man kan vända sig till. Övriga teammedlemmar behöver kunna läsa journaler, så gärna hygiensköterskor, sjuksköterskor och läkare med infektionskompetens. Hjälp gärna till att sprid informationen.

Det kommer att komma upp på Hygienläkaremötet och på Stramas höstmöte.

För mer information se länken Europeisk punktprevalensmätning (ECDC PPM) på sjukhus

Förbrukningssiffror, statistik – analys av utvecklingen efter pandemin (Wenjing Tao)

En genomgång av statistik för antibiotikaförsäljning. Hur ser vi på den aktuella förskrivningen? Något som sticker ut? Fortsatt kommunikation? Minskad försäljning under pandemin i öppenvården. Tydligas bland barn 0-6 år under pandemin där förskrivningen nära halverades. I stort sett alla låg lunder 250-målet. Man kan nu se en gradvis tillbakagång till förskrivningsnivån för 2019. Antalet regioner som uppfyller kraven för 250-målet minskar månad för månad. När det gäller slutenvården är det mer stabilt. Se bifogad pdf.

Vi behöver fortsätta att följa utvecklingen noga och återkoppla data till verksamheterna och via våra utbildningar och nätverk. Målet är att bibehålla den långsiktiga trenden för förskrivningen och ständigt öka kvalitén på antibiotikaanvändningen vid behandling av infektioner.

Planerat arbete för fortsatt utveckling av månadsrapporterna (Jonas Fuks)

En genomgång och demo av det nya utseendet och funktionerna för månadsrapporterna som är under utveckling. Man kommer att nå rapporterna via en länk för att ta del av data. Det finns alternativ med färdiga rapporter och olika sätt att visa data som man själv kan välja. Målet är att göra det mer tillgängligt och smidigare, bättre användbarhet. Statistiken kommer även att vara tillgänglighetsanpassat.

Förslagen på de nya månads- och kvartalsrapporter förväntas vara klart under november för att skicka ut en demo. Se bifogad pdf.

10-punktsprogrammet mot antibiotikaresistens (Stephan Stenmark)

Det är ovanligt bred förankring i det program som nu är uppdaterat. Det är fyra delområden med 10 huvudpunkter Dialog om hur vi tillsammans kan få bäst nytta av programmet i det fortsatt arbetet i regionerna. Ett sätt är att integrera det i indikatorerna för antibiotikasmarta sjukhus och primärvård via Antibiotikasmart Sverige.

Tankar om samverkan mellan Strama och Vårdhygien (Stephan Stenmark)

Förslag att skapa ett gemensamt möte för bägge grupperna mot bakgrund av att flera frågor berör både vårdhygien och Strama. Öppen dialog om gemensamma ämnesområden, former för samverkan och för- och nackdelar. Olika idéer diskuterades. Fohm kommer återkomma med förslag.

Antibiotikasmart Sverige (Gunilla Skoog Ståhlgren)

Aktuell information om innovationsmiljön Antibiotikasmart Sverige med en uppdatering om status & framåtblick. NAG Strama ingår i kärnteamet tillsammans med Folkhälsomyndigheten, RISE och ReAct. Utöver det ingår fyra regioner och tre kommuner i innovationsmiljön där flera deltagare har koppling till Strama. Kriterier tas fram för antibiotikasmarta kommuner, regioner och några av deras verksamheter. Testning och utvärdering av kriterier görs nu av pilotverksamheter inom vatten och avlopp, förskola, äldre- funktionshinderomsorg och skola. Testning av kriterier kommer även ske för sjukhus, vårdcentraler, kommunledning och regionledning. Antibiotikasmart Sverige kan ses som en katalysator som ger möjlighet att lyfta Stramaarbetet och att bredda antibiotikafrågan.

antibiotikasmartsverige.se

Övriga frågor

Det sker en oroande ökning av klindamycinresistens hos grp A streptokocker. Frågan är aktualiserad via region Kalmar. I nuläget ganska stora regionala skillnader men nationella data i Svebar tyder på succesiv ökning i nationella data till ca 15 %. Mycket tyder på en spridning av en ny klon, vidare analyser med sekvensering påbörjade.

Klindamycin är inte ensamt förstahandmedel vid behandlingsrekommendationer för svår infektion som sepsis och nekrotiserande fasciit, men finns med som alt vid allvarlig betalaktam allergi, t.ex. för erysipelas. Detta är ytterligare ett skäl att journaler har korrekta uppgifter om pc-allergi. Viktigt med tillgång till resistensbestämning före skifte till klindamycin vid konstaterad infektion med grp A streptokocker. Vid typ-1 allergi mot betalaktamantibiotika rekommenderas dialog med infektionsläkare för antibiotikaval. Frågan kommer fortsätta bevakas och även diskuteras i andra grupperingar

Nästa möte

31 januari 2023.