Regeringen har gett Folkhälsomyndigheten i uppdrag att stödja genomförandet av en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2016–2020, ANDT-strategin (S2016/01028/FST (delvis)). Arbetet ska genomgående beakta jämlikhet i hälsa.

Rapporten beskriver utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT under de två decennier som föregick den första nationella ANDT-strategin (2011−2015), samt betydelsen av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT. Utfall är dagligrökning och ANT-relaterad sjuklighet och dödlighet. Data kommer från Undersökningen av LevnadsFörhållanden och The Swedish Interdisciplinary Panel.

Utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT under perioden 1994–2011 kan sättas i relation till utvecklingen under strategiperioderna (2011−2015 och 2016−2020). Resultaten bidrar därigenom till den samlade uppföljningen av den nuvarande ANDT-strategin (2016−2020). De kan också vara vägledande i arbetet med att förebygga ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT på nationell, regional och lokal nivå.

Studien som ligger till grund för rapporten har genomförts av Ulf Gerdtham, Gawain Heckley och Devon Fontaine Spika vid Lunds Universitet. Ansvarig utredare är Richard Henriksson och ansvarig chef är Anna Månsdotter.

För en mer utförlig rapport i vilken även högkonsumtion av alkohol ingår se Lunds universitets hemsida.

Folkhälsomyndigheten

Anna Bessö
Avdelningschef
Avdelningen för Livsvillkor och levnadsvanor

I denna rapport presenteras resultat från en studie av socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol, narkotika och tobak (ANT). Den beskriver utvecklingen under de två decennier som föregick den första nationella ANDT-strategin (2011–2015), samt betydelsen av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT.

ANT-relaterad ohälsa blev mer koncentrerad till individer med låg socioekonomisk position bland både kvinnor och män under perioden 1994−2011. Utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT förklaras delvis av förändringar i fördelningen av demografiska faktorer, och delvis av förändringar av sambanden mellan dessa faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT.

Resultaten understryker betydelsen av att fortsätta följa utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT, och att i kommande studier även undersöka betydelsen av andra faktorer än demografiska, exempelvis normer, beteenden och livsvillkor.

Studien möjliggör jämförelser mellan utvecklingen före och under strategiperioderna (2011−2015 och 2016−2020), och bidrar till Folkhälsomyndighetens regeringsuppdrag att stödja genomförandet och uppföljningen av den nuvarande ANDT-strategin (2016−2020). Resultaten kan också vara vägledande i arbetet med att förebygga ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT på nationell, regional och lokal nivå.

Regeringen har gett Folkhälsomyndigheten i uppdrag att stödja genomförandet av en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2016–2020, ANDT-strategin (S201/01028/FST (delvis)). Arbetet ska genomgående beakta jämlikhet i hälsa, vilket kräver kunskap om utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT. Denna kunskap kan vara vägledande i arbetet med att förebygga ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT på nationell, regional och lokal nivå.

Det finns tidigare svensk forskning på utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol och narkotika (1−7). Det finns dock inga studier som undersökt utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT samtidigt med jämförbara data och metoder.

I studien undersöks utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ANT-relaterad ohälsa under perioden 1994−2011, samt betydelsen av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT. De mått på socioekonomisk position som används är inkomst och utbildningsnivå.

För en mer utförlig beskrivning av studien hänvisas till Lunds universitet hemsida.

Självrapporterade data över dagligrökning kommer från Undersökningen av LevnadsFörhållanden (ULF) och avser deltagare 31–64 år under perioden 1994−2011. Registerdata över ANT-relaterad sjuklighet och dödlighet kommer från The Swedish Interdisciplinary Panel och avser hela befolkningen 31–64 år som var boende i Sverige mellan 1994 och 2011.

ANT-relaterad sjuklighet definieras som ANT-relaterad diagnos i slutenvård (huvuddiagnos, en av de tre första bidiagnoserna eller en av de tre första yttre orsakskoderna). Alkohol- och narkotikarelaterad dödlighet definieras som dödsorsak enligt Socialstyrelsens alkohol- och narkotikaindex (8). Tobaksrelaterad dödlighet definieras som rökningsrelaterad dödsorsak (underliggande dödsorsak eller de tre högst bidragande dödsorsakerna).

Socioekonomisk position definieras som disponibel inkomst (inkomst justerad för hushållssammansättning) och utbildningsnivå. Demografiska faktorer är ålder, kön, födelseland (eget och föräldrarnas), civilstånd (gift eller sambo), utbildningsnivå (egen och föräldrarnas), social isolering (bor ensam och träffar familj, släkt eller vänner mindre än en gång i veckan; data finns bara i ULF), inkomst från arbete och ekonomiskt bistånd (andelen som får ekonomiskt bistånd i boendekommunen).

För att följa utvecklingen av socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT används koncentrationsindex. Indexet mäter hur ojämnt fördelat ett utfall är i en population av individer rangordnade efter socioekonomisk position. Indexet kan anta värden mellan -1 och 1. Koncentrationsindex = -1 innebär att utfallet är helt koncentrerat till individerna med lägst socioekonomisk position, till exempel dem med lägst disponibel inkomst. Koncentrationsindex = 1 innebär att utfallet är helt koncentrerat till individerna med högst socioekonomisk position, till exempel dem med högst disponibel inkomst. Koncentrationsindex = 0 innebär att utfallet är jämnt fördelat i populationen.

För att undersöka betydelsen av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT används Oaxaca-Blinder-dekomponering. Metoden bryter ner utvecklingen i två delar, en förklarad och en oförklarad. I den förklarade delen testas betydelsen av att fördelningen av demografiska faktorer förändras, till exempel andelen som är gifta eller sambo. I den oförklarade delen testas betydelsen av att sambanden mellan dessa faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT förändras, till exempel sambandet mellan att vara gift eller sambo och inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till alkohol.

Utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol under perioden 1994−2011 presenteras i figur 1. Vi ser att sjuklighet och dödlighet kopplad till alkohol blev mer koncentrerad till individer med låg socioekonomisk position bland både kvinnor och män (figur 1A−D). Detta illustreras i figur 1 av att koncentrationsindex rör sig från 0 (jämlikhet) mot -1 (utfallet är helt koncentrerat till individerna med lägst socioekonomisk position). Skillnaderna mellan könen i socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol minskade överlag.

Figur 1. Utveckling för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol under perioden 1994−2011. Felstaplar anger standardavvikelse.

Betydelsen av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol under perioden 1994−2011 presenteras i tabell 1. Vi ser att förändringar i fördelningen av dessa faktorer sammantaget förklarar 27 procent av utvecklingen för sjuklighet och 55 procent av utvecklingen för dödlighet. Vi ser också att förändringar av sambanden mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol förklarar 73 procent av utvecklingen för sjuklighet, medan de inte bidrar statistiskt signifikant till utvecklingen för dödlighet.

Förändringar i fördelningen av demografiska faktorer under perioden 1994−2011 presenteras i bilagan, tabell S1. Där ser vi till exempel att andelen utan inkomst från arbete ökade. Vi ser i tabell 1 att denna förändring bidrar till utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till alkohol genom att det finns ett minustecken framför siffran (förändringen bidrar till att utfallet blev mer koncentrerat till individer med låg socioekonomisk position) som är i fetstil (statistiskt signifikant).

Förändringar av sambanden mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol under perioden 1994−2011 presenteras i bilagan, tabell S2. Där ser vi till exempel att sambandet mellan att ha fler än 12 års utbildning och inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till alkohol försvagades. Vi ser i tabell 1 att denna förändring motverkar utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till alkohol genom att det finns ett plustecken framför siffran (förändringen motverkar att utfallet blev mer koncentrerat till individer med låg socioekonomisk position) som är i fetstil (statistiskt signifikant).

Tabell 1. Betydelse av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol under perioden 1994−2011.

Utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika under perioden 1994−2011 presenteras i figur 2. Vi ser att sjuklighet och dödlighet kopplad till narkotika blev mer koncentrerad till individer med låg socioekonomisk position bland både kvinnor och män (figur 2A−D; för hjälp med att tolka figur 2, se alkohol). Skillnaderna mellan könen i socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika minskade överlag.

Figur 2. Utveckling för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika under perioden 1994−2011. Felstaplar anger standardavvikelse.

Betydelsen av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika under perioden 1994−2011 presenteras i tabell 2. Vi ser att förändringar i fördelningen av dessa faktorer sammantaget inte bidrar statistiskt signifikant till utvecklingen för varken sjuklighet eller dödlighet. Förändringar av sambanden mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika förklarar hela utvecklingen för både sjuklighet och dödlighet.

Förändringar i fördelningen av demografiska faktorer under perioden 1994−2011 presenteras i bilagan, tabell S1. Där ser vi till exempel att andelen utan inkomst från arbete ökade. Vi ser i tabell 2 att denna förändring bidrar till utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till narkotika (för hjälp med att tolka tabell 2, se alkohol).

Förändringar av sambanden mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika under perioden 1994−2011 presenteras i bilagan, tabell S3. Där ser vi till exempel att sambandet mellan att vara gift eller sambo och inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till narkotika försvagades. Vi ser i tabell 2 att denna förändring bidrar till utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till narkotika.

Tabell 2. Betydelse av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika under perioden 1994−2011.

Utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till rökning under perioden 1994−2011 presenteras i figur 3. Vi ser att dagligrökning och rökningsrelaterad sjuklighet och dödlighet blev mer koncentrerad till individer med låg socioekonomisk position bland både kvinnor och män (figur 3A−F; för hjälp med att tolka figur 3, se alkohol). Skillnaderna mellan könen i socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till rökning var oförändrade överlag.

Figur 3. Utveckling för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till rökning under perioden 1994−2011. Felstaplar anger standardavvikelse.

Betydelsen av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till rökning under perioden 1994−2011 presenteras i tabell 3. Vi ser till exempel att förändringar i fördelningen av dessa faktorer sammantaget förklarar 70 procent av utvecklingen för dagligrökning. Vi ser också att förändringar av sambanden mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till rökning sammantaget förklarar 56 procent av utvecklingen för sjuklighet.

Förändringar i fördelningen av demografiska faktorer under perioden 1994−2011 presenteras i bilagan, tabell S1. Där ser vi till exempel att andelen utan inkomst från arbete ökade.Vi ser i tabell 3 att denna förändring bidrar till utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet och dödlighet kopplad till rökning (för hjälp med att tolka tabell 3, se alkohol).

Förändringar av sambanden mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till rökning under perioden 1994−2011 presenteras i bilagan, tabell S4. Där ser vi till exempel att sambandet mellan att vara född utomlands och inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till rökning förstärktes. Vi ser i tabell 3 att denna förändring motverkar utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i sjuklighet kopplad till rökning.

Tabell 3. Betydelse av demografiska faktorer för utvecklingen av inkomstrelaterad ojämlikhet kopplad till rökning under perioden 1994−2011.

*Fetstil anger statistiskt signifikant (P˂0,1)
ꜜMinustecken anger att förändringen bidrar till att utfallet blev mer koncentrerat till individer med låg socioekonomisk position
ꜛPlustecken anger att förändringen motverkar att utfallet blev mer koncentrerat till individer med låg socioekonomisk position
ꜝProcent i boendekommun
ꜞSaknade data för född utomlands, föräldrar födda utomlands, mor utbildning >9 år och/eller far utbildning >9 år
¨Individer för vilka värdet på de demografiska faktorerna är 0, i vårt fall 31-åriga män med en 10 till 12 år lång utbildning som är födda i Sverige av svenskfödda föräldrar med grundskoleutbildning, är singlar, har inkomst från arbete och är boende i kommuner med en liten andel som får ekonomiskt bistånd (se rapport på Lunds universitets hemsida https://swopec.hhs.se/lunewp/abs/lunewp2018_027.htm)

Socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT ökade under perioden 1994−2011, och såväl dagligrökning som ANT-relaterad sjuklighet och dödlighet blev mer koncentrerad till individer med låg socioekonomisk position bland både kvinnor och män. Skillnaderna mellan könen minskade eller var oförändrade överlag.

Utvecklingen för inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT förklaras delvis av förändringar i fördelningen av demografiska faktorer, och delvis av förändringar av sambanden mellan dessa faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT. Särskilt för narkotika är en stor del av utvecklingen oförklarad, vilket innebär att okända faktorer har avgörande betydelse.

Resultaten understryker vikten av att fortsätta följa utvecklingen för socioekonomisk ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT, och att i kommande studier även undersöka betydelsen av andra faktorer än demografiska, exempelvis förändrade normer, beteenden och livsvillkor.

Studien möjliggör jämförelser med utvecklingen under strategiperioderna, och bidrar till Folkhälsomyndighetens regeringsuppdrag att stödja genomförandet och uppföljningen av den nuvarande ANDT-strategin (2016‒2020). Resultaten kan också vara vägledande i arbetet med att förebygga ojämlikhet i ohälsa kopplad till ANT på nationell, regional och lokal nivå.

1. Norström T, Romelsjö A. Social class, drinking and alcohol-related mortality. Journal of substance abuse. 1998;10(4):385-95.
2. Hemström Ö. Alcohol‐related deaths contribute to socioeconomic differentials in mortality in Sweden. The European Journal of Public Health. 2002;12(4):254-62.
3. Budhiraja M, Landberg J. Socioeconomic disparities in alcohol-related mortality in Sweden, 1991–2006: a register-based follow-up study. Alcohol and Alcoholism. 2015;51(3):307-14.
4. Mackenbach JP, Kulhánová I, Bopp M, Borrell C, Deboosere P, Kovács K, et al. Inequalities in alcohol-related mortality in 17 European countries: a retrospective analysis of mortality registers. PLoS medicine. 2015;12(12):e1001909.
5. Giskes K, Kunst AE, Benach J, Borrell C, Costa G, Dahl E, et al. Trends in smoking behaviour between 1985 and 2000 in nine European countries by education. Journal of Epidemiology & Community Health. 2005;59(5):395-401.
6. Eek F, Östergren P-O, Diderichsen F, Rasmussen NK, Andersen I, Moussa K, et al. Differences in socioeconomic and gender inequalities in tobacco smoking in Denmark and Sweden; a cross sectional comparison of the equity effect of different public health policies. BMC Public Health. 2010;10(1):9.
7. Kulik MC, Menvielle G, Eikemo TA, Bopp M, Jasilionis D, Kulhánová I, et al. Educational inequalities in three smoking-related causes of death in 18 European populations. Nicotine & tobacco research. 2013;16(5):507-18.
8. Socialstyrelsen. Hälsodata: Socialstyrelsen; 2009 [Available from: http://www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/halsodata.]

Tabell S1. Fördelning av demografiska faktorer i Undersökningen av LevnadsFörhållanden och The Swedish Interdisciplinary Panel 1994 och 2011.

Tabell S2. Samband mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till alkohol 1994 och 2011.

Tabell S3. Samband mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till narkotika 1994 och 2011.

Tabell S4. Samband mellan demografiska faktorer och inkomstrelaterad ojämlikhet i ohälsa kopplad till rökning 1994 och 2011.