Den självskattade tandhälsan blir allt bättre och 2016 ansåg 78 procent av den vuxna befolkningen att de har en ganska eller mycket bra tandhälsa, enligt resultat från enkätundersökningen ”Hälsa på lika villkor”. Folkhälsomyndigheten har analyserat resultaten för att se hur bl.a. socioekonomiska faktorer och levnadsvanor påverkar detta självskattade mått.

De som har upplevt ekonomisk kris eller har varit arbetslösa skattar sin tandhälsa lägre än genomsnittet, och personer med endast förgymnasial utbildning skattar sin tandhälsa sämre än de som har gymnasial eller eftergymnasial utbildning. Personer med daglig tobaksanvändning, riskkonsumtion av alkohol och/eller ett Body Mass Index (BMI) över 30 skattar sin hälsa sämre än genomsnittet. Personer med ett bra allmänt hälsotillstånd har däremot generellt bättre självskattad tandhälsa än genomsnittet. Den självskattade tandhälsan blir sämre med åldern.

Insatser som leder till en mer jämlik hälsa gynnar också jämlik tandhälsa. Resultaten ger två slutsatser i relation till det folkhälsopolitiska målet om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation:

1. På kort sikt behövs riktade insatser för att förändra levnadsvanor i grupperna med störst behov. Det gäller t.ex. vanor som rör tobak, alkohol, mat och fysisk aktivitet.
2. Skillnader mellan barn från olika socioekonomiska grupper tenderar att finnas kvar och påverka individers tandhälsotillstånd genom hela livet. På längre sikt behövs därför breda förebyggande insatser redan under tidig barndom. Förebyggande insatser som fokuserar på barn och unga kan på sikt bidra till en god och mer jämlik tandhälsa i hela befolkningen.

This report uses data from the survey “Health on equal conditions” to investigate what factors that influence self-rated dental health. The data set covers the years 2004 to 2016 and contain a total of 119,545 observations. The variable that we mainly analyse is whether the respondents have stated that they have a fairly good or very good dental health. Socioeconomic factors as well as living habits are included as explanatory variables. We have also controlled for the number of dentists and dental hygienists per hundred thousand in the 21 Swedish regions.

The results show that the self-rated dental health has increased during the time-period, but that the gap between different socioeconomic groups remains in the Swedish society. This indicates a need for targeted actions; in the short term aiming at groups with the greatest need, and in the longer term preventive measures in early childhood.

I april överlämnade regeringen proposition 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik till riksdagen som innebär ett nytt övergripande mål för folkhälsopolitiken – ”att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation”. Folkhälsomyndigheten bidrar till de nationella målen för folkhälsopolitiken genom att bland annat följa hälsoläget i olika befolkningsgrupper och sammanställa forskning om de faktorer som påverkar hälsa och ojämlikhet i hälsa.

Kunskapen om tandhälsa och hur den är fördelad mellan olika grupper i samhället är begränsad. Folkhälsomyndigheten har sedan 2004 följt den självskattade tandhälsan genom enkäten ”Hälsa på lika villkor”, men den självskattade tandhälsan har inte varit föremål för någon djupgående analys. Mot bakgrund av det nya folkhälsopolitiska målets tydliga fokus på jämlik hälsa har myndigheten därför tagit initiativ till denna analys av hur socioekonomiska faktorer och levnadsvanor påverkar individens självskattade tandhälsa.

Rapporten ska ge underlag för fortsatt uppföljning och utvärdering av tandhälsa i befolkningen och användas som utgångspunkt för diskussion om insatser för en god och jämlik tandhälsa i hela befolkningen. Analyserna har utförts av Ellen Wolff på enheten för analys, och rapporten har sammanställts av Ellen Wolff, enheten för analys, och Jakob Larsson, enheten för folkhälsorapportering. I den slutgiltiga utformningen av rapporten har enhetscheferna Lisa Brouwers, enheten för analys, och Nina Lindqvist, enheten för folkhälsorapportering, deltagit.

Anders Tegnell
Avdelningschef, avdelningen för folkhälsorapportering och datautveckling

Målet för tandvården i Sverige är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen (1). Folkhälsan i Sverige har förbättrats över tid, och det gäller även tandhälsan, oavsett om mätmetoderna är subjektiva eller objektiva. God hälsa är dock inte jämlikt fördelad i befolkningen. År 2016 var skillnaden i återstående medellivslängd sex år mellan personer med förgymnasial respektive eftergymnasial utbildning (2).

Skillnader i hälsa mellan grupper med olika social position är ett välkänt fenomen (3) och kan härledas till vad som brukar kallas hälsans bestämningsfaktorer. Den ståndpunkt som tagits av exempelvis WHO-europaregionens kommission om sociala determinanter och hälsoklyftor i Europa (4) kan sammanfattas med att ojämlikhet i hälsa uppstår utifrån de förhållanden som råder där människor föds, växer, lever, arbetar, och åldras, och de ojämlikheter gällande makt, pengar och resurser som ger uppkomst till dessa förhållanden i det dagliga livet.

Världshälsoorganisationen (WHO) framhåller att tandhälsa är en integrerad del av människors generella hälsa, att god tandhälsa i sig är en viktig del av individers livskvalitet och välbefinnande och att dålig tandhälsa utgör ett hinder för människors möjligheter i skolan, arbetet och privatlivet (5).

WHO har definierat hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom” (6). Det innebär att hälsa betraktas som ett multidimensionellt begrepp. I denna syn på hälsa ingår såväl symtom och fysisk funktionsförmåga som känslomässigt och socialt välbefinnande (7). Begreppet inkluderar även tandhälsa som en betydelsefull komponent i en individs allmänna hälsotillstånd (8). Med detta som utgångspunkt har WHO infört det så kallade Global Oral Health Programme med syftet att integrera tandhälsa i det förebyggande arbetet mot kroniska sjukdomar och främjandet av folkhälsa (5).

Det finns ingen vedertagen definition av begreppet tandhälsa. WHO använder begreppet oral hälsa och framhåller sambandet mellan oral hälsa och allmän hälsa (9) samt mellan välbefinnande och livskvalitet (10). WHO definierar oral hälsa som nedan:

”Ett tillstånd fritt från kronisk mun- och ansiktsvärk, oral- och halscancer, periodontal (tandkötts-) sjukdom, tandförfall, tandlossning, och andra sjukdomar och störningar som begränsar individens bett-, tugg-, leende- och talförmåga samt psykosociala välmående” (egen översättning).

I den svenska tandvårdslagen (1985:125) anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det statliga tandvårdsstödet gäller från det att en person fyller 24 år och hanteras av Försäkringskassan. Tandvårdsstödet består av ett allmänt tandvårdbidrag (ATB), ett högkostnadsskydd och ett särskilt tandvårdsbidrag (STB). Lagen om statligt tandvårdsstöd (2008:145) reglerar ersättning till vårdgivare för utförd tandvårdsåtgärd och i den framgår att statligt tandvårdsstöd ska lämnas för förebyggande tandvård och för tandvårdsbehandling som bidrar till att;

• åtgärda smärta eller sjukdomar
• ge förmåga att äta, tugga eller tala utan större hinder
• ge ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård utgår från begreppet munhälsa (11) och innehåller rekommendationer om att förebygga och behandla sjukdomar i munnen samt återställa förlorad funktion. Målet är en god munhälsa och en likvärdig tandvård i hela landet.

Munhälsa eller oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom (12, 13). Munhälsan, eller den orala hälsan, består alltså dels av upplevd munhälsa, dels av frihet från diagnosticerade sjukdomar. Det finns olika sätt att mäta denna hälsa, dels med hjälp av objektiva mått (kliniskt registrerade uppgifter) och dels med subjektiva mått (t.ex. självskattad tandhälsa).

I denna rapport undersöks den självupplevda munhälsan och vi använder begreppen tandhälsa och munhälsa synonymt.

För barn och unga är det inte möjligt att beskriva tandhälsans utveckling på individnivå, men sedan 1985 följer Socialstyrelsen kariesutvecklingen bland barn och ungdomar. Data samlas in på aggregerad nivå via enkäter till alla regioner för barn i åldern 3, 6, 12 och 19 år. En rapport från 2016 visar att tandhälsan hos barn och ungdomar, mätt som andel kariesfria individer (inga kariesskador som behövt lagas), generellt är god och har ökat för samtliga fyra åldersgrupper (14). År 2013 publicerade Socialstyrelsen även en fördjupad rapport om sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga (15). Den rapporten visar att det finns ett samband mellan barns och föräldrars tandhälsa. Karies är 1,5–2 gånger vanligare bland barn och unga vars föräldrar själva har dålig tandhälsa. Ju sämre tandhälsa föräldrarna har, desto större risk för att barnen också ska få omfattande kariesangrepp. De starkaste riskfaktorerna bland barn och unga för att få karies, enligt rapporten, är att:

• föräldrarna är invandrade från länder utanför Norden och Västeuropa
• familjen får ekonomiskt bistånd
• föräldrarna har högst grundskoleutbildning
• föräldrarna är unga och har själva dålig tandhälsa.

För den vuxna befolkningen började vissa tandhälsovariabler rapporteras till Socialstyrelsens tandhälsoregister i samband med tandvårdsreformen 2008. Det blev då möjligt att följa tandhälsan i befolkningen på individnivå genom att vårdgivarna rapporterade om antalet kvarvarande tänder och intakta tänder samt besöksfrekvens. Antal kvarvarande och intakta tänder är ett övergripande mått på tandhälsa. Det är en indikator på framtida behov av tandvård, eftersom tidigare lagade och icke-intakta tänder har ökad risk att behöva ny behandling.

Statistik från 2017 visar att antalet icke-intakta tänder för personer i åldern 22–65 år har minskat med 2,8 stycken sedan 2009, samtidigt som antalet kvarvarande tänder varit relativt stabilt. Antalet kvarvarande tänder bland personer i åldern 60–90 år har ökat med i genomsnitt 1,5 stycken. I åldersgruppen 60–74 år utgörs det ökande antalet tänder av intakta tänder medan det i åldersgruppen 75–90 år ofta gäller en icke-intakt. Med fler icke-intakta tänder i munnen ökar behovet av förebyggande tandvård.

När det gäller besöksfrekvens finns det stora regionala skillnader och även skillnader mellan grupper med olika utbildningsbakgrund. Bland dem med minst treårig eftergymnasial utbildning är det 54 procent som besöker tandvården under ett år, men bland dem med förgymnasial utbildning är det 54 procent som gör ett besök under tre år (16).

Sociala skillnader i generell hälsa är ett väl utforskat fenomen; personer med högre socioekonomisk status har i genomsnitt också bättre generell hälsa (17, 18), vilket ofta benämns som den sociala hälsogradienten. Under de senaste decennierna har flera studier visat att korrelationen även gäller tandhälsa (19-31). Studierna inkluderar både objektiva och subjektiva mått på tandhälsa. Sabbah med flera (23) visade t.ex. i sin studie att självskattad tandhälsa och allmän hälsa i USA varierar beroende på inkomst och utbildningsnivå; ju lägre inkomst- och utbildningsnivå, desto större sannolikhet att skatta sin tandhälsa och allmänna hälsa som mindre bra. Ståhlnacke med flera (25) använde sig av ett index, ”självupplevd munhälsa”, för att analysera förändringar i den sociala hälsogradienten över en femårsperiod i Sverige. Författarna fann signifikanta samband som var stabila över tid med utbildningsnivå och yrke; ju lägre utbildningsnivå, desto lägre ”självupplevd munhälsa”. I en annan studie undersökte Molarius med flera (29) socioekonomiska skillnader i självskattad tandhälsa och tandvårdsutnyttjande efter tandvårdsreformen 2008 i Sverige. Studien visar att skillnaderna i självskattad tandhälsa inte skiljer sig särskilt mycket mellan olika åldersgrupper, men att det finns stora skillnader mellan dem som har kontantmarginal respektive saknar kontantmarginal. Omkring 8 procent rapporterade att de avstått från tandvård, under de tre senaste månaderna, på grund av ekonomiska skäl. Låg självskattad tandhälsa var vanligast bland de som fick sjuk- och aktivitetsersättning, de som var arbetslösa, de som var födda utanför Norden och de med låg kontantmarginal. Hakeberg och Wide Boman (32) studerade självskattad tandhälsa och allmän hälsa i relation till inkomst- och utbildningsnivå i Sverige. Resultaten visar en tydlig social hälsogradient: ju lägre socioekonomisk status, desto lägre självskattad tandhälsa och allmän hälsa.

Det finns få studier av mekanismer som leder till sociala skillnader i självskattad tandhälsa där man studerar livsstilsrelaterade faktorer såsom rökning och kost.

Folkhälsomyndigheten har sedan 2004 löpande studerat befolkningens hälsa genom den nationella enkäten ”Hälsa på Lika Villkor” (HLV). Under 2004–2016 genomfördes undersökningen årligen med ett nationellt urval på 20 000 personer. Numera genomförs undersökningen vartannat år och urvalet har fördubblats till 40 000 personer. Undersökningen är frivillig och syftar till att både visa hur befolkningen mår och följa förändringar i hälsa över tid.

Svarspersonerna är 16–84 år. Svarsfrekvensen har varierat och minskat något med tiden; 2004 var svarsfrekvensen ungefär 61 procent jämfört med 47 procent 2016. Under 2009 genomfördes en bortfallsanalys, vilken visade att bortfallet inte tycktes ha ett avvikande svarsmönster jämfört med de som svarat på enkäten (32). För ytterligare information om genomförande och metoder, se de tekniska rapporterna för 2004–2016 (33).

Syftet med denna rapport är att undersöka om socioekonomi och levnadsvanor är relaterade till individers självskattade tandhälsa, genom att använda data från HLV.

Data i analysen kommer från HLV och är insamlade för åren 2004–2016. Vi har även använt registerdata om antalet kvarvarande tänder från Socialstyrelsens tandhälsoregister för åren 2015–2016 i underanalyser, som vi har samkört med HLV-data för samma år. För åren 2004–2014 efterfrågades i HLV om den som svarade hade avstått från tandvård av ekonomiska skäl. Denna fråga fanns inte med för åren 2015 och 2016 och redogörs därför endast i avsnittet med beskrivande statistik.

Utfallsvariabeln är en binär variabel som antar värdet 1 om svarspersonen angett att hen anser sig ha ganska eller mycket bra tandhälsa, och annars är den 0.

De bakgrundsvariabler som ingår i analysen är personens ålder, om hen är född i något av de nordiska länderna, och om den som har svarat är en kvinna eller man. Vi har även inkluderat en variabel som anger det genomsnittliga antalet tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare i varje region (före detta landsting), totalt 21 regioner, samt en tidsvariabel som anger vilket år enkäten genomfördes.

Vidare ingår en variabel som anger om svarspersonen upplevt ekonomisk kris under det senaste året (haft svårigheter att klara löpande utgifter under de senaste 12 månaderna), och vi har kontrollerat resultaten för arbetslöshet samt för om svarspersonen har eftergymnasial utbildning eller inte. Eftersom levnadsvanor har effekt på den självskattade tandhälsan (31) kontrollerade vi även för tobaksvanor och riskkonsumtion av alkohol och fetma i analysen.

Bilaga 1 - Variabelförteckning innehåller ytterligare information om de inkluderade variablerna och hur de har tagits fram.

För att undersöka vilka variabler som påverkar självskattad tandhälsa har vi använt en multipel logit-modell. I analysen användes robusta standardfel för att kontrollera för heteroskedasticitet. Vi klustrade även regressionsanalysen på årtal. För att testa relativ passning av vår modellspecifikation till datasetet använde vi Akaike Information Criterion (AIC) och Bayesian Information Criterion (BIC).

Logit-modellen är vanlig att använda vid en binär utfallsvariabel, och i vårt fall kan utfallsvariabeln anta värdena 0 eller 1, där 1 betyder ganska bra eller mycket bra självskattad tandhälsa. Det som undersöktes var med andra ord hur sannolikheten att ha (ganska eller mycket) bra självskattad tandhälsa påverkades av ålder, kön, socioekonomiska villkor och levnadsvanor.

Vi började med en enkel modell där endast bakgrundsvariabler ingick som förklarande variabler, för att sedan stegvis utöka modellen och addera socioekonomiska faktorer, geografiska variabler och levnadsvanor. Alla analyser har utförts i statistikprogrammet Stata 15.0.

Resultaten presenteras som oddskvoter. Regressionskoefficienterna, β, i en logit-modell är den logaritmerade oddsration (OR) (log(OR)), vilket innebär att OR fås genom att ta exponenten av β (). En oddskvot som är större än 1 betyder att oddsen är större att ha angett bra tandhälsa, givet den undersökta variabeln, medan en oddskvot lägre än 1 innebär att oddsen är lägre. Ju längre från 1 som oddskvoten är, desto större är effekten. Exempelvis betyder en oddskvot på 1,5 för en kvinna (i jämförelse med en man) att oddsen för att ha uppgett (ganska eller mycket) bra självskattad tandhälsa är 1,5 gånger större än för en man. Det är alltså vanligare bland kvinnor än bland män att ha angett en god självskattad tandhälsa. En oddskvot på 0,5 skulle innebära att oddsen är lägre och att det är vanligare bland män än kvinnor att ha god självskattad tandhälsa.

Datasetet innehåller totalt 119 545 observationer för åren 2004–2016. Antalet svarande och svarsfrekvenserna varierade något under perioden (se avsnittet ”Data” ovan).

Vid första undersökningstillfället (2004) angav 72 procent att de hade ganska eller mycket bra tandhälsa. Motsvarade andel 2016 var 78 procent (se figur 1). Andelen som anser sig ha god självskattad tandhälsa ökade alltså med 6 procentenheter mellan 2004 och 2016. Figur 1 presenterar andelen som angett ganska eller mycket bra självskattad tandhälsa över tid.

Figur 1. Andel av svarande som har angett ganska eller mycket bra tandhälsa per år (2004–2016)

I Figur 2 redovisas andelen över tid som har angett ganska eller mycket bra tandhälsa, uppdelat på åldersgrupper. Resultaten visar att den självskattade tandhälsan har ökat i alla åldersgrupper. Det är även en större andel i de yngre åldersgrupperna som uppgett att de har ganska eller mycket bra tandhälsa, jämfört med de äldre åldersgrupperna.

Figur 2. Andel som angett ganska eller mycket bra tandhälsa under åren 2004–2016 uppdelat på åldersgrupper.

Tabell 1 presenterar beskrivande statistik för de förklarande variablerna i analysen. De som har svarat är 16–84 år gamla, med en medelålder på 51 år, och 55 procent är kvinnor. Ungefär 91 procent är födda i något av de nordiska länderna och 37 procent har eftergymnasial utbildning. Vidare har 13,5 procent angett att de under de senaste 12 månaderna har haft svårt att klara sina löpande utgifter, så kallad ”ekonomisk kris”, och 4,2 procent har angett att de var arbetslösa när de svarade på enkäten. Totalt 12 procent röker dagligen och 10 procent snusar dagligen, medan 15 procent har en riskkonsumtion av alkohol och 13 procent har ett BMI över 30, vilket identifieras som fetma. Av de svarande uppger 71 procent att de har en god allmän hälsa. I Bilaga 2 Förklarande variabler över tid finns information om hur variablerna har förändrats under tidsperioden.

Andelen med ganska eller mycket bra tandhälsa varierar med de svarandes bakgrund, socioekonomiska situation och levnadsvanor, vilket presenteras i Tabell 2. Kvinnor anser i större utsträckning än män att de har ganska eller mycket bra tandhälsa. Det tycks inte vara någon större skillnad i andelen med ganska eller mycket bra tandhälsa beroende på om de är födda i Norden eller resten av världen. Andelen som skattar sin tandhälsa som ganska eller mycket bra är dock tydligt lägre bland de som har upplevt ekonomisk kris eller är arbetslösa, medan andelen är större bland de med eftergymnasial utbildning. De svarande som anser sig ha en god självskattad allmän hälsa har också en bättre självskattad tandhälsa än genomsnittet. Bland de som har avstått tandvård av ekonomiska skäl var det 29 procent som ansåg sig ha ganska eller mycket bra tandhälsa.

Personer som röker eller snusar varje dag anser sig ha en sämre tandhälsa än genomsnittet i populationen, vilket även gäller de som har en riskkonsumtion av alkohol eller ett BMI över 30.

För åren 2015 och 2016 har vi samkört registerdata från Socialstyrelsens tandhälsoregister med HLV-data, för att undersöka om personer med ganska eller mycket bra tandhälsa i genomsnitt har fler intakta och kvarvarande tänder än de som har angett att de har ganska eller mycket dålig tandhälsa. Detta resulterade i ett dataset med 13 157 observationer.

Dem med ganska eller mycket bra tandhälsa har i genomsnitt 15 intakta och 27 kvarvarande tänder, jämfört med 12,5 intakta och 24 kvarvarande tänder bland dem med dålig tandhälsa. Analyser pekar på att stort antal kvarvarande tänder och intakta tänder har samband med en självskattad god tandhälsa, vilket tyder på att den självskattade tandhälsan relativt väl följer utfallet av objektiva mått. Det kan bero på att t.ex. förmågan att äta och tugga försämras ju färre tänder en person har samt det stigma som finns kring tandlöshet i samhället, men det kan också bero på en validering av att självskattad tandhälsa relativt väl speglar mer objektiva mått.

Tabell 3 visar resultaten från logit-regressionen i oddskvoter.

Att vara kvinna och född i Norden samt ha eftergymnasial utbildning och en god självskattad allmän hälsa innebär större odds för att också att ha en god självskattad tandhälsa, än för jämförelsealternativen (att vara man och född utanför Norden samt ha som högst gymnasial utbildning och dålig självskattad allmän hälsa). Oddsen är också större ju fler tandläkare och tandhygienister som finns i regionen.

Oddsen för en god tandhälsa är lägre för dem som har upplevt ekonomisk kris, är rökare eller snusare, har en riskkonsumtion av alkohol eller ett BMI över 30. Oddsen minskar också med stigande ålder – ju yngre den svarande är, desto troligare är det att hen skattar sin tandhälsa som god.

Att ha en god självskattad allmän hälsa påverkar oddsen för att även ha en god självskattad tandhälsa. Bland dem med god allmän hälsa är oddsen 2,3 gånger större att även tandhälsan skattas som god, jämfört med de som uppgett sig ha en dålig allmän hälsa.

Från regressionsmodellen kan vi inte utläsa någon trend över tid, vilket dock var synligt från beskrivande data (Figur 1). Anledningen kan vara att de ingående variablerna, t.ex. andel med eftergymnasial utbildning, har en tydlig uppåtgående trend och således fångas den effekten där.

Andelen med ganska eller mycket bra självskattad tandhälsa ökade med sex procentenheter under åren 2004-2016, från 72 procent till 78 procent. Detta resultat stämmer väl överens med tidigare studier på vuxna individer i Sverige (29), vilket indikerar att data är robusta och lämpar sig väl för att följa utvecklingen över tid. Yngre personer uppger sig generellt ha bättre tandhälsa än de äldre, men även i de äldre åldersgrupperna förbättrades den självskattade tandhälsan under mätperioden. Detta kan exempelvis bero på bättre förebyggande tandvård, t.ex. mer regelbunden tandborstning, och en bättre behandlande tandvård.

Det var stora skillnader mellan grupper vad gäller den självskattade tandhälsan – exempelvis angav 80 procent av dem med eftergymnasial utbildning att de hade ganska eller mycket bra tandhälsa, jämfört med 69 procent av dem med endast förgymnasial utbildning. Detta kan till viss del bero på att de svarande med förgymnasial utbildning är äldre än genomsnittet i populationen, eftersom andelen med eftergymnasial utbildning ökat över tid. De svarande som har upplevt en ekonomisk kris har generellt sett sämre tandhälsa än genomsnittet, och de som har avstått från att besöka tandvården av ekonomiska skäl har en betydligt lägre självskattad tandhälsa – 29 procent anger att tandhälsan är god, jämfört med genomsnittet på 74 procent. Det är också rimligt att anta att de med dålig tandhälsa avstår från att besöka tandvården, eftersom de förväntar sig höga tandvårdskostnader, vilket i sin tur leder till ännu sämre tandhälsa. Detta innebär att de med dålig ekonomi blir särskilt utsatta.

De svarande som röker eller snusar dagligen uppgav också att de har sämre självskattad tandhälsa än genomsnittet. Enligt en kunskapsöversikt om rökning och dålig tandhälsa från 2002 har rökare en genomgående sämre tandhälsa än icke-rökare, och tandhälsan blir sämre över tid än för personer som inte röker (34). Munhälsan hos tidigare rökare är bättre än hos rökarna, men fortfarande sämre än hos de som aldrig har varit rökare (34). Även snusning har en negativ påverkan på munhälsan och kan exempelvis leda till skador i munslemhinnan (35).

Personer med riskkonsumtion av alkohol och/eller ett BMI över 30 rapporterade en sämre tandhälsa än genomsnittet. Det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och en högre risk för muncancer. Detta utgör troligen en mycket liten del av den dåliga tandhälsan hos person med riskkonsumtion av alkohol eftersom det är en så pass ovanlig cancerform (36). Hos storkonsumenter av alkohol är munhälsan ofta misskött. Att ett BMI över 30 är korrelerat med sämre självskattad tandhälsa kan bero på att personer med fetma också kan ha kostvanor som innehåller stora mängder socker och sötade drycker. Det är dock inte en persons BMI i sig som bidrar till sämre självskattad tandhälsa, utan de levnadsvanor som kan leda till ett högt BMI, såsom ett större intag av sötade drycker.

Regressionsanalysen visar att både bakgrundsvariabler, såsom ålder, kön, socioekonomisk situation och levnadsvanor hade en signifikant påverkan på oddsen att skatta tandhälsan som ganska eller mycket bra. Detta tyder på att det finns socioekonomiska ojämlikheter i tandhälsa i Sverige, också eftersom socioekonomisk situation och levnadsvanor till viss del är sammanlänkade. Det finns studier från länder som kan anses vara jämförbara med Sverige, såsom Storbritannien, Kanada, USA och Tyskland (37-40), och även de visar sämre tandhälsa bland grupper med lägre inkomster och utbildningsnivå. Det finns alltså skillnader i självskattad tandhälsa mellan olika grupper i samhället, på grund av socioekonomisk situation och levnadsvanor – vilka ofta är relaterade till varandra. Genom att förändra och förbättra de underliggande socioekonomiska faktorerna kan man därför få en mer jämlik tandhälsa (41).

I denna rapport har vi använt självskattad tandhälsa, vilket är ett subjektivt mått. Antalet intakta tänder är ett objektivt mått som speglar tandhälsan, för vilket vi hade data för 2015 och 2016. En subanalys visar att det genomsnittliga antalet intakta tänder var signifikant lägre bland de som har upplevt en ekonomisk kris under de senaste tolv månaderna, än bland övriga. Tidigare studier har visat att personer med lägre socioekonomisk status tenderar att underskatta sitt tandvårdsbehov (42), så ett objektivt mått på tandhälsa skulle kunna visa ännu större skillnader mellan olika socioekonomiska grupper.

För att effektivt motverka hälsoskillnader som är relaterade till socioekonomisk position måste man först bilda sig en uppfattning om hur och varför de uppkommer. I den här studien har vi visat att, liksom för allmänt hälsotillstånd, tycks självskattad tandhälsa spegla den socioekonomiska statusen och utbildningsnivån. En möjlig förklaring till detta är att en sämre socioekonomisk situation i många fall innebär mindre inflytande över sin livssituation och därmed sämre möjligheter att förändra levnadsvanorna i positiv riktning.

Av resultaten drar vi två slutsatser i relation till det folkhälsopolitiska målet om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. För det första; i det korta perspektivet behövs riktade insatser för att förändra levnadsvanorna i de grupper som har störst behov. Det gäller t.ex. tobaks- och alkoholvanor samt vanor som rör mat och fysisk aktivitet. Vi vet att klyftor mellan barn från olika socioekonomiska grupper tenderar att kvarstå över tid och således påverka individens tandhälsotillstånd under hela livet. För det andra; i det längre perspektivet bör fokus riktas mot breda förebyggande insatser redan under tidig barndom. Främjande och förebyggande arbete kan och bör visserligen bedrivas så att det påverkar människor genom hela livet, men det är alltid bättre att försöka bryta ett negativt förlopp så tidigt som möjligt. Ett framgångsrikt arbete med förebyggande insatser som fokuserar på barn och unga kan därför på sikt tänkas bidra till en god och jämlik tandhälsa i hela befolkningen. Ett exempel på sådan åtgärd är skolbaserade fluorlackningsprogram, som har positiva effekter på kariesutvecklingen i både det korta såväl som det längre perspektivet.

1. Tandvårdslag. SFS 1985:125.
2. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsans utveckling – årsrapport 2018. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/f/folkhalsans-utveckling--arsrapport-2018; 2018.
3. Kommissionen för jämlik hälsa. Det handlar om jämlik hälsa. Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete. Delbetänkande (SOU 2016:55). . http://www.regeringen.se/rattsdokument/statens-offentliga-utredningar/2016/08/sou-201655/; 2016.
4. Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P, Consortium for the European Review of Social Determinants of H, et al. WHO European review of social determinants of health and the health divide. Lancet. 2012;380(9846):1011-29.
5. World Health Organisation. Oral Health - Policy basis https://www.who.int/oral_health/policy/en/ [cited 2019 0109].
6. World Health Organisation. Worl Health Organization Constitution. 1948.
7. Kleinman A. The illness narratives : suffering, healing, and the human condition. New York: Basic Books; 1988. xviii, 284 p. p.
8. Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Community Dent Oral. 2009;37(1):1-8.
9. World Health Organisation. Strengthening oral health for universal health coverage. The Lancet. 2018.
10. World Health Organisation. The World Oral Health Report 2003 Continuous improvement of oral health in the 21st century – the approach of the WHO Global Oral Health Programme. 2003.
11. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. 2011.
12. Ekbäck. G. Tandvård och tandhälsa En enkätstudie av 30- och 40-åringar i Örebro län. 2009.
13. Statens offentliga utredningar. SOU 2007:19 Friskare tänder – till rimliga kostnader.
14. Socialstyrelsen. Karies bland barn och ungdomar. Epidemiologiska uppgifter för år 2016. 2017.
15. Socialstyrelsen. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. 2013.
16. Socialstyrelsen. Statistik om tandhälsa. https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2018/2018-5-16; 2017.
17. Statens offentliga utredningar. SOU 2016:55 Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete.
18. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsans utveckling - årsrapport 2017. 2017.
19. Armfield JM, Mejia GC, Jamieson LM. Socioeconomic and psychosocial correlates of oral health. Int Dent J. 2013;63(4):202-9.
20. Finlayson TL, Williams DR, Siefert K, Jackson JS, Nowjack-Raymer R. Oral health disparities and psychosocial correlates of self-rated oral health in the National Survey of American Life. Am J Public Health. 2010;100 Suppl 1:S246-55.
21. Guarnizo-Herreno CC, Watt RG, Pikhart H, Sheiham A, Tsakos G. Socioeconomic inequalities in oral health in different European welfare state regimes. J Epidemiol Community Health. 2013;67(9):728-35.
22. Luchi CA, Peres KG, Bastos JL, Peres MA. Inequalities in self-rated oral health in adults. Rev Saude Publica. 2013;47(4):740-51.
23. Sabbah W, Tsakos G, Chandola T, Sheiham A, Watt RG. Social gradients in oral and general health. J Dent Res. 2007;86(10):992-6.
24. Sanders AE, Slade GD, John MT, Steele JG, Suominen-Taipale AL, Lahti S, et al. A cross-national comparison of income gradients in oral health quality of life in four welfare states: application of the Korpi and Palme typology. J Epidemiol Community Health. 2009;63(7):569-74.
25. Stahlnacke K, Soderfeldt B, Unell L, Halling A, Axtelius B. Perceived oral health: changes over 5 years in one Swedish age-cohort. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31(4):292-9.
26. Steele J, Shen J, Tsakos G, Fuller E, Morris S, Watt R, et al. The Interplay between socioeconomic inequalities and clinical oral health. J Dent Res. 2015;94(1):19-26.
27. Tsakos G, Sabbah W, Chandola T, Newton T, Kawachi I, Aida J, et al. Social relationships and oral health among adults aged 60 years or older. Psychosom Med. 2013;75(2):178-86.
28. Guarnizo-Herreno CC, Tsakos G, Sheiham A, Watt RG. Oral health and welfare state regimes: a cross-national analysis of European countries. Eur J Oral Sci. 2013;121(3 Pt 1):169-75.
29. Molarius A, Engstrom S, Flink H, Simonsson B, Tegelberg A. Socioeconomic differences in self-rated oral health and dental care utilisation after the dental care reform in 2008 in Sweden. BMC Oral Health. 2014;14:134.
30. Turrell G, Sanders AE, Slade GD, Spencer AJ, Marcenes W. The independent contribution of neighborhood disadvantage and individual-level socioeconomic position to self-reported oral health: a multilevel analysis. Community Dent Oral Epidemiol. 2007;35(3):195-206.
31. Wamala S, Merlo J, Bostrom G. Inequity in access to dental care services explains current socioeconomic disparities in oral health: the Swedish National Surveys of Public Health 2004-2005. J Epidemiol Community Health. 2006;60(12):1027-33.
32. Hakeberg M, Wide Boman U. Self-reported oral and general health in relation to socioeconomic position. BMC Public Health. 2017;18(1):63.
33. Gunnel Boström. Vad betyder bortfallet för resultatet i folkhälsoenkäter? https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/d7a60768b3b6444096a3b8c5c429d1a8/nationella-folkhalsoenkaten-vad_betyder_bortfallet-100330.pdf; 2009.
34. Statistiska Centralbyrån. Teknisk rapport. https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/nationella-folkhalsoenkaten/tekniska-rapporter/; 2004-2016.
35. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Rökning och ohälsa i munnen. 2002.
36. Kharazmi M, Carlsson AP, Hallberg P, Modig M, Bjornstad L, Hirsch JM. Surgical approach to snus-induced injury of the oral mucosa. J Oral Sci. 2014;56(1):91-4.
37. Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, et al. Carcinogenicity of alcoholic beverages. Lancet Oncol. 2007;8(4):292-3.
38. Elani HW, Harper S, Allison PJ, Bedos C, Kaufman JS. Socio-economic inequalities and oral health in Canada and the United States. J Dent Res. 2012;91(9):865-70.
39. Geyer S, Schneller T, Micheelis W. Social gradients and cumulative effects of income and education on dental health in the Fourth German Oral Health Study. Community Dent Oral Epidemiol. 2010;38(2):120-8.
40. Guarnizo-Herreno CC, Watt RG, Fuller E, Steele JG, Shen J, Morris S, et al. Socioeconomic position and subjective oral health: findings for the adult population in England, Wales and Northern Ireland. BMC Public Health. 2014;14:827.
41. Shen J, Wildman J, Steele J. Measuring and decomposing oral health inequalities in an UK population. Community Dent Oral Epidemiol. 2013;41(6):481-9.
42. Watt RG. From victim blaming to upstream action: tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol. 2007;35(1):1-11.
43. Listl S. Inequalities in dental attendance throughout the life-course. J Dent Res. 2012;91(7 Suppl):91S-7S.

Figur 3. Andel som har angett att de är arbetslösa, åren 2004–2016.

Figur 4. Andel som har angett att de har förgymnasial, gymnasial respektive eftergymnasial utbildning, åren 2004–2016.

Figur 5. Andel som haft svårt att klara löpande utgifter under de senaste 12 månaderna (ekonomisk kris), åren 2004–2016.

Figur 6. Andel som dagligen röker eller snusar, åren 2004–2016

Figur 7. Andel med riskkonsumtion av alkohol, åren 2004–2016.

Figur 8. Andel med BMI > 30, åren 2004–2016.