Uppdaterad 13 april 2022

Mikrobiologisk diagnostik vid vård av patienter från Ukraina

En del av de människor som flytt till Sverige från Ukraina kommer att behöva uppsöka vård i Sverige. Infektionssjukdomar som normalt är ovanliga i Sverige har i vissa fall en högre förekomst i Ukraina. Förhållanden innan och under flykten samt boende med eventuell trängsel efter ankomst kan också ge ökad risk för spridning av smittämnen. Detta bör beaktas vid handläggning och val av diagnostik inom sjukvården och vid mikrobiologiska laboratorier.

Just nu flyr ett stort antal människor från kriget i Ukraina. Än så länge har inga utbrott av infektionssjukdomar rapporterats som är kopplade till flyktingpopulationerna men det finns diagnostiska aspekter som vårdgivare och mikrobiologiska laboratorier behöver vara medvetna om.

Detta är en kort översikt av de viktigaste differentialdiagnostiska aspekterna att beakta vid vård av personer som kommit till Sverige från Ukraina. Förutom de agens som nämns här kan andra behöva beaktas beroende på klinisk bild och epidemiologisk information. Flera faktorer samverkar till att en bredare differentialdiagnostik än normalt kan krävas. Dessa inkluderar bland annat:

  1. Förhållanden relaterade till kris och flykt; sjukvård som erhållits innan ankomst till Sverige kan ha skett under förhållanden där vårdhygien inte varit möjlig att upprätthålla, vilket kan ge ökad risk för vårdrelaterade infektioner inklusive blodsmitta. Vidare kan förekomst av krigsskador och undernäring samt dåliga sanitära förhållanden ha betydelse. En majoritet av de som flyr från Ukraina är kvinnor och det finns ökad risk för att sexuella övergrepp kan ha förekommit. Trångboddhet på boenden för flyktingar men även i hemmiljö kan underlätta för spridning av luftvägsinfektioner (exempelvis covid-19, influensa, kikhosta, mässling och tuberkulos).
  2. Hög förekomst av antibiotikaresistens.
  3. En vaccinationsgrad som i många fall är lägre jämfört med i Sverige.
  4. Enskilda diagnoser som normalt sett inte förekommer eller är mycket ovanliga i Sverige.

Antibiotikaresistenta bakterier

Liksom i större delen av östra och södra Europa är förekomsten av multiresistenta bakterier betydligt högre i Ukraina än i Sverige. Risken för förekomst av infektion med multiresistenta bakterier är särskilt hög vid krigsskador samt på grund av svårigheter med hygien under flykt och vid sjukhusvård under krigsförhållanden.

Detta gäller de flesta bakteriella patogener, men vid sårinfektioner av krigsskador bör särskilt MRSA, Enterobacterales med ESBL-CARBA, samt karbapenem-resistenta Acinetobacter baumannii-gruppen och Pseudomonas aeruginosa beaktas. Svårbehandlade sårinfektioner med karbapenemas-producerande Acinetobacter baumannii har rapporterats hos flyktingar från Ukraina. Acinetobakter har hög överlevnadsförmåga på ytor och internationellt är vårdrelaterade infektioner med dessa ett stort problem. 

  • Vid vård av flyktingar från Ukraina bör därför normala riktlinjer för basala hygienrutiner och screening för multiresistenta bakterier följas strikt.
  • Risken för infektion med multiresistenta bakterier bör beaktas vid val av empirisk terapi.
  • Följ lokala riktlinjer för screening av multiresistenta bakterier. En tumregel är att screening för multiresistenta bakterier bör göras vid inläggning i sluten vård av personer som nyligen fått sjukvård i Ukraina (ECDC rekommenderar de senaste 12 månaderna) eller under sin flykt från Ukraina till Sverige.
  • Inkludering/tillägg av screening för karbapenemas-producerande Acinetobacter i screening för ESBL-CARBA är lämpligt, om detta inte redan ingår.
  • Vid fynd av Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter baumanni-gruppen i kliniska odlingar från dessa patienter bör alltid resistensbestämning utföras.

Luftvägssmitta

Tuberkulos

I Ukraina är förekomsten av tuberkulos betydligt högre än i Sverige och omkring en tredjedel av fallen utgjordes av multiresistent (MDR) tuberkulos 2019 enligt WHO. Incidensen för tuberkulos är 57–77 fall per 100 000 invånare, jämfört med 3,6 per 100 000 i Sverige. Även dödligheten för tuberkulos är högre och ligger på 7,4 per 100 000, vilket kan jämföras med 0,2 per 100 000 invånare i de nordiska länderna.

Före kriget uppskattades ca 80 procent av tuberkulosfallen i Ukraina bli framgångsrikt behandlade. Krig och flykt ökar risken för smittspridning samt försvårar tillgången på behandling och kan leda till att behandlingsuppehåll sker, vilket kan medföra ytterligare resistensutveckling. Man bör vara extra uppmärksam på risken för tuberkulos hos denna patientgrupp.

Covid-19

Vaccinationstäckningen för covid-19 i Ukraina är låg, enligt WHO (10 mars 2022) bedöms 46 procent av befolkningen 18-59 år respektive 33 procent av individer 60 år och uppåt ha fått två doser vaccin, och endast 2 procent i bägge grupperna ha tagit en tredje dos. Bedömning och provtagning av covid-19 för flyktingar från Ukraina ska generellt göras efter medicinsk bedömning som för andra grupper, dvs med beaktande av risk för allvarlig sjukdom hos ovaccinerade och riskgrupper. Vid trångboddhet finns dock risk för utbrott av covid-19 liksom av andra luftvägssmittor vilket kan motivera mer extensiv provtagning.

Influensa

Täckningen av influensavaccin i den ukrainska befolkningen är låg och årets vaccin har begränsad effekt på de stammar av H3N2 som cirkulerat under säsongen. Influensaaktiviteten i flera europeiska länder ökar nu och framför allt på boenden för flyktingar är det viktigt att beakta risken för att influensa är orsak till utbrott med luftvägssmitta.

Sjukdomar som omfattas av det allmänna barnvaccinationsprogrammet

Mässling

Ukraina har suboptimal täckning av mässlingsvaccination och har haft ett högt antal rapporterade mässlingsfall 2017-2019 och 57 000 fall av mässling rapporterades under 2019. Utbrottet verkar nu vara under kontroll. Även flera omgivande länder har låg täckning av mässlingsvaccination. Det finns risk för såväl individuella fall, som utbrott av mässling hos individer som kommer från Ukraina. I en del fall kan vaccination mot exempelvis mässling ha skett i ett transferland vilket är viktigt att beakta vid utredning av mässlingsmisstanke.

Tetanus

Ukraina har inte rapporterat några stelkrampsfall sedan 2018 även om vaccinationstäckningen hos barn är sämre än i Sverige. Vid handläggning av sår- och krigsskador samt djurbett är det viktigt att bedöma behov av boostervaccination. 

Difteri

Det finns viss risk för difteri-utbrott i Ukraina, eftersom vaccinationsfrekvensen är relativt låg. Omkring 80 procent av ettåringar är vaccinerade och många vuxna saknar immunitet. Antalet rapporterade difteri-fall i Ukraina ökade från fem fall 2012 till 23 fall 2019. Den allvarligaste manifestationen är svalg-difteri, men toxinbildande corynebakterier kan också orsaka sårinfektion.

  • Difteri-misstanken måste framgå på remissen till det lokala laboratoriet.
  • Fynd av C. diphtheriae, C. ulcerans och C. pseudotuberculosis skickas till Fohm för toxinpåvisning.

Polio

Under 2021 påvisades två fall av cirkulerande vaccin-deriverat poliovirus typ 2 (cVDPV2) i Ukraina. Två fall av paralytisk polio konstaterades och poliovirus isolerades från 19 asymtomatiska kontakter. En massvaccinationskampanj visade sig endast ge låg täckning (22 procent). Även vaccinationstäckningen hos barn i Ukraina var låg under 2021 (80 procent). Med anledning av ovan bör man vara särskilt uppmärksam på risken för polio.

Sexuellt överförbara och blodburna infektioner

Hiv

Prevalensen av hiv i Ukraina är betydligt högre än i Sverige och uppskattas av UNAIDS till runt 1 procent i befolkningen i åldern 15-49 år för år 2020. Högst är prevalensen hos personer som injicerar narkotika men heterosexuell kontakt är den vanligaste rapporterade smittvägen. Mörkertalet för hiv-infektion beräknas vara högt vilket innebär att individer som inte känner till sin hiv-infektion kan förväntas anlända till Sverige. Känt hiv-positiva behöver snabbt länkas till specialistmottagning för hiv i Sverige för uppföljning av behandling. Förhållanden under krig och flykt kan leda till uppehåll i behandlingen med risk för behandlingssvikt och resistensutveckling. Vid vårdkontakt oavsett orsak rekommenderas generös screening för hiv.

Hepatit B/C

Både hepatit B och hepatit C är mer vanligt förekommande i Ukraina än i Sverige. Hepatit C-prevalensen är mycket hög hos personer som injicerar narkotika (60-70 procent i olika studier) och bedöms vara ca 3 procent i hela befolkningen. Hepatit B-prevalensen uppskattas till 1 procent. Vid vårdkontakt oavsett orsak rekommenderas generös screening för hepatit B och hepatit C.

Ovanligare smittämnen

Rabies

Rabies förekommer i Ukraina i första hand hos vilda djur men enstaka humana fall och fall hos husdjur har rapporterats. Post-expositionsprofylax kan bli aktuellt efter bett av ukrainska husdjur som inte genomgått och frikänts i veterinärkontroll i samband med ankomst till Sverige. I det direkta förloppet efter en incident med potentiell rabiesexponering är utredning som regel inte indicerat, men vid klinisk misstanke om en etablerad rabiesinfektion skall klinisk mikrobiolog i beredskap vid Folkhälsomyndigheten kontaktas för att initiera diagnostik.

Krim-Kongo hemorragisk feber

Krim-Kongo hemorragisk feber är en allvarlig fästingöverförd blödarfeber med potential att smitta från person till person och inom vården. Inga aktuella utbrott har rapporterats från Ukraina men viruset finns hos fästingar i södra Ukraina. Vid misstanke om denna diagnos ska högisolering påbörjas omgående och Folkhälsomyndighetens klinisk mikrobiolog i beredskap kontaktas för att initiera diagnostik, oavsett tid på dygnet.

Övriga smittämnen

Bland mer ovanliga diagnoser som vi mycket sällan behöver överväga i en svensk kontext men där det finns en viss förekomst i Ukraina kan kutan antrax, botulism, leptospiros, echinokocker, cysticerca och trichinella nämnas.

Läs mer

Prevention and control of infectious diseases in the context of Russia’s aggression towards Ukraine (europa.eu)

Ukraine crisis. Public health situation analysis: refugee-hosting countries, 17 March 2022 (who.int) 

Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2022 (ecdc.europa.eu)

Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

Beslutsunderlag – Rekommendation gällande smittskyddsinsatser till personer som ankommer till Sverige från Ukraina

Crimean-Congo hemorrhagic fever in Europe: current situation calls for preparedness (eurosurveillance.org)

Frågor och svar om rabies med anledning av nyanlända sällskapsdjur