De som har upplevt ekonomisk kris eller har varit arbetslösa skattar sin tandhälsa lägre än genomsnittet, och personer med endast förgymnasial utbildning skattar sin tandhälsa sämre än de som har gymnasial eller eftergymnasial utbildning. Personer med daglig tobaksanvändning, riskkonsumtion av alkohol och/eller ett Body Mass Index (BMI) över 30 skattar sin hälsa sämre än genomsnittet. Personer med ett bra allmänt hälsotillstånd har däremot generellt bättre självskattad tandhälsa än genomsnittet. Den självskattade tandhälsan blir sämre med åldern.

Insatser som leder till en mer jämlik hälsa gynnar också jämlik tandhälsa. Resultaten ger två slutsatser i relation till det folkhälsopolitiska målet om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation:

1. På kort sikt behövs riktade insatser för att förändra levnadsvanor i grupperna med störst behov. Det gäller t.ex. vanor som rör tobak, alkohol, mat och fysisk aktivitet.
2. Skillnader mellan barn från olika socioekonomiska grupper tenderar att finnas kvar och påverka individers tandhälsotillstånd genom hela livet. På längre sikt behövs därför breda förebyggande insatser redan under tidig barndom. Förebyggande insatser som fokuserar på barn och unga kan på sikt bidra till en god och mer jämlik tandhälsa i hela befolkningen.

WHO har definierat hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom” (6). Det innebär att hälsa betraktas som ett multidimensionellt begrepp. I denna syn på hälsa ingår såväl symtom och fysisk funktionsförmåga som känslomässigt och socialt välbefinnande (7). Begreppet inkluderar även tandhälsa som en betydelsefull komponent i en individs allmänna hälsotillstånd (8). Med detta som utgångspunkt har WHO infört det så kallade Global Oral Health Programme med syftet att integrera tandhälsa i det förebyggande arbetet mot kroniska sjukdomar och främjandet av folkhälsa (5).

Det finns ingen vedertagen definition av begreppet tandhälsa. WHO använder begreppet oral hälsa och framhåller sambandet mellan oral hälsa och allmän hälsa (9) samt mellan välbefinnande och livskvalitet (10). WHO definierar oral hälsa som nedan:

”Ett tillstånd fritt från kronisk mun- och ansiktsvärk, oral- och halscancer, periodontal (tandkötts-) sjukdom, tandförfall, tandlossning, och andra sjukdomar och störningar som begränsar individens bett-, tugg-, leende- och talförmåga samt psykosociala välmående” (egen översättning).

I den svenska tandvårdslagen (1985:125) anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det statliga tandvårdsstödet gäller från det att en person fyller 24 år och hanteras av Försäkringskassan. Tandvårdsstödet består av ett allmänt tandvårdbidrag (ATB), ett högkostnadsskydd och ett särskilt tandvårdsbidrag (STB). Lagen om statligt tandvårdsstöd (2008:145) reglerar ersättning till vårdgivare för utförd tandvårdsåtgärd och i den framgår att statligt tandvårdsstöd ska lämnas för förebyggande tandvård och för tandvårdsbehandling som bidrar till att;

• åtgärda smärta eller sjukdomar
• ge förmåga att äta, tugga eller tala utan större hinder
• ge ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård utgår från begreppet munhälsa (11) och innehåller rekommendationer om att förebygga och behandla sjukdomar i munnen samt återställa förlorad funktion. Målet är en god munhälsa och en likvärdig tandvård i hela landet.

Munhälsa eller oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom (12, 13). Munhälsan, eller den orala hälsan, består alltså dels av upplevd munhälsa, dels av frihet från diagnosticerade sjukdomar. Det finns olika sätt att mäta denna hälsa, dels med hjälp av objektiva mått (kliniskt registrerade uppgifter) och dels med subjektiva mått (t.ex. självskattad tandhälsa).

I denna rapport undersöks den självupplevda munhälsan och vi använder begreppen tandhälsa och munhälsa synonymt.

För barn och unga är det inte möjligt att beskriva tandhälsans utveckling på individnivå, men sedan 1985 följer Socialstyrelsen kariesutvecklingen bland barn och ungdomar. Data samlas in på aggregerad nivå via enkäter till alla regioner för barn i åldern 3, 6, 12 och 19 år. En rapport från 2016 visar att tandhälsan hos barn och ungdomar, mätt som andel kariesfria individer (inga kariesskador som behövt lagas), generellt är god och har ökat för samtliga fyra åldersgrupper (14). År 2013 publicerade Socialstyrelsen även en fördjupad rapport om sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga (15). Den rapporten visar att det finns ett samband mellan barns och föräldrars tandhälsa. Karies är 1,5–2 gånger vanligare bland barn och unga vars föräldrar själva har dålig tandhälsa. Ju sämre tandhälsa föräldrarna har, desto större risk för att barnen också ska få omfattande kariesangrepp. De starkaste riskfaktorerna bland barn och unga för att få karies, enligt rapporten, är att:

• föräldrarna är invandrade från länder utanför Norden och Västeuropa
• familjen får ekonomiskt bistånd
• föräldrarna har högst grundskoleutbildning
• föräldrarna är unga och har själva dålig tandhälsa.

För den vuxna befolkningen började vissa tandhälsovariabler rapporteras till Socialstyrelsens tandhälsoregister i samband med tandvårdsreformen 2008. Det blev då möjligt att följa tandhälsan i befolkningen på individnivå genom att vårdgivarna rapporterade om antalet kvarvarande tänder och intakta tänder samt besöksfrekvens. Antal kvarvarande och intakta tänder är ett övergripande mått på tandhälsa. Det är en indikator på framtida behov av tandvård, eftersom tidigare lagade och icke-intakta tänder har ökad risk att behöva ny behandling.

Statistik från 2017 visar att antalet icke-intakta tänder för personer i åldern 22–65 år har minskat med 2,8 stycken sedan 2009, samtidigt som antalet kvarvarande tänder varit relativt stabilt. Antalet kvarvarande tänder bland personer i åldern 60–90 år har ökat med i genomsnitt 1,5 stycken. I åldersgruppen 60–74 år utgörs det ökande antalet tänder av intakta tänder medan det i åldersgruppen 75–90 år ofta gäller en icke-intakt. Med fler icke-intakta tänder i munnen ökar behovet av förebyggande tandvård.

När det gäller besöksfrekvens finns det stora regionala skillnader och även skillnader mellan grupper med olika utbildningsbakgrund. Bland dem med minst treårig eftergymnasial utbildning är det 54 procent som besöker tandvården under ett år, men bland dem med förgymnasial utbildning är det 54 procent som gör ett besök under tre år (16).

Sociala skillnader i generell hälsa är ett väl utforskat fenomen; personer med högre socioekonomisk status har i genomsnitt också bättre generell hälsa (17, 18), vilket ofta benämns som den sociala hälsogradienten. Under de senaste decennierna har flera studier visat att korrelationen även gäller tandhälsa (19-31). Studierna inkluderar både objektiva och subjektiva mått på tandhälsa. Sabbah med flera (23) visade t.ex. i sin studie att självskattad tandhälsa och allmän hälsa i USA varierar beroende på inkomst och utbildningsnivå; ju lägre inkomst- och utbildningsnivå, desto större sannolikhet att skatta sin tandhälsa och allmänna hälsa som mindre bra. Ståhlnacke med flera (25) använde sig av ett index, ”självupplevd munhälsa”, för att analysera förändringar i den sociala hälsogradienten över en femårsperiod i Sverige. Författarna fann signifikanta samband som var stabila över tid med utbildningsnivå och yrke; ju lägre utbildningsnivå, desto lägre ”självupplevd munhälsa”. I en annan studie undersökte Molarius med flera (29) socioekonomiska skillnader i självskattad tandhälsa och tandvårdsutnyttjande efter tandvårdsreformen 2008 i Sverige. Studien visar att skillnaderna i självskattad tandhälsa inte skiljer sig särskilt mycket mellan olika åldersgrupper, men att det finns stora skillnader mellan dem som har kontantmarginal respektive saknar kontantmarginal. Omkring 8 procent rapporterade att de avstått från tandvård, under de tre senaste månaderna, på grund av ekonomiska skäl. Låg självskattad tandhälsa var vanligast bland de som fick sjuk- och aktivitetsersättning, de som var arbetslösa, de som var födda utanför Norden och de med låg kontantmarginal. Hakeberg och Wide Boman (32) studerade självskattad tandhälsa och allmän hälsa i relation till inkomst- och utbildningsnivå i Sverige. Resultaten visar en tydlig social hälsogradient: ju lägre socioekonomisk status, desto lägre självskattad tandhälsa och allmän hälsa.

Det finns få studier av mekanismer som leder till sociala skillnader i självskattad tandhälsa där man studerar livsstilsrelaterade faktorer såsom rökning och kost.

Folkhälsomyndigheten har sedan 2004 löpande studerat befolkningens hälsa genom den nationella enkäten ”Hälsa på Lika Villkor” (HLV). Under 2004–2016 genomfördes undersökningen årligen med ett nationellt urval på 20 000 personer. Numera genomförs undersökningen vartannat år och urvalet har fördubblats till 40 000 personer. Undersökningen är frivillig och syftar till att både visa hur befolkningen mår och följa förändringar i hälsa över tid.

Svarspersonerna är 16–84 år. Svarsfrekvensen har varierat och minskat något med tiden; 2004 var svarsfrekvensen ungefär 61 procent jämfört med 47 procent 2016. Under 2009 genomfördes en bortfallsanalys, vilken visade att bortfallet inte tycktes ha ett avvikande svarsmönster jämfört med de som svarat på enkäten (32). För ytterligare information om genomförande och metoder, se de tekniska rapporterna för 2004–2016 (33).

Syftet med denna rapport är att undersöka om socioekonomi och levnadsvanor är relaterade till individers självskattade tandhälsa, genom att använda data från HLV.

Data i analysen kommer från HLV och är insamlade för åren 2004–2016. Vi har även använt registerdata om antalet kvarvarande tänder från Socialstyrelsens tandhälsoregister för åren 2015–2016 i underanalyser, som vi har samkört med HLV-data för samma år. För åren 2004–2014 efterfrågades i HLV om den som svarade hade avstått från tandvård av ekonomiska skäl. Denna fråga fanns inte med för åren 2015 och 2016 och redogörs därför endast i avsnittet med beskrivande statistik.

Utfallsvariabeln är en binär variabel som antar värdet 1 om svarspersonen angett att hen anser sig ha ganska eller mycket bra tandhälsa, och annars är den 0.

De bakgrundsvariabler som ingår i analysen är personens ålder, om hen är född i något av de nordiska länderna, och om den som har svarat är en kvinna eller man. Vi har även inkluderat en variabel som anger det genomsnittliga antalet tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare i varje region (före detta landsting), totalt 21 regioner, samt en tidsvariabel som anger vilket år enkäten genomfördes.

Vidare ingår en variabel som anger om svarspersonen upplevt ekonomisk kris under det senaste året (haft svårigheter att klara löpande utgifter under de senaste 12 månaderna), och vi har kontrollerat resultaten för arbetslöshet samt för om svarspersonen har eftergymnasial utbildning eller inte. Eftersom levnadsvanor har effekt på den självskattade tandhälsan (31) kontrollerade vi även för tobaksvanor och riskkonsumtion av alkohol och fetma i analysen.

Bilaga 1 - Variabelförteckning innehåller ytterligare information om de inkluderade variablerna och hur de har tagits fram.

För att undersöka vilka variabler som påverkar självskattad tandhälsa har vi använt en multipel logit-modell. I analysen användes robusta standardfel för att kontrollera för heteroskedasticitet. Vi klustrade även regressionsanalysen på årtal. För att testa relativ passning av vår modellspecifikation till datasetet använde vi Akaike Information Criterion (AIC) och Bayesian Information Criterion (BIC).

Logit-modellen är vanlig att använda vid en binär utfallsvariabel, och i vårt fall kan utfallsvariabeln anta värdena 0 eller 1, där 1 betyder ganska bra eller mycket bra självskattad tandhälsa. Det som undersöktes var med andra ord hur sannolikheten att ha (ganska eller mycket) bra självskattad tandhälsa påverkades av ålder, kön, socioekonomiska villkor och levnadsvanor.

Vi började med en enkel modell där endast bakgrundsvariabler ingick som förklarande variabler, för att sedan stegvis utöka modellen och addera socioekonomiska faktorer, geografiska variabler och levnadsvanor. Alla analyser har utförts i statistikprogrammet Stata 15.0.

Resultaten presenteras som oddskvoter. Regressionskoefficienterna, β, i en logit-modell är den logaritmerade oddsration (OR) (log(OR)), vilket innebär att OR fås genom att ta exponenten av β (). En oddskvot som är större än 1 betyder att oddsen är större att ha angett bra tandhälsa, givet den undersökta variabeln, medan en oddskvot lägre än 1 innebär att oddsen är lägre. Ju längre från 1 som oddskvoten är, desto större är effekten. Exempelvis betyder en oddskvot på 1,5 för en kvinna (i jämförelse med en man) att oddsen för att ha uppgett (ganska eller mycket) bra självskattad tandhälsa är 1,5 gånger större än för en man. Det är alltså vanligare bland kvinnor än bland män att ha angett en god självskattad tandhälsa. En oddskvot på 0,5 skulle innebära att oddsen är lägre och att det är vanligare bland män än kvinnor att ha god självskattad tandhälsa.

Datasetet innehåller totalt 119 545 observationer för åren 2004–2016. Antalet svarande och svarsfrekvenserna varierade något under perioden (se avsnittet ”Data” ovan).

Vid första undersökningstillfället (2004) angav 72 procent att de hade ganska eller mycket bra tandhälsa. Motsvarade andel 2016 var 78 procent (se figur 1). Andelen som anser sig ha god självskattad tandhälsa ökade alltså med 6 procentenheter mellan 2004 och 2016. Figur 1 presenterar andelen som angett ganska eller mycket bra självskattad tandhälsa över tid.

Figur 1. Andel av svarande som har angett ganska eller mycket bra tandhälsa per år (2004–2016)

I Figur 2 redovisas andelen över tid som har angett ganska eller mycket bra tandhälsa, uppdelat på åldersgrupper. Resultaten visar att den självskattade tandhälsan har ökat i alla åldersgrupper. Det är även en större andel i de yngre åldersgrupperna som uppgett att de har ganska eller mycket bra tandhälsa, jämfört med de äldre åldersgrupperna.

Figur 2. Andel som angett ganska eller mycket bra tandhälsa under åren 2004–2016 uppdelat på åldersgrupper.

Tabell 1 presenterar beskrivande statistik för de förklarande variablerna i analysen. De som har svarat är 16–84 år gamla, med en medelålder på 51 år, och 55 procent är kvinnor. Ungefär 91 procent är födda i något av de nordiska länderna och 37 procent har eftergymnasial utbildning. Vidare har 13,5 procent angett att de under de senaste 12 månaderna har haft svårt att klara sina löpande utgifter, så kallad ”ekonomisk kris”, och 4,2 procent har angett att de var arbetslösa när de svarade på enkäten. Totalt 12 procent röker dagligen och 10 procent snusar dagligen, medan 15 procent har en riskkonsumtion av alkohol och 13 procent har ett BMI över 30, vilket identifieras som fetma. Av de svarande uppger 71 procent att de har en god allmän hälsa. I Bilaga 2 Förklarande variabler över tid finns information om hur variablerna har förändrats under tidsperioden.

Tabell 1. Beskrivande statistik, antal observationer per variabel och genomsnitt för åren 2004–2016

Andelen med ganska eller mycket bra tandhälsa varierar med de svarandes bakgrund, socioekonomiska situation och levnadsvanor, vilket presenteras i Tabell 2. Kvinnor anser i större utsträckning än män att de har ganska eller mycket bra tandhälsa. Det tycks inte vara någon större skillnad i andelen med ganska eller mycket bra tandhälsa beroende på om de är födda i Norden eller resten av världen. Andelen som skattar sin tandhälsa som ganska eller mycket bra är dock tydligt lägre bland de som har upplevt ekonomisk kris eller är arbetslösa, medan andelen är större bland de med eftergymnasial utbildning. De svarande som anser sig ha en god självskattad allmän hälsa har också en bättre självskattad tandhälsa än genomsnittet. Bland de som har avstått tandvård av ekonomiska skäl var det 29 procent som ansåg sig ha ganska eller mycket bra tandhälsa.

Personer som röker eller snusar varje dag anser sig ha en sämre tandhälsa än genomsnittet i populationen, vilket även gäller de som har en riskkonsumtion av alkohol eller ett BMI över 30.

Tabell 2. Andel som har angett ganska eller mycket bra tandhälsa givet bakgrund, socioekonomisk situation och levnadsvanor

För åren 2015 och 2016 har vi samkört registerdata från Socialstyrelsens tandhälsoregister med HLV-data, för att undersöka om personer med ganska eller mycket bra tandhälsa i genomsnitt har fler intakta och kvarvarande tänder än de som har angett att de har ganska eller mycket dålig tandhälsa. Detta resulterade i ett dataset med 13 157 observationer.

Dem med ganska eller mycket bra tandhälsa har i genomsnitt 15 intakta och 27 kvarvarande tänder, jämfört med 12,5 intakta och 24 kvarvarande tänder bland dem med dålig tandhälsa. Analyser pekar på att stort antal kvarvarande tänder och intakta tänder har samband med en självskattad god tandhälsa, vilket tyder på att den självskattade tandhälsan relativt väl följer utfallet av objektiva mått. Det kan bero på att t.ex. förmågan att äta och tugga försämras ju färre tänder en person har samt det stigma som finns kring tandlöshet i samhället, men det kan också bero på en validering av att självskattad tandhälsa relativt väl speglar mer objektiva mått.

Tabell 3 visar resultaten från logit-regressionen i oddskvoter.

Att vara kvinna och född i Norden samt ha eftergymnasial utbildning och en god självskattad allmän hälsa innebär större odds för att också att ha en god självskattad tandhälsa, än för jämförelsealternativen (att vara man och född utanför Norden samt ha som högst gymnasial utbildning och dålig självskattad allmän hälsa). Oddsen är också större ju fler tandläkare och tandhygienister som finns i regionen.

Oddsen för en god tandhälsa är lägre för dem som har upplevt ekonomisk kris, är rökare eller snusare, har en riskkonsumtion av alkohol eller ett BMI över 30. Oddsen minskar också med stigande ålder – ju yngre den svarande är, desto troligare är det att hen skattar sin tandhälsa som god.

Att ha en god självskattad allmän hälsa påverkar oddsen för att även ha en god självskattad tandhälsa. Bland dem med god allmän hälsa är oddsen 2,3 gånger större att även tandhälsan skattas som god, jämfört med de som uppgett sig ha en dålig allmän hälsa.

Från regressionsmodellen kan vi inte utläsa någon trend över tid, vilket dock var synligt från beskrivande data (Figur 1). Anledningen kan vara att de ingående variablerna, t.ex. andel med eftergymnasial utbildning, har en tydlig uppåtgående trend och således fångas den effekten där.

Tabell 3. Resultat från logit-modellen presenterat med oddskvoter, p-värde och 95-procentigt konfidensintervall