I tabell 2 nedan visas antalet fall per år av HPV-relaterad cancer bland kvinnor och män (i steady-state) vid vaccination av endast flickor med bi/fyrvalent respektive niovalent vaccin (”utan vaccination av pojkar”) samt vid vaccination av både flickor och pojkar (”med vaccination av pojkar”).
Vid vaccination av endast flickor, oavsett om det är med bi/fyrvalent eller niovalent vaccin, kommer det kvarstå omkring 123 fall årligen av HPV-relaterad cancer bland kvinnor. Detta eftersom det är cancerfall bland de ovaccinerade flickorna, vilket inte påverkas av om fler HPV-typer är inkluderade i vaccinet eftersom de ändå inte vaccineras. Motsvarande siffror hos män skulle vara 118 fall vid vaccination av enbart flickor med bi/fyrvalent vaccin och 101 fall vid vaccination med niovalent vaccin. Skillnaden beror på den ökade flockimmuniteten som gynnar pojkar vid vaccination av flickor.
Om både flickor och pojkar erbjuds vaccination, jämfört med om endast flickor vaccineras, minskar antalet fall av cancer bland kvinnor till 58 fall per år vid vaccination med det bi/fyrvalenta vaccinet (en minskning med 52 %) och till 50 fall per år med det niovalenta vaccinet (en minskning med 59 %). För pojkar minskar antalet cancerfall till 60 per år (49 % minskning) vid användning av det bi/fyrvalenta vaccinet och till 46 cancerfall (55 % minskning) med det niovalenta vaccinet.
Totalt skulle antalet cancerfall minska med 123 stycken per år (51 %) vid vaccination av både flickor och pojkar med det bi/fyrvalenta vaccinet och med 128 (57 %) vid vaccination med det niovalenta vaccinet, jämfört med vaccination av endast flickor. Skillnaden är endast 5 fall per år, eftersom en mindre andel av cancerfallen orsakas av andra HPV-typer än 16 och 18, och för att 17 cancerfall per år bland män förebyggs genom ökad flockimmunitet vid vaccination av flickor med det niovalenta vaccinet.
Det skulle kvarstå 118 fall av HPV-relaterad cancer årligen om både pojkar och flickor vaccineras med bi/fyrvalent vaccin, medan motsvarande siffra är 96 vid vaccination med niovalent vaccin.
Tabell 2. Resultat från den epidemiologiska modellen om antal fall av HPV-relaterad cancer i steady-state, med och utan vaccination av pojkar vid vaccination med bi/fyrvalent respektive niovalent vaccin
Vaccintyp | Antal fall av HPV-relaterad cancer |
|
Kvinnor |
Män |
Totalt |
|
Utan vaccination av pojkar |
Med vaccination av pojkar |
Utan vaccination av pojkar |
Med vaccination av pojkar |
Utan vaccination av pojkar |
Med vaccination av pojkar |
Bi-/ fyrvalent |
123 |
58 |
118 |
60 |
241 |
118 |
Niovalent |
123 |
50 |
101 |
46 |
224 |
96 |
I tabell 3 nedan presenteras ackumulerade kostnader och hälsoekonomiska effekter mätt som kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) för de olika scenarierna. I tabell 4 presenteras de olika inkrementella kostnadseffektivitetskvoterna (ICER) för de olika scenarierna. I samtliga analyser utgick vi från listpriset för respektive vaccin. Vaccinationskostnad avser den extra kostnaden som uppstår av att vaccinera pojkar genom förvärv av vaccindoser samt administrationskostnaden för att ge vaccinet. I direkta hälso- och sjukvårdskostnader inkluderas kostnader för resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården vid behandling av HPV-relaterad cancer och CIN, medan produktionsförlust refererar till den produktion som samhället går miste om när en person är för sjuk för att arbeta.
Tabell 3. Ackumulerade kostnader för vaccination (SEK), hälso- och sjukvård och produktionsförluster samt kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) i olika scenarier.
| Scenario 1 | Scenario 2 | Scenario 3 | Scenario 4 |
Vaccinations-kostnad, pojkar |
- kr |
2 818 335 907 kr |
- kr |
4 616 643 930 kr |
Direkta hälso- och sjukvårdskostnader |
1 114 785 793 kr |
541 078 299 kr |
1 098 272 416 kr |
459 592 251 kr |
Produktions-förlust |
279 233 855 kr |
137 167 643 kr |
257 234 341 kr |
110 883 365 kr |
Totala kostnader |
1 394 019 648 kr |
3 496 581 848 kr |
1 355 506 757 kr |
5 187 119 546 kr |
QALY |
62 399 875 |
62 405 479 |
62 400 387 |
62 406 613 |
Av tabell 4 framgår att kostnad per vunnet QALY i jämförelse A är omkring 375 000 kronor. Denna kostnad per vunnet QALY presenterades i det underlag som Folkhälsomyndigheten publicerade 2017. Att även vaccinera pojkar mot HPV med ett bi/fyrvalent vaccin, ansågs vara en kostnadseffektiv insats (2).
ICER i jämförelse B är 615 000 kronor, vilket innebär att effekten av att även vaccinera pojkar med ett niovalent vaccin om flickor redan erbjuds ett sådant ger en högre kostnad per vunnet QALY, jämfört med jämförelse A (som utgick från att både flickor och pojkar erbjöds bi/fyrvalent vaccin). Kostnaden är alltså högre i relation till vunnen hälsoeffekt och det kan anses var en hög kostnad per QALY.
Vi har i jämförelse C undersökt om den ökade effekten av att både vaccinera flickor och pojkar med ett niovalent vaccin istället för ett bi/fyrvalent är rimlig i relation till de ökade kostnaderna detta medför, givet det högre listpriset för det niovalenta vaccinet. Kostnaden per vunnet QALY blir då nära 1,5 miljoner kronor, vilket anses vara en mycket hög kostnad per vunnet QALY. Den extra effekten av att vaccinera både pojkar och flickor med det niovalenta vacciner, jämfört med att vaccinera både pojkar och flickor med ett bi/fyrvalent vaccin är alltså inte kostnadseffektivt vid dagens listpriser.
Tabell 4. Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) vid de olika jämförelsealternativen, vaccinationspriset är baserat på listpriset för bi- respektive niovalent vaccin
Jämförelser | ICER |
A. Scenario 2 jämfört med scenario 1 (vaccination av både flickor och pojkar med bi/fyrvalent vaccin, jämfört med enbart vaccination av flickor) * |
375 163 kr |
B. Scenario 4 jämfört med scenario 3 (vaccination av både flickor och pojkar med niovalent vaccin, jämfört med enbart vaccination av flickor) |
615 459 kr |
C. Scenario 4 jämfört med scenario 2 (vaccination av både flickor och pojkar med niovalent vaccin, jämfört med vaccination med bi/fyrvalent vaccin) |
1 490 771 kr |
* Detta scenario ingick i Folkhälsomyndighetens tidigare analys, publicerad 2017.
Känslighetsanalys avseende vaccinpris
Eftersom det är rimligt att anta att det vid en upphandling kommer att erbjudas rabatt på vaccinens pris, har vi genomfört en känslighetsanalys som visar på hur kostnaden per QALY påverkas vid olika rabattsatser på vaccinen. Detta illustreras för jämförelse A och B i Figur 1 nedan.
Exempelvis var det upphandlade priset för Gardasil 150 kronor per dos år 2017 (9), vilket innebar en rabattsats om ungefär 85 procent. Om denna rabattsats skulle gälla vid upphandling av vaccin till pojkar hamnar ICER under noll i jämförelse A, vilket innebär att vaccination av både flickor och pojkar med bi/fyrvalent vaccin blir kostnadsbesparande, jämfört med att enbart vaccinera flickor. En liknande rabattsats för det niovalenta vaccinet skulle resultera i en ICER nära noll i jämförelse B, och innebära att vaccination av både flickor och pojkar med niovalent vaccin skulle vara kostnadseffektivt, jämfört med att enbart vaccinera flickor.
Figur 1. Presentation av hur ICER förändras vid olika rabattsatser på de bi/fyrvalenta och niovalenta vaccinen. Jämförelse A är redan publicerad i det ursprungliga hälsoekonomiska underlaget 2017 (2)
Vi undersökte även vid vilket pris som vaccination av både flickor och pojkar med ett niovalent vaccin kan anses vara kostnadseffektivt, jämfört med vaccination av både flickor och pojkar med ett bi/fyrvalent vaccin. Vid listpris är priset för det niovalenta vaccinet ungefär 580 kronor dyrare än det bi/fyrvalenta vaccinet. När prisskillnaden mellan de olika vaccinen har minskat med ungefär 30 procent kan vaccination med det niovalenta vaccinet anses vara kostnadseffektivt i jämförelse med ett bi/fyrvalent vaccin (se figur 2). Givet det upphandlade priset för det vaccin som nu används (Gardasil®) om 150 kronor per dos, skulle ett ungefärligt upphandlat pris för det niovalenta vaccinet på 550 kronor per dos innebära att den ökade kostnaden är rimlig i relation till den ökade effekten.
Figur 2. Presentation av hur ICER förändras när skillnaden i pris minskar procentuellt mellan det bi/fyrvalenta vaccinet och det niovalenta vaccinet