Hur och var ska journalföring ske?

Vårdgivaren ansvarar för att genom direktiv säkerställa att ledningssystemet innehåller rutiner för journalföring, inklusive hur uppgifter ska dokumenteras, medan det är verksamhetschefen som inom ramen för ledningssystemet ska ta fram, fastställa och dokumentera rutinerna. Vårdgivaren ansvarar för att valet av system för journalföring samt tillhörande rutiner tillsammans uppfyller befintlig lagstiftning.

De juridiska förutsättningarna är angivna i patientdatalagen, men lagstiftningen ger vårdgivaren utrymme för varierande tekniska lösningar vid val av system för journalföring. Rutinerna för journalföring ska bland annat beskriva om journalen ska föras i ett elektroniskt system eller i ett manuellt pappersbaserat register. Det får finnas flera journaler för samma patient hos en och samma vårdgivare. Om så är fallet bör det av rutinerna framgå vilka uppgifter som ska dokumenteras var och att information kan återfinnas på flera ställen.

Journalföring av vaccinationer ska ske i enlighet med patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har tagit fram en handbok som stöd för tillämpning av lagstiftningen.

Läs mer:

Patientdatalagen (2008:355) (PDL)
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården
Handbok till SOSFS 2008:14, informationshantering och journalföring
Patientsäkerhetslagen (2010:659)