Möte med Folkhälsomyndighetens referensgrupp för nationella vaccinationsprogram 8 april 2022

Närvarande

• Sahar Nejat, Barnhälsovårdsenheterna
• Kristian Riesbeck, Föreningen för klinisk mikrobiologi (FKM)
• Charlotta Bergquist, Läkemedelsverket
• Christina Stenhammar och Åsa Råhlén, Riksföreningen för skolsköterskor
• Per Hagstam, Smittskyddsläkarföreningen
• Carl-Erik Flodmark, Socialstyrelsen
• Helena Kornfält Isberg och Margareta Ehnebom, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)
• Karin Pettersson, Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG)
• Ann-Sofie Cavefors och Kathy Falkenstein Hagander, Svenska Barnläkarföreningen (BLF)
• Anna-Karin Hannerfors och Anna Palmstierna, Svenska barnmorskeförbundet
• Helena Hervius Askling och Martin Angelin, Svenska Infektionsläkarföreningen (SILF)
• Mikael Svensson, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Sören Andersson (ordf.), Tiia Lepp, Kari Johansen, Lina Schollin Ask, Johanna Rubin, Madelene Danielsson, Emma Appelqvist och Hélène Englund, Folkhälsomyndigheten

Inledning

Sören Andersson, chef för enheten för vaccinationsprogram, välkomnade alla deltagare till mötet. Efter en presentationsrunda sammanfattades gruppens funktion, hur rådgivande grupper, så kallade National Immunization Technical Advisory Groups (NITAGs) arbetar internationellt, och att ECDC:s EU NITAG Collaboration Network regelbundet genomför systematiska litteraturgenomgångar å ländernas vägnar.

Den internationella vaccinationsveckan som i år går genomförs vecka 17 presenterades också. I år är temat ”vaccin för oss närmare varandra”.

Folkhälsomyndighetens pågående arbete avseende nationella vaccinationsprogram

Utredning om nationella vaccinationsprogram mot vattkoppor och bältros

Folkhälsomyndigheten informerade referensgruppen om utredningens nuvarande status.

Frågor och synpunkter från gruppen

Flera av ledamöterna i referensgruppen poängterade vikten av att utredningen kommer framåt. Annars kan regioner komma att ta egna initiativ, vilket kan leda till osäkerhet och ojämlikhet i landet. Läget är delvis låst då regionerna behöver beslut från NT-rådet som i sin tur väntar på en hälsoekonomisk utredning. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) vill inte initiera någon sådan eftersom Folkhälsomyndigheten har en pågående utredning.

Folkhälsomyndigheten meddelade att de har en dialog med TLV och att utredningen ska återupptas så snart det är möjligt.

Vaccination mot covid-19

Covid-19 som nationellt vaccinationsprogram

Folkhälsomyndigheteninformerade om ett nyttregeringsuppdrag (RU S2021-08239 (delvis)) om att utifrån de förutsättningar som råder idag, utreda om och i så fall hur vaccin mot covid-19 kan ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet från och med år 2024.

Uppdrag till Folkhälsomyndigheten att genomföra och redovisa arbetet med vaccin mot covid-19 (regeringen.se)

I de efterföljande diskussionerna lyftes bland annat svårigheterna med att definiera ”kortvarig” immunitet, genomföra en hälsoekonomisk analys av ett sådant program, samt möjligheterna att utföra vaccinationer inom elevhälsan, om det skulle bli aktuellt.

Uppdatering om aktuella rekommendationer, strategiarbete inför hösten samt aktuell information om nya covid-vacciner

Folkhälsomyndigheten gav en kort sammanfattning av aktuella rekommendationer och smittläget i Europa. Vaccinerna ger ett bra skydd mot allvarlig sjukdom, men inte mot infektion. Eventuella nya varianter oroar. Detta är bakgrunden till att dos 4 rekommenderas till äldre nu.

Planering pågår också inför hösten. En grupp bestående av smittskyddsläkare och representanter för Folkhälsomyndigheten arbetar med hur vaccinationerna ska utföras till hösten, samt en utredning specifikt om vaccination av barn.

Under sommaren kommer nya vacciner att tas fram, men det är oklart när dessa kommer att finnas tillgängliga. Dessa ska, enligt vad vi vet idag, innehålla omikron-varianten men även troligen Wuhan-stammen. Upphandling och avtal sker fortsatt via EU och Sverige kan därmed inte välja variant av vaccin.

Per Hagstam undrar om argument för dos 4, då varken ECDC eller andra nordiska länder rekommenderar en andra påfyllnadsdos. En förbättrad förankringsprocess med smittskyddsläkarna efterfrågades, då dessa önskar få mer insikt i medicinsk bakgrund, smittskyddsargument och folkhälsoargument för vaccinations-rekommendationerna. Fohm svarade med hänvisning till beslutsunderlag och tidigare diskussioner.

Aktuella utredningar

Nationellt särskilt vaccinationsprogram för riskgrupper mot pneumokocker

Folkhälsomyndigheten informerade om det pågående arbetet med att implementera det nya vaccinationsprogrammet. Målsättningen var att förberedelserna skulle vara klara i tid till den årliga vaccinationskampanjen mot influensa, men eftersom det skulle kunna bli aktuellt att vaccinera äldre mot covid-19 då, kan det bli en förskjutning av vaccinationsstarten inom programmet mot pneumokocker.

Diskussion om implementeringen

Referensgruppen undrade om Folkhälsomyndigheten avsåg att reglera i föreskrifterna med vilken typ av vaccin de olika riskgrupperna bör vaccineras. Detta ansågs vara en viktig fråga ur både ett upphandlings- och ersättningsperspektiv. Nya läkemedel och vacciner är ofta dyrare än äldre läkemedel, medan den ersättning som regionerna tilldelas ofta baseras på de äldre, befintliga vaccinerna. Det kan också vara svårt och olämpligt för en upphandlingsgrupp att avgöra med vilka vacciner som patienter bör vaccineras.

Folkhälsomyndigheten förklarade då att de ämnar att skicka ut ett förslag på remiss där vaccinvalet inte regleras, utan istället hänvisa till rekommendationerna vad gäller val av vaccin. Detta har sin grund i att nya konjugatvacciner sannolikt snart kommer att marknadsföras i Sverige, medan polysackaridvaccinet sannolikt kommer att utgå, och att man kan anpassa rekommendationer till ändrade förutsättningar snabbare än föreskrifter. Rekommendationerna kommer dock inte skickas ut på remiss parallellt med föreskrifterna. Myndigheten lyfte även svårigheterna med att reglera vilka produkter som bör användas.

Referensgruppen undrade också över hur diskussionen gått kring åldersgränsen för pneumokockvaccination (75 år). Folkhälsomyndigheten svarade att det baserades på tidigare publicerade underlag (länk till underlag). Personer mellan 65 och 74 år utan andra riskfaktorer har en lägre risk för svår sjukdom. Skyddet från polysackaridvaccinet har också relativt kort varaktighet, vilket gör det ännu viktigare att skydda de åldersgrupper som löper större risk för svår sjukdom. Hyporespons, dvs. lägre svar efter upprepade vaccindoser, är sannolikt inte ett stort problem enligt nyare studier.

I dagsläget är det oklart om den nuvarande åldersgränsen (65 år) kommer att kvarstå i rekommendationerna. Detta kan komma att anpassas efter avstämning med regionerna. Regionala beslut kommer hursomhelst behöva att ses över, för att inte dubbelreglera patientavgifter och finansiering inom både regional och nationell budget.

Kommunikationsaspekter

Folkhälsomyndigheten efterfrågade synpunkter på vilka behov av kommunikationsinsatser som referensgruppen förutser, gentemot vården och de grupper som kommer att omfattas av programmet.

Den största utmaningen som förutsågs var att förklara varför åldersgränsen ändras från 65 år till 75 år, då nästan alla regioner redan har ett etablerat vaccinationsprogram som riktar sig till 65-åringar.

Vårdpersonal kommer sannolikt kunna få relevant information genom de professionella föreningarna, medan 1177 är en etablerad kontakt för kontakt med allmänheten.

Övrigt och aktuellt om vaccinationsprogram

Statlig offentlig utredning om reglering av nationella vaccinationsprogram

En offentlig utredning (SOU) övervägs för att se över regleringen av nationella vaccinationsprogram. Detta kan bidra till att förbättra processen för beslut och implementering av program.

TBE-rekommendationer

Folkhälsomyndigheten har återupptagit arbetet med att ta fram nationella TBE-rekommendationer och bland annat börjat definiera geografiska riskområden, men det krävs mer arbete innan rekommendationerna kan publiceras. Tillsvidare hänvisas till regionala rekommendationer.

Synpunkter från referensgruppen

Infektionsläkarföreningens representant poängterade att det var ett rekordår förra året, med 580 fall och 10–15 dödsfall i TBE, samt att vi inte har någon överblick över vaccinationstäckningen. Flera regioner i Sverige har högre incidens än vad Österrike hade innan de införde ett nationellt vaccinationsprogram.

Vaccination av gravida mot kikhosta

Kunskapen kring vaccination av gravida mot kikhosta i syfte att skydda spädbarnen har utvecklats genom åren. 2016 bedömdes det inte finnas tillräckligt underlag för att generellt rekommendera vaccination av gravida; 2019 bedömdes underlaget vara tillräckligt för att rekommendera vaccinationen vid utbrott. Läget har sedan dess utvecklat sig vidare, och en rekommendation börjar bli aktuell. Folkhälsomyndigheten för en dialog med representanter för obstetriker och barnmorskor och kommer att träffas efter påsk. Parallellt pågår samarbete med Socialstyrelsen angående ordinationsrätt för barnmorskor. Om en rekommendation skulle utfärdas idag, innebär det att gravida kvinnor får vaccinera sig på vårdcentraler m.m. på samma sätt som mot influensa.

Synpunkter från referensgruppen

Representanterna för SFOG, BLF och Svenska barnmorskeförbundet ansåg att det skulle vara oerhört bra om barnmorskor fick möjlighet att vaccinera på barnmorskemottagningar. Detta utifrån erfarenheter gjorda i samband med vaccination mot covid-19.

Webinarier m.m.

Folkhälsomyndigheten får många inbjudningar till virtuella möten på vaccinområdet. Antalet och bredden har ökat under pandemin och behandlat t.ex. vaccineffektivitet, modellering, vaccinutveckling och correlates of protection. Folkhälsomyndigheten presenterade exempel på webinarier och virtuella möten organiserade av EU NITAG Collaboration Network, WHO, CEPI, och USA:s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Folkhälsomyndigheten erbjöd referensgruppens ledamöter att delta i denna typ av möten genom att vidarebefordra inbjudningarna och informerade om att man inför vissa behöver fylla i en jävsdeklaration.

Infektionsläkarföreningens representant informerade om nätverket Vaccelerate som finansieras av EU-kommissionen och som också har webinarier ungefär en gång i månaden, med möjlighet att se dem i efterhand.

Vaccelerates webinarier (vaccelerate.eu)

Återrapportering från senaste mötet för WHO:s expertgrupp för vaccin (SAGE)

WHO har en Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) bestående av 15 personer som utses för tre år i taget. Under denna finns 8–10 arbetsgrupper som aktiveras när rekommendationerna (”position papers”) ska uppdateras. Agenda och bilder från presentationerna publiceras på WHO:s webbplats (SAGE). Det senaste mötet var 4–7 april 2022 och några av de ämnen som togs upp sammanfattades för referensgruppen. Nästa möte är 4–6 oktober 2022.

Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) (who.int)

HPV

WHO arbetar inte med någon ny rekommendation, men redovisade uppföljningen av HPV-vaccinationer. Under pandemin har man sett en nedgång i antalet länder som startar vaccinationsprogram mot HPV, samt en nedgång i vaccinationstäckning. Det förs diskussioner om att enbart ge en dos till kvinnor under 20 år, istället för två doser, och att ge två doser istället för tre till kvinnor över 20 år. (Immunsupprimerade rekommenderades ytterligare en dos.) Det har också diskuterats att vaccinera flickor i utsatta situationer före 9 års ålder, off label. Uppföljningstiden efter vaccination med bara 1 dos är hittills kort (5-11 år) och visar lägre antikroppsnivåer än efter två doser, men tillräckliga nivåer för skydd. Nätverket Cochrane arbetar med en uppdaterad systematisk litteraturöversikt om immunogenicitet och effektivitet av en-dosschema. Något att bevaka är hur länge skyddet varar, då det är första gången man funderar på ett subenhetsvaccin utan booster. Vaccintillgång och målet att utrota livmoderhalscancer som folkhälsoproblem är kärnfrågorna för vaccinationsinsatsen.

Diskussion

Referensgruppen undrade och fick bekräftat att WHO fortfarande avråder från att utöka vaccinationsprogram med catch-up för yngre kvinnor och vaccination av pojkar med tanke på den begränsade globala vaccintillgången.

Representanterna för BLF informerade om att frågan om tidigare vaccination av utsatta flickor även har lyfts i Sverige av BLF:s delförening för barn som far illa. Immunsvaret är nämligen gott vid tidig ålder och ger visst skydd även som postexpositionsprofylax.

Referensgruppen diskuterade också hur det går med utrotningskampanjen och täckningen i äldre åldersgrupper i Sverige. Statistik på regional nivå efterfrågades.

Polio

Poliovirus av vildtyp finns idag bara kvar i Afghanistan och Pakistan. Politiska svårigheter liksom problem med säkerheten för vaccinationsteam utgör hinder för vaccination. Ett fall har också upptäckts i Malawi, med misstänkt koppling till Pakistan. Det förekommer desto fler fall av vaccinderiverade poliovirus, VDPV, och det finns en stark koppling mellan låg vaccinationstäckning med inaktiverat poliovaccin, IPV, och hög förekomst av VDPV. WHO:s målsättning är att kunna upphöra med oralt poliovaccin, OPV, till 2026. Detta kräver dock säker tillgång till andra vacciner. Det nya orala poliovaccinet, nOPV2, fungerar bra och produktionen ska skalas upp.

Diskussion

Referensgruppen diskuterade varför man i Ukraina både använder oralt och inaktiverat poliovaccin i sitt program. Detta beror på att det globalt finns en begränsad produktion av IPV som försvårat övergången till att enbart använda IPV. Målet är att införa minst två doser IPV i länders vaccinationsprogram; alla bör redan ha infört minst en dos. OPV har också varit lättare att administrera under vaccinationskampanjer m.m.

Information från respektive organisation om aktuella frågor

Barnhälsovårdsenheterna

• Riktlinjer för vaccination av barn till immunsupprimerade kvinnor ska presenteras på nästa möte för barnhälsovårdsöverläkarna och publiceras inom kort.
• Vaccinationsgruppen planerar att följa upp den checklista som tagits fram inför vaccination av barn med levande försvagade vaccin, och utvärdera den på olika sätt.
• Dessutom pågår en kartläggning av arbetet som görs gällande vaccinacceptans regionalt.

Föreningen för klinisk mikrobiologi

• Inget att framföra.

Läkemedelsverket

• Fortfarande högt tryck på Läkemedelsverket vad gäller läkemedel mot covid-19.
• Flera företag har lämnat in ansökningar gällande vacciner mot RSV, och det är möjligt att ett sådant kan komma att godkännas inom ett år.
• En ansökan om godkännande för en ny monoklonal antikropp mot RSV avsedd för prevention av RSV-infektion hos spädbarn har inkommit till Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Utredning pågår, men produkten har redan fått en del uppmärksamhet då den sökta indikationen gäller alla spädbarn och endast en dos, till skillnad från det redan godkända läkemedlet Synagis (palivizumab) som gäller för tidigt födda barn och barn med vissa sjukdomar, med dosering en gång i månaden.
• Läkemedelsverket hanterar också ändringar för pneumokockvacciner gällande t.ex. indikationer och åldersgrupper.

FASS.se

Riksföreningen för skolsköterskor

• För skolsköterskorna är vaccination mot covid-19 en aktuell fråga, och hur vaccinationerna kommer att se ut framåt.

Smittskyddsläkarföreningen

• Smittskyddsläkarföreningen hanterar många frågor relaterade till covid-19 och hur vaccinationsstrategin kommer att se ut framöver.
• Resultatet av den nationella upphandlingen av förstärkta vaccin mot influensa är också en aktuell fråga.
• Även vaccinationsprogrammet mot pneumokocker är aktuellt, hur det ska hanteras till hösten.

Socialstyrelsen

• Frågan om behörighet för barnmorskor att ordinera läkemedel för vaccination, liksom ordination av monoklonala antikroppar mot RSV, är aktuella frågor.

Svenska barnläkarföreningen

• BLF har svarat på en remiss om anmälningsplikt gällande rotavirusinfektion.
• Föreningen får frågor om vaccination av barn från Ukraina.
• Vaccin och monoklonala läkemedel mot RSV är också aktuellt.
• HPV-vaccination till barn under 9 år som utsatts för övergrepp.
• Föreningen diskuterar även om det ska bli fler tilläggsspecialiteter / delspecialiteter.

Svenska barnmorskeförbundet

• Pågående kampanj för att utrota livmoderhalscancer genom att bland annat erbjuda vaccination i samband med cellprovskontroller. Aktiviteten har startats i en del regioner.
• Man har hittat regionala lösningar för ökad vaccinationskunskap hos barnmorskor.
• En arbetsgrupp har startats inom förbundet för frågor kring ordinationsrätt.

Svenska infektionsläkarföreningen (SILF)

• Vaccingruppen inom SILF arbetar med nationella riktlinjer för vaccination före och efter splenektomi. Idag gör man olika bedömningar i olika delar av landet
• Användande av Nuvaxovid hos immunsupprimerade diskuteras också.

SFAM

• Betonar vikten av att information om vaccinationsprogrammet mot pneumokocker kommer ut till primärvården och allmänheten.

SFOG

För SFOG är följande frågor aktuella:

• Vaccination av gravida mot covid-19
• Vaccination av gravida mot kikhosta.

SKR

Hade lämnat mötet vid denna punkt.

Nästa möte

Folkhälsomyndigheten och referensgruppen avslutade detta digitala möte med ett önskemål om att ha ett fysiskt möte efter sommaren, tidig höst.