Vem ska föra journal?

Den som har legitimation eller särskilt förordnande enligt patientsäkerhetslagen är skyldig att föra journal. Ordinationen ska signeras av den person som har givit den. Om iordningställandet och administreringen av vaccinet har delegerats ska den som har utfört uppgiften också journalföra den.

Hur och var?

Vårdgivaren ansvarar för att genom direktiv säkerställa att ledningssystemet innehåller rutiner för journalföring, inklusive hur uppgifter ska dokumenteras, medan det är verksamhetschefen som inom ramen för ledningssystemet ska ta fram, fastställa och dokumentera rutinerna. Vårdgivaren ansvarar för att valet av system för journalföring samt tillhörande rutiner tillsammans uppfyller befintlig lagstiftning.

De juridiska förutsättningarna är angivna i patientdatalagen, men lagstiftningen ger vårdgivaren utrymme för varierande tekniska lösningar vid val av system för journalföring. Rutinerna för journalföring ska bland annat beskriva om journalen ska föras i ett elektroniskt system eller i ett manuellt pappersbaserat register. Det får finnas flera journaler för samma patient hos en och samma vårdgivare. Om så är fallet bör det av rutinerna framgå vilka uppgifter som ska dokumenteras var och att information kan återfinnas på flera ställen.

Vad?

I patientdatalagen framgår vilka uppgifter en patientjournal minst ska innehålla, om de finns tillgängliga. Mer information hittar du i Socialstyrelsens handbok om informationshantering och journalföring.

Vid en vaccination ska bland annat följande uppgifter framgå av journalen:

  • patientens identitet
  • uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar (utifrån t.ex. en hälsodeklaration)
  • uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
  • att inga kontraindikationer till vaccination finns
  • uppgifter om lämnade samtycken (i de fall patienten är underårig så gäller detta vårdnadshavares samtycke)
  • ställningstagande till att patienten ska få vaccin (förskrivningsorsak)
  • vilket vaccin som ordinerats inklusive dos och administrationssätt
  • batch-/lotnummer
  • vem som ordinerat vaccinet
  • datum för vaccination
  • vem som iordningställt patientdosen och administrerat vaccinet
  • vem som har gjort en viss anteckning i journalen och tidpunkten för detta.

När?

Uppgifter som ska antecknas ska föras in i journalen så snart som möjligt.

Läs mer

Patientdatalagen (2008:355) (PDL)
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården
Handbok till SOSFS 2008:14, informationshantering och journalföring
Patientsäkerhetslagen (2010:659)