Nio systematiska litteraturöversikter sammanställer litteratur om effekten av insatser i skolan som syftar till att lära eleverna vad psykisk hälsa är och hur de kan hantera sin egen och andras psykiska hälsa (32–34, 41, 42, 48–52). Samtliga översikter studerar detta med hjälp av experimentella studier som tester effekter på förekomsten av depressiva symptom, och symptom på ångest(33, 34, 41, 42, 48–52) eller på psykosomatiska besvär (32). Översikterna skiljer sig åt på flera andra sätt. Till exempel har vissa specifikt fokus på yngre skolbarn under 12–13 år (49) eller äldre skolbarn över 11 år (32, 41, 42), medan andra inkluderar hela åldersspannet från förskoleklass till slutet av gymnasiet (33, 34, 48, 50–52). På liknande sätt redovisar vissa översikter endast relevanta resultat av universella insatser (32, 48, 50, 51) respektive insatser specifikt riktade till riskgrupper (34, 49) medan andra rör både universella och riktade insatser (33, 41, 42, 52). I vissa fall förekommer därutöver specifika krav på exempelvis populationens storlek (33), insatsens längd (49), kontrollgruppens beskaffenhet (41, 42), eller studiens uppföljningstid (48, 51) och kvalitet (48). Översikterna kompletterar också varandra när det gäller information om resultatens variation i olika befolkningsgrupper beroende på t.ex. kön eller socioekonomi.
Översikterna är av medelhög eller hög kvalitet (AMSTAR 4,5–8,5; tre har hög kvalitet, se tabell 3) och de inkluderar endast experimentella primärstudier med RCT-design, utom i ett fall (48). Några primärstudier finns i flera översikter, men varje översikt innefattar även unika studier och tillsammans redovisar översikterna resultat från 124 studier som är utförda i 22 länder i Nord- och Sydamerika (5 länder), Europa (9 länder, varav 2 från Norden, men ingen från Sverige), Afrika (1 land), Asien (4 länder) och Australasien (2 länder).
Nedan beskriver vi först den mest omfattande av de nio översikterna som är publicerad av Werner-Seidler et al. (2017) (52). Därefter nämns resultaten från de resterande åtta översikterna kortfattat. Ytterligare detaljer om de enskilda översikterna finns i bilaga 2.
Werner-Seidler et al. (2017) (52) studerar hur den aktuella typen av insatser påverkar förekomsten av symptom på depression och ångest. Översikten har hög kvalitet (AMSTAR 8,5; se tabell 3) och den inkluderar totalt 81 RCT-studier från 19 länder i Nord- och Sydamerika (3 länder), Europa (9 länder), Afrika (1 land), Asien (4 länder) och Australasien (2 länder). I 45 fall rör det sig om universella insatser till alla barn i en viss population (klass, skola, geografiskt område som kommun etc.), I 37 fall gäller det riktade insatser, dvs. insatser riktade till barn som har symptom på depression eller ångest (också kallat indikerade insatser), eller som riskerar att få sådana problem (selektiva insatser). Tillsammans involverar de 81 studierna nästan 32 000 barn i åldrarna 4 till 21 år (2 studier inkluderar ungdomar över 19 år). Författarna anger att studiekvaliteten generellt är låg, men påpekar att de flesta studier inte lämnar tillräcklig information för att kunna göra en tillförlitlig bedömning av deras kvalitet, vilket kan ha resulterat i konservativa kvalitetsbedömningar.
Resultaten i Werner-Seidlers översikt sammanställer författarna med hjälp av metaanalyser. Sammantaget visar analyserna att insatserna har en liten men statistiskt signifikant gynnsam effekt på såväl depressiva symptom som symptom på ångest (SMD 0,23 respektive 0,20). Effekten kvarstår men blir mindre över tid och är mycket liten vid uppföljningar vid 6–12 månader, liksom vid senare uppföljningar efter 12 månader (figur 4). Både universella och riktade insatser visar en gynnsam effekt på depressiva symptom och symptom på ångest. Effekten på depressiva symptom är dock störst vid riktade insatser, medan effekten på ångestsymptom är likartad vid universella och riktade insatser. Likaså finns en gynnsam effekt både bland barn under 10 år, 10–14 år och över 14 år. Effekten är likartad i de tre åldersgrupperna.
Figur 4. Effekt av pedagogiska insatser i skolan som syftar till att lära elever om psykisk hälsa och hur de kan hantera sin egen och andras psykiska hälsa.
Het.: heterogenitet mätt med I2; n: antalet inkluderade översikter.
Källa: Werner-Seidler A. (2017), Clin Psychol Rev. 2017;51:30-47.
När det gäller resultatens tillförlitlighet anger Werner-Seidler et al. att insatserna i vissa fall kan ha tagits upp även i kontrollgruppen (s.k. ”spillover”-effekt), vilket kan ha lett till underskattade effektstorlekar. Därutöver rapporterar författarna att det finns en moderat samstämmighet mellan primärstudiernas resultat och inga tecken på publikationsbias för effekten på ångestsymptom. De kan dock inte utesluta publikationsbias för effekten på depressiva symptom, men justering för denna möjliga bias resulterar endast i en liten effektminskning. Sammantaget drar författarna slutsatsen att denna typ av skolbaserade insatser har en potential att reducera bördan av psykisk ohälsa och främja folkhälsan. De konkluderar också att det kan vara mest effektivt att minska förekomsten av depression genom att rikta insatserna till riskgrupper.
De övriga åtta översikterna ger också generellt stöd för att insatser i skolan som syftar till att lära eleverna om psykisk hälsa och hur denna hanteras, har gynnsam effekt på inåtvända psykiska problem. En översikt rapporterar således gynnsam effekt på sömnen (32) och sju översikter (33, 34, 41, 42, 49–52) rapporterar samstämmigt att sådana insatser kan leda till minskade symptom på depression och/eller ångest. I likhet med Werner-Seidler et al. (52) rapporterar dock flera översikter att effekten minskar eller försvinner över tid, se t.ex. Stockings et al. (2015) (50) och Kavanagh et al. (2009) (41) i bilaga 2. Den gynnsamma effekten visas i studier av såväl universella (32, 41, 42, 50–52) som riktade insatser (34, 41, 42, 49, 52). Resultatet bekräftas även i analyser där studier med låg kvalitet har exkluderats (41, 42). Därutöver uppskattar författarna till en översikt, att depression och ångestsyndrom kan förhindras hos 1 av 71 barn som tar del av universella insatser (50). Vidare uppskattar författarna till en annan översikt att 1 av 31 barn som screenas till att delta i riktade insatser, senare upplever symptomlindring eller blir friskt (34).
I fem av de åtta översikterna undersöker författarna om de kunskapshöjande insatsernas effekt skiljer sig beroende på barnens sociodemografiska bakgrund. I två översikter (48, 51) studerar författarna om insatserna ger samma effekt bland flickor och pojkar, eller i olika åldersgrupper. Författarna identifierar dock endast ett litet antal primärstudier som rapporterar sådan information, och resultaten varierar mellan de enskilda studierna. Fyra primärstudier redovisar således att effekten på depressiva symptom är likartad bland flickor och pojkar medan en studie rapporterar starkast effekt bland flickor. Likaså visar två studier att effekten på ångestsymptom är starkast bland flickor och en annan studie att den är starkast bland pojkar, åtminstone på lång sikt. När det gäller ålder visar två primärstudier att det endast finns effekt på ångestsymptom bland yngre skolbarn, medan fyra studier visar sådan effekt bland både yngre och äldre skolbarn. I tre studier är effekten mest uttalad bland de yngre skolbarnen och i en studie mest uttalad bland de äldre. Författarna till en annan översikt (41, 42) rapporterar att det finns en (icke-signifikant) tendens att insatserna är minst effektiva i grupper med lägre socioekonomisk status, men de anger även att resultatet är osäkert bl.a. på grund av att det bygger på endast sex studier. Slutligen rapporterar författarna till en översikt (50) att effekten av universella insatser är likartad bland barn i höginkomstländer och bland barn i låg- och medelinkomstländer (54 studier).