Sammanfattning

Jämfört med 2014 så har antalet fall av tuberkulos som rapporterats i Sverige ökat med 22 % under 2015. Ökningen är inte oväntad eftersom cirka 90 % av dem som har tuberkulos i Sverige har smittats i ett annat land och invandringen ökade kraftigt 2015. Antalet fall bland svenskfödda har också ökat något. Störst är ökningen bland personer över 80 år som har insjuknat i tuberkulos som de smittats av i sin ungdom. Ingen ökning kan ses hos barn under 10 år.

Nästan 100 % av de odlingsverifierade fallen har typats och med hjälp av de resultaten och smittspårningsuppgifter går det att bedöma hur många som smittats i Sverige respektive utomlands. Andelen smittade i Sverige för 2015 är 11 % jämfört med 10 % 2014. Skillnaden förklaras helt av ökningen bland personer över 80 år som alla bedömts vara smittade för många år sedan när tuberkulos var mycket vanligare i Sverige än idag. Det finns därför ingenting som talar för att vi har någon ökad smittspridning i Sverige trots det ökade antalet rapporterade fall.

De flesta som insjuknar i tuberkulos har kommit till Sverige under de senaste fem åren. Risken att insjukna minskar med tiden. Långt ifrån alla som har tuberkulos är smittsamma och hos dem som är smittsamma försvinner smittsamheten snabbt när de får behandling. Den allra viktigaste åtgärden för att minska smittspridning är därför tidig diagnos och rätt behandling.

Om man kommer från ett land där tuberkulos fortfarande är vanligt så ingår screening för tuberkulos i den hälsoundersökning som erbjuds asylsökande.

2015

Under 2015 har det anmälts totalt 835 nya fall av tuberkulos (TB) i Sverige varav 14 fått diagnosen i annat land och hade pågående eller nyligen avbruten behandling när de kom till Sverige. Det är en fortsatt ökning jämfört med 2014 (835 resp. 684) och sedan 2003 så har antalet fall ökat med över 100 % (410 fall 2003). Ökningen är helt relaterad till ökad invandring från länder där TB fortfarande är vanligt. En ökning ses även bland svenskfödda men den är störst bland personer över 80 år och de bedöms alla vara smittade i sin ungdom när TB var betydligt vanligare i Sverige, varför det inte talar för någon aktuell smittspridning (figur 1).

Figur 1: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989–2015, per ursprungFigur 1: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989–2015, per ursprung
Figur 1: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989–2015, per ursprung

Figur 2: Tuberkulos-incidens i Sverige 1940–2015Figur 2: Tuberkulos-incidens i Sverige 1940–2015
Figur 2: Tuberkulos-incidens i Sverige 1940–2015.

Tuberkulos bland utlandsfödda, viktigt att erbjuda hälsoundersökning

Även om antalet fall av TB i Sverige har ökat sedan 2003, så tillhör Sverige ändå ett av de länder i världen som har lägst incidens av sjukdomen (figur 2). För 2015 var den 8,5 fall per 100 000 invånare och år. Antalet fall beror nästan helt på migrationsflödet från länder där TB fortfarande är vanligt. De flesta insjuknar inom fem år efter ankomst till Sverige (figur 3). Detta understryker vikten av att nyanlända personer erbjuds hälsoundersökning tidigt efter ankomst till Sverige. Även i avsaknad av kliniska symtom på TB är screening för latent TB vid ankomsten till Sverige värdefull. Man kan då i vissa fall ge förebyggande behandling men också information om symtom på aktiv TB så att man snabbt vänder sig till hälso- och sjukvården vid behov.

Figur 3: Rapporterade fall av tuberkulos 2015 bland utlandsfödda per ankomstår till Sverige och ursprung (n=657 av 749).Figur 3: Rapporterade fall av tuberkulos 2015 bland utlandsfödda per ankomstår till Sverige och ursprung (n=657 av 749).
Figur 3: Rapporterade fall av tuberkulos 2015 bland utlandsfödda per ankomstår till Sverige och ursprung (n=657 av 749).

Sammanlagt är 90 % av fallen födda i ett annat land än Sverige och de flesta kommer från något högincidensland. Allra flest fall ses bland personer med ursprung från länderna på Afrikas horn (424 (51 %)) och så har det sett ut under det senaste decenniet (figur 4).

Figur 4: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 2015 (n=835) per ursprungFigur 4: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 2015 (n=835) per ursprung
Figur 4: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 2015 (n=835) per ursprung.

Tuberkulos bland svenskfödda

TB bland personer födda i Sverige är numera så ovanligt att det finns stor risk att man inte överväger diagnosen. Vid hosta som varar mer än tre veckor och allmänna sjukdomssymtom som feber och viktnedgång är det viktigt att komma ihåg TB som differentialdiagnos, även i den svenskfödda befolkningen. Antal fall födda i Sverige var under året 86 att jämföra med 56 under 2014.

Bland svenskfödda barn med TB är det framför allt de vars familj kommer från länder med hög förekomst av TB som upptäcks vara sjuka vid smittspårning. I åldersgruppen 0–9 år har antalet fall minskat från 6 till 5 sedan 2014.

Äldre svenskar har en viss risk att reaktivera TB som de smittats av i sin barndom och under 2015 är det i åldersgruppen över 80 år som vi sett den största ökningen bland svenskfödda.

I åldrarna däremellan ses en liten ökning. Några fall har smittats i Sverige och flera har smittats under längre vistelser utomlands. Vad som särskilt uppmärksammats är att flera av fallen stått på behandling med TNF-alfa hämmare, en relativt ny sorts medicinering mot autoimmuna sjukdomar som reumatism, vilket ökat deras känslighet för infektioner däribland TB.

Figur 5: Rapporterade tuberkulosfall 2015 per åldersgrupp och ursprung.Figur 5: Rapporterade tuberkulosfall 2015 per åldersgrupp och ursprung.
Figur 5: Rapporterade tuberkulosfall 2015 per åldersgrupp och ursprung.

Smittade i Sverige

Totalt bedöms 97 av samtliga fall under 2015 ha smittats i Sverige vilket är 11 % av det totala antalet fall under 2015 (tabell 1). Bedömningarna grundar sig på uppgifter i anmälningarna sammanvägt med resultat från den molekylärepidemiologiska typningen av bakteriefynden. Av dem som bedömts ha blivit smittade i Sverige och där smittkällan var känd, var det i de flesta fall någon i samma hushåll som smittat dem och de fallen upptäcktes vid smittspårning. Störst antal smittade i Sverige återfinns bland personer över 60 år där flertalet bedömts vara smittade i sin ungdom när TB var betydligt mer förekommande i Sverige än idag. Det viktigaste för att fortsatt hålla inhemsk smitta på en låg nivå är effektiv smittspårning runt smittsamma fall och snabbt insatt behandling vid konstaterad sjukdom.

Tabell 1: Beskrivning av rapporterade tuberkulosfall 2015 med avseende på ålder, ursprung och troligt smittland. Med känd kontakt menas känd koppling mellan fallet och ett annat tuberkulosfall som kan förklara smittanTabell 1: Beskrivning av rapporterade tuberkulosfall 2015 med avseende på ålder, ursprung och troligt smittland. Med känd kontakt menas känd koppling mellan fallet och ett annat tuberkulosfall som kan förklara smittan
Tabell 1: Beskrivning av rapporterade tuberkulosfall 2015 med avseende på ålder, ursprung och troligt smittland. Med känd kontakt menas känd koppling mellan fallet och ett annat tuberkulosfall som kan förklara smittan.

Tuberkulos bland barn

Bland barn upp till 10 år var det 12 fall under 2015 jämfört med 19 fall under 2014. Av dessa är fem födda i Sverige men har alla föräldrar från andra länder och de diagnostiserades vid smittspårning runt en smittsam familjemedlem. Av de sju barnen som är födda i annat land upptäcktes 3 vid hälsoundersökning, 3 i samband med smittspårning och 1 på grund av symtom. Att antalet fall bland små barn minskar trots att det totala antalet fall ökat talar för att den inhemska infektionskontrollen i form av smittspårning runt fallen fungerat bra.

Bland tonåringar däremot ses en kraftig ökning av fall, särskilt i övre tonåren, och detta beror på att det kommit många migranter i den åldern till Sverige under 2015. Över hälften av fallen i gruppen 15–19 år har kommit till Sverige under 2015 men de har diagnostiserats och satts in på behandling snabbt.

Geografisk fördelning

Flest fall rapporterades från Stockholms län (180 fall), Västra Götalandsregionen (150 fall) och Region Skåne (68 fall) (Figur 6). Medan man i Stockholm, Dalarna, Gävleborg, Jämtland och Kronoberg sett en minskning jämfört med 2014 så har man i resten av landet haft en stadig ökning. Den geografiska fördelningen av fall under ett år påverkas framför allt av hur många nyanlända som bor i respektive landsting. Antalet fall kan därför variera kraftigt från ett år till ett annat i samma geografiska område.

Figur 6: Antal rapporterade fall av tuberkulos per landsting år 2013, 2014 och 2015Figur 6: Antal rapporterade fall av tuberkulos per landsting år 2013, 2014 och 2015
Figur 6: Antal rapporterade fall av tuberkulos per landsting år 2013, 2014 och 2015.

Sjukdomslokalisation, diagnostik och typning

Av alla fall var 697 (83 %) bekräftade med positiv odling och 23 (3 %) med enbart PCR. Sexton fall hade resultat från patologisk anatomisk diagnos (PAD) som stöd till diagnosen och sammanlagt 99 fall hade inget positivt provresultat alls utan sattes på behandling enbart på klinisk misstanke. Av dessa 99 fall hade 11 diagnosen misstänkt ögon-TB, något som aldrig kan verifieras med odling. Lungengagemang fanns hos 61 % av alla fall varav 15 % var direktpositiva i sputum-mikroskopi och bedömdes kunna vara mycket smittsamma. Av TB utanför lungorna är lymfkörtel-TB den vanligaste formen (intra- och extrathorakal) (Figur 7). TB utanför lungorna är aldrig smittsam.

Figur 7: Rapporterade tuberkulosfall i Sverige 2015 per sjukdomslokal (n=835)Figur 7: Rapporterade tuberkulosfall i Sverige 2015 per sjukdomslokal (n=835)
Figur 7: Rapporterade tuberkulosfall i Sverige 2015 per sjukdomslokal (n=835)

Målsättningen i Sverige är att alla odlingsverifierade fall ska typas och under 2015 har hittills gjorts på 95 % av dessa. Detta görs för att man ska kunna upptäcka kluster som kan bero på pågående inhemsk smittspridning. Typning underlättar också upptäckt av eventuella misstag med kontaminationer mellan prover på laboratorier vilket kan ge felaktigt positiva provsvar.

På Folkhälsomyndigheten används sedan mars 2012 metoden MIRU-VNTR kombinerat med spoligotypning. I Göteborg används MIRU-VNTR men kombineras inte med spoligotypning varför upplösningen inte blir riktigt lika hög.

Ungefär 45 % av isolaten tillhör kluster, d.v.s. ser likadant ut som något tidigare isolat, vilket innebär att det kan finnas samband mellan fallen från vilka isolaten kommer. Det vanligaste är att fallen har samma ursprungsland och då får man med hjälp av uppgifter om bostadsort, tidpunkt för ankomst till Sverige och smittsamhet, försöka avgöra om smitta skett här eller om likheten beror på att stammen de smittats av är vanlig i deras hemland. Om man kommer fram till att smitta troligen skett i Sverige så får respektive smittskyddsenhet återkoppla till den mottagning som gjort smittspårningen i det första fallet och försöka ta reda på om det finns fler exponerade som inte blivit undersökta och riskerar att insjukna. Typningsresultaten används också till att bekräfta redan misstänkta smittkedjor

Multiresistent tuberkulos (MDR-TB)

Av multiresistent TB, så kallad MDR-TB, anmäldes under 2015 22 fall jämfört med 15 fall under 2014. Även om det är en faktisk ökning i antal så ligger andelen MDR-TB av alla odlingsverifierade fall kvar på 3 %. Ett av fallen var av typen XDR-TB vilket innebär att den är extra komplicerad att behandla och bota. (Av de fyra XDR-TB fall vi haft i Sverige tidigare är alla numera botade.)

Av de 22 fallen var 3 fall 18 år eller yngre vilket är betydligt färre än 2014 då 8 av MDR-fallen var minderåriga. Endast 1 av fallen är född i Sverige och stammen var unik vid typning varför smittan troligen skett i ett annat land. Alla de övriga är också smittade utanför Sverige. Samtliga är insatta på behandling och mår bättre.

Fyra av dem hade behandlats för aktiv TB tidigare och en hade behandlats för latent TB strax efter att ha kommit till Sverige.

Inget av MDR-TB fallen under 2015 hade samtidig infektion med HIV.