Inåtvända psykiska problem är vanliga och verkar öka bland barn och unga. Sådana problem kan få negativa konsekvenser. Det är därför viktigt att förstå hur dessa problem kan förebyggas. För att bryta den negativa utvecklingen och minska förekomsten av inåtvända psykiska problem behövs dock kunskap om de bakomliggande faktorerna. Alla barn går i skolan och tillbringar dessutom en stor del av sin tid där. Därför är faktorer i skolan av särskilt intresse.

Det övergripande syftet med denna rapport var att brett kartlägga och beskriva systematiska litteraturöversikter om skolans betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern, samt göra en sammanvägd bedömning av översikternas resultat.

Resultatet togs fram med hjälp av en kartläggande litteraturöversikt. I kartläggningen identifierade och kvalitetsbedömde vi publicerade systematiska litteraturöversikter med information om betydelsen av specifika skolrelaterade faktorer för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern.

Vi sökte litteraturöversikter i fyra databaser, på tolv relevanta webbplatser och i referenslistor på identifierade litteraturöversikter. Vi har sökt litteratur som publicerats under perioden januari 1995 till juni 2019. Baserat på resultaten från sökningarna identifierade två oberoende granskare relevanta litteraturöversikter. Därefter extraherade granskarna information från litteraturöversikterna och de bedömde översikternas kvalitet. Slutligen gjorde granskarna en sammanvägd bedömning av översikternas resultat.

Kartläggningen inkluderade endast systematiska litteraturöversikter av medelhög eller hög kvalitet. Översikterna skulle sammanfatta resultat från studier av sambandet mellan minst en skolrelaterad faktor och inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern (ca 4–18 år). Vi kategoriserade skolrelaterade faktorer till följande fem kategorier: skolans organisation, resurser, pedagogiska arbete, psykosociala miljö och fysiska miljö. Översikter vars resultat helt eller delvis var baserade på kliniska studier exkluderades. Den sammanvägda bedömningen utfördes utifrån en narrativ analys som tog hänsyn till litteraturöversikternas kvalitet, litteraturens omfattning, aspekter av vetenskaplig kvalitet, och överförbarhet till svensk kontext.

Vi identifierade 18 relevanta litteraturöversikter som tillsammans undersöker totalt nio skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland skolbarn. Dessa faktorer rör skolans organisation, pedagogiska arbete och psykosociala miljö. Vi identifierade däremot inga relevanta översikter om betydelsen av faktorer relaterade till skolans resurser eller den fysiska skolmiljön. Sammantaget identifierade vi därmed endast systematiska litteraturöversikter för ett fåtal av de skolrelaterade faktorer som kan tänkas ha betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem.

Sju av kartläggningens översikter baserar sina resultat på observationsstudier av risk- eller skyddsfaktorer i skolan, elva på experimentella studier av insatser riktade mot skolrelaterade faktorer. En översikt inkluderar både observationsstudier av risk- eller skyddsfaktorer i skolan och experimentella studier av insatser riktade mot skolrelaterade faktorer. Översikterna var publicerade mellan 2005 och 2018, varav hälften de senaste fem åren. Fyra översikter hade hög kvalitet och fjorton hade medelhög kvalitet.

Översikterna som utgår från observationsstudier visar att negativa relationer i skolan, i form av mobbning, är en riskfaktor för inåtvända psykiska problem bland skolbarn. Dessa översikter visar också att positiva relationer, i form av ett gott socialt stöd från lärarna, är en skyddsfaktor för sådana problem. Översikterna indikerar därtill att låga skolprestationer är en riskfaktor, medan upplevd samhörighet med skolan är en skyddsfaktor för sådana psykiska problem.

Översikterna som utgår från experimentella studier visar att kunskapshöjande insatser i skolan, som syftar till att lära eleverna om psykisk hälsa och hur de kan hantera sin egen och andras psykiska hälsa, kan minska inåtvända psykiska problem. Effekten av dessa insatser skiljer sig inte mellan barn i olika åldersgrupper.

Därutöver presenterar översikterna resultat om betydelsen av autonomi i skolan och skolstress för förekomsten av inåtvända psykiska problem. De studerar också betydelsen av insatser som syftar till att organisera hela skolans arbete utifrån en hälsofrämjande ansats, respektive betydelsen av insatser för att främja eller öka fysisk aktivitet i skolan, i förhållande till inåtvända psykiska problem. Dessa resultat bygger dock, var för sig, på få studier som i vissa fall rapporterar motstridande resultat eller har låg kvalitet. Översikterna ger därmed inte tillräckligt underlag för att kunna dra säkra slutsatser om dessa skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem.

Denna kartläggande litteraturöversikt ger stöd för att faktorer som rör relationer på skolan, barnens skolprestationer och undervisningens innehåll, i form av kunskapshöjande insatser inom området psykisk hälsa, kan ha betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern. Därutöver pekar kartläggningen på att det behövs ytterligare systematiska litteraturöversikter samt uppdateringar av befintliga litteraturöversikter. Detta för att få en mer fullständig bild av skolans betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem, och därmed hur skolan skulle kunna bidra till att förebygga framtida psykisk ohälsa bland barn i skolåldern.

There are signs of a high and increasing prevalence of internalising mental-ill health among children and adolescents. This type of mental ill-health may carry negative implications. To counteract such mental problem, knowledge about its determinants is however needed. Given that all school-aged children are enrolled in school and also spend a great part of the day there, school-related determinant are of particular interest.

To systematically map and describe school-related determinants of internalising problems in school-aged children, and finally evaluate the identified results.

Information was retrieved through a comprehensive scoping review of systematic literature reviews. Literature was identified from four electronic databases, twelve websites, and bibliographies of relevant systematic reviews. Searches were performed for literature published between January 1995 and June 2018. Based upon the results of the literature searches, at least two independent reviewers selected relevant reviews, extracted data, and assessed the review quality. Finally, results were merged and their reliability were evaluated.

We included systematic reviews of moderate or high quality. The review should sum up results from studies reporting on associations between school-related factors and internalising problems in school-aged children (~4–18 years). The school-related factors were divided into five categories comprising: school organisation and resources, pedagogical work, psychosocial and physical school environment. Results were merged and reliability assessed based upon a narrative analysis considering the quality of the literature review, the scope of the literature, aspects of scientific quality and finally transferability to the Swedish context. Results based on clinical studies were excluded.

Eighteen eligible systematic reviews were identified. These reviews reported on associations between nine specific school-related factors and internalizing mental problems in school-aged children, i.e. factors related to the school’s organisation, pedagogical work, and psychosocial environment. No review reported on associations between internalising problems and factors related to school resources or the physical school environment.

Seven systematic reviews reported results based upon observation studies of school-related risk and protective factors, and eleven reported results based upon experimental studies targeting school-related factors. One review reported results based upon both observation studies of school-related risk and protective factors and experimental studies targeting school-related factors. The reviews were published between 2005 and 2018, half of them within the past five years. Four reviews were of high quality and fourteen of moderate quality.

The reviews reporting results based upon observation studies show that negative relations expressed in terms of bullying, increase the risk of internalising problems among school-aged children, while perceived social support from teacher decreases this risk. In addition, the results indicate that school connectedness might decrease internalising problems in school-aged children, while poor academic performance might increase this risk.

In addition, reviews based upon experimental studies show that school-based knowledge-enhancing activities targeting mental health and mental health management decrease internalising problems in school-aged children. The effects of these activities are similar in younger and older school-aged children.

Results were also presented for associations between internalising problems among school-aged children and the following school-related factors: autonomy in school, school stress, whole-school health-promoting activities and activities to promote physical activity in school. However, for each of these school-related factors, the results were grounded on a few studies, partly presenting contradictory results or holding low study quality. Thus, there were insufficient data to draw conclusions regarding the role of these school-related factors for internalising problems in school-aged children.

The results of this scoping review suggest that factors related to interpersonal school relationships, academic achievement, and teaching content, with regard to knowledge-enhancing activities in the field of mental health, might all influence the prevalence of internalising mental problems among school-aged children. However, our results also indicate a need of further systematic reviews, or updates of existing reviews. This, to obtain a more complete picture of the meaning of the school for the occurrence of internalising mental problems among school-aged children, and thereby of the school’s potential to contribute to future mental ill-health prevention.

Inåtvända psykiska problem innefattar ett kontinuum från lindriga problem, med exempelvis lättare oro och nedstämdhet (inklusive självrapporterade problem), till allvarliga problem som diagnostiserad sjukdom i form av exempelvis depression eller ångestsyndrom. Sådana inåtvända psykiska problem är vanliga bland barn och unga. Det finns också tecken på att dessa problem ökar, både internationellt och i Sverige.

Vad gäller internationella tidstrender pekar två systematiska litteraturöversikter på en ökning av inåtvända psykiska problem hos tonåringar, särskilt hos tonårsflickor (1, 2). Det så kallade Global Burden of Disease-projektet rapporterar också en uppåtgående trend för depression och ångestsyndrom, och denna typ av inåtvända psykiska problem tillhör nu de hälsoproblem som bidrar mest till den globala sjukdomsbördan bland barn och unga (3).

Undersökningen Skolbarns hälsovanor antyder en liknande utveckling i Sverige när det gäller psykosomatiska besvär som nedstämdhet, nervositet, huvudvärk, magont eller ryggont och sömnsvårigheter (4). Sedan undersökningens start i mitten på 1980-talet, och fram till den senaste datainsamlingen 2017/2018, har andelen 13- och 15-åringar i Sverige som rapporterar dessa besvär fördubblats. År 2017/2018 rapporterade 62 procent av de 15-åriga flickorna och 35 procent av pojkarna i samma ålder att de hade upplevt minst två återkommande problem av denna typ, minst en gång i veckan under de senaste sex månaderna. Motsvarande siffror för 13-åriga flickor var 52 procent och för 13-åriga pojkar 28 procent. Bland 11-åringar har andelen varierat, men i undersökningen 2017/18 visar denna åldersgrupp de högsta nivåerna sedan studien började (flickor: 41 procent, pojkar 30 procent).

Socialstyrelsen konstaterar i flera rapporter att även psykiatriska diagnoser ökade bland barn och unga i Sverige under perioden 2006–2017 (5, 6). År 2017 hade omkring 10 procent av 10–17-åriga flickor och pojkar, respektive 18–24-åriga unga män, minst ett vårdtillfälle inom slutenvård eller specialiserad öppenvård för någon psykiatrisk diagnos, eller minst ett uttag av psykofarmaka det senaste året. Motsvarande siffra för unga kvinnor (18–24 år) var omkring 15 procent. De vanligaste diagnoserna, och de diagnoser som främst bidragit till ökningen, var depressioner och olika ångestsyndrom.

Barn och unga som tidigt i livet drabbas av inåtvända psykiska problem riskerar negativa konsekvenser, både på kort och lång sikt. Internationella studier rapporterar t.ex. att symptom på nedstämdhet och irritabilitet ökar risken för suicidtankar och suicidförsök bland tonåringar med kliniska såväl som subkliniska symptom (7, 8). I Sverige rapporterar Socialstyrelsen likaså att både suicidförsök och suicid är vanligare bland barn och unga som vårdats för depression eller ångestsyndrom än bland barn och unga som inte vårdats för dessa tillstånd (5).

Studier av skolbarn i Sverige tyder vidare på att självrapporterade besvär som huvudvärk, magont och ryggont är relaterade till nedsatt livskvalitet, skolprestation och skolnärvaro (9, 10). Det framhålls också av 2015 års Skolkommission att det finns en koppling mellan elevers hälsa och välbefinnande, och deras förutsättningar för att klara skolan (11).

Socialstyrelsen har i en undersökning följt upp konsekvenser på lång sikt. De rapporterar att 10–17-åriga barn och unga med diagnostiserad depression eller ångestsyndrom, i mindre utsträckning fullföljer en gymnasieutbildning, än barn och unga utan dessa diagnoser (5). Andra konsekvenser är långvariga behov av vård och läkemedelsbehandling. Socialstyrelsen beräknar att 30 procent av de 10–17-åriga barn och unga som fick diagnosen depression eller ångestsyndrom år 2008, fortfarande behövde vård 10 år senare (12). Likaså konstateras att cirka 50 procent av de som påbörjade läkemedelsbehandling år 2008 fortfarande använde läkemedel 10 år senare.

För att bryta den negativa utvecklingen och minska förekomsten av inåtvända psykiska problem, behövs kunskap om de bakomliggande faktorerna. I ett folkhälsoperspektiv kallas det för bestämningsfaktorer. Enligt Bronfenbrenners ekologiska systemteori påverkas hälsan av en mängd olika faktorer i individens närmaste omgivning, såväl som av faktorer på samhällsnivå (13). Faktorerna påverkar den psykiska hälsan negativt eller positivt och kallas därför riskfaktorer respektive skyddsfaktorer. Ökad kunskap om dessa faktorer kan bidra till att det förebyggande och främjande folkhälsoarbetet ges ökade förutsättningar att vila på vetenskaplig grund. Det är därför viktigt att ta fram sådan kunskap.

Skolan pekas ut som en viktig bestämningsfaktor för barns hälsa i såväl vetenskapliga teorier som i empiriska undersökningar. Bronfenbrenners (13) föreslår att skolan som institution i samhället är viktig för barns hälsa och välmående. Enligt Bronfenbrenner bestäms barns utveckling och hälsa av ett samspel mellan individens specifika kännetecken (t.ex. kön och ålder) och faktorer på olika nivåer i samhället (t.ex. i skolan, i familjen, på arbetsplatsen, i kommunen och staten). Skolan ingår i barnets så kallade mikrosystem, dvs. närmiljön som är av stor vikt för barnets hälsoutveckling. Enligt Bronfenbrenner är dock de olika nivåerna beroende av varandra, det som händer på en nivå påverkar en annan nivå. Det innebär att barnets hälsa påverkas direkt av faktorer i skolmiljön, men också indirekt av övergripande strukturella faktorer som påverkar skolan och därmed barnets hälsa.

Dessutom visade empiriska studier redan på 1970-talet på betydande skillnader mellan olika skolor vad gäller exempelvis förekomsten av inåtvända psykiska problem (14). Liknande resultat har visats i senare studier som har tagit hänsyn till olikheter i elevunderlaget. Detta har tolkats som att faktorer i skolan, oberoende av elevunderlag, kan vara av betydelse för förekomsten av psykisk ohälsa bland eleverna. Denna hypotes stöds även av en systematisk litteraturöversikt som rapporterar att barn i 10 av 12 kvalitativa intervjustudier framhåller förhållanden relaterade till skolan som de huvudsakliga skälen till upplevd oro och emotionella påfrestningar i skolåldern (15).

I likhet med detta rapporterar flera statliga utredningar att skolan är betydelsefull för såväl barns hälsa som för deras lärande (SOU 2017:47; SOU 2017:35) (11, 16). Kommissionen för jämlik hälsa understryker dessutom att skolan har en central roll i att åstadkomma en jämlik hälsa, eftersom skolan kan ge förutsättningar för alla barn att utveckla kunskaper och lyckas i skolan (16). Folkhälsomyndigheten och Barnens rätt i samhället (BRIS) har också i olika rapporter pekat på att brister i skolans funktion kan ha bidragit till den ökande psykiska ohälsan bland barn och unga (17, 18).

Ett flertal teorier och modeller pekar på mer specifika faktorer i skolan som kan tänkas påverka barns psykiska hälsa. En sådan teori är presenterad av Farmer och Farmer (19), som i linje med Bronfenbrenners systemteori föreslår att skolan är ett viktigt mikroområde för barns utveckling. De beskriver tre typer av faktorer knutna till skolan:

• Övergripande faktorer relaterade till skolans organisation, exempelvis geografisk placering, huvudmannaskap och resurstillgång. Dessa faktorer föreslås ha en indirekt effekt på barnens hälsa via påverkan på skolan som i sin tur påverkar barnen.
• Faktorer relaterade till det pedagogiska arbetet på skolan. Exempelvis lyfts undervisningens innehåll, metoder och konsekvenser fram som faktorer med potential att påverka barns hälsa. Detta bland annat för att barnens självkänsla, beteende och välbefinnande kan tänkas påverkas av lärarens förväntningar samt av hur meningsfullt skolarbetet upplevs.
• Interpersonella relationer på skolan. Farmer och Farmer beskriver skolan som den viktigaste arenan för att utveckla interpersonella relationer under barndomen. Fokus är på kamratrelationer som tillskrivs stor betydelse för barnets utveckling och senare hälsa.

Andra teoretiker har föreslagit att psykisk ohälsa kan uppstå till följd av ansträngningar i skolarbetet (skolstress) som inte ger förväntad utdelning i betyg eller annan typ av belöning (20).

Även teorier och modeller presenterade av Bonell (21) och Waters (22) föreslår att faktorer relaterade till skolans organisatoriska utformning, det pedagogiska skolarbetet och den psykosociala skolmiljön kan påverka barns hälsa. Modellerna föreslår exempelvis ett flertal faktorer som kan tänkas påverka elevernas känsla av medbestämmande, kompetens och samhörighet med skolan, och därmed i förlängningen deras hälsa. Dessa faktorer inkluderar skolans storlek, elevsammansättning och gemensamma normer, aktiviteter som ger hälsorelaterad och kulturell information, samt en elevcentrerad ledning och styrning av skolan. Detsamma gäller elevcentrerat lärande med möjligheter till inflytande och deltagande, samt stabila och positiva relationsmönster.

Likaså har den fysiska skolmiljön lyfts som potentiellt betydelsefull för barns psykiska hälsa. Ferguson et al. (23) beskriver t.ex. en modell som föreslår att den fysiska miljön i termer av buller, trånga lokaler och dålig utformning av skolgården kan leda till sämre socioemotionell utveckling hos barn.

Evans et al. (24) ansluter sig till Fergussons modell och argumenterar för att den bebyggda miljön påverkar den psykiska hälsan direkt genom boendeform, trångboddhet, buller, kvalitet på inomhusluft och belysning eller ljus. Likaså att den bebyggda miljön kan påverkar den psykiska hälsan indirekt genom förändring av psykosociala processer (personlig kontroll, socialt stöd, återhämtning). Evans et al. konkluderar att fysisk miljö som hämmar socialt stödjande relationer (t.ex. utsatthet för buller, trånga utrymmen) påverkar den psykiska hälsan negativt samt att tilltalande bebyggda miljöer (med grönska, fina vyer) påverkar hälsan positivt.

En svensk kvalitativ intervjustudie har också visat att tonåringar anser att skolbyggnadens utformning och skick, spelar roll för deras psykiska hälsa (25). Waters et al. (22) föreslår även att skolans fysiska miljö indirekt kan påverka samhörighetskänslan, och i förlängningen hälsan, genom att eleverna involveras i utformningen av skolgården, klassrummen och den övriga miljön.

Systematiska litteraturöversikter kan bidra till en djupgående kunskap inom ett specifikt område, exempelvis om betydelsen av buller i skolan för förekomsten av depressiva symptom bland barn.

En systematisk kartläggning av sådana litteraturöversikter kan i sin tur presentera en bredare bild över kunskapsläget inom ett större område, t.ex. faktorer i skolan som har betydelse för inåtvända psykiska problem bland barn. Det systematiska förfarandet syftar till att säkerställa att all relevant litteratur identifieras och att kunskaperna från litteraturen sammanställs på ett tillförlitligt och reproducerbart sätt. Denna typ av kartläggning kan ge en övergripande och aktuell sammanfattning till beslutsfattare och andra aktörer, och användas som underlag vid prioritering och fortsatt arbete. Sådana kartläggningar kan också identifiera kunskapsluckor och områden för framtida forskning.

• Vad karakteriserar systematiska litteraturöversikter som sammanfattar kunskap om betydelsen av olika skolrelaterade faktorer, för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern?
• Vad visar respektive litteraturöversikt om betydelsen av skolrelaterade faktorer för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern, och hur skiljer sig detta samband beroende på barnens sociodemografiska bakgrund?
• Vilka är de sammanvägda resultaten av skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern, med hänsyn till litteraturöversikternas tillförlitlighet och överförbarhet?

Utifrån kartläggningens frågeställningar formulerade vi följande inklusionskriterier för den studerade populationen, exponeringen, jämförelsegruppen och utfallet samt för studiedesignen. Därutöver formulerades kriterier för översiktens publiceringsår och språk. Dessa kriterier blev bas för framtagningen av söktermerna till litteratursökningen

Population: barn i skolålder från en normalpopulation (ca 4–18 år; vi utgår här från att skolstart i många länder infaller redan vid 4 års ålder). I observationsstudier skulle populationen representera barn i skolålder, i hela landet, eller i en demografisk subgrupp med specifik ålder, kön, geografisk placering, socioekonomisk eller etnisk bakgrund (minst en av dessa). Majoriteten av primärstudierna skulle vara utförda i ett höginkomstland. Vi exkluderade översikter som enbart studerade kliniska populationer eller liknande distinkta subpopulationer och för den senare relevansbedömningen.

Exponering: fokus är på skolan i bred mening, dvs. subjektiva eller objektiva faktorer på individ- eller systemnivå som har direkt koppling till skolan. Vi kategoriserade sådana skolrelaterade faktorer eller insatser till följande fem övergripande kategorier: skolans organisation, resurser, pedagogiska arbete, psykosociala miljö och fysiska miljö. En detaljerad lista med söktermer finns i bilaga 1. Nedan redovisas exempel på faktorer relaterade till de fem kategorierna.

• Organisation: strukturella faktorer i skolan eller klassen som rör skolans organisation och styrning i bred mening, t.ex. ledarskap och management, policyer och regelverk, elev- och personalsammansättning, skol- och klasstorlek.
• Resurser: rör t.ex. resurstillgång och resursfördelning.
• Pedagogiskt arbete: rör exempelvis didaktik och undervisningsmetodik, undervisningsaktiviteter och undervisningsinnehåll, samt akademiska färdigheter och förutsättningar.
• Psykosocial miljö: rör exempelvis samhörighet med skolan, trivsel, trygghet, stöd, status, delaktighet, inflytande, interpersonella relationer (elev–elev, elev–personal, personal–personal), stress och arbetsbelastning.
• Fysisk miljö: rör exempelvis ljud- och luftmiljö, skol- och klassrumsdesign.

I experimentella studier skulle insatsen (interventionen) vara utförd på, eller av, skolan.

Jämförelsegrupp: en icke-exponerad grupp, eller en grupp som är mindre exponerad. Översikter med resultat som helt eller delvis utgår från studier utan en sådan jämförelsegrupp exkluderades.

Utfall: inåtvända psykiska problem såsom oro, ångest, depressiva symptom och psykosomatiska besvär, inkluderades oberoende av svårighetsgrad, dvs. både lindriga och allvarliga eller kliniska symptom (sjukdom) inkluderades. Inåtvända psykiska problem som exkluderades: stress, ätproblem och självdestruktivitet som suicid och suicidförsök.

Studiedesign: systematisk litteraturöversikt baserad på studier av experimentell eller observerande design, dvs. experimentella studier med RCT eller kvasiexperimentell design, eller observationsstudier med longitudinell eller kohort design-, fall-kontroll design eller tvärsnittsdesign.

Publiceringsår: januari 1995 till juni 2019. Översiktens primärstudier förväntades därmed täcka en period där inåtvända psykiska problem verkar ha ökat bland barn i skolåldern (1).

Publiceringsspråk: skandinaviska (svenska, norska, danska) eller engelska.

Vid relevansbedömningen av de dokument vi identifierade vid litteratursökningen (härefter kallat referenser) specificerades inklusionskriterierna ytterligare.

Vi inkluderade endast systematiska litteraturöversikter som

• sammanfattar kunskap om betydelsen av en skolrelaterad faktor, för förekomsten av inåtvända psykiska problem hos barn i skolåldern, enligt kriterierna ovan. För att kvalificera som en sammanfattning av kunskap krävdes att översikten sammanfattar relevanta resultat från minst två primärstudier
• kvalificerar som en systematisk litteraturöversikt enligt vår handledning för litteraturöversikter (26), dvs. översikten ska adressera en tydlig forskningsfråga, samt ha en systematisk och tydligt beskriven metod för att söka, välja ut och sammanställa data
• rapporterar vilka specifika primärstudier resultaten baseras på och systematiskt beskriver de enskilda primärstudiernas population (inkl. antal och ålder), exponering (inkl. kontext), utfall och design. Där resultaten sammanfattas med metaanalys kan dessa studiekarakteristika redovisas på aggregerad nivå
• har genomfört litteratursökningar i minst två elektroniska databaser, detta för att minimera risken för bristfälliga resultat på grund av att viktiga studier har missats (27)
• har medelhög eller hög kvalitet, dvs. för att minska risken för felaktiga slutsatser exkluderades översikter med låg kvalitet
• redovisar relevanta resultat baserat på minst en unik primärstudie som inte finns i övriga översikter, dvs. för att minska dubbelrapportering exkluderades översikter där alla relevanta primärstudier fanns i en mer omfattande översikt.

Litteratursökningen utfördes initialt i fyra elektroniska databaser och på webbplatser för tolv relevanta organisationer och myndigheter (se tabell 1). Detta arbete utförde vi i samarbete med våra informationsspecialister. Sökningarna gjordes för perioden januari 1995 till juni 2019.

Sökningarna i databaserna byggde på omfattande söksträngar med fritexttermer och databasspecifika så kallade kontrollerade termer. Vi tog först fram söktermer utifrån ovanstående kriterier som relaterade till frågeställningens population, exponering och utfall, dvs. söktermerna hade fokus på barn i skolåldern, skolrelaterade faktorer och psykisk ohälsa. Dessa termer kombinerades med söktermer relaterat till designen litteraturöversikter. Sökningarna begränsades sedan enligt inklusionskriterierna för publiceringsår och språk (se ovan). På webbplatserna var sökfunktionerna olika utformade och det gick därför inte att ha en enhetlig sökstrategi. I grunden utgick sökningarna på webbplatserna dock från samma termer och begränsningar som sökningarna i de elektroniska databaserna, eller från nyckeltermer från dessa sökningar. Sökstrategierna beskrivs i detalj i bilaga 1.

I ett andra steg sökte granskarna manuellt efter relevant litteratur i referenslistor i de översikter som uppfyllde våra inklusionskriterier samt i relevanta översikter av översikter.

Alla referenser vi identifierade i litteratursökningen överfördes till ett EndNote-bibliotek och dubbletter exkluderades. Därefter bedömde två granskare hos oss, oberoende av varandra, relevansen av de resterande dokumenten utifrån ovanstående inklusionskriterier. Bedömningen gjordes i tre steg:

1. Titel och abstrakt granskades, och referenser exkluderades när båda granskarna bedömde att referensen inte uppfyllde inklusionskriterierna.
2. Återstående referenser granskades utifrån hela texten (fulltextgranskning). I detta steg inkluderades först referenser som båda granskarna bedömde uppfyllde inklusionskriterierna. Sedan diskuterade granskarna de 6 procent av fulltext-bedömningarna som skiljde sig åt, och de gjorde därefter en gemensam bedömning genom konsensusförfarande. Vid osäkerhet eller oenighet skulle de kontakta en tredje person, men det blev inte aktuellt.
3. Litteraturöversikter exkluderades om resultatet uteslutande byggde på primärstudier som fanns i någon annan mer omfattande översikt. Översikter med låg kvalitet exkluderades också (se kriterierna för låg kvalitet i stycket om kvalitetsgranskning).

Vi bedömde kvaliteten på de inkluderade systematiska litteraturöversikterna med stöd av A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews (AMSTAR). AMSTAR är ett standardiserat och tillförlitligt instrument för kvalitetsbedömning av systematiska litteraturöversikter (28). Instrumentet består av elva kvalitetskriterier relaterade till översiktens sök- och urvalsförfarande samt till översiktens rapportering. Liksom tidigare publikationer (29, 30) klassificerade vi kvaliteten som hög om översikterna uppfyllde åtta till elva kvalitetskriterier; medelhög om de uppfyllde fyra till sju kriterier och låg om de uppfyllde färre än fyra kriterier.

Översikter exkluderades om de hade låg kvalitet enligt kvalitetskriterierna i AMSTAR. Kartläggningens inklusionskriterier överlappar också delvis med AMSTAR:s kvalitetskriterier när det gäller kraven på sökstrategin (minst två databaser) och kraven på rapporteringen av de inkluderade studierna.

Två granskare utförde kvalitetsbedömningen oberoende av varandra. I 9 procent av bedömningarna fanns skiljaktigheter. Dessa diskuterades och i samtliga fall kunde oenigheterna lösas via konsensus mellan de två granskarna.

Vi extraherade och tabellerade information från de inkluderade litteraturöversikterna. Det gällde data om översiktens fokus, sökperiod och inklusionskriterier, samt information om de ingående primärstudierna avseende populationen, exponeringen, utfallet, designen, analysförfarandet och kvaliteten. Slutligen extraherade och tabellerade vi information om översiktens resultat, konklusion och begränsningar. Vi extraherade endast data för skolfaktorer som hade studerats i minst två primärstudier.

Två granskare extraherade och tabellerade data; i hälften av fallen oberoende av varandra och i hälften av fallen extraherade en granskare data och den andra kontrollerade extraktionen. Alla oenigheter diskuterades och löstes via konsensusförfarande. Den extraherade informationen sammanställdes narrativt utifrån syftet. Sammanställningen innefattade information från samtliga inkluderade översikter. I fall där flera översikter rapporterar resultat för samma skolrelaterade faktor, beskrevs den mest omfattande översikten mer detaljerat än de övriga översikterna.

I slutfasen gjorde vi en sammanvägd bedömning av resultaten om skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem utifrån en narrativ analys. Sammanvägningen gjordes utifrån översikternas samstämmighet och kvalitet. Vid bedömningen av resultatens tillförlitlighet tog vi hänsyn till följande: översikternas kvalitet; litteraturens omfattning; primärstudiernas design och kontroll för förväxlingsfaktorer i analyserna; sambandets eller effektens styrka; resultatens samstämmighet mellan översikterna samt samstämmigheten mellan primärstudierna; resultatens överförbarhet. Bedömningen utfördes av två granskare.

Litteratursökningarna resulterade i totalt 7 020 referenser varav 1 355 var dubbletter (figur 1). Vid granskningen av titlar och abstrakt exkluderade vi 4 714 referenser. De resterande 951 granskades i fulltext. Det ledde till att ytterligare 909 referenser exkluderades i ett första steg. I nästa steg exkluderade vi slutligen 16 referenser som beskrev översikter där alla relevanta primärstudier även fanns i en annan mer omfattande systematisk litteraturöversikt, samt 3 referenser där översikterna hade låg kvalitet.

Därmed fanns 22 referenser kvar som uppfyllde våra inklusionskriterier (31– 52). Dessa 22 referenser gav information om totalt 18 unika systematiska litteraturöversikter. Det innebär att det ibland fanns information om en och samma översikt i flera publikationer, t.ex. i både rapport- och artikelform.

De två främsta orsakerna till exkludering var att referensen inte var en systematisk litteraturöversikt eller att den inte sammanställde information om sambandet mellan en faktor relaterad till skolan och psykisk hälsa (figur 1). Referenserna som exkluderades i fulltextfasen är listade i bilaga 3.

Figur 1. Flödesschema över exkluderade och inkluderade referenser.

Inklusionskriterier och fokus

Exponering

Utfall

Studiepopulationen

Design

I en översikt (43) studeras sambanden mellan skolrelaterade faktorer och förekomsten av inåtvända psykiska problem baserade på både observationsstudier och experimentella studier (tabell 2). Därutöver är det sex översikter som endast inkluderar observationsstudier (35–40, 47) och elva översikter som endast inkluderar experimentella studier (31–34, 41, 42, 44–46, 48–52).

Tabell 2. Sammanfattning av de systematiska litteraturöversikternas inklusionskriterier kategoriserade utifrån vilken typ av skolrelaterad faktor översikten studerar

Siffrorna i parentes visar antalet översikter. *Två översikter ej begränsade till skolkontexten, men sammanfattar resultat från denna. CT: kontrollerad studie (Controlled trial). RCT: randomiserad kontrollerad studie (Randomised controlled trial).

Aktualitet

Översikterna och de enskilda inkluderade studierna är relativt aktuella (figur 2). Samtliga 18 översikter är publicerade efter år 2005 varav 14 översikter är daterade till år 2010 eller senare (31–33, 35, 38–40, 43–48, 50–52). Hälften av översikterna (9 av 18 översikter) publicerades 2014–2018 (32, 33, 35, 39, 44–47, 50–52) och 6 under perioden 2016–2018 (32, 35, 47, 51, 52).

Figur 2. De 18 inkluderade systematiska litteraturöversikterna, fördelade efter vilket år de publicerades och senaste år de hade sökt litteratur.

Översikternas litteratursökningar är utförda år 2005 eller senare. För 12 av översikter har litteratursökningen skett efter år 2010 (31–33, 35, 38, 39, 43–47, 50–52) och för 6 av översikterna har litteratursökningen skett år 2014 eller senare (32, 35, 47, 50–52).

Kvalitet

Sammantaget uppfyller 4 av de inkluderade systematiska litteraturöversikterna minst åtta av AMSTAR-instrumentets kvalitetskriterier (figur 3, tabell 3), vilket indikerar hög kvalitet (29, 30). I 14 översikter uppfylls 4,5–7,5 av kvalitetskriterierna (medelhög kvalitet).

Figur 3. De 18 inkluderade systematiska litteraturöversikterna fördelade efter hur många av AMSTAR:s kvalitetskriterier de uppfyllde.

Ingen översikt uppfyller samtliga kvalitetskriterier i AMSTAR-instrumentet (se tabell 3). Alla 18 översikter har dock genomfört en utförlig sökning i minst två databaser. Med ett undantag finns även kompletterande strategier för att ta fram litteratur, såsom sökningar i översikternas referenslistor. Likaså presenterar samtliga översikter en förteckning över sina inkluderade primärstudier och det som utmärker dessa studier. Med ett undantag finns också underlag för att bedöma att resultaten är sammanställda med hjälp av en lämplig metod. I samtliga översikter är kvaliteten på primärstudierna dessutom dokumenterad och beaktad vid formuleringen av slutsatserna.

Tabell 3. Metodologisk kvalitet på varje enskild inkluderad systematisk litteraturöversikt enligt AMSTAR.

Nedan presenterar vi information om betydelsen av enskilda skolrelaterade faktorer för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland skolbarn. Detta görs utifrån resultaten i de 18 inkluderade systematiska litteraturöversikterna. Vi beskriver också betydelsen av barnens sociodemografiska bakgrund, i de fall översikterna ger information om detta.

Först presenteras information från de systematiska litteraturöversikter som rör betydelsen av skolans organisation. Därefter presenteras de översikter som tar upp betydelsen av skolans pedagogiska arbete och sedan de som rör betydelsen av skolans psykosociala miljö. En översikt av Kidger et al. (2012) (43) rapporterar resultat relaterade till såväl skolans organisation som skolans pedagogiska arbete och den psykosociala skolmiljön.

Avslutningsvis finns en sammanfattning av översikternas rapportering om resultatens variation beroende på barnens sociodemografiska bakgrund. Ytterligare information om de enskilda översikterna och deras resultat finns i bilaga 2.

Skolans organisation

Skolans pedagogiska arbete

Kunskapshöjande insatser i skolan inom området psykisk hälsa

Nio systematiska litteraturöversikter sammanställer litteratur om effekten av insatser i skolan som syftar till att lära eleverna vad psykisk hälsa är och hur de kan hantera sin egen och andras psykiska hälsa (32–34, 41, 42, 48–52). Samtliga översikter studerar detta med hjälp av experimentella studier som tester effekter på förekomsten av depressiva symptom, och symptom på ångest(33, 34, 41, 42, 48–52) eller på psykosomatiska besvär (32). Översikterna skiljer sig åt på flera andra sätt. Till exempel har vissa specifikt fokus på yngre skolbarn under 12–13 år (49) eller äldre skolbarn över 11 år (32, 41, 42), medan andra inkluderar hela åldersspannet från förskoleklass till slutet av gymnasiet (33, 34, 48, 50–52). På liknande sätt redovisar vissa översikter endast relevanta resultat av universella insatser (32, 48, 50, 51) respektive insatser specifikt riktade till riskgrupper (34, 49) medan andra rör både universella och riktade insatser (33, 41, 42, 52). I vissa fall förekommer därutöver specifika krav på exempelvis populationens storlek (33), insatsens längd (49), kontrollgruppens beskaffenhet (41, 42), eller studiens uppföljningstid (48, 51) och kvalitet (48). Översikterna kompletterar också varandra när det gäller information om resultatens variation i olika befolkningsgrupper beroende på t.ex. kön eller socioekonomi.

Översikterna är av medelhög eller hög kvalitet (AMSTAR 4,5–8,5; tre har hög kvalitet, se tabell 3) och de inkluderar endast experimentella primärstudier med RCT-design, utom i ett fall (48). Några primärstudier finns i flera översikter, men varje översikt innefattar även unika studier och tillsammans redovisar översikterna resultat från 124 studier som är utförda i 22 länder i Nord- och Sydamerika (5 länder), Europa (9 länder, varav 2 från Norden, men ingen från Sverige), Afrika (1 land), Asien (4 länder) och Australasien (2 länder).

Nedan beskriver vi först den mest omfattande av de nio översikterna som är publicerad av Werner-Seidler et al. (2017) (52). Därefter nämns resultaten från de resterande åtta översikterna kortfattat. Ytterligare detaljer om de enskilda översikterna finns i bilaga 2.

Werner-Seidler et al. (2017) (52) studerar hur den aktuella typen av insatser påverkar förekomsten av symptom på depression och ångest. Översikten har hög kvalitet (AMSTAR 8,5; se tabell 3) och den inkluderar totalt 81 RCT-studier från 19 länder i Nord- och Sydamerika (3 länder), Europa (9 länder), Afrika (1 land), Asien (4 länder) och Australasien (2 länder). I 45 fall rör det sig om universella insatser till alla barn i en viss population (klass, skola, geografiskt område som kommun etc.), I 37 fall gäller det riktade insatser, dvs. insatser riktade till barn som har symptom på depression eller ångest (också kallat indikerade insatser), eller som riskerar att få sådana problem (selektiva insatser). Tillsammans involverar de 81 studierna nästan 32 000 barn i åldrarna 4 till 21 år (2 studier inkluderar ungdomar över 19 år). Författarna anger att studiekvaliteten generellt är låg, men påpekar att de flesta studier inte lämnar tillräcklig information för att kunna göra en tillförlitlig bedömning av deras kvalitet, vilket kan ha resulterat i konservativa kvalitetsbedömningar.

Resultaten i Werner-Seidlers översikt sammanställer författarna med hjälp av metaanalyser. Sammantaget visar analyserna att insatserna har en liten men statistiskt signifikant gynnsam effekt på såväl depressiva symptom som symptom på ångest (SMD 0,23 respektive 0,20). Effekten kvarstår men blir mindre över tid och är mycket liten vid uppföljningar vid 6–12 månader, liksom vid senare uppföljningar efter 12 månader (figur 4). Både universella och riktade insatser visar en gynnsam effekt på depressiva symptom och symptom på ångest. Effekten på depressiva symptom är dock störst vid riktade insatser, medan effekten på ångestsymptom är likartad vid universella och riktade insatser. Likaså finns en gynnsam effekt både bland barn under 10 år, 10–14 år och över 14 år. Effekten är likartad i de tre åldersgrupperna.

Figur 4. Effekt av pedagogiska insatser i skolan som syftar till att lära elever om psykisk hälsa och hur de kan hantera sin egen och andras psykiska hälsa.

Het.: heterogenitet mätt med I2; n: antalet inkluderade översikter.

Källa: Werner-Seidler A. (2017), Clin Psychol Rev. 2017;51:30-47.

När det gäller resultatens tillförlitlighet anger Werner-Seidler et al. att insatserna i vissa fall kan ha tagits upp även i kontrollgruppen (s.k. ”spillover”-effekt), vilket kan ha lett till underskattade effektstorlekar. Därutöver rapporterar författarna att det finns en moderat samstämmighet mellan primärstudiernas resultat och inga tecken på publikationsbias för effekten på ångestsymptom. De kan dock inte utesluta publikationsbias för effekten på depressiva symptom, men justering för denna möjliga bias resulterar endast i en liten effektminskning. Sammantaget drar författarna slutsatsen att denna typ av skolbaserade insatser har en potential att reducera bördan av psykisk ohälsa och främja folkhälsan. De konkluderar också att det kan vara mest effektivt att minska förekomsten av depression genom att rikta insatserna till riskgrupper.

De övriga åtta översikterna ger också generellt stöd för att insatser i skolan som syftar till att lära eleverna om psykisk hälsa och hur denna hanteras, har gynnsam effekt på inåtvända psykiska problem. En översikt rapporterar således gynnsam effekt på sömnen (32) och sju översikter (33, 34, 41, 42, 49–52) rapporterar samstämmigt att sådana insatser kan leda till minskade symptom på depression och/eller ångest. I likhet med Werner-Seidler et al. (52) rapporterar dock flera översikter att effekten minskar eller försvinner över tid, se t.ex. Stockings et al. (2015) (50) och Kavanagh et al. (2009) (41) i bilaga 2. Den gynnsamma effekten visas i studier av såväl universella (32, 41, 42, 50–52) som riktade insatser (34, 41, 42, 49, 52). Resultatet bekräftas även i analyser där studier med låg kvalitet har exkluderats (41, 42). Därutöver uppskattar författarna till en översikt, att depression och ångestsyndrom kan förhindras hos 1 av 71 barn som tar del av universella insatser (50). Vidare uppskattar författarna till en annan översikt att 1 av 31 barn som screenas till att delta i riktade insatser, senare upplever symptomlindring eller blir friskt (34).

I fem av de åtta översikterna undersöker författarna om de kunskapshöjande insatsernas effekt skiljer sig beroende på barnens sociodemografiska bakgrund. I två översikter (48, 51) studerar författarna om insatserna ger samma effekt bland flickor och pojkar, eller i olika åldersgrupper. Författarna identifierar dock endast ett litet antal primärstudier som rapporterar sådan information, och resultaten varierar mellan de enskilda studierna. Fyra primärstudier redovisar således att effekten på depressiva symptom är likartad bland flickor och pojkar medan en studie rapporterar starkast effekt bland flickor. Likaså visar två studier att effekten på ångestsymptom är starkast bland flickor och en annan studie att den är starkast bland pojkar, åtminstone på lång sikt. När det gäller ålder visar två primärstudier att det endast finns effekt på ångestsymptom bland yngre skolbarn, medan fyra studier visar sådan effekt bland både yngre och äldre skolbarn. I tre studier är effekten mest uttalad bland de yngre skolbarnen och i en studie mest uttalad bland de äldre. Författarna till en annan översikt (41, 42) rapporterar att det finns en (icke-signifikant) tendens att insatserna är minst effektiva i grupper med lägre socioekonomisk status, men de anger även att resultatet är osäkert bl.a. på grund av att det bygger på endast sex studier. Slutligen rapporterar författarna till en översikt (50) att effekten av universella insatser är likartad bland barn i höginkomstländer och bland barn i låg- och medelinkomstländer (54 studier).

Skolans psykosociala miljö

Resultatens variation beroende på barnens sociodemografiska bakgrund

Nedan presenteras en sammanvägning och bedömning av de inkluderade litteraturöversikternas resultat om skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem. Sammanvägningen görs utifrån översikternas samstämmighet och kvalitet. I bedömningen av resultatens tillförlitlighet tas hänsyn till litteraturens omfattning, aspekter av vetenskaplig kvalitet, primärstudiernas och översikternas samstämmighet och resultatens överförbarhet.

Samband mellan skolrelaterade faktorer och inåtvända psykiska problem

Effekt av insatser riktade mot skolrelaterade faktorer

Vi identifierade 18 relevanta litteraturöversikter som tillsammans undersökte totalt nio skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland skolbarn. Dessa faktorer var relaterade till skolans organisation, pedagogiska arbete och psykosociala miljö. Vi identifierade däremot inga relevanta översikter om betydelsen av faktorer relaterade till skolans resurser eller den fysiska skolmiljön, med avseende på inåtvända psykiska problem bland skolbarn.

Sju av kartläggningens översikter baserar sina resultat på observationsstudier, elva på experimentella studier och en på båda dessa typer av studier. Översikterna är publicerade mellan 2005 och 2018, varav hälften under de senare fem åren. Fyra översikter höll hög kvalitet och fjorton medelhög kvalitet.

Översikterna som utgår från observationsstudier visar att dåliga relationer som tar sig uttryck i mobbning i skolan kan öka risken för inåtvända psykiska problem, och att positiva relationer i form av att elever upplever socialt stöd från lärarna kan skydda mot sådana problem. Översikterna indikerar därtill att låga skolprestationer kan öka risken för inåtvända psykiska problem medan upplevd samhörighet med skolan kan minska risken.

Vidare visar översikterna som utgår från experimentella studier att insatser som syftar till att höja elevernas kunskaper i frågor som rör psykisk hälsa kan minska förekomsten av inåtvända psykiska problem bland skolbarn.

Därutöver sammanfattar kartläggningens översikter resultat om betydelsen av autonomi i skolan respektive skolstress. De redogör även för insatser som syftar till att organisera hela skolans arbete utifrån en hälsofrämjande ansats respektive att främja eller öka fysisk aktivitet i skolan. Dessa resultat bygger dock var för sig på få studier som i vissa fall rapporterar motstridande resultat eller har låg kvalitet. Kartläggningens översikter ger därmed inte tillräckligt underlag för att kunna dra några säkra slutsatser om dessa skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem.

Mestadels ger kartläggningens översikter ingen eller endast bristfällig information om hur resultaten skiljer sig mellan barn med olika sociodemografisk bakgrund. Översikterna ger därmed inte tillräckligt underlag för att kunna dra några säkra slutsatser om betydelsen av sociodemografisk bakgrund. Ett undantag gällde insatser som syftar till att höja elevernas kunskaper i frågor som rör psykisk hälsa. Effekten av dessa insatser visade sig vara likartad bland barn i olika åldersgrupper.

Resultaten i vår kartläggande litteraturöversikt som gäller mobbning i skolan, socialt stöd från lärarna och insatser i skolan som syftar till att höja elevernas kunskaper i frågor som rör psykisk hälsa, är alla belagda utifrån ett flertal översikter som tillsammans utgår från ett stort antal primärstudier (se detaljer i stycket under rubriken Sammanvägda resultat). Resultaten om betydelsen av skolprestation och samhörighet med skolan bygger dock på enstaka översikter med ett mindre antal primärstudier. För dessa skolrelaterade faktorer kan det därför vara relevant att nämna några publikationer som inte ingår i vår kartläggning, men vars resultat ändå rör dessa faktorers betydelse.

Det finns bland annat senare litteraturöversikter som rapporterar liknande resultat som vår kartläggning. Dessa översikter har inkluderat nyare studier som möter våra inklusionskriterier, blandat med studier som faller utanför våra inklusionskriterier. Därför ingår översikterna inte i vår kartläggning. En litteraturöversikt som vi publicerade 2018 rapporterar exempelvis att sämre skolprestationer innebär en ökad risk för inåtvända psykiska problem bland barn och unga upp till 25 år (se bilaga 4 i referens (17)). En annan litteraturöversikt från 2018, som blandar befolkningsbaserade och kliniska studier, rapporterar att inåtvända psykiska problem är vanligare bland barn och unga med lässvårigheter än bland andra barn (55).

När det gäller samhörighet med skolan rapporterar en primärstudie från 2015 (56) att ökande samhörighet med skolan är relaterad till minskande symptom på depression och ångest bland australiensiska barn som följts från årskurs 7 till 9. Likaså rapporterar en longitudinell primärstudie från 2014 (57) att en högre samhörighet med skolan minskar risken för senare depressiva symptom bland tonåringar i USA. Även resultaten från dessa studier pekar i samma riktning som kartläggningens resultat.

Det kan också nämnas att ett gott socialt stöd från lärarna brukar anses väsentligt för att skolbarn ska känna samhörighet med sin skola (58). En metaanalys av Allen et al. (2018) (59) rapporterar vidare att lärarstöd är den faktor som har störst betydelse för att barn känner samhörighet med skolan. Resultaten i vår kartläggning som indikerar att ett gott socialt stöd från lärarna minskar risken för inåtvända psykiska problem bland skolbarn (35, 43, 47) talar därmed (indirekt) för att även en god skolsamhörighet kan vara relaterad till minskade inåtvända psykiska problem.

Ambitionen i denna rapport är att ge en bred bild av skolans betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern. Vi utförde omfattade litteratursökningar med söksträngar som inkluderade söktermer för ett stort antal potentiellt betydelsefulla faktorer relaterade till skolans organisation, resurser, pedagogiska arbete, samt psykosociala och fysiska miljö. Trots detta identifierade vi enbart relevant information för ett fåtal faktorer inom tre av dessa fem skolrelaterade områden. Det verkar således saknas systematiska sammanställningar av forskningslitteratur som ger kunskap om ett flertal potentiellt relevanta skolfaktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern. Det kan eventuellt också saknas nya primärstudier där originaldata samlas in och presenteras.

Vi noterar också att flera skolrelaterade faktorers betydelse uteslutande studeras med hjälp av observationsstudier. Detta innebär viss osäkerhet beträffande kausalitet. För vissa fenomen är det dock inte möjligt att utföra experimentella studier. Av etiska skäl går det t.ex. inte att göra experimentella studier där barn randomiseras till att bli mobbade. För den typen av fenomen utgör välutförda observationsstudier det bästa underlaget för det fortsatta arbetet med att motverka eller minska inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern.

Det är endast ett fåtal översikter i kartläggningen som systematiskt analyserar om resultaten varierar mellan olika sociodemografiska grupper. Enligt en av de inkluderade översikterna kan det även finnas brist på primärstudier som studerar dessa sociodemografiska skillnader (41, 42). Ur ett jämlikhetsperspektiv är sådan information dock viktig. Det kan således behövas ytterligare litteraturöversikter, såväl som nya primärstudier, med sådana analyser, innan det kan dras säkra slutsatser om betydelsen av sociodemografisk bakgrund när det gäller skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem.

En annan begränsning i materialet är att kartläggningens översikter visserligen inkluderar flera relevanta primärstudier från de nordiska länderna, men endast en översikt identifierade en relevant primärstudie från Sverige (43), nämligen en studie av relationen mellan skolsamhörighet och inåtvända psykiska problem. Även om de nordiska länderna på många sätt är jämförbara, finns också skillnader exempelvis i ländernas skolsystem. Överförbarheten av kartläggningens resultat skulle således stärkas ytterligare om de blev bekräftade i svenska studier.

Vår kartläggning ger en överblick över kunskapsläget och kunskapsluckor när det gäller sammanställd kunskap om vissa skolrelaterade faktorers betydelse för inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern. I en alltmer informationsintensiv omvärld kan det ge beslutsfattare och andra aktörer ett sammanfattande underlag för beslut om prioriteringar och inriktningar på fortsatt arbete inom skolan. Dessutom identifierar kartläggningen behovet av framtida forskning utifrån såväl kunskapsluckor som behovet av att uppdatera kunskapen inom specifika områden.

Vi har systematiskt sökt efter litteratur med hjälp av omfattande söksträngar. Sökningarna utfördes i flera databaser och på webbplatser som är relevanta för våra frågeställningar samt i referenslistorna för de inkluderade översikterna. Därutöver använde vi standardiserade mallar för selektering av översikter, extraktion av data och bedömning av kvalitet, och denna process gjordes av två oberoende personer. Vi kan ändå inte helt utesluta att relevant litteratur kan ha missats eller att det kan finnas felaktigheter i dataextraktionen och resultatsammanfattningen. Den omfattande och systematiska litteratursökningen, och involveringen av två granskare i processens alla delar, minskar dock risken för detta.

En svaghet som är gemensam för alla kartläggningar av litteraturöversikter är att kunskap på djupet går förlorad till förmån för helhetsbilden. Vår kartläggning kan således ge en övergripande bild av skolrelaterade faktorer som har koppling till förekomsten av inåtvända psykiska problem. Kartläggningen har däremot inte möjlighet att ge fördjupad information om hur var och en av dessa faktorer kan främjas respektive motverkas.

Beroendet av andrahandsinformation innebär också en risk att felaktigheter replikeras och att intressanta studier eller relevant information missas när detta passerar genom andra forskares kriterier. Likaså innebär metoden att vi bara identifierat kunskap inom områden som varit föremål för en systematisk litteraturöversikt. Det berör särskilt mindre beforskade områden och kan ha medfört att vår kartläggning har bristfällig information om sådana områden.

Kartläggningen har inte heller fångat upp den nyaste litteraturen. Även om det finns översikter där den senaste litteratursökningen är utförd år 2017, så släpar dessa sökningar efter. I hälften av översikterna är litteratursökningarna mer än fem år gamla. Det gäller i samtliga fall där kartläggningens resultat utgick från ett relativt litet antal primärstudier, dvs. i fall rörande skolprestation, samhörighet med skolan, autonomi i skolan, skolstress, en hälsofrämjande ansats i skolans organisation och fysisk aktivitet i skolan. I merparten av dessa fall bygger resultaten på litteratursökningar från 2010 eller 2011. Det är möjligt att uppdaterade litteratursökningar skulle resultera i ett bredare underlag för att bedöma dessa skolrelaterade faktorers betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern.

Kartläggningen identifierar ett flertal risk- och skyddsfaktorer för inåtvända psykiska problem, nämligen mobbning i skolan och låga skolprestationer (riskfaktorer) samt ett gott socialt stöd från lärarna och upplevd samhörighet med skolan (skyddsfaktorer). Det innebär att inåtvända psykiska problem är vanligare bland barn som mobbas i skolan än bland de som inte mobbas. Likaså verkar inåtvända psykiska problem vara vanligare bland barn med låga skolprestationer än bland de som inte har låga skolprestationer. Förekomsten av inåtvända psykiska problem minskar dock succesivt ju bättre stöd barnen har från sina lärare. Inåtvända psykiska problem verkar också vara mindre vanliga bland barn som känner bättre samhörighet med sin skola jämfört med de som upplever sämre samhörighet med skolan.

Gemensamt för dessa risk- och skyddsfaktorer är att de går att påverka och dessutom berör områden där det finns förbättringspotential, dvs., trots att merparten av alla skolbarn i Sverige har det bra i skolan och klarar skolans prestationskrav, är både mobbning och låga skolprestationer ändå relativt vanliga problem (se faktaruta 1). Likaså verkar det finnas en relativt stor andel barn i Sverige som inte fullt ut får det stöd från sina lärare som de behöver, medan många lärare upplever att de inte fullt ut har de nödvändiga förutsättningarna för att kunna ge ett sådant stöd. Det verkar också vara en relativt stor andel barn i Sverige som saknar en känsla av samhörighet med sin skola. Resultaten från översikten visar på vikten av att motverka denna mobbning och minska andelen barn med låga prestationer i skolan. Likaså visar översikten på vikten av att lärarna framöver får bättre förutsättningar att stödja barnen, och i förlängningen att alla barn får ett optimalt socialt stöd från sina lärare, samt på vikten av att alla barn känner samhörighet med sin skola. På sikt torde detta kunna bidra till att förebygga eller minska inåtvända psykiska problem bland skolbarn.

Kartläggningen visar också att kunskapshöjande insatser i skolan, som syftar till att lära eleverna om psykisk hälsa och hur de kan hantera sin egen och andras psykiska hälsa, kan motverka eller minska inåtvända psykiska problem bland skolbarn. Kartläggningen kan inte ge specifik vägledning om utformningen av sådana kunskapshöjande insatser. Våra resultat talar dock för att såväl riktade som universella insatser har gynnsam effekt på förekomsten av inåtvända psykiska problem och att skolbarn i alla åldrar gynnas av att få ta del av denna typ av kunskap. Det faktum att effekten av insatserna verkar försvinna över tid pekar därutöver på ett behov av att utreda om kontinuerliga insatser kan resultera i mer hållbara effekter över tid.

I Sverige ingår hälsokunskap som en del av andra ämnen i skolan (60, 61). Granskningar av skolinspektionen visar dock att undervisningen i ämnet idrott och hälsa nästan uteslutande innebär att barnen utför olika typer av fysiska aktiviteter (62). Svenska läroplanen har heller inga tydliga krav på utbildning i just psykisk hälsa (61). I Danmark och Finland har hälsokunskap blivit ett lagstadgat ämne som enligt läroplanen inkluderar psykisk hälsa, från förskoleklass och genom hela grundskolan (63–66). I dessa två länder säkerställer skolans styrdokument därmed kontinuerlig utbildning i psykisk hälsa under hela skoltiden, vilket i dagsläget inte är fallet i Sverige.

Denna kartläggning av litteraturen visar att kunskapshöjande insatser i skolan, där eleverna lär sig om psykisk hälsa och hur de kan hantera den psykiska hälsan, kan minska inåtvända psykiska problem bland skolbarn. Kartläggningen visar också att negativa relationer i skolan, i form av mobbning, är en riskfaktor för inåtvända psykiska problem bland skolbarn medan positiva relationer, i form av ett gott socialt stöd från lärarna, är en skyddsfaktor för sådana problem. Kartläggningen indikerar därtill att låga skolprestationer är en riskfaktor, medan upplevd samhörighet med skolan är en skyddsfaktor för sådana psykiska problem. De nämnda faktorernas potential att förebygga eller minska psykiska problem bland barn, ger incitament att säkerställa nödvändiga insatser och resurser för att främja skyddsfaktorerna, respektive förebygga riskfaktorerna, samt se till att barn får ta del av de ovannämnda kunskapshöjande insatserna i skolan.

Kartläggningen pekar också på ett behov av att uppdatera systematiska litteraturöversikter som handlar om betydelsen av autonomi i skolan respektive skolstress. Detsamma gäller insatser som syftar till att organisera hela skolans arbete utifrån en hälsofrämjande ansats respektive att främja eller öka fysisk aktivitet i skolan.

Slutligen indikerar kartläggningen att det endast finns systematiska litteratursammanställningar för ett fåtal av alla skolrelaterade faktorer som kan ha betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem. Likaså att sådana sammanställningar sällan redovisar hur resultaten skiljer sig mellan barn med olika sociodemografisk bakgrund. Kartläggningen pekar således på att det behövs systematiska litteraturöversikter som sammanfattar litteraturen om ytterligare skolrelaterade faktorers betydelse i förhållande till inåtvända psykiska problem bland skolbarn, inklusive hur detta varierar beroende på barnens sociodemografiska bakgrund.

Sammantaget ger denna kartläggning stöd för att faktorer som rör relationerna på skolan, barnens akademiska färdigheter och undervisningens innehåll, har betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern. Kartläggningen pekar också på att det behövs ytterligare systematiska litteraturöversikter respektive uppdateringar av befintliga litteraturöversikter för att kunna få en fullständig bild av skolans betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern.

Litteraturöversikten genomfördes av en projektgrupp vid Folkhälsomyndigheten som har bestått av Solveig Petersen (projektledare) och Anja Romqvist, båda utredare vid enheten för psykisk hälsa och uppväxtvillkor. Informationsspecialisten Emma Funegård från Folkhälsomyndigheten bistod vid framtagningen av söksträngar och artikelfulltexter. PhD Klara Johansson, forskare vid Umeå universitet, bistod vid dataextraktionen.

Ett standardiserat och tillförlitligt instrument för kvalitetsbedömning av systematiska litteraturöversikter (28).

Självbestämmande, oberoende, självständighet. Att kunna och vilja bestämma över sina handlingar. Att kunna tänka och känna självständigt och inte ge efter på grund av rädsla för att inte vara andra till lags (54).

En region i Oceanien. Inte helt definierad men omfattar ofta Australien, Nya Zeeland, Papua Nya Guinea och ögruppen Melanesien.

Ett systematiskt fel som uppkommer genom procedurfel, effektbedömningsfel eller mänskligt fel under en undersökning. Inkluderar även fel som görs i bedömning eller hantering av resultaten (78).

Ett statistiskt mått som beskriver storleken och riktningen på effekten av en viss insats.

Den känslomässiga aspekten av hälsa. Innefattar positiv emotionell hälsa (självkänsla, glädje, hopp etc.) och negativ emotionell hälsa (oro, nedstämdhet, ångest etc.). Negativ emotionell hälsa är även en del av begreppet inåtvända psykiska problem.

En undersökning där en aktiv insats (intervention) vidtas och resultatet av denna insats studeras (78).

En form av observationsstudie som är tillbakablickande (retrospektiv) och där man undersöker en grupp studiedeltagare som är exponerade för något (s.k. fall) i jämförelse med en grupp studiedeltagare som inte är exponerade (s.k. kontrollgrupp) (79).

Litteratur som inte har publicerats i etablerade vetenskapliga medier. Innefattar exempelvis myndighetsrapporter, avhandlingar och examensarbeten (78).

En mängd samspelande faktorer som påverkar hälsan. Dessa finns såväl i individens nära omgivning som på samhällsnivå. Faktorerna kan påverka hälsan negativt (s.k. riskfaktorer) eller positivt (s.k. skyddsfaktorer). (13).

Ett mått på bristande samstämmighet (heterogenitet) i effektstorlekar mellan studier. I metaanalyser ger I2-värdet information om hur stor andel av den totala skillnaden mellan studiernas resultat som kan förklaras av reella skillnader mellan de enskilda studiernas effektstorlekar. I2-värdet ligger mellan 0 och 100 procent, där 0 procent indikerar ingen heterogenitet och högre värden innebär större heterogenitet. Som en tumregel anses I2-värden på 25 procent, 50 procent och 75 procent indikera respektive låg, måttlig och hög heterogenitet (79).

Innefattar ett kontinuum från lindriga inåtvända psykiska problem med exempelvis oro och nedstämdhet (inklusive självrapporterade problem) till allvarliga psykiska problem som diagnostiserad sjukdom i form av exempelvis ångestsyndrom eller depression.

En specifik form av longitudinell studie. Kohortstudien följer en grupp individer med ett gemensamt kännetecken, t.ex. samma födelseår (s.k. födelsekohort). En kohortstudie kan vara både framåt- och bakåtblickande (79).

En undersökning där fördelningen av deltagare till undersöknings- och kontrollgrupp inte är slumpmässig (ej randomiserad). Ökar risken för systematiska skillnader mellan grupperna (79).

En studie som följer individer eller grupper av individer över tid. En sådan studie har ofta observationsdesign, men den kan också vara experimentell. En longitudinell studie är oftast framåtblickande men kan också inkludera bakåtblickande data (80).

Statistisk sammanvägning av resultat från ett flertal enskilda studier, t.ex. i en systematisk litteraturöversikt (26).

Beskrivande (berättande) sammanvägning av resultat från ett flertal enskilda studier, t.ex. i en systematisk litteraturöversikt (26).

Vetenskaplig undersökning där enskilda studiedeltagare eller grupper av studiedeltagare observeras under beskrivna förutsättningar. Denna typ av undersökning väljs ofta när det av olika skäl inte lämpar sig eller är möjligt att genomföra kontrollerade experiment (78).

En studie där originaldata samlas in, analyseras och presenteras för första gången (81).

En samlande beteckning för en rad olika tillstånd av olika allvarlighetsgrad och olika lång varaktighet. Psykisk ohälsa innefattar ett kontinuum från mindre allvarliga psykiska problem, exempelvis oro och nedstämdhet, till mer allvarliga psykiska problem som uppfyller kriterier för diagnostiserade psykiska sjukdomar, exempelvis depression och schizofreni. Psykisk ohälsa delas ofta in i två grupper, dels inåtvänd psykisk ohälsa (t.ex. ängslan, oro, nedstämdhet), dels utagerande psykisk ohälsa (t.ex. dålig självkontroll, impulsivitet, aggressivitet) (82, 83).

En snedbalans i vilka studier som publiceras i vetenskapliga tidskrifter, orsakad av att forskare och ibland tidskriftsredaktörer föredrar att publicera positiva resultat framför negativa resultat eller resultat som inte visar någon effekt alls (78).

En undersökning med slumpmässig fördelning av deltagarna i en undersökningsgrupp och kontrollgrupp. Randomiseringen syftar till att fördela okända störfaktorer lika mellan grupperna och göra att sammansättningen av grupperna kan bli så lika att de är jämförbara (79).

Ett barns upplevelse av skolsamhörighet bygger på att barnet upplever: att vuxna i skolan bryr sig om såväl barnets lärande som om barnet som person, att det finns höga akademiska förväntningar i kombination med stöd i lärandet, och att det finns positiva relationer mellan vuxna och barn på skolan, samt en trygg miljö, både fysiskt och emotionellt (58).

Beskriver social och demografisk bakgrund, t.ex. avseende ålder, kön, etnicitet och utbildningsnivå. Ett barns sociodemografiska bakgrund kopplas i vissa avseenden till föräldrarnas sociodemografiska tillhörighet, t.ex. föräldrarnas utbildningsnivå och inkomst.

En smitto-effekt mellan undersökningsgruppen och kontrollgruppen i en randomiserad kontrollerad studie. Dvs., kontrollgruppen blir indirekt påverkad av insatsen som är avsedd för undersökningsgruppen. Det kan leda till att effekten av sådana insatser underskattas (84).

Kallas också konfounder eller förväxlingsfaktor. Är en bakomliggande faktor (okänd eller känd) som stör resultatet i en studie av samband mellan två faktorer, en exponering och ett utfall. Detta genom att störfaktorn samverkar med både exponeringen och utfallet, utan att vara ett kausalt mellanled (en förklarande faktor) mellan dessa. Några vanliga störfaktorer är ålder och utbildning (85).

En översikt som avser att studera en klart formulerad fråga och som använder systematiska och reproducerbara metoder för att identifiera, välja ut och kritiskt bedöma relevanta studier, samt för att samla in och analysera uppgifter från dessa (78).

En form av observationsstudie där man gör en mätning av studiedeltagarna vid en viss tidpunkt eller ett visst tillfälle. Det är ett sätt att få information om förekomsten av ett visst utfall eller en samvariation mellan olika exponeringar och utfall (79).