Syftet med denna rapport är att fördjupa kunskapen om hur kvinnor som har utsatts för könsstympning upplever sin menstruella hälsa och vilka utvecklingsområden som finns för att främja jämlik menstruell hälsa. Rapporten bygger på intervjuer med 15 kvinnor med somalisk bakgrund, i åldern 22–40 år, som har blivit utsatta för könsstympning av typ II eller III. De flesta har även genomgått en öppningsoperation (defibulation) i Sverige.

Menstruation har en dubbel betydelse för kvinnorna. Den förknippas med hälsa, fertilitet och kvinnlig identitet men orsakar även oro, stigma och osäkerhet, särskilt när mensdebuten sker utan förkunskap och det blir konsekvenser på grund av könsstympning såsom kraftiga blödningar, infektioner och svårigheter att kissa eller menstruera.

Menstruationen ses som en livshändelse som markerar övergången från flicka till kvinna, men kulturella och religiösa normer som rör mens är komplexa och ibland motsägelsefulla, vilket kan ge en sämre självbild och bli ett hinder för att delta i vardagslivet och sociala aktiviteter. Tro och traditioner påverkar också hur kvinnorna hanterar sin menstruation, deltagande i religiösa ritualer, sina relationer och sexuella aktiviteter.

Flera kvinnor har sökt vård i Sverige för menstruationsrelaterade besvär, men har ofta upplevt diskriminering, fördomar och bristande förståelse, då könsstympning har förklarats som den enda orsaken till deras besvär. En del upplever också att de fått för lite information för att vara delaktiga i beslut om vård och behandling, särskilt inför öppningsoperationer. Sammantaget har det lett till frustration och känslor av maktlöshet, och vissa undviker att söka vård på grund av bristande tillit. För att bryta dessa mönster krävs strukturella förändringar, ökad kompetens om könsstympning, och ökad hälsolitteracitet hos både vårdgivare och patienter.

Många av kvinnorna saknar grundläggande kunskap om menstruationens biologiska och psykiska aspekter, vilket ökar risken för oro, vårdsökande för milda symtom och negativa hälsoeffekter. Flera tar upp att skolundervisningen brister, både i Somalia och i Sverige, och att de saknar stöd från familj och samhälle att våga prata om mens, vilket gör det svårare att utveckla menstruell hälsolitteracitet.

Samtidigt beskriver flera kvinnor att deras kunskap har ökat med åren, och att de nu kan stötta sina egna barn och bidra till en mer öppen och informerad syn på menstruation. Flera uttrycker också en vilja att bryta tabun, sprida kunskap och skapa tryggare samtal om mens.

Utifrån resultaten föreslår vi följande utvecklingsområden för att skapa bättre förutsättningar för en jämlik menstruell hälsa hos kvinnor som utsatts för könsstympning.

• Introducera riktade insatser som stärker hälsolitteracitet om menstruation hos kvinnor till exempel genom att stärka arbetet med sexualitet, samtycke, relationer och hälsa inom vuxenutbildningen, framför allt inom svenska för invandrare, SFI.
• Rikta kommunikationsinsatser för ökad menstruell hälsolitteracitet till kvinnor.
• Stärk hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens om könsstympning och påverkan på menstruation, smärta och relaterade besvär.
• Vidta systematiska åtgärder för att motverka rasism, stigmatisering och diskriminering inom hälso- och sjukvården. Detta innebär bland annat att utveckla arbetssätt som säkerställer ett respektfullt och evidensbaserat bemötande i vården.
• Integrera menstruell hälsa i hälsosamtal inom hälso- och sjukvården under hela livscykeln, särskilt med fokus på klimakteriet och postmenopausala besvär.

The purpose of this report is to deepen the understanding of how women who have undergone female genital mutilation/cutting (FGM/C) experience their menstrual health, and to identify areas for development to promote equitable menstrual health.

This report presents results based on interviews with 15 women of Somali background, aged 22–40, who have been subjected to FGM/C type II or III. Eleven of these women had also undergone a defibulation procedure in Sweden.

The findings show that menstruation holds a dual meaning for the women. On the one hand, as a sign of health, fertility, and female identity. On the other, as a source of worry, shame, and uncertainty, particularly when menarche occurs without prior knowledge and in the context of the consequences of FGM/C, such as heavy bleeding, infections and difficulty urinating or menstruating.

Menstruation was seen as a life event, marking the transition from girl to woman, yet complex and sometimes contradictory cultural and religious norms may create social stigma that affects self-image and participation in everyday and social activities. Faith and tradition also influenced how the women managed their menstruation, their relationships, and sexual activity.

Several women had sought care for menstruation-related concerns, but experienced that they were often met with discrimination, prejudice, and lack of understanding –particularly because FGM/C was declared the only cause of their problems. Some had also experienced a lack of information, which made them unable to give informed consent regarding their care, especially in relation to defibulation. This contributed to frustration, powerlessness, and in some cases avoidance of healthcare. Structural changes, increased competence regarding FGM/C, and strengthened health literacy among both healthcare providers and patients are necessary to break these patterns.

The results further show that many of the women lacked basic knowledge about the biological and psychological aspects of menstruation. This increased the risk of worry, healthcare-seeking for mild symptoms, and negative health outcomes. Gaps in school-based education, both in Somalia and Sweden, and lack of support from family and community to talk about menstrual health hindered the development of menstrual health literacy.

At the same time, many women described how their knowledge has increased over the years. They are now able to support their children and contribute to a more open and informed view of menstruation. Many also expressed a desire to break taboos, share knowledge and create safer, more comfortable conversations about periods.

Based on the results, we propose the following development areas to create better conditions for equitable menstrual health among women who have undergone FGM/C:

• Introduce targeted interventions that strengthen health literacy about menstruation in women, e.g. within education on sexuality, consent, relationships and health in adult education, especially in Swedish for immigrants, SFI.
• Target communication efforts to increase menstrual health literacy for women.
• Strengthen the competence of healthcare staff regarding menstrual health and FGM/C.
• Take systematic measures to combat racism, stigmatisation and discrimination in healthcare. This includes developing working methods that ensure a respectful treatment in healthcare.
• Increase focus on menstrual health from a life-cycle perspective, with a particular focus on menopause and postmenopausal symptoms, in health dialogues within healthcare.

I den här rapporten lyfter vi menstruell hälsa hos kvinnor som har utsatts för könsstympning. Innehållet bygger på intervjuer med 15 kvinnor i åldrarna 22–40 år. Samtliga har sitt ursprung i Somalia och har levt i Sverige i 6–26 år.

Rapporten utgör en del av Folkhälsomyndighetens uppdrag att ta fram och sprida kunskap om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR), enligt den nationella strategin och handlingsplanen för området. Kvinnorna i rapporten tillhör gruppen personer med migrationserfarenhet vars hälsa och rättigheter enligt strategin behöver stärkas.

Målgruppen för rapporten är myndigheter och aktörer inom hälso- och sjukvården som arbetar med kvinnors hälsa, civilsamhällets organisationer som arbetar med SRHR, och beslutsfattare på nationell, regional och lokal nivå.

Resultaten ger en fördjupad förståelse för behoven hos kvinnor i Sverige med erfarenheter av könsstympning.

Studien har genomförts av Eva Elvin, Sahra SaidArab och Anna Wängborg under ledning av Marie Klingberg Allvin, alla verksamma vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet. Extern granskare av rapporten var Katarina Åsberg, folkhälsovetare, medicine doktor och konsult.

Den slutliga rapporten har tagits fram av utredaren Lena Ingvarsdotter Ekroth på Folkhälsomyndigheten. Ansvarig enhetschef har varit Elin Jacobsson på Enheten för sexuell hälsa och hivprevention.

Folkhälsomyndigheten

Lennie Lindberg

Avdelningschef, Avdelningen för livsvillkor och psykisk hälsa

Den här rapporten belyser menstruell hälsa hos kvinnor från Somalia som har utsatts för könsstympning och har migrerat till Sverige.

Folkhälsomyndigheten är ansvarig för nationell samordning och kunskapsuppbyggnad inom sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR). År 2020 publicerade vi den första nationella strategin för området (1) och 2023 publicerade vi den nationella handlingsplanen för SRHR (2) som konkretiserar målen i den nationella strategin.

Syftet med SRHR-strategin och handlingsplanen är att stärka förutsättningarna för en jämlik sexuell och reproduktiv hälsa, med särskilt fokus på grupper med sämre förutsättningar. En prioriterad grupp är personer med migrationsbakgrund (2). En central del av strategin och handlingsplanen är rätten till kunskap och information samt förebyggande arbete för att minska sexuell och reproduktiv ohälsa i befolkningen.

Folkhälsomyndigheten har i uppdrag att i enlighet med det åttonde folkhälsopolitiska målet (3) bidra till att hälso- och sjukvårdens verksamhet blir bättre på att möta de skillnader som finns mellan sociala grupper vad gäller insjuknande, behandling och konsekvenser av sjukdom och ohälsa.

Folkhälsomyndighetens arbete med att främja kunskapsutvecklingen inom SRHR är nära kopplat till Agenda 2030:s utvecklingsmål (4). Det gäller särskilt mål 3 (hälsa och välbefinnande), mål 4 (utbildning), mål 5 (jämställdhet), mål 6 (rent vatten och sanitet för alla) och mål 10 (minskad ojämlikhet).

När det gäller SRHR i höginkomstländer visar forskning att kvinnor med migrationserfarenhet har sämre hälsoutfall än de utan migrationserfarenhet (5, 6).

En kartläggande litteraturöversikt om tillgång till och användning av preventivmedel i höginkomstländer understryker behovet av ökad information om preventivmedel, kulturellt anpassad vård, stärkt tolkanvändning och utbildning i kulturell kompetens för vårdpersonal (7).

Skillnaden i utfall mellan kvinnor med migrationserfarenhet som bor i höginkomstländer och personer som är födda och uppvuxna i höginkomstländer kan bland annat bero på strukturella hinder och marginalisering som skapar ojämlik tillgång till hälso- och sjukvård som rör SRHR. En studie av 1,5 miljoner kvinnor i England uppvisar att kvinnor med migrationserfarenhet har en lägre användning av hälso- och sjukvårdsresurser för sexuell och reproduktiv hälsa jämfört med kvinnor utan migrationserfarenhet. Dessa resultat tyder på betydande ojämlikheter och understryker behovet av riktade och anpassade interventioner för att stärka tillgången till vård (8).

Forskning visar vidare att personer med migrationserfarenhet i stor utsträckning utsätts för diskriminering och rasism i mötet med hälso- och sjukvården. Rädsla för detta kan leda till att de avstår från att söka vård (5, 6). En svensk rapport visar att både individuella och strukturella faktorer påverkar tillgången till och användningen av preventivmedel. Individuella faktorer omfattar språkkunskap, kunskap om preventivmedel, sociala normer och mäns inflytande. Strukturella faktorer rör bland annat informationstillgång, bemötande i vården samt oro för eller upplevelser av diskriminering och rasism (5). Trots att behov av mer kunskap om strukturella hinder i hälso- och sjukvården uppmärksammades redan för över två decennier sedan kvarstår brist på kunskap globalt (9-11).

SRHR omfattar både sexuell och reproduktiv hälsa samt sexuella och reproduktiva rättigheter. Varje del av SRHR är sammanlänkad med de andra, och sexuella och reproduktiva rättigheter är en förutsättning för att uppnå sexuell och reproduktiv hälsa. Guttmacher-Lancet-kommissionens definition från 2018 (12) lyder så här:

Sexuell och reproduktiv hälsa är ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till alla aspekter av sexualitet och reproduktion, och inte bara avsaknad av sjukdom, dysfunktion eller skada. Därför bör ett positivt förhållningssätt till sexualitet och reproduktion bekräfta den roll som njutbara sexuella relationer, tillit och kommunikation spelar för självkänslan och det allmänna välbefinnandet. Alla människor har rätt att fatta beslut om sina egna kroppar och ha tillgång till hälso- och sjukvård och andra hälsofrämjande insatser som stödjer den rätten.

Enligt en rapport från World Economic Forum (9) har kvinnor 25 procent mer ohälsa under sin livstid jämfört med män. Procentsatsen är baserad på en undersökning av nio områden med en klyfta mellan kvinnors och mäns hälsa, och inom vilka det behövs mer kunskap. Bland dessa områden finns menstruell hälsa, premenstruellt syndrom, endometrios och klimakteriet.

Menstruell hälsa har erkänts som en viktig global folkhälsofråga (13). Det framgår bland annat av den universella definitionen: ”Ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande – och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet – i relation till menstruationscykeln”. Definitionen bygger på WHO:s hälsobegrepp och har utvecklats av nätverket Global Menstrual Collective i samråd med experter från Europa, Asien, Afrika och USA (14).

Definitionen tydliggör att en god och jämlik menstruell hälsa förutsätter att alla individer med erfarenhet av menstruationscykeln, under hela livet, har:

• tillgång till korrekt, aktuell och åldersanpassad information om menstruation och menstruationscykeln
• tillgång till hygieniska mensskydd och råd att köpa sådana mensskydd
• tillgång till fungerande toaletter i trygga och säkra miljöer, rent vatten och möjlighet att tvätta sig, byta mensskydd och slänga använda mensskydd
• tillgång till snabb diagnos, vård och behandling för besvär och smärta som är relaterade till menstruationscykeln, inklusive tillgång till lämpliga tjänster och resurser, smärtlindring och strategier för egenvård
• tillgång till en positiv och respektfull miljö i relation till menstruationscykeln, som är fri från stigmatisering och ångest, samt tillgång till resurser och stöd för att kunna ta hand om sin kropp och fatta välgrundade och informerade beslut om egenvård under hela menstruationscykeln
• möjlighet att själv bestämma om, när och hur man deltar i aktiviteter under alla faser av menstruationscykeln, utan att utsättas för uteslutning, diskriminering, våld eller tvång.

Menstruell hälsa är ett prioriterat område inom utvecklingssamarbete och humanitära insatser. Internationella organisationer, forskningsinstitutioner och civilsamhällsaktörer lyfter också fram god menstruell hälsa som avgörande för jämställdhet, utbildning och ekonomisk delaktighet (9). Flera länder har även börjat integrera menstruell hälsa i nationella politiska strategier, folkhälsosatsningar och finansieringsramar. En gemensam definition enligt ovan, med ett enhetligt språk underlättar kommunikation och kunskapsdelning inom området (14).

Begreppet könsstympning gäller kirurgiska ingrepp som rör de kvinnliga könsorganen och som utförs av icke-medicinska skäl.

Enligt WHO är kvinnlig könsstympning alla ingrepp som innebär att delar av de yttre kvinnliga könsorganen helt eller delvis avlägsnas eller skadas av icke-medicinska skäl. WHO gör en uppdelning i fyra typer (15):

• Typ I: Klitoridektomi – att helt eller delvis avlägsna synliga delar av klitorisollon och/eller delar av klitoris förhud.
• Typ II: Excision – att helt eller delvis avlägsna synliga delar av klitoris och de inre och/eller de yttre blygdläpparna.
• Typ III: Infibulation, även kallad faraonisk omskärelse – att helt eller delvis avlägsna yttre genitalia, med eller utan klitoris synliga delar, samt att försnäva vaginalöppningen. Endast en liten öppning lämnas för att släppa igenom urin och mensblod.
• Typ IV: Alla andra smärtsamma procedurer med icke-medicinska syften såsom att sticka, snitta, skrapa eller kauterisera kvinnliga genitalia.

Kvinnlig könsstympning är en sedvänja som förekommer i delar av Afrika, Mellanöstern och Asien (16). Migration har gjort följderna av dessa ingrepp till en fråga för hälso- och sjukvården även i Sverige (17). Socialstyrelsen (17) uppskattar att 68 000 flickor och kvinnor i Sverige har utsatts för könsstympning, oftast innan de kom till Sverige.

Könsstympning på kvinnor är sedan 1982 förbjudet enligt svensk lagstiftning och ses som en form av könsbaserat våld (18). Straffet för att utföra könsstympning är fängelse i två till sex år.

Nordisk forskning om menstruell hälsa har främst fokuserat på medicinska diagnoser såsom endometrios, polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) och myom (19-22) vilka kan orsaka sekundär dysmenorré, det vill säga mensrelaterad smärta till följd av underliggande gynekologiska tillstånd (4). I Sverige har forskningen belyst olika erfarenheter och besvär hos menstruerande kvinnor som påverkar den allmänna och sexuella hälsan, även om menstruation också beskrivs som en riskfaktor (21-25). Brantelid et al. (26) fann att kvinnor kopplar menstruation till reproduktiv hälsa och ser den som ett friskhetstecken och en försäkran om att de är fertila. Utebliven menstruation sågs som ett möjligt tecken på graviditet, men förknippades även med stress, klimakteriet eller cancer. Negativa känslor var oftast kopplade till själva mensblodet. Många var rädda för menstruationsläckage och kände sig obekväma med att ha samlag under blödningen (26).

En litteraturöversikt visar att det finns få nordiska studier om upplevelser av menstruation och menstruationscykeln ur ett livscykelperspektiv (9). Det saknas också forskning om menstruell hälsa bland sårbara grupper såsom migranter och hbtqi-personer (27). Bristen på kunskap och öppenhet i samhället bidrar till att menstruation fortsätter att vara ett tabubelagt ämne, vilket kan ha negativa konsekvenser för de som menstruerar. Begränsad information om mensvärk och andra besvär resulterar i att menstruella besvär normaliseras, vilket gör att kvinnor dröjer med att söka vård trots att de har symtom som påverkar hälsan negativt (28, 29). Forskning visar även att stigmatiseringen av mens leder till fördomar som skapar hinder för att prata om och investera i menstruell hälsa på samhällsnivå (30).

Menstruerande kvinnors upplevelser av menstruell hälsa kan variera beroende på kulturella, biologiska och personliga faktorer och erfarenheter. En litteraturöversikt visar att sociokulturella sammanhang, inklusive menstruationsstigma och könsnormer, påverkar upplevelserna, liksom begränsad kunskap om menstruation och avsaknad av socialt stöd (31). Internationell forskning visar också att upplevelsen av menstruation är relaterad till sociokulturella faktorer. Det kan exempelvis handla om att menstruerande kvinnor traditionellt förväntas vara i stillhet och undvika sociala sammanhang (32).

Kvinnor som utsatts för könsstympning och migrerat till Europa kan uppleva stigma, förändrad självbild och lägre sexuellt självförtroende (33-39). De kan uppleva stigmatisering på grund av värderingarna som de möter i sina nya länder (40, 41). Migrationen påverkar också kvinnornas attityder till könsstympning. Många känner sig "sexuellt handikappade" och ofullständiga, vilket ger sämre välbefinnande och självkänsla och lägre sexuellt självförtroende (42)

Forskning har belyst vad det innebär för en könsstympad kvinna att försöka leva enligt hemlandets religiösa och kulturella normer, samtidigt som hon påverkas av migrationens psykosociala effekter och mötet med andra värderingar och synsätt (35). En norsk studie visar att migranter ofta ändrar sina attityder och känner ett ökat motstånd gentemot könsstympning efter att ha deltagit i seminarier, konferenser eller utbildningar (37).

Sociala och kulturella faktorer formar upplevelsen av och inställningen till könsstympning och det svenska rättssystemet kan ibland stå i konflikt med rådande kulturella normer (40). Könsstympning handlar inte bara om fysiska ingrepp, utan också om sociala och kulturella aspekter som identitet, tillhörighet och socialt erkännande. Det är inte enbart tiden i det nya landet som påverkar attityder, utan även vilka personer och sammanhang könsstympade kvinnor möter (36).

Könsstympning har stora konsekvenser för kvinnors sexuella och reproduktiva hälsa och kan bland annat orsaka allvarliga komplikationer som kraftiga mensblödningar, infektioner och svårigheter att kissa eller menstruera (43). Långsiktiga konsekvenser inkluderar smärta vid samlag, sexuella svårigheter, inkontinens, urinvägsinfektioner (44) och psykisk ohälsa, exempelvis depression och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (45). Utöver de medicinska konsekvenserna innebär könsstympning en kränkning av mänskliga rättigheter och är förbjudet i många länder (46).

Forskning visar att ingreppet ofta har allvarliga medicinska och psykologiska följder (47). WHO (15) betonar att könsstympning kan orsaka allvarliga fysiska komplikationer. Ingreppet utförs ofta av traditionella omskärare utan medicinsk utbildning och under dåliga hygieniska förhållanden. Komplikationer kan inkludera blödning, chock, svårigheter att urinera och infektioner (44). Dessa kroniska komplikationer är vanligast vid typ III av könsstympning (48). Det finns dock inget tydligt vetenskapligt stöd för att menssmärta har ett samband med könsstympning (41, 44, 49, 50).

En systematisk översikt visar också att det finns många negativa konsekvenser, både fysiska och psykiska (51). Studierna indikerade att många kvinnor som utsatts för könsstympning lider av ångest, depression, PTSD, låg självkänsla och känslor av skam och skuld. Studien betonade vikten av att Hälso- och sjukvårdspersonal förstår dessa psykosociala konsekvenser för att kunna erbjuda adekvat stöd och vård till drabbade kvinnor (45, 51). Typ III av könsstympning har den starkaste kopplingen till negativa psykiska hälsoutfall (45). De psykiska påfrestningarna kan vara relaterade till stigma eller känslor av otillräcklighet som rör menstruation och den kvinnliga reproduktiva hälsan i allmänhet (10).

Det behövs mer kunskap om hur menstruell hälsa påverkar kvinnor som har utsatts könsstympning och migrerat till Sverige. Denna grupp har särskilda medicinska, psykosociala och kulturella behov som är kopplade till bland annat menstruation, men trots detta finns mycket begränsad evidens när det gäller deras erfarenheter, utmaningar och långsiktiga hälsoeffekter.

Forskning i Sverige visar att stigma, tystnadskultur, marginalisering och strukturella hinder till SRHR hindrar en god menstruell hälsa. För könsstympade kvinnor riskerar dessa hinder att förstärkas ytterligare, vilket kan påverka både välbefinnande och social delaktighet samt deras benägenhet att söka vård.

Denna studie bygger på en intervjustudie vars syfte är att undersöka hur menstruation och menstruationscykeln påverkar hälsan hos kvinnor i Sverige som har utsatts för könsstympning. Målet är att identifiera möjligheter och hinder när det gäller information, kunskap och vård med koppling till menstruell hälsa. Följande frågeställningar har väglett intervjuerna och analysen:

• Vilka upplevelser och erfarenheter av menstruell hälsa har kvinnor som har utsatts för könsstympning?
• Hur påverkas dessa kvinnor under menstruation och menstruationscykelns olika faser?
• Hur påverkas deras allmänna hälsa och välbefinnande?
• Hur påverkas deras sexuella hälsa?
• Hur påverkas deras psykosociala hälsa?
• Hur påverkas deras utbildning och arbetsliv?
• Hur beskriver kvinnorna sina kunskaper, attityder och värderingar som rör menstruell hälsa?
• Vad hindrar och vad främjar kvinnornas tillgång till information, kunskap, stöd och vård kopplat till menstruell hälsa?

Rapporten är baserad på en kvalitativ intervjustudie. Denna metod är särskilt användbar när syftet är att förstå komplexa fenomen ur studiepopulationens egna perspektiv (52).

Deltagarna valdes genom ett strategiskt urval bland kvinnor över 18 års ålder som är bosatta i Sverige och som är menstruerande och har utsatts för könsstympning.

Rekryteringen skedde via en lokal förening som fungerar som en samlingspunkt där kvinnor kan träffas och diskutera hälsorelaterade ämnen, inklusive menstruell hälsa. Föreningen erbjuder en trygg miljö med social sammanhållning för att dela personliga erfarenheter, vilket skapade en förtroendefull atmosfär som underlättade rekrytering och samtal om intima ämnen.

Ett snöbollsurval användes för att rekrytera studiedeltagare, där initialt inbjudna kvinnor hjälpte till att rekrytera ytterligare informanter från sina sociala nätverk (53). För att underlätta rekryteringen engagerades medarbetare som talade somaliska. Detta säkerställde att kvinnor med begränsade kunskaper i svenska kunde inkluderas och intervjuas på sitt modersmål, vilket var avgörande för rekrytering och inkludering.

En intervjuguide med semistrukturerade frågor användes för att säkerställa att samtalet täckte in relevanta ämnen, samtidigt som intervjuaren kunde följa upp särskilt intressanta svar eller utforska ytterligare aspekter av deltagarnas upplevelser (54). En barnmorska i forskarteamet, som talar somaliska, genomförde intervjuerna. Detta gjorde att deltagarna kände tillit och trygghet, särskilt de som helst ville prata på sitt modersmål.

Deltagarna fick både skriftlig och muntlig information om studien. Stor vikt lades vid att deltagarna förstod studiens syfte, och att det var frivilligt att delta och att alla svar var konfidentiella. Anonymitet säkerställdes genom att identifierande uppgifter raderades och materialet förvarades på en lösenordsskyddad server. Endast behöriga forskare hade tillgång, och forskaren var förberedd på att ge stöd till kvinnorna eller hänvisa dem vidare vid behov av professionellt stöd.

Alla 15 deltagare i studien hade sitt ursprung i Somalia och valde att genomföra intervjun på sitt modersmål somaliska. Samtliga hade genomgått könsstympning av typ II eller III. Senare hade 11 av kvinnorna genomgått en öppningsoperation (defibulation) i Sverige. En översikt över deltagarnas sociodemografiska och reproduktiva bakgrund finns i tabell 1.

Intervjuerna genomfördes antingen fysiskt på plats, via telefon eller via webbplattformar, beroende på deltagarnas preferenser. Den genomsnittliga intervjutiden var 30 minuter. Intervjuerna spelades in med deltagarnas samtycke och transkriberades därefter ordagrant på somaliska för att därefter översättas till svenska.

Fyra forskare med olika bakgrund gjorde en tematisk analys enligt Braun och Clarke (55) med induktiv ansats. Processen innefattade att bekanta sig med data, utveckla koder, identifiera och granska teman samt slutligen definiera och rapportera dessa teman. Två forskare inledde arbetet genom att läsa intervjutranskriberingarna och koda materialet, och därefter granskade andra forskare koderna och lade till nya vid behov. Koderna utvecklades till teman och underteman genom diskussion i forskargruppen, som gemensamt formade slutgiltiga teman för att ge en helhetsbild av materialet.

Begreppet hälsolitteracitet var vägledande för att undersöka intervjupersonernas kunskap om menstruell hälsa, på engelska ”menstrual health literacy” (hädanefter benämnt menstruell hälsolitteracitet). Hälsolitteracitet handlar om människors förmåga att söka, förstå, värdera och använda hälsoinformation (56), och det betraktas som en central faktor för egenmakt och hälsa (57). Det finns en koppling mellan begränsad hälsolitteracitet och bristande kunskap om hälsa, symtom på sjukdom och att avstå från att söka vård trots behov (58).

I denna rapport används Sørensens (57) definition av hälsolitteracitet, som lyfter fram flera viktiga färdigheter inom olika områden. Personer med hög hälsolitteracitet kan fatta informerade beslut i vardagen, till exempel om sjukvård, förebyggande insatser och hälsofrämjande åtgärder (57) – så länge de har tillgång till relevant och begriplig information.

Intersektionalitet är ett begrepp och analytiskt verktyg som används inom forskning för att förstå hur olika former avmakt, diskriminering och privilegier samverkar och får konsekvenser för individer (59). Det bygger på att människors erfarenheter formas av flera olika sociala faktorer som tillsammans formar maktstrukturen i samhället och därmed skapar olika livsvillkor. Samtidigt samspelar dessa olika faktorer utifrån varje individs unika sociala position och sammanhang (60).

Intersektionella analyser visar att socialt marginaliserande identiteter och kategorier, bland annat utifrån kön, hudfärg, etnicitet, religion, klass, sexuell läggning, ålder och funktionsvariation, existerar i en maktordning och samspelar med varandra och skapar ojämlikhet (59, 60).

Interaktionen mellan flera socialt marginaliserade identiteter på individnivå (mikronivå) har sin orsak i ojämlikheter och deras strukturer på samhällsnivå (makronivå) (59-61). Intersektionella analyser av hälsa behövs för att sätta fokus på livsvillkor, multipla former av förtryck och deras konsekvenser för marginaliserade grupper och ojämlikhet på olika nivåer, såsom i samhället, för grupper och för individer (60).

Studien beviljades etiskt godkännande av Etikprövningsmyndigheten (dnr: 2024-02583-01). Etiska riktlinjer enligt Helsingforsdeklarationen (62) följdes, vilka inkluderar huvudprinciperna information, samtycke, nyttjande och konfidentialitet.

Den tematiska analysen resulterade i fyra teman:

1. Första tiden som menstruerande och könsstympad kvinna
2. Könsstympning, mens och sexualitet genom livet
3. Upplevda brister inom hälso- och sjukvården relaterat till mens
4. Kunskap om menstruell hälsa ur ett livscykelperspektiv
5. Dessa teman beskrivs närmare i varsitt avsnitt.

Detta tema belyser kvinnornas första erfarenheter av mens som könsstympade i hemlandet Somalia. Flera av kvinnorna beskrev att dessa tidiga kroppsliga erfarenheter präglades av starka sociala förväntningar, emotionella reaktioner och brist på stöd och information. Dessa erfarenheter formar två underteman:

• rädsla, stolthet och stigma vid mensdebut
• bristande förberedelse för mensdebut.

Kvinnorna beskrev den första mensen med blandade känslor – rädsla, skam och förvirring, men också en viss stolthet över att träda in i vuxenvärlden. De fick mensen utan förberedelse eller kunskap, vilket ledde till negativa och ibland traumatiska upplevelser.

Uppväxten präglades av brist på information, vilket skapade rädsla och oro kopplat till mens, sexualitet, äktenskap och sociala förväntningar. Samtal om mens och sexualitet var stigmatiserade inom familjen och förknippades ofta med skam. Det bidrog till att kvinnorna sällan delade sina upplevelser eller ställde frågor. Oregelbunden mens eller smärta väckte ofta oro och förvirring. När ingen förklarade vad som hände i kroppen växte osäkerheten, och några kvinnor beskrev att de blev rädda för att något var fel:

Jag visste inte vad blodet var. Jag blev chockad och tänkte, Har någon skadat mig? Jag blev rädd och tänkte att något måste vara fel. (Kvinna 35 år, könsstympad grad III, deltagare 8)

Flera kvinnor berättade att vara könsstympad förvärrade smärtan och obehaget. De kopplade dessa fysiska och emotionella svårigheter direkt till könsstympningen, vilket gjorde den första mensen ännu mer ångestfylld och traumatisk:

Att det innebär mycket smärta för mig mentalt. Jag brukade ha väldigt ont, och ibland bad jag till Gud att ta bort det. Jag led enormt mycket, och jag anklagar könsstympning för att vara orsaken till min smärta och det lidande jag gick igenom. (Kvinna 26 år, könsstympad grad II, deltagare 13)

Kvinnorna berättade att den första mensen markerade deras övergång till vuxenlivet och bekräftade att de var både fysiskt och biologiskt redo för moderskap. De såg mensen som ett positivt tecken på att kroppen fungerade som den skulle och att de var kapabla till att skapa liv:

Det visar att du blivit en vuxen kvinna, att du är frisk och att det är möjligt att få barn. (Kvinna 38 år, könsstympad grad III, deltagare 5)

Mensdebuten beskrevs också som en milstolpe som fyllde dem med stolthet och en känsla av att ha blivit vuxna. Upplevelsen stärkte deras gemenskap med andra kvinnor och fick dem att känna sig delaktiga i en större kvinnlig gemenskap. Denna tillhörighet förstärktes genom delade erfarenheter och samförstånd:

De (systrar) sa "äntligen", det var en glädje, något de hade väntat på. Mina systrar sa att jag nu hade gått med i deras krets, att jag nu fått det som jag hade hört talas om och väntat på. Jag var nu en vuxen kvinna. (Kvinna 22 år, könsstympad grad III, deltagare 7)

Några av kvinnorna beskrev hur deras första mens förändrade synen på relationer. De upplevde plötsligt press på sig att vara mer försiktiga i sina relationer med män, eftersom de nu betraktades som kvinnor som kunde bli bortgifta. Mensen förstärkte känslan av tabu och skam, eftersom den associerades med sexualitet på ett sätt som kändes främmande och skrämmande:

Flickor blir gifta utan att vara förberedda. Mens och sexualitet är två väldigt viktiga saker, men i vårt land och vår kultur är de "hush hush", man ska inte prata om det. Alla vet att det existerar, men ingen vill informera de unga som växer upp – det är absurt. (Kvinna 26 år, könsstympad grad II, deltagare 13)

De upplevde att andra betraktade mensen som något intimt kopplat till sexualitet, vilket väckte rädsla och osäkerhet inför både deras egna kroppar och framtida relationer:

Jag hade ingen information. Jag var rädd. Jag tänkte, hur skulle det vara att möta mannen jag skulle gifta mig med? Hur skulle jag hantera det? Yngre tjejer som hade gift sig berättade för oss, men allt de sa var skrämmande. De pratade bara om smärta, ingen nämnde njutning eller något positivt. (Kvinna 40 år, könsstympad grad III, deltagare 2)

Känslan av att vara oförberedd, i kombination med det tabu som fanns kring mens, gjorde att många kände sig ensamma under de första åren efter mensdebuten:

För mig, när jag växte upp, var det skamligt att prata om mens, särskilt med män eller bröder. Det var tabu att dela något om mensen, och det var en skam att ens nämna det. Jag kände inte att jag ville dela med mig till någon. (Kvinna 37 år, könsstympad grad II, deltagare 1)

Flera kvinnor beskrev en brist på stöd och information i samband med sin första mens. Även de som fått viss vägledning upplevde mensdebuten som skrämmande. Stigma och kulturella normer begränsade möjligheten att tala om mens, vilket ökade känslan av osäkerhet och minskade tillgången till viktig kunskap.

Vissa kvinnor beskrev en brist på vägledning eftersom deras mödrar själva var osäkra och undvek att diskutera mens. En del hade fått hantera sin första mens på egen hand, vilket skapade en känsla av ensamhet och osäkerhet. En kvinna, som var 12 år när hon fick sin första mens, beskrev hur hon saknade både vägledning och stöd från sin omgivning:

Jag fick bara höra du är en stor flicka nu, ta hand om dig själv. Det tog mig två år att hantera den tunga känslan. Jag fick ingen hjälp alls. (Kvinna 25 år, könsstympad grad III, deltagare 6)

Andra hade fått stöd och information av sina mödrar, vilket gjorde dem mer förberedda inför mensdebuten. I vissa familjer var det dessutom möjligt att prata öppet om mens med föräldrar och syskon; mens sågs som en naturlig del av livet, och samtalen präglades av förståelse och stöd:

Hemma, där jag bodde med min mamma och pappa, var det inget att skämmas över när det gällde blodet. (Kvinna 40 år, könsstympad grad III, deltagare 4)

En del fick också praktisk hjälp med första mensen:

Min mamma hade redan förberett tyg åt mig. Hon visade mig hur jag skulle använda det och vad jag skulle göra. (Kvinna 24 år, könsstympad grad II, deltagare 12)

Kvinnorna beskrev också negativa kommentarer och trakasserier kopplade till mens under uppväxten. Detta förstärkte känslan av att mens var något skamligt och svårt att hantera öppet. Trakasserierna kom inte bara från män, utan även från andra kvinnor, vilket skapade ännu mer social stress. Dessa upplevelser fortsatte att påverka kvinnorna även efter migrationen till Sverige. För vissa ledde det till att de undvek sociala sammanhang, medan andra uttryckte sorg över att deras erfarenheter trivialiserades eller hånades:

En gång skämtade en man om att kvinnor med mens är som trasiga klockor. Jag visste inte hur jag skulle svara, och det gjorde mig ledsen. (Kvinna 38 år, könsstympad grad III, deltagare 10)

Detta tema belyser hur kvinnor som har utsatts för könsstympning upplever och hanterar sin mens, med särskilt fokus på förändring genom livets olika faser. Kvinnorna beskrev att mens och sexualitet samverkar med religiösa föreställningar och kulturella och kroppsliga normer – och att detta påverkat deras vardag, hälsa och självbild. Temat är organiserat i fyra underteman:

• vanligt med smärta och sorg vid mens som könsstympad
• mens är ett tecken på god hälsa
• trosföreställningar präglar synen på mens och sex
• livet behöver anpassas för att underlätta vid mens.

Kvinnorna beskrev fysiska och emotionella utmaningar kopplade till mens, särskilt på grund av de anatomiska förändringar som könsstympningen medfört. Det begränsade blodflödet till följd av könsstympningen orsakade svullnad, infektioner och kvarhållet blod, vilket förvärrade smärtorna. Men påverkan var inte bara fysisk; kvinnorna delade också upplevelser av förlorad kroppslig integritet och sorg över att ha blivit könsstympade:

Jag känner att min kropp är förstörd. Det känns som att jag inte längre är hel. (Kvinna 38 år, könsstympad grad III, deltagare 10)

Mensen påminde ofta kvinnorna om könsstympningen och förstärkte känslan av att kroppen inte fungerade som den skulle. Flera kände sig främmande inför sin egen anatomi och funderade på hur deras kroppar skulle ha varit utan ingreppet. Det var en viss tröst att menssmärtor även drabbar kvinnor som inte könsstympats, men känslan av att något fundamentalt hade gått förlorat genom ingreppet kvarstod:

Jag önskar att jag kunde gå tillbaka i tiden och stoppa vad som hände. Det påverkar mig varje gång jag får mens. (Kvinna 25 år, könsstympad grad III, deltagare 6)

Konsekvenserna av könsstympningen var ständigt närvarande i kvinnornas liv och påverkade dem på flera plan. De uttryckte en stark önskan om att de aldrig hade blivit könsstympade, eftersom upplevelsen fortfarande påverkade dem varje gång de fick mens. Det fanns en stark vilja att återta kontrollen och dela sina erfarenheter med andra.

En regelbunden mens beskrevs även som ett tecken på att kroppen är i balans och fungerar som den ska. För kvinnorna förknippades blödningen med att kroppen ”rensades” eller befriades från avfall:

De positiva aspekterna med mens är många, alltså hälsomässigt, att blodet förnyas, och att det är avfall som kroppen gör sig av med. (Kvinna 37 år, könsstympad grad III, deltagare 5)

Menstruationen betraktades vidare som en naturlig och positiv process, och en helig och värdefull funktion som förberedde kroppen för att skapa liv. Att beskriva mensen som något negativt eller obehagligt ansågs nedvärderande. Kvinnorna framhöll att sättet att se på och tala om mens behövde förändras:

Jag ser det som en nedvärdering när man säger saker som "jag har fått den där" eller "det röda är här". Det är som att förakta en välsignelse från Gud. Jag tycker att vi borde öka medvetenheten och göra mensen till något normalt, så att tjejer ser det som en del av hälsan och inte blir rädda för det. (Kvinna 40 år, könsstympad grad III, deltagare 4)

Religiösa regler spelade en central roll för hur kvinnorna uppfattade och hanterade sin mens. För vissa var det en börda att avstå från bön och fasta under mens. De tyckte att dessa religiösa regler skapade en känsla av orenhet, vilket förstärkte stigmat kring mens. Andra accepterade dem som en del av det religiösa livet och värdesatte den vila som reglerna innebar. Kvinnorna reflekterade även över att de hade lärt sig att förknippa mens med skuld eller synd. Om mensen inte följde den förväntade rytmen tolkades det ibland som ett tecken på att man hade brutit mot religiösa eller moraliska normer – att man hade syndat:

Vi blev lärda att om mensen inte kom i tid kunde det betyda att vi hade gjort något fel eller syndigt. (Kvinna 24 år, könsstympad grad II, deltagare 12)

De religiösa reglerna och ritualerna omfattade inte bara hygien och kroppslig hälsa, utan också sociala aspekter, och gav en strukturerad vägledning för hur mens skulle hanteras. Kvinnorna upplevde att tolkningar av religiösa regler ibland stred mot moderna synsätt på sexualitet och samtycke:

Religionsmässigt är det lite annorlunda, men här har jag lärt mig att du har rätt att bestämma över din egen kropp och att du har friheten att säga nej om du inte har lust, även om det är din man. Det är en av de saker som min tidigare syn på saken inte hade tagit hänsyn till. (Kvinna 40 år, könsstympad grad III, deltagare 4)

Genom regler om renhet, bön, fasta och hygien blev menstruationen också en tid för vila och avskildhet:

Som muslimer ber vi, men under mensen är vi befriade från bönen, vilket också är en form av vila. Under mensen har du ingen intim relation med din partner, eftersom du inte är ren, och det förhindrar infektioner. (Kvinna 38 år, könsstympad grad III, deltagare 3)

Jag gillar att det finns regler under mensen, som att vila från bön och fasta, men jag känner mig ändå begränsad. (Kvinna 22 år, könsstympad grad III, deltagare 7)

Informanterna beskrev hur de, efter ankomsten till Sverige, fick vägledning genom ett ökat engagemang i religiösa sammanhang. Diskussioner i moskén bidrog till en fördjupad förståelse av sambandet mellan deras tro och kroppsliga upplevelser. Den religiösa gemenskapen fungerade som en källa till kunskapsutbyte och personlig och andlig vägledning:

Det var först när jag började bli mer religiös och umgicks med mina religiösa vänner som jag såg att de pratade öppet om mens, sex och samlevnad. Vi diskuterade dessa saker i moskén, för att varje tjej skulle vara förberedd på förändringarna som skulle komma när hon blev äldre. (Kvinna 40 år, könsstympad grad III, deltagare 4)

Trots att mensen betraktades som en period av orenhet, påpekade kvinnorna att detta inte var ett uttryck för något negativt eller förnedrande. I stället sågs det som en naturlig del av den kvinnliga kroppen, och från ett religiöst perspektiv handlade det om att visa respekt för den fysiska och andliga renheten. Kvinnorna ansåg dock att nedvärderande uttryck om mens bidragit till stigma och föreslog att medvetenheten borde öka för att göra mens till något naturligt, så att unga kvinnor ser det som en del av sin hälsa utan rädsla eller förakt.

Kvinnorna beskrev hur mensen begränsade olika aspekter av deras liv. Vissa upplevde att mensen påverkade deras psykiska välbefinnande, särskilt i samband med humörsvängningar eller kraftiga blödningar:

Jag undviker kalla saker och att umgås för mycket med folk, eftersom mitt humör blir sämre. Om jag inte måste arbeta, stannar jag helst hemma. (Kvinna 33 år, könsstympad grad II, deltagare 15)

Menstruationen påverkade ofta vardagen och ledde till att de avstod från att till exempel gå till skolan eller arbetet. Vissa hade så starka fysiska besvär, exempelvis smärta, trötthet eller rikliga blödningar, att de behövde stanna hemma. Detta skapade en känsla av att mensen inte bara påverkade kroppen utan även det sociala och professionella livet:

Det negativa för mig är mens att jag inte kan gå till skolan eller jobbet den veckan. Ibland är det smärta som håller mig hemma, och ibland när jag inte blöder, och vid andra tillfällen blöder jag för mycket för att kunna gå någonstans. (Kvinna 37 år, könsstympad grad III, deltagare 5)

Kvinnorna var ibland oroliga för att inte kunna hantera blödningen på ett effektivt eller diskret sätt. Detta gällde särskilt i sammanhang med begränsad tillgång till toaletter, vatten eller mensskydd, vilket gjorde att vissa platser och aktiviteter undveks helt:

De första tre dagarna är mensen väldigt kraftig, och då känner jag mig riktigt obekväm. Det känns som att jag inte är fräsch och att jag hela dagen måste springa till toaletten. Jag byter binda varje timme, och om jag inte är hemma är det ännu värre, då oroar jag mig över var jag kan byta binda, eftersom offentliga toaletter inte är så rena. (Kvinna 38 år, könsstympad grad III, deltagare 3)

Detta tema beskriver kvinnornas erfarenheter av att söka vård för mensrelaterade besvär. De vittnade om brist på information, otillräckligt stöd och bristande förståelse från hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessa erfarenheter ligger till grund för två underteman:

• bristande bemötande och otillräckligt stöd vid vård för mensrelaterade besvär
• blandade upplevelser av öppningsoperationer och deras påverkan vid mens.

När kvinnorna kom till Sverige och sökte vård för mensrelaterade besvär, stötte de på flera hinder i kontakten med hälso- och sjukvården. De beskrev brist på förståelse och att personalen inte tog deras upplevelser på allvar. Kvinnorna kände att hälso- och sjukvården förklarade alla symtom med könsstympningen, utan att undersöka andra möjliga orsaker:

I Sverige har de skickat mig till läkare flera gånger, men de säger alltid att problemen med mensen beror på könsstympningen och att jag borde opereras. Jag var väldigt rädd för operationen i början. Så diagnosen jag har fått är (skratt) könsstympad, grad 3. Jag blev trött på att gå till läkare som inte kunde göra något för mig. (Kvinna 37 år, könsstympad grad III, deltagare 5)

Detta ledde till utdragna vårdprocesser där diagnoser och behandlingar fördröjdes, vilket innebar att de inte fick rätt vård i tid. Kvinnorna vittnade om att medarbetarna ofta bemötte dem utifrån stereotypa föreställningar snarare än som individer. De upplevde att vården inte tog deras symtom och behov på allvar, att de inte fick tillräcklig tid i mötet eller gehör för sina verkliga besvär. Känslan av att inte bli förstådda skapade frustration och maktlöshet, och i vissa fall förvärrades deras mensbesvär. För kvinnorna var det avgörande att bli sedda som hela personer – inte reducerade till kulturella eller religiösa stereotyper:

Vi är också människor, mödrar och döttrar. De flesta av oss är dessutom könsstympade, vilket ger oss extra utmaningar. Vi behöver stöd, och det är dags att de slutar diskriminera oss på grund av vår bakgrund. (Kvinna 26 år, könsstympad grad II, deltagare 13)

Bristen på information var ett återkommande problem i mötet med hälso- och sjukvården. Det fick kvinnorna att känna sig osäkra och förbisedda. De beskrev hur tystnaden och okunskapen ledde till onödigt lidande:

Det finns också kvinnor som har problem med kopparspiralen och ingen ger dem fullständig information. Om man redan blöder mycket och de sätter in en kopparspiral, riskerar man att blöda ännu mer och hamna i en farlig situation. (Kvinna 40 år, könsstympad grad III, deltagare 2)

Kvinnorna berättade om otillräckliga vårdinsatser och situationer då de inte fick någon vård alls. De upplevde att läkare ställde diagnoser slarvigt, utan noggranna undersökningar, och att könsstympningen gjorde att medarbetarna bortsåg från andra möjliga orsaker till deras besvär. De uppfattade att läkare ibland missade grundproblemen. Dessa brister i vården orsakade både fysiska och psykiska konsekvenser. Vissa kvinnor valde i stället att söka vård utomlands:

Men vården här tog lång tid; de sa alltid att många behövde hjälp före mig. Till slut åkte jag till Belgien, där jag fick operation och blev bättre. Innan dess blev jag ofta hämtad av ambulans, men fick bara smärtlindring och skickades hem. Sverige gav mig inte den hjälp jag behövde. (Kvinna 26 år, könsstympad grad II, deltagare 13)

Hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande präglades av brister och nonchalans, vilket förvärrade hälsan. Kvinnorna betonade behovet av bättre tillgänglighet och ett mer lyhört bemötande:

Ja, jag hade extrem smärta. Jag brukade ta smärtstillande när jag kände att mensen var på väg. Ibland svimmade jag av smärtan och hamnade på sjukhus flera gånger. Men varje gång fick jag höra att det berodde på att jag var könsstympad, och att det inte fanns något att göra. Till slut reste jag till Indien, där de upptäckte tre myom. Jag opererades där och nu mår jag mycket bättre. (Kvinna 33 år, könsstympad grad III, deltagare 15)

Hälso- och sjukvårdspersonalen hänvisade direkt till en öppningsoperation i stället för att lyssna på deras individuella behov eller undersöka andra möjliga orsaker till besvären. Kvinnorna upplevde att deras kroppar behandlades utifrån rutin, inte utifrån deras berättelser. Att inte bli tagna på allvar ledde till en känsla av besvikelse och misstro gentemot vården:

Jag har varit hos läkare flera gånger och de säger alltid att problemet beror på att jag är könsstympad. De ger mig bara smärtlindring, men jag ser ingen förbättring. Diagnosen verkar alltid vara relaterad till könsstympningen. Jag känner inte så mycket förtroende för vården här längre. (Kvinna 29 år, könsstympad grad III, deltagare 14)

Kvinnor som genomgått öppningsoperationer beskrev blandade erfarenheter efter operationen kopplat till mens. Vissa fick bättre blodflöde och mindre smärtor, vilket initialt gav en känsla av att ha en ny kropp och ökad kontroll. Det tog dock tid att anpassa sig till att blodet flödade mer fritt.

Efter operationen började mensen komma normalt, och den varade i ungefär sju dagar. Tidigare brukade jag bara se lite blod i tre dagar, men smärtan var extrem. (Kvinna 25 år, könsstympad grad III, deltagare 6)

Andra upplevde mer begränsade förbättringar, och beskrev smärta och frustration trots flera operationer. Förhoppningarna om ett bättre liv och bättre hälsa hade inte uppfyllts.

Läkaren sa att operationen skulle hjälpa, men jag märkte ingen större skillnad. Det känns fortfarande som att något är fel. (Kvinna 40 år, könsstympad grad III, deltagare 2)

Kvinnorna beskrev också operationsprocessen som emotionellt krävande och kopplade upplevelsen till tidigare trauman.

Många tyckte att de inte kunnat fatta informerade beslut, särskilt i samband med öppningsoperationen. Bristen på information gjorde det svårt att förstå sina behandlingsalternativ och rättigheter samt konsekvenserna av behandlingen. De lyfte fram att de inte fick tillräcklig information om hur öppningsoperationen skulle påverka deras mens, och att de därför saknade beredskap för hur blödningen skulle kännas efter ingreppet.

Detta tema belyser kvinnornas behov av kunskap om menstruell hälsa, samt hur deras förståelse och attityder har utvecklats och förändrats över tid. Temat är indelat i två underteman:

• utbildning om mens och sexualitet genom livet
• kunskap och förändrade attityder över tid.

Kvinnorna berättade att deras kunskap om mens och sex var begränsad, både från skolundervisning i Somalia och utbildning i Sverige. Flera av kvinnorna menade att undervisningen i Somalia främst handlade om biologi och i mindre grad fokuserade på mens och sexualitet och den svenska utbildningen saknade information om sexualitet, menstruation och andra pubertetsförändringar:

Jag fick aldrig någon sådan undervisning. I Sverige fokuserade lärarna mycket på språket. I klassen för invandrare brydde sig ingen om att undervisa oss om så viktiga saker. Skolan jag gick i handlade mest om att hålla koll på oss, inte att ge oss mycket utbildning. Många av lärarna kunde inte ens språket ordentligt. Jag fick ingen sådan undervisning i Somalia heller. Jag hade hoppats att det skulle vara en prioritering i Sverige, men jag såg aldrig något som handlade om mens eller sexualitet. (Kvinna 26 år, könsstympad grad II, deltagare 13)

När frågan om kvinnornas kunskap om menscykeln ställdes tog kvinnorna bara upp själva blödningen. Andra delar av cykeln berördes inte, vilket visar att menscykeln främst förstås genom blödningen.

Menstruationen är det som drabbar en person, alltså hur länge den (blödning) varar under veckan. (Kvinna 38 år, könsstympad grad III, deltagare 3)

Kopplat till bristande kunskap om menscykelns olika faser, som ägglossning och hormonella förändringar, lyfte kvinnorna även klimakteriet. De berättade att många kvinnor som gått igenom klimakteriet kände sig mindre värdefulla i samhället, eftersom deras reproduktiva förmåga hade upphört. Mensen markerade därmed början på en livsfas där en kvinna primärt värderades utifrån sin fertila förmåga. Kvinnorna ville också ha mer kunskap om förändringarna i slutet av den reproduktiva perioden:

Vi behöver mer information om klimakteriet. Mens är lättare att prata om, men klimakteriet är fortfarande tabu. Många kvinnor från Somalia tror att de inte längre är värdefulla om mensen slutar. De ser sig själva som invalida. (Kvinna 37 år, könsstympad grad III, deltagare 1)

De framhöll att mer kunskap skulle kunna bidra till att minska stigmat och främja en mer positiv syn på klimakteriet.

Kvinnorna reflekterade över hur deras förhållande till mens hade förändrats. Mensen blev med tiden lättare att hantera:

I början hade jag mycket ont, eftersom blodet inte kunde flöda som vanligt på grund av omskärelsen. Jag kräktes mycket och oroade mig hela tiden, för jag visste hur jobbigt det skulle bli när mensen kom. Efter att jag gift mig och fått barn blev blödningen mer normal, men oron försvann aldrig helt. Min kropp och mitt sinne påverkas båda. (Kvinna 35 år, könsstympad grad III, deltagare 8)

Kvinnorna uttryckte en personlig utveckling som gav dem resurser att stötta och informera sina egna barn. De ville ge sina döttrar något som de själva saknat:

Vi borde ge våra döttrar fullständig information, och varje mamma borde få utbildning om hur hon kan prata med och förbereda sina barn. För det är genom familjen som barn lättast får den här kunskapen, och det är där de kan få en positiv inställning till mensen. Det borde ske i god tid, så att när flickan väl får sin mens, är hon förberedd och inte blir rädd. (Kvinna 40 år, könsstympad grad 3, deltagare 4)

Vissa ansåg att även män borde inkluderas i utbildningen för att bryta tabun och minska stigmat kring kvinnors kroppar och menstruation.

Kvinnorna beskrev hur kunskapsförmedlingen hade förändrats sedan deras egen skoltid och hur situationen för dagens barn och unga såg annorlunda ut. De uttryckte en stark önskan om att förändra normerna för mens och sexualitet, och att få möjlighet att prata mer öppet om dessa ämnen i Sverige:

Det skulle ha varit väldigt bra att ha mer information, som dagens barn får. Hur mensen kommer att börja, hur den fungerar, vilka saker som påverkar den, dess fördelar och nackdelar, hur man kan skydda sig. Det hade varit bra att förstå varför vissa kvinnor får mycket ont medan andra inte känner något. Och när man kan bli gravid. Jag hade ingen av den informationen, så det hade varit mycket bra att ha den. (Kvinna 40 år, könsstympad grad 3, deltagare 2)

Kvinnorna beskrev att kunskap gett dem förmågan att hjälpa sina barn och andra i samma situation:

Det gör mig glad att jag har lärt mig så mycket idag och att jag kan hjälpa mina barn. Det som hände mig behöver inte hända dem, för jag kan ge dem den kunskap jag själv inte hade. De har förtroende för mig, och när de säger "mamma, jag har fått mens" kan jag svara och guida dem. Jag vet nu hur jag kan hjälpa mina döttrar och även andra. (Kvinna 38 år, könsstympad grad 3, deltagare 3)

Kvinnorna ville ge sina döttrar den kunskap de själva hade saknat. Genom att nu förstå mensens funktion och påverkan känner de sig stärkta i rollen som vägledare.

Syftet med denna rapport är att utforska hur menstruation och menstruationscykeln påverkar den allmänna hälsan hos kvinnor i Sverige som har utsatts för könsstympning. Resultaten visar att menstruation representerar hälsa, fertilitet och kvinnlig identitet, men den förknippas också med oro, stigma och osäkerhet, särskilt på grund av kunskapsbrist och konsekvenser av könsstympningen.

Kvinnorna beskrev återkommande erfarenheter av strukturella hinder för vård, där menstruationsrelaterade symtom normaliserats, där rasifiering påverkat bemötandet och där medicinska ingrepp ibland genomförts utan adekvat informerat samtycke. Rasifiering innebär att individer tillskrivs egenskaper baserat på föreställningar om etnicitet eller kultur, vilket ofta leder till diskriminering med negativ påverkan på hälsan (63-65). Dessa erfarenheter bidrog till misstro och en ovilja att söka vård.

Studien belyser också kunskapsluckor om mensens biologiska och psykologiska dimensioner, där brist på tidig information och stöd riskerar att förstärka stigma och begränsa kvinnors handlingsutrymme.

Centralt i kvinnornas berättelser är den dubbelbottnade menstruationen, som upplevs som både stärkande och begränsande. Menstruation beskrivs som en indikator på fertilitet och god hälsa, och är en viktig markör för övergången till vuxenlivet. Detta ligger i linje med Åkerman et al. (66), som i en intervjustudie beskriver menstruation som ett tecken på en frisk och fungerande kropp, och att det kopplas till att ”bli kvinna” bland både svenskfödda och utrikesfödda flickor och unga kvinnor.

Studien visar att kvinnorna uppfattade den första mensen som betydelsefull, men utan förberedelser och kunskap kan den ändå präglas av oro, stigma och osäkerhet för många. Dessa känslor förstärktes ytterligare av erfarenheter av könsstympning. Även tidigare forskning bland både svenskfödda och utrikesfödda kvinnor visar att en mensdebut utan förkunskap kan orsaka känslor av panik, chock och skam (67-69). Samtidigt väckte den oro på grund av kopplingen till sexualitet, äktenskap och sociala förväntningar. Tystnaden kring menstruation och sexualitet bidrog dock till att många kvinnor hanterade denna livsfas i ensamhet. Kombinationen av bristande tillgång till information och vård, biologiska och kulturella normer samt religiösa föreställningar förstärkte känslor av utanförskap och socialt stigma (70).

Tidigare forskning visar att stigmatiseringen av menstruation manifesteras på flera nivåer: strukturellt (lagar och policyer), socialt (negativa attityder) och individuellt genom internaliserat självstigma (70, 71). Det finns däremot brist på kunskap om hur menstruation upplevs av marginaliserade grupper, såsom rasifierade kvinnor, flyktingar, icke-binära och transpersoner. Forskning från Norden visar att dessa gruppers erfarenheter är underbeforskade (72). Intersektionella analyser pekar dessutom på att diskrimineringslagstiftningen inte alltid fångar den komplexa ojämlikhet som uppstår i skärningspunkten mellan kön, etnicitet, migration och socioekonomi (73). Även resultaten i den här rapporten speglar ett intersektionellt stigma som beskriver sambandet mellan hälsorelaterat stigma, marginalisering och ohälsa (74). Begreppet ”menstrual justice” synliggör behovet av rättighetsbaserade och inkluderande lösningar som tar hänsyn till maktstrukturer och olika livsvillkor (73).

Resultaten belyser de utmaningar som menstruation innebär, både fysiska och psykiska, och hur livskvaliteten påverkas när kvinnorna anpassar sina liv och aktiviteter till menstruationsrelaterade besvär. Anpassningar av sitt liv utifrån menstruationsbesvär och hur dessa påverkar sexuell och psykisk hälsa samt relationer, beskrivs även i tidigare forskning (66). Normer i samhället påverkar också hur menstruerande kvinnor väljer att bete sig, exempelvis i fråga om att delta i aktiviteter eller umgås med andra (67). Även denna studie visar att trosföreställningar och kulturella sedvänjor påverkar kvinnornas beteenden under menstruationen, exempelvis att de avstår från religiösa ritualer eller sexuella aktiviteter med partner. Tidigare studier bekräftar att både kultur och olika religiösa tolkningar spelar en central roll i att forma attityder och normer kring menstruation och sexualitet (32, 75). Vidare framkommer att samverkande faktorer såsom ålder, att vara kvinna och könsstympad i kombination med menstruell hälsolitteracitet påverkar upplevelserna av menstruell hälsa och kan innebära en multipel sårbarhet. Sammantaget visar detta att man inte kan förstå eller förbättra den menstruella hälsan utan att ha ett intersektionellt och rättighetsbaserat perspektiv som inkluderar hela livscykeln. Det är också nödvändigt att synliggöra och adressera barriärer, stigma och kunskapsluckor hos marginaliserade grupper.

Menstruationsstigma i kombination med könsstympning var enligt kvinnorna ett avgörande hinder för att få rätt vård och stöd. Tillsammans med religiösa föreställningar och kulturella normer skapade det en känsla av utanförskap och socialt stigma. Detta stigma kan förklaras som en sociostrukturell process där kvinnor kategoriseras, stereotypiseras och separeras från ”normen”, vilket leder till statusförlust, diskriminering och social exkludering (76).

Resultaten visar att kvinnorna hade bred erfarenhet av att söka vård för menstruationsrelaterade besvär, men att vården ofta var bristfällig. Många upplevde att hälso- och sjukvårdspersonal tolkade deras symtom utifrån generella antaganden om könsstympning, snarare än att se till deras behov som individer. Även tidigare forskning visar att sådana attityder kan göra att kvinnor dröjer med att söka vård, trots allvarliga symtom (66, 77), och att marginaliserade kvinnor med migrationsbakgrund ofta möts av förutfattade meningar inom hälso- och sjukvården (78, 79). Som en följd sökte vissa kvinnor vård utomlands eller undvek helt att söka vård.

Kvinnorna beskrev återkommande erfarenheter av stigma, rasifiering och bristande informerat samtycke inför medicinska ingrepp, vilket bidrog till att de tappade tilliten till hälso- och sjukvården. En systematisk översikt visar att rasifierade migrantkvinnor upplever diskriminering i mödrahälsovården, vilket bidrar till försenad vård, sämre tillgänglighet och känslor av maktlöshet (80). I en avhandling (81) beskrivs att strukturell diskriminering genomsyrar både samhället och vården, vilket leder till ojämlika vårdmöten. I svensk förlossningsvård förekommer det att kvinnor med allvarliga symtom skickas hem utan adekvat bedömning och återkommer först i när de blivit sämre (82). Även kvinnorna i denna studie beskriver att deras symtom inte togs på allvar och att de därför dragit sig för att söka vård och i vissa fall i stället sökt vård utomlands.

Av de 15 deltagarna i denna studie hade 11 genomgått en öppningsoperation i Sverige. Resultatet varierade – vissa upplevde en förbättring medan andra fortsatt hade smärtproblem. Många beskrev också att de fått för lite information om vad ingreppet innebär för menstruationen, och kände att de inte fick vara delaktiga i beslutet. För dem blev det ett dubbelt trauma av upplevelsen att först utsättas för könsstympning mot sin vilja och därefter genomgå en öppningsoperation utan möjlighet till medbestämmande. Detta väcker frågor om informerat samtycke, eftersom svensk lag föreskriver att varje individ ska få tillräcklig information för att kunna fatta välgrundade beslut om sin hälsa (83).

I en systematisk översikt (84) sammanfattas forskning om de psykologiska och sexuella konsekvenserna av kvinnlig könsstympning samt effekterna av öppningsoperationer, såsom förbättrad fysisk hälsa och sexuell funktion. Samtidigt framhålls att fysisk förbättring ofta inte är tillräckligt, utan att kvinnan också behöver psykologiskt stöd före, under och efter ingreppet. Med sådant stöd kan kvinnan bearbeta tidigare trauman och lättare återanpassa sig både kroppsligt och kulturellt (84). Det finns också studier som tyder på en konflikt mellan svenska medicinska rekommendationer och ursprungssamhällets normer, vilket försvårar beslut om operation (85).

Kvinnornas erfarenheter och upplevelser av att inte bli tagna på allvar samt bristande information om behandlingar visar att det behövs strukturella förändringar i svensk hälso- och sjukvård för att motverka stigma, rasism och diskriminering samt säkerställa jämlik menstruell hälsa.

Barnmorskor utför en stor del av vården inom sexuell och reproduktiv hälsa i Sverige och möter kvinnor utifrån ett livscykelperspektiv. Tidigare forskning visar dock att barnmorskor ofta saknar tillräcklig utbildning, stöd och självförtroende för att bemöta kvinnor som utsatts för könsstympning (86). Resultatet kan bli brister i kommunikation, kulturell förståelse och i hantering av obstetriska komplikationer. Praktiska och organisatoriska hinder bidrar ytterligare till osäkerhet och risk för missförstånd, vilket kan sänka vårdens kvalitet (86). En annan studie gäller flamländska barnmorskor, och det framgår att de saknar viktig kunskap om obstetriska komplikationer av könsstympning, lagstiftningens innehåll och sätt att skydda flickor som riskerar att utsättas. Dessa kunskapsbrister utgör ett betydande hinder för att kunna erbjuda adekvat vård, och man ser behov av att öka barnmorskornas medvetenhet och utbildning inom området (87). Dawson et al. (2015) betonar riktad utbildning, tydliga riktlinjer och kontinuerlig handledning för att öka barnmorskors kompetens och trygghet i arbetet med denna patientgrupp. Författarna framhåller även betydelsen av förbättrade vårdstrukturer och kommunikationsvägar, inklusive användning av tolkar och samhällsbaserade insatser, för att främja tillit och personcentrerad vård (86).

Det finns utbildningsresurser som kan användas för att synliggöra och hantera rasism i vården i Sverige. Intervjuer med vårdpersonal visar att strukturerade seminarier och reflektionsövningar kan underlätta samtal om rasism och öka medvetenheten hos vårdpersonal, trots ämnets känsliga natur. Detta kan bidra till mer jämlik och inkluderande vård (88). Vårdpersonal behöver både mer kunskap och kunna hantera känslor inför att möta könsstympade kvinnor (89, 90) .

Kvinnorna använde begreppen menstruation och menscykel synonymt, vilket indikerar en begränsad förståelse för menscykelns olika faser och därmed en låg menstruell hälsolitteracitet. Flera ville också ha mer kunskap om menstruation i olika livsfaser, särskilt om sambandet mellan menstruation och fysisk och psykisk hälsa. De upplevde att svensk skolundervisning prioriterar undervisning om sex och samliv framför grundläggande kunskap om menstruation och pubertet, en uppfattning som stöds av tidigare forskning (66). Även andra studier betonar behovet av förbättrad utbildning för elever om menstruationens biologiska, psykologiska och sociala aspekter i Sverige (67, 91). Internationella studier stödjer vidare att rasifierade kvinnor påverkas särskilt mycket av bristande kunskap om menstruation, stigma och ekonomiska hinder (92).

Låg hälsolitteracitet och bristande stöd till könsstympade kvinnor kan leda till negativa hälsoeffekter på både individ- och samhällsnivå. Det kan exempelvis bidra till att individer söker vård för sent eller i onödan, vilket försvårar behandling och ökar belastningen på hälso- och sjukvården (58). Utan grundläggande förståelse för menscykelns normala förlopp blir det svårt att tolka kroppsliga symtom. Detta kan skapa oro eller leda till att vård inte efterfrågas trots behov av hjälp (93). Kunskap om fertilitetsfönster och menscykelns faser gör det även lättare att planera eller undvika graviditet (94), vilket i sin tur har betydelse för sexualitet, fertilitet och användning av preventivmedel.

Kvinnors livsvillkor, både tidigare och nuvarande, påverkar vilken kunskap och vilket stöd de har tillgång till. Detta skapar ojämlikheter i förmågan att förstå och hantera sin menstruella hälsa (67). Stöd från familj och skola är viktigt för att främja menstruell hälsolitteracitet, och de intervjuade kvinnorna betonade att deras barn har bättre tillgång till information om menstruell hälsa än vad de själva hade. Religiösa sammanhang nämndes också som forum för samtal och kunskapsutbyte, särskilt i ett livscykelperspektiv. För hälsolitteraciteten är det viktigt att kunna tala öppet om hälsa, och migranters förmåga att förstå och använda hälsoinformation i det nya hemlandet är avgörande för hälsa och välbefinnande (95, 96). Forskning visar att riktade hälsofrämjande insatser tidigt i migrationsprocessen kan öka hälsolitteraciteten (95). Därför bör utbildning om menstruell hälsa ur ett livscykelperspektiv ingå i framtida folkhälsoinsatser som riktas till nyanlända (96).

Detta avsnitt belyser studiens metodologiska styrkor och begränsningar, med fokus på överförbarhet, tillförlitlighet och reflexivitet (97).

Överförbarhet gäller i vilken utsträckning studiens resultat kan appliceras på andra kontexter eller grupper (97). Alla deltagare har samma ursprungsland (Somalia), vilket kan ses som en begränsning. Samtidigt är könsstympning vanligt i flera länder söder om Sahara, vilket talar för att vissa kulturella och normativa perspektiv på menstruation delas av fler än enbart somaliska kvinnor. Detta gör att vissa delar i studiens resultat kan vara överförbara till andra grupper av kvinnor som har utsatts för könsstympning. Syftet är dock inte att generalisera utan att fördjupa förståelsen för kvinnors erfarenheter i en svensk kontext, så vi bedömer att vårt rekryteringssätt var ändamålsenligt eftersom vi nådde kvinnor som annars kan vara svåra att få kontakt med.

Tillförlitlighet avser hur trovärdiga och pålitliga resultaten är (54, 98). En styrka i denna studie är det tvärvetenskapliga forskarteamet som gemensamt utvecklade intervjufrågor och genomförde analysen (54). Denna metodik främjar djupare tolkningar och minskar risken för ensidiga slutsatser. Alla intervjuer genomfördes på deltagarnas modersmål, vilket möjliggjorde en bred inkludering som ytterligare stärkte studiens tillförlitlighet. Genom att undvika tolk minskade även risken för feltolkningar och informationsbortfall (98).

Reflexivitet är en central komponent i kvalitativ forskning och innebär att forskarna kontinuerligt reflekterar över hur deras egna förförståelser, värderingar och positioner påverkar forskningsprocessen (99). Forskarteamet bestod av experter från olika discipliner varav en person med samma kulturella och språkliga bakgrund som studiedeltagarna. Sammantaget minskade det risken för bias genom att tillföra flera perspektiv i dataanalysen. Forskarna hade regelbundna möten där de granskade och diskuterade intervjuerna och analysen för att säkerställa att tolkningarna var balanserade och reflekterade deltagarnas berättelser på ett trovärdigt sätt.

Kvalitativa intervjuer om könsstympning och menstruell hälsa ställer höga krav på forskarnas etiska förhållningssätt, eftersom ämnet rör djupt personliga, potentiellt traumatiska och kulturellt känsliga erfarenheter. Studien utgår från centrala forskningsetiska principer – respekt för individens autonomi, integritet, välbefinnande och rättvisa.

För att skapa trygghet genomfördes intervjuerna av en forskare med samma kulturella och språkliga bakgrund som deltagarna. Syftet var att säkerställa en tillitsfull och kultursensitiv intervjusituation. Deltagarna fick tydlig information om studiens syfte och metod samt sina rättigheter, inklusive möjligheten att avbryta intervjun när som helst utan att behöva ange varför. Alla intervjuer anonymiserades för att säkerställa konfidentialitet.

I forskarnas ansvar ingår även att aktivt främja deltagarnas välbefinnande. Därför informerades deltagarna om var de kunde vända sig för samtalsstöd eller medicinsk rådgivning vid behov. Det är viktigt att lyssna till marginaliserade röster på ett sätt som inte reproducerar maktobalanser. Ett deltagarcentrerat och dialogiskt förhållningssätt eftersträvades, där kvinnornas egna definitioner, erfarenheter och prioriteringar fick stå i centrum.

Menstruell hälsa är en viktig del i arbetet med SRHR. Syftet med den nationella SRHR-strategin och handlingsplanen är att stärka förutsättningarna för en jämlik sexuell och reproduktiv hälsa, med särskilt fokus på grupper med sämre förutsättningar. En prioriterad grupp är personer med migrationsbakgrund (2). Den här studien är en del av Folkhälsomyndighetens arbete med kunskapsuppbyggnad inom SRHR.

Studien visar att menstruation är mångfacetterat och förknippas med stolthet, skam och stigma. För kvinnor som har utsatts för könsstympning förstärks de negativa upplevelserna, särskilt när mensen debuterar utan någon tidigare kunskap eller förberedelse. Religiösa föreställningar i kombination med kulturella och sociala normer formar både hur menstruation upplevs och att den kan omges av tystnad, vilket i sin tur kan leda till isolering, begränsningar i vardagen och ett förstärkt stigma.

Könsstympning, rasifiering och menstruationsrelaterat stigma innebär en multipel utsatthet som minskar välbefinnandet och hindrar dem från att söka vård och vara delaktiga i samhället. Kvinnornas berättelser visar att menstruationsrelaterade besvär ofta negligeras, normaliseras eller tolkas genom stereotypa föreställningar om könsstympning. Upplevd rasifiering och bristande informerat samtycke – särskilt vid öppningsoperationer – resulterade i frustration och misstro, vilket bidrog till att kvinnor helst undvek att söka vård.

För att uppnå jämlik menstruell hälsa krävs strukturella förändringar och ökad kulturell kompetens bland vårdpersonal för att säkerställa att man alltid respekterar patientens autonomi och aktivt inhämtar samtycke till behandlingar. Vårdpersonal behöver också mer kunskap och stöd för att hantera känslor i mötet med könsstympade kvinnor.

Den menstruella hälsolitteraciteten behöver stärkas genom bättre skolundervisning och informationsinsatser, exempelvis i samarbete med trossamfund. Ökad kunskap om mensens biologiska, psykiska och sociala dimensioner är avgörande för att minska stigma, främja välbefinnande och möjliggöra informerade hälsoval genom hela livscykeln.

Utifrån resultaten föreslås följande utvecklingsområden i arbetet för att skapa bättre förutsättningar för en jämlik menstruell hälsa hos kvinnor som utsatts för könsstympning. Vi föreslår följande åtgärder:

• Introducera riktade insatser som stärker hälsolitteracitet om menstruation hos kvinnor till exempel genom att stärka arbetet med sexualitet, samtycke, relationer och hälsa inom vuxenutbildningen, framför allt inom SFI.
• Rikta kommunikationsinsatser för ökad menstruell hälsolitteracitet till kvinnor.
• Stärk hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens om könsstympning och påverkan på menstruation, smärta och relaterade besvär.
• Vidta systematiska åtgärder för att motverka rasism, stigmatisering och diskriminering inom hälso- och sjukvården. Detta innebär bland annat att utveckla arbetssätt som säkerställer ett respektfullt och evidensbaserat bemötande i vården.
• Integrera menstruell hälsa i hälsosamtal inom hälso- och sjukvården under hela livscykeln, särskilt med fokus på klimakteriet och postmenopausala besvär.

Diskriminering: Diskriminering är när en person blir missgynnad eller kränkt på ett sätt som har samband med en diskrimineringsgrund: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Diskriminering är förbjudet enligt diskrimineringslagen inom bland annat arbetslivet, skolan, hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Klimakterium: Den naturliga övergångsperioden när en kvinnas äggstockar gradvis slutar att producera östrogen och menstruationen upphör, oftast mellan 45 och 55 års ålder.

Könsstympning: Kirurgisktingrepp som innebär att delar av de yttre kvinnliga könsorganen helt eller delvis avlägsnas eller skadas av icke-medicinska skäl.

Menstruell hälsa: Ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande i relation till menstruationscykeln, inte bara frånvaro av sjukdom eller svaghet.

Menstruellhälsolitteracitet: Förmågan att få tag på, förstå, värdera och använda information relaterad till menstruationscykeln på ett sätt som främjar och upprätthåller menstruell hälsa.

Menstruellt stigma: Socialt stigma som är relaterat till menstruation. Det innebär att mensblodet ses som ett stigmatiserat attribut, det vill säga ett icke-önskvärt attribut som bör döljas. Menstruellt stigma är en negativ syn på mens och på personer som menstruerar, förstärkt genom normer och värderingar.

Migrationserfarenhet: En persons erfarenhet av att själv ha flytt eller flyttat över en internationell gräns för att bosätta sig i ett annat land, oavsett tidpunkt och oavsett anledning. Begreppet inkluderar även flyktingar och asylsökande.

Rasifiering: När personer eller grupper tillskrivs egenskaper eller stereotypiseras utifrån föreställningar om etnicitet och hudfärg. Rasifiering är processen när en person eller en grupp människor utsätts för rasism.

Stigma: En social process där en individ eller grupp tillskrivs negativa egenskaper eller ses som avvikande, vilket leder till nedvärdering, socialt utanförskap eller diskriminering. Stigma bygger ofta på stereotyper som är kopplade till exempelvis sjukdom, kön, sexualitet, religion eller etnicitet.

Personcentrerad vård: Innebär att patienten ses som en medskapande partner i vården, där individens behov, önskemål och förutsättningar utgör utgångspunkten för arbetet med att planera, besluta och följa upp insatser.

Öppningsoperation (defibulering): Ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att rekonstruera de stympade könsorganen efter könsstympning, för att kvinnan ska få normal anatomi och funktion. 

1. Folkhälsomyndigheten. Nationell Strategi för Sexuell och Reproduktiv Hälsa och Rättigheter (SRHR) – En god, jämlik och jämställd sexuell och reproduktiv hälsa i hela befolkningen. Stockholm; 2020. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/n/nationell-strategi-for-sexuell-och-reproduktiv-halsa-och-rattigheter-srhr/.
2. Folkhälsomyndigheten. Nationell handlingsplan för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) i Sverige – Genomförandet av den nationella SRHR-strategin 2023–2033. Stockholm; 2023. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/n/nationell-handlingsplan-for-sexuell-och-reproduktiv-halsa-och-rattigheter-srhr-i-sverige-genomforandet-av-den-nationella-srhr-strategin-2023-2033/.
3. God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik Prop. 2017/18:249, (2018).
4. United N. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. 2015. Hämtad från: https://sdgs.un.org/2030agenda.
5. Folkhälsomyndigheten. Preventivmedelsanvändning bland kvinnor med migrationserfarenhet [Elektronisk resurs]2023.
6. Egli-Gany D, Aftab W, Hawkes S, Abu-Raddad L, Buse K, Rabbani F, et al. The social and structural determinants of sexual and reproductive health and rights in migrants and refugees: a systematic review of reviews. East Mediterr Health J. 2021;27(12):1203-13. DOI:10.26719/emhj.20.101.
7. Gozzi P, Persson M, Nielsen A, Kilander H, Kågesten A, Iwarsson K, et al. Contraceptive access and use among women with migratory experience living in high-income countries: a scoping review. BMC Public Health. 2024;24. DOI:10.1186/s12889-024-19778-y.
8. Pathak N, Zhang, C., Boukari, Y., Burns, R., Menezes, D., Hugenholtz, G., French, R., Gonzalez-Izquierdo, A., Mathur, R., Denaxas, S., Hayward, A., Sonnenberg, P., & Aldridge, R. . Sexual and reproductive health and rights of migrant women attending primary care in England: A population-based cohort study of 1.2 million individuals of reproductive age (2009–2018). . Journal of Migration and Health. 2024;9.
9. The World Economic Forum in collaboration with the McKinsey Health I. Blueprint to Close the Womens health Gap: How to improve lives and economies for All. Insight report, January 2025. 2025. Hämtad från: https://www.weforum.org/publications/blueprint-to-close-the-women-s-health-gap-how-to-improve-lives-and-economies-for-all/.
10. Plesons M, Torondel B, Caruso BA, Hennegan J, Sommer M, Haver J, et al. Research priorities for improving menstrual health across the life-course in low- and middle-income countries. Global health action. 2023;16(1):2279396-. DOI:10.1080/16549716.2023.2279396.
11. Mansfield PK, Stubbs ML. Tracking the course of menstrual life: contributions from the Society for Menstrual Cycle Research. Women's health issues : official publication of the Jacobs Institute of Women's Health. 2004;14(6):174-6. DOI:10.1016/j.whi.2004.08.009.
12. Starrs AM, Ezeh AC, Barker G, Basu A, Bertrand JT, Blum R, et al. Accelerate progress-sexual and reproductive health and rights for all: report of the Guttmacher-Lancet Commission. Lancet. 2018;391(10140):2642-92. DOI:10.1016/S0140-6736(18)30293-9.
13. Sommer M, Hirsch JS, Nathanson C, Parker RG. Comfortably, Safely, and Without Shame: Defining Menstrual Hygiene Management as a Public Health Issue. American journal of public health. 2015;105(7):1302-11. DOI:10.2105/AJPH.2014.302525.
14. Hennegan J, Winkler IT, Bobel C, Keiser D, Hampton J, Larsson G, et al. Menstrual health: a definition for policy, practice, and research. Sexual and reproductive health matters. 2021;29(1):1911618-. DOI:10.1080/26410397.2021.1911618.
15. World Health O. WHO guideline on the prevention of female genital mutilation and clinical management of complications [Internet]. Geneva2025.
16. World Health O. Fact sheet: Female genital mutilation. 2025. Hämtad från: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/female-genital-mutilation.
17. Socialstyrelsen. Uppskattning av antalet kvinnor och flickor i Sverige 2021 som kan ha varit utsatta eller riskerar att utsättas för könsstympning. 2023. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2023-6-8599.pdf.
18. SFS 1982:316. Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor, (1982).
19. Forslund M, Melin J, Stener‐Victorin E, Hirschberg AL, Teede H, Vanky E, et al. International evidence‐based guideline on assessment and management of PCOS—A Nordic perspective. ACTA OBSTETRICIA ET GYNECOLOGICA SCANDINAVICA. 2024;103(1):7-12. DOI:10.1111/aogs.14725.
20. Billhult A, Stener-Victorin E. Acupuncture with manual and low frequency electrical stimulation as experienced by women with polycystic ovary syndrome: a qualitative study. BMC complementary and alternative medicine. 2012;12:32-. DOI:10.1186/1472-6882-12-32.
21. Hållstam A, Stålnacke B-M, Svensen C, Lofgren M. Living with painful endometriosis – A struggle for coherence. A qualitative study. Sexual & reproductive healthcare. 2018;17:97-102. DOI:10.1016/j.srhc.2018.06.002.
22. Söderman L, Edlund M, Marions L. Prevalence and impact of dysmenorrhea in Swedish adolescents. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2019;98(2):215-21. DOI:10.1111/aogs.13480.
23. Wickström K, Bruse C, Sjösten A, Spira J, Edelstam G. Quality of life in patients with endometriosis and the effect of pertubation with lidocaine - a randomized controlled trial. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2013;92(12):1375-82. DOI:10.1111/aogs.12257.
24. Nyberg S. Mood and physical symptoms improve in women with severe cyclical changes by taking an oral contraceptive containing 250-mcg norgestimate and 35-mcg ethinyl estradiol. Contraception (Stoneham). 2013;87(6):773-81. DOI:10.1016/j.contraception.2012.09.024.
25. Karlsson TS, Marions LB, Edlund MG. Heavy menstrual bleeding significantly affects quality of life. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2014;93(1):52-7. DOI:10.1111/aogs.12292.
26. Brantelid IE, Nilvér H, Alehagen S. Menstruation During a Lifespan: A Qualitative Study of Women's Experiences. Health care for women international. 2014;35(6):600-16. DOI:10.1080/07399332.2013.868465.
27. Åkerman E, Wängborg A, Persson M, Klingberg-Allvin M. Experiences of menstrual health in the Nordic countries: a scoping review of qualitative research, applying an intersectional lens. Sexual and reproductive health matters. 2024;32(1):2446081. DOI:10.1080/26410397.2024.2446081.
28. Hennegan J, Winkler IT, Bobel C, Keiser D, Hampton J, Larsson G, et al. Menstrual health: a definition for policy, practice, and research. Sexual and reproductive health matters. 2021;29(1):31-8. DOI:10.1080/26410397.2021.1911618.
29. Barrington DJ, Robinson HJ, Wilson E, Hennegan J. Experiences of menstruation in high income countries: A systematic review, qualitative evidence synthesis and comparison to low- and middle-income countries. PloS one. 2021;16(7):e0255001. DOI:10.1371/journal.pone.0255001.
30. Mary MO, Nay A, Purvaja SK, Lillian R, Inga TW. The persistent power of stigma: A critical review of policy initiatives to break the menstrual silence and advance menstrual literacy. PLOS global public health. 2022;2(7):e0000070. DOI:10.1371/journal.pgph.0000070.
31. Maulingin-Gumbaketi E, Larkins S, Whittaker M, Rembeck G, Gunnarsson R, Redman-MacLaren M. Socio-cultural implications for women’s menstrual health in the Pacific Island Countries and Territories (PICTs): a scoping review. Reproductive health. 2022;19(1):128-20. DOI:10.1186/s12978-022-01398-7.
32. Mohamed Y, Durrant K, Huggett C, Davis J, Macintyre A, Menu S, et al. A qualitative exploration of menstruation-related restrictive practices in Fiji, Solomon Islands and Papua New Guinea. PloS one. 2018;13(12):e0208224-e. DOI:10.1371/journal.pone.0208224.
33. Isman E, Ekéus C, Berggren V. Perceptions and experiences of female genital mutilation after immigration to Sweden: An explorative study. Sexual & reproductive healthcare. 2013;4(3):93-8. DOI:10.1016/j.srhc.2013.04.004.
34. del Mar P-BM, Almansa-Martínez P, Jiménez-Ruiz I. Postmigratory Perceptions of Female Genital Mutilation: Qualitative Life History Research. Journal of transcultural nursing. 2021;32(5):530-8. DOI:10.1177/1043659620962570.
35. Johnsdotter S. The Impact of Migration on Attitudes to Female Genital Cutting and Experiences of Sexual Dysfunction Among Migrant Women with FGC. Current sexual health reports. 2018;10(1):18-24. DOI:10.1007/s11930-018-0139-4.
36. Salah N, Cottler-Casanova S, Petignat P, Abdulcadir J. Investigating Factors Associated with Migration and Cultural Adaptation in Relation to Change in Attitudes and Behavior towards Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C) among Populations from FGM/C-Practicing Countries Living in Western Countries: A Scoping Review. International journal of environmental research and public health. 2024;21(5):528. DOI:10.3390/ijerph21050528.
37. Gele AA, Johansen EB, Sundby J. When female circumcision comes to the West: Attitudes toward the practice among Somali Immigrants in Oslo. BMC public health. 2012;12(1):697-. DOI:10.1186/1471-2458-12-697.
38. Strid S, Axelsson TK. Involving Men: The Multiple Meanings of Female Genital Mutilation in a Minority Migrant Context. NORA : Nordic journal of women's studies. 2020;28(4):287-301. DOI:10.1080/08038740.2020.1786164.
39. Wahlberg A, Johnsdotter S, Ekholm Selling K, Essén B. Shifting perceptions of female genital cutting in a Swedish migration context. PloS one. 2019;14(12):e0225629. DOI:10.1371/journal.pone.0225629.
40. Palm C, Elmerstig E, Holmström C, Essén B. The relationship between dominant Western discourse and personal narratives of female genital cutting: exploring storytelling among Swedish-Somali girls and women. Frontiers in Sociology. 2023;Volume 8 - 2023. DOI:10.3389/fsoc.2023.1188097.
41. Andro A, Cambois E, Lesclingand M. Long-term consequences of female genital mutilation in a European context: Self perceived health of FGM women compared to non-FGM women. Social science & medicine (1982). 2014;106:177-84. DOI:10.1016/j.socscimed.2014.02.003.
42. O’Neill S, Pallitto C. The Consequences of Female Genital Mutilation on Psycho-Social Well-Being: A Systematic Review of Qualitative Research. Qualitative health research. 2021;31(9):1738-50. DOI:10.1177/10497323211001862.
43. Pallitto C, Ruiz-Vallejo F, Mochache V, Stein K, Vogel JP, Petzold M. Exploring the health complications of female genital mutilation through a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2025;25(1):1387. DOI:10.1186/s12889-025-21584-z.
44. Obermeyer CM. The consequences of female circumcision for health and sexuality: an update on the evidence. Culture, health & sexuality. 2005;7(5):443-61. DOI:10.1080/14789940500181495.
45. O'Neill S, Pallitto C. The Consequences of Female Genital Mutilation on Psycho-Social Well-Being: A Systematic Review of Qualitative Research. Qualitative health research. 2021;31(9):1738-50. DOI:10.1177/10497323211001862.
46. Farouki L, El-Dirani Z, Abdulrahim S, Akl C, Akik C, McCall SJ. The global prevalence of female genital mutilation/cutting: A systematic review and meta-analysis of national, regional, facility, and school-based studies. PLoS medicine. 2022;19(9):e1004061-e. DOI:10.1371/journal.pmed.1004061.
47. Im H, Swan LET, Heaton L. Polyvictimization and mental health consequences of female genital mutilation/circumcision (FGM/C) among Somali refugees in Kenya. Women & health. 2020;60(6):636-51. DOI:10.1080/03630242.2019.1689543.
48. Bazzoun Y, Aerts L, Abdulcadir J. Chronic Vulvar Pain After Female Genital Mutilation/Cutting: A Retrospective Study. Sexual medicine. 2021;9(5):100425-. DOI:10.1016/j.esxm.2021.100425.
49. Palm C, Johnsdotter S, Elmerstig E, Holmström C, Essén B. Adolescent Sexual and Reproductive Health Counselling in Relation to Female Genital Cutting: Swedish Professionals’ Approach to Menstrual Pain as an Empirical Example. Sexuality and Culture. 2022;26(1). DOI:10.1007/s12119-021-09895-w.
50. Lurie JM, Weidman A, Huynh S, Delgado D, Easthausen I, Kaur G. Painful gynecologic and obstetric complications of female genital mutilation/cutting: A systematic review and meta-analysis. PLoS medicine. 2020;17(3):e1003088-e. DOI:10.1371/journal.pmed.1003088.
51. Berg RC, Denison E, Fretheim A. Psychological, social and sexual consequences of female genital mutilation/cutting (FGM/C): a systematic review of quantitative studies. Report from Kunnskapssenteret nr 13−2010. Oslo; 2010. Hämtad från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK469815/pdf/Bookshelf_NBK469815.pdf.
52. Fehrenbacher AE, Patel D. Translating the theory of intersectionality into quantitative and mixed methods for empirical gender transformative research on health. Culture, health & sexuality. 2020;22(sup1):145-60. DOI:10.1080/13691058.2019.1671494.
53. Dahlgren L, Emmelin M, Winkvist A. Qualitative methodology for international public health. Umeå: Umeå University, Umeå International School of Public Health; 2007.
54. Creswell JW, Poth CN. Qualitative inquiry and research design : choosing among five approaches. Fourth edi uppl. Los Angeles: Sage; 2018.
55. Braun V, Clarke V. Thematic Analysis: A Practical Guide. London: SAGE Publications Ltd; 2022.
56. Zarcadoolas C. The simplicity complex: exploring simplified health messages in a complex world. Health promotion international. 2011;26(3):338-50. DOI:10.1093/heapro/daq075.
57. Sørensen K, Van den Broucke S, Fullam J, Doyle G, Pelikan J, Slonska Z, et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC public health. 2012;12:80-. DOI:10.1186/1471-2458-12-80.
58. Wångdahl J, Lytsy P, Mårtensson L, Westerling R. Poor health and refraining from seeking healthcare are associated with comprehensive health literacy among refugees: a Swedish cross-sectional study. International journal of public health. 2018;63(3):409-19. DOI:10.1007/s00038-017-1074-2.
59. CK. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Rev. 1991:43(6):1241-99.
60. Hill Collins P. Intersectionality as critical social theory. Durham: Duck University Press. 2019.
61. Davis K. Intersectionality as buzzword: A sociology of science perspective on what makes a feminist theory successful. Feminist Theory.2008;9(1):67-85.)..
62. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-4. DOI:10.1001/jama.2013.281053.
63. Bonilla-Silva E. Racism without racists: color-blind racism and the persistence of racial inequality in America. Third uppl. Lanham: Rowman & Littlefield Publishers; 2010.
64. Krieger N. Discrimination and health inequities. International journal of health services : planning, administration, evaluation. 2014;44(4):643-710. DOI:10.2190/HS.44.4.b.
65. Erel U, Murji K, Nahaboo Z. Understanding the contemporary race–migration nexus. Ethnic and Racial Studies. 2016;39(8):1339-60. DOI:10.1080/01419870.2016.1161808.
66. Åkerman E, Wängborg A, Persson M, Sörensdotter R, Klingberg-Allvin M. Navigating menstrual stigma and norms: a qualitative study on young people's menstrual experiences and strategies for improving menstrual health. BMC public health. 2024;24(1):3401-. DOI:10.1186/s12889-024-20936-5.
67. Folkhälsomyndigheten. Menstruell hälsa bland unga vuxna – En intervjustudie om erfarenheter av menstruation och menstruationscykeln hos personer 18–29 år. Stockholm; 2023. Hämtad från: Menstruell hälsa bland unga vuxna – En intervjustudie om erfarenheter av menstruation och menstruationscykeln hos personer 18–29 år.
68. Vigil P, Lyon C, Flores B, Rioseco H, Serrano F. Ovulation, a sign of health. The Linacre quarterly. 2017;84(4):343-55. DOI:10.1080/00243639.2017.1394053.
69. Diaz A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006;118(5):2245-50. DOI:10.1542/peds.2006-2481.
70. Johnston-Robledo I, Chrisler JC. The Menstrual Mark: Menstruation as Social Stigma. I: Bobel C, Winkler IT, Fahs B, Hasson KA, Kissling EA, Roberts T-A, redaktörer.2020. s. 181-99.
71. Hatzenbuehler ML. Structural stigma: Research evidence and implications for psychological science. The American psychologist. 2016;71(8):742-51. DOI:10.1037/amp0000068.
72. Åkerman E, Wängborg A, Persson M, Klingberg-Allvin M. Experiences of menstrual health in the Nordic countries: a scoping review of qualitative research, applying an intersectional lens. Sexual and reproductive health matters. 2024;32(1):2446081-. DOI:10.1080/26410397.2024.2446081.
73. Johnson M. Asking the Menstruation Question to Achieve Menstrual Justice. Columbia Journal of Gender and Law. 2021.
74. Earnshaw VA, Chaudoir SR. From Conceptualizing to Measuring HIV Stigma: A Review of HIV Stigma Mechanism Measures. Aids Behav. 2009;13(6):1160-77. DOI:10.1007/s10461-009-9593-3.
75. MacLean K, Hearle C, Ruwanpura KN. Stigma of staining? Negotiating menstrual taboos amongst young women in Kenya. Women's Studies International Forum. 2020. https://api.semanticscholar.org/CorpusID:210534225.
76. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing Stigma. Annual Review of Sociology. 2001;27(Volume 27, 2001):363-85. DOI:https://doi.org/10.1146/annurev.soc.27.1.363.
77. Özberk H, Bilgiç D, Badem A. Menstrual cycle abnormalities in women: characteristics, perceptions, and health-seeking behaviours. The European journal of contraception & reproductive health care : the official journal of the European Society of Contraception. 2023;28(6):301-7. DOI:10.1080/13625187.2023.2273753.
78. Palm C, Elmerstig E, Holmström C, Essén B. The relationship between dominant Western discourse and personal narratives of female genital cutting: exploring storytelling among Swedish-Somali girls and women. Frontiers in sociology. 2023;8:1188097-. DOI:10.3389/fsoc.2023.1188097.
79. Eshraghi B, Marions L, Berger C, Berggren V. "A part of my life". A qualitative study about perceptions of female genital mutilation and experiences of healthcare among affected women residing in Sweden. BMC women's health. 2024;24(1):304-. DOI:10.1186/s12905-024-03149-1.
80. Arcilla JT, Nanou A, Hamed S, Osman F. Racialized migrant women's discrimination in maternal care: a scoping review. International journal for equity in health. 2025;24(1):16-. DOI:10.1186/s12939-025-02384-8.
81. Eshraghi B. Female Genital Mutilation: obstetric outcomes and perceived health consequences among women affected 2025.
82. Mohageb L, Rfsu. Projektsammanfattning: Jämlik förlossning- kartläggning av afrofobi inom mödra- och förlossningsvården i Region Stockholm. Stockholm; 2024. Hämtad från: https://www.rfsu.se/globalassets/lokalforeningar/stockholm/bilder/jamlik-forlossning/projektsammanfattning-jamlik-forlossning-kartlaggning-av-afrofobi-i-modra-och-forlossningsvarden-i-region-stockholm-.pdf.
83. SFS 2014:821. Patientlag, (2014).
84. Buggio L, Facchin F, Chiappa L, Barbara G, Brambilla M, Vercellini P. Psychosexual Consequences of Female Genital Mutilation and the Impact of Reconstructive Surgery: A Narrative Review. Health equity. 2019;3(1):36-46. DOI:10.1089/heq.2018.0036.
85. Chavez Karlström A, Danielsson L, Dahlberg H. Medical Defibulation as a Possibility-the Experiences of Young Swedish- Somali Women. International journal of qualitative studies on health and well-being. 2020;15(1):1848026-. DOI:10.1080/17482631.2020.1848026.
86. Dawson AJ, Turkmani S, Varol N, Nanayakkara S, Sullivan E, Homer CS. Midwives' experiences of caring for women with female genital mutilation: Insights and ways forward for practice in Australia. Women Birth. 2015;28(3):207-14. DOI:10.1016/j.wombi.2015.01.007.
87. Cappon S, L’Ecluse C, Clays E, Tency I, Leye E. Female genital mutilation: Knowledge, attitude and practices of Flemish midwives. Midwifery. 2015;31(3):e29-e35. DOI:https://doi.org/10.1016/j.midw.2014.11.012.
88. Bradby H, Hamed S, Thapar-Björkert S, Ahlberg BM. Designing an education intervention for understanding racism in healthcare in Sweden: development and implementation of anti-racist strategies through shared knowledge production and evaluation. Scand J Public Health. 2023;51(4):531-4. DOI:10.1177/14034948211040963.
89. Socialstyrelsen. Kvinnlig könsstympning Ett stöd för hälso- och sjukvårdens arbete. 2024. Hämtad från: https://socialstyrelsen.se/contentassets/c610101f91ad4bd4a1deb3634394543f/2024-4-9031.pdf.
90. Socialstyrelsen. Kvinnlig könsstympning Ett samtalsstöd för hälso och sjukvården. Hämtad från: https://socialstyrelsen.se/contentassets/c04e210c5ba544bea42125df8aadc8c7/2024-5-9076.pdf.
91. Chandra-Mouli V, Patel SV. Mapping the knowledge and understanding of menarche, menstrual hygiene and menstrual health among adolescent girls in low- and middle-income countries. Reproductive health. 2017;14(1):30-. DOI:10.1186/s12978-017-0293-6.
92. Rahnejat K, & Narice, B. Assessing menstrual equity amongst BAMER women fleeing gender-based abuse in Sheffield (UK): A cross-sectional study.. Sexual & reproductive healthcare. 2023;35(100813).
93. Berg RC, Underland V, Odgaard-Jensen J, Fretheim A, Vist GE. Effects of female genital cutting on physical health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2014;4(11):e006316-e. DOI:10.1136/bmjopen-2014-006316.
94. Tempest N, Hamilton C, Taylor J, Hapangama D. P-470 How much do the general population know regarding the menstrual cycle and conception? Human Reproduction. 2024;39(Supplement_1):deae108.814-deae108.814. DOI:10.1093/humrep/deae108.814.
95. Wångdahl J, Lytsy P, Mårtensson L, Westerling R. Health literacy among refugees in Sweden - a cross-sectional study. BMC public health. 2014;14:1030-. DOI:10.1186/1471-2458-14-1030.
96. Al-Adhami M, Durbeej N, Daryani A, Wångdahl J, Larsson EC, Salari R. Can extended health communication improve newly settled refugees' health literacy? A quasi-experimental study from Sweden. Health promotion international. 2024;39(2). DOI:10.1093/heapro/daae015.
97. Korstjens I, Moser A. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 4: Trustworthiness and publishing. The European journal of general practice. 2018;24(1):120-4. DOI:10.1080/13814788.2017.1375092.
98. Shenton AK. Strategies for ensuring trustworthiness in qualitative research projects. Education for Information. 2004;22(2):63-75. DOI:10.3233/EFI-2004-22201.
99. Olmos-Vega FM, Stalmeijer RE, Varpio L, Kahlke R. A practical guide to reflexivity in qualitative research: AMEE Guide No. 149. Medical teacher. 2022:1-11. DOI:10.1080/0142159X.2022.2057287.