I Sverige blir folkhälsan generellt sett bättre, men under senare år har hälsoklyftorna i befolkningen ökat. Målet för folkhälsopolitiken är att minska och förebygga ojämlik hälsa i befolkningen. Folkhälsan påverkas av många faktorer som rör individ och samhälle, bland annat livsvillkor, levnadsvanor och migration. Folkhälsomyndigheten har undersökt hälsan och hälsans bestämningsfaktorer bland personer som migrerat till Sverige jämfört med personer som är födda i Sverige.

Utlandsfödda har delvis sämre hälsa

Hälsan påverkas av faktorer både före och efter migrationen till Sverige, men nyanlända har generellt bättre hälsa än de som bott i Sverige i några år. Det tyder på att faktorer efter migrationen har stor betydelse. Detta är några övergripande resultat:

• Så kallade välfärdssjukdomar som diabetes, högt blodtryck och övervikt och fetma är vanligare bland utrikes födda som bott i Sverige i fem år eller mer jämfört med personer som bott kortare tid än fem år. Se information om typ 1 respektive typ 2 diabetes i avsnitt 4.1.3.
• Självrapporterad psykisk ohälsa varierar mycket beroende på bland annat ålder, kön och födelseland men är generellt vanligare bland utrikes födda.
• Ensamkommande barn och ungdomar har i högre utsträckning fått psykiatrisk vård jämfört med andra unga som kommit till Sverige och jämfört med inrikes födda. Liknande resultat har också konstaterats i flera internationella studier.
• Vissa infektionssjukdomar såsom tuberkulos, hiv och hepatit B är vanligare bland utlandsfödda personer. De flesta smittades innan de kom till Sverige. Enligt WHO och Folkhälsomyndigheten är det dock en väldigt låg risk att utlandsfödda ska föra över sjukdomen till personer i mottagarlandet/Sverige.
• Utlandsfödda personer har sämre tandhälsa, men den är bättre bland personer som bott fem år eller mer i Sverige än bland dem som bott kortare tid än fem år.
• Personer som är födda i Norden (utom Sverige) har högre dödlighet i vanliga cancerformer och sjukdomar i cirkulationsorganen än personer från andra länder, medan dödligheten är lägre bland dem som är födda i Europa (utom Norden).

Utlandsfödda har generellt sämre livsvillkor

Personer som är födda i Sverige har lägre arbetslöshet och högre disponibel inkomst än personer som är utrikes födda. Bland utrikes födda är andelen förvärvsarbetande högre bland personer som bott längre tid än fem år i Sverige, jämfört med dem som bott här kortare tid.

Utbildningsnivån varierar mycket mellan personer från olika regioner, men kvinnor har generellt en högre utbildningsnivå än män. Utbildningsnivån är också högre bland personer som bott i mer än fem år i Sverige än bland dem som bott färre än fem år.

Levnadsvanorna varierar mycket

Personer som är födda i Sverige och övriga Norden har i större utsträckning en riskkonsumtion av alkohol än personer från andra delar av världen. Män har också i högre utsträckning riskkonsumtion av alkohol än kvinnor, oavsett födelseregion.

Andelen som röker tobak varje dag minskade 2004–2018 bland både inrikes och utrikes födda. När det gäller kvinnor är daglig rökning vanligast bland personer som är födda i Norden (utom Sverige) och Europa, och minst vanligt bland dem från Sverige och utanför Europa. Bland män är andelen högst bland personer som är födda utanför Europa och lägst i gruppen inrikes födda.

Fler insatser behövs för att minska ojämlikheten i hälsa

Folkhälsomyndigheten ser flera insatser som kan förbättra hälsan bland utrikes födda personer, och därmed minska ojämlikheten i hälsa:

• Kommunerna ska erbjuda alla som har fått uppehållstillstånd samhällsorientering på deras eget språk, enligt lagen (2013:156) om samhällsorientering för vissa nyanlända invandrare. På så sätt kan utrikes födda bland annat få viktig information om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.
• Berörda aktörer såsom hälso-och sjukvården är skyldiga att erbjuda hälsoundersökningar till asylsökande. Det är angeläget att dessa erbjuds och att vaccinationer erbjuds i de fall det är aktuellt.
• Den psykiska ohälsan bland vissa grupper av utrikes födda behöver uppmärksammas mer och lämpliga åtgärder vidtas.
• Välfärdssjukdomar (diabetes, övervikt/fetma) utvecklas i hög utsträckning bland olika grupper av utrikes födda. Det är angeläget att ändamålsenliga insatser genomförs.

Health, socioeconomic, and lifestyle factors among foreign born individuals in Sweden

The overall objective of public health policy in Sweden is to create conditions in society so that the entire population can enjoy good health on equal terms. The Swedish Government recently included the goal of reducing avoidable health inequalities within a generation. In general, health in Sweden is good. However, the health gaps increase according to for example level of education – a high level of education makes people live longer. Knowledge about the health of foreign born individuals in Sweden is insufficient. Therefore, more knowledge about the health is needed. The aim of this report was to increase knowledge about health of foreign born individuals in Sweden and also propose actions in order to improve health.

Foreign born individuals living in Sweden are a heterogeneous population. These populations have different experiences, backgrounds, health needs and health-related behaviours and the lack of clarity in distinguishing between refugees, asylum seekers and other migrants is challenging. Although the term foreign born individuals does not effectively reflect all individuals considered here, we use it for the sake of simplicity.

Foreign-born individuals in Sweden

As an indication of the health of foreign born individuals in Sweden, we retrospectively compared the health and determinants of health of individuals born in other countries who are currently living in Sweden to the Swedish-born population using data from a variety of sources. These foreign-born individuals include, but are not limited to, diverse migrant populations that have arrived in Sweden during 1990-2014. In Sweden, 19,1 % of the population of 10.2 million are foreign-born (2018). Herein we include an overview of physical and mental health, infectious diseases, socioeconomic status, and health-related behaviors as hazardous alcohol, smoking, misuse of drugs etcetera.

Socioeconomic factors

Socioeconomic factors include levels of education, unemployment, and income. A low level of education and a high rate of unemployment can negatively impact health. Among the foreign-born individuals ≥25 years of age, education levels are higher for individuals who have lived in Sweden ≥5 years than those who have lived in Sweden <5 years and this applies to both women and men. The Swedish-born individuals has a higher employment rate compared to foreign-born individuals. However, the employment rate varies considerably by country of birth and is higher for those who have lived in Sweden ≥5 years. foreign-born individuals have significantly lower disposable incomes compared to Swedish-born individuals regardless of birth region. among foreign-born individuals, the proportion who earn ≤60% of the median household income in Sweden is lower among those who have lived in Sweden ≥5 years compared to those who have lived in Sweden<5 years.>

Lifestyle

Hazardous alcohol consumption, misuse of drugs, and smoking can all have negative impacts on health. Compared to the Swedish-born individuals, a smaller proportion of foreign-born individuals from non-European countries self-report hazardous alcohol consumption. Higher proportions of men report hazardous alcohol consumption than women regardless of birth region. In 2015, Swedish-born individuals were more likely to seek care for drug misuse compared with foreign-born individuals; however, rates of drug misuse are not well-known. Unaccompanied children and adolescents (≤21 years old, almost all males) who sought asylum in Sweden in the past 10 years had a higher probability of receiving healthcare for drug use compared to Swedish-born individuals and compared to foreign-born, accompanied children. With respect to tobacco use, 9.5% of foreign-born individuals from non-European countries self-report daily tobacco use compared to 6% of the Swedish-born individuals.

Access to healthcare services in Sweden for migrants

Sweden has a long-standing universal approach to healthcare. For asylum seekers and undocumented migrants, rights to access health services are covered by special legislation. For asylum seekers, healthcare coverage extends to “care that cannot be postponed”, as determined by a physician. By law, this includes prenatal care, reproductive counseling, abortion and one health assessment. Asylum seekers who are minors have the same right to full healthcare coverage as residents of Sweden. If needed, health services offer a free language interpreter. Interpreters play an important role in helping to ensure that patients receive proper diagnoses and appropriate treatments. However, at present there is an indication that we lack adequate numbers of qualified interpreters in Sweden.

Physical health

Important indicators of poor physical health include overweight, obesity, diabetes, and high blood pressure. Overweight, diabetes and high blood pressure are more common among foreign-born individuals who have lived in Sweden ≥5 years compared to those who have lived in the country for less than 5 years.

Infectious diseases

Tuberculosis (TB) and hepatitis B are more commonly reported among foreign-born individual in Sweden than among the Swedish-born individuals. For example, TB incidence in 2016 was 0.7 cases per 100,000 Swedish-born individuals compared to 19.7 cases per 100,000 foreign-born individuals, with large variations by country of birth. In 2017, more than 1,200 cases of hepatitis B were reported; however, this was a sharp decline from 2016 when the number of cases was >2,000. This decline is due to the decrease in the number of migrants seeking asylum in Sweden since 2015.

Over the past five years, an annual average of 455 new cases of HIV have been reported in Sweden. Of these, 75% were foreign-born and most were infected before arrival in Sweden.

Mental health

Overall, foreign-born individuals have poorer self-assessed mental health compared to Swedish-born individuals, and women have poorer self-assessed mental health than men. However, self-reported mental health differs by region of birth. There are also major variations in the incidence of psychiatric care depending on residence time in Sweden, country of birth, age and gender. Unaccompanied adolescents (aged ≤21 years) arriving in Sweden have worse mental health (incidence of psychiatric care) than the rest of the population, regardless of country of origin. Post-traumatic stress-related problems are more common among refugees than the rest of the population, regardless of country of origin.

Actions are needed

Actions at different levels by different actors in national public health policy are central to achieving the public health goals, including actions at the regional and local levels. It is important to create opportunities for people, regardless of the country of birth, to establish themselves in the labor market. However, in accordance with the principle of proportional universalism, targeted actions might be needed for certain groups.

• The incidence of diabetes, high blood pressure, over weight and obesity are more common among foreign-born individuals who have lived in Sweden ≥5 years compared to those who have lived in the country for
• Municipalities need to teach foreign-born citizens how Swedish society and healthcare works.
• Stakeholders such as the healthcare system should offer health examinations with the purpose of detecting diseases or absent or incomplete vaccinations.
• Actions must be taken against mental health issues among vulnerable foreign-born citizens.

Det övergripande nationella målet inom folkhälsoområdet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor och att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Folkhälsan i Sverige har en positiv utveckling och är god utifrån ett internationellt perspektiv. Hälsan är emellertid inte jämnt fördelad i befolkningen och ojämlikheten i hälsa mellan vissa grupper ökar. Kunskapen om hälsan bland personer som är utlandsfödda och som bor i Sverige är begränsad. Genom denna rapport bidrar Folkhälsomyndigheten till det nationella målet för folkhälsopolitiken genom ny kunskap om hälsan bland utlandsfödda personer.

Resultatet och slutsatserna i rapporten baseras på bland annat en litteraturstudie, registerstudier och flera enkätundersökningar. I rapporten beskrivs livsvillkoren, levnadsvanorna och hälsan bland den utlandsfödda befolkningen i Sverige. I slutet av rapporten presenteras insatser för att öka hälsan bland de grupper av utlandsfödda som har eller riskerar en sämre hälsa.

Rapporten ger en överblick av hälsan bland den utlandsfödda befolkningen i Sverige. Området som har undersökts är omfattande och rapporten gör inte anspråk på att vara heltäckande.

Projektledare för rapporten har varit Pär Vikström, i inledningen, och senare Martin Söder, enheten för folkhälsorapportering, som har varit huvudskribent. Pia Kvillemo har också bidragit till rapporten. I den slutliga utformningen av rapporten har enhetschefen Nina Lindqvist, enheten för folkhälsorapportering, deltagit.

1.1 Inledning

Folkhälsan i Sverige är god utifrån ett globalt perspektiv, och dessutom finns en positiv utveckling som bland annat yttrar sig i att medellivslängden ökar och den självskattade hälsan förbättras. Men hälsan är inte jämnt fördelad i befolkningen och ojämlikheten i hälsa mellan vissa grupper ökar.

Det nationella målet inom folkhälsoområdet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor och att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation (1). Detta är i linje med de globala åtaganden som Sverige och det internationella samfundet har inom ramen för Agenda 2030 (2), där målområde tre är hälsa och välbefinnande, målområde fem jämställdhet och målområde tio minskad ojämlikhet, både inom och mellan länder. Under målområde tio (delmål 10.7) finns tydliga formuleringar om att minskad ojämlikhet mellan grupper just omfattar migranter (3). Världshälsoorganisationen (WHO) driver också linjen att minska hälsoklyftorna mellan olika grupper och att förbättra förutsättningarna för god hälsa. För att uppnå detta krävs att hälsa beaktas i alla samhällssektorer. Konceptet kallas ”Health in All Policies” (4).

För att nå de mål som beskrivs ovan behöver hälsan förbättras för alla men främst för dem med sämst hälsa. Folkhälsomyndigheten har i uppdrag att analysera utvecklingen av hälsan och dess bestämningsfaktorer utifrån olika variabler, bland annat födelseland. Det är angeläget att kartlägga den kunskap som finns om livsvillkor, levnadsvanor och hälsa för personer som invandrat till Sverige, och att identifiera kunskapsluckor. Det finns kunskapsluckor om migrationens inverkan på den generella folkhälsan i Sverige. Fördjupade analyser om utlandsföddas hälsa och dess utveckling är därför ett viktigt underlag för åtgärder som syftar till att nå de nationella målen på folkhälsoområdet.

1.1.1 Disposition och avgränsningar

Denna rapport disponeras i olika delar: livsvillkor, levnadsvanor, hälsa samt insatser för att möjliggöra en bättre hälsa. I kapitel två om livsvillkor presenteras tre olika variabler: utbildningsnivå, sysselsättning och disponibel inkomst. Kapitel tre handlar om levnadsvanor såsom användningen av alkohol, tobak och narkotika, fysisk aktivitet och matvanor. I kapitel fyra redovisas några exempel på hur sjuklighet och dödlighet kan variera i förhållande till födelseland eller födelseregion.

Inom ramen för arbetet med den här rapporten har vi valt att göra vissa avgränsningar. Vi har inte närmare undersökt vilka insatser som görs på olika nivåer för att förbättra förutsättningarna för en jämlik hälsa mellan utrikes födda och inrikes födda. All den forskning som bedrivs på området, både i Sverige och internationellt, har inte granskats. De variabler som valts ut ger också endast en inblick på vissa områden, och rapporten gör inte anspråk på att vara heltäckande.

Det finns vidare en begränsning när det gäller möjligheterna att undersöka hälsan bland nyanlända och asylsökande. Dataregister innehåller inte alltid uppgifter om personer som saknar personnummer, vilket innebär att nyanlända och asylsökande inte inkluderats.

1.1.2 Syfte och frågeställningar

Syftet med denna rapport är att ge en översiktlig beskrivning av hälsan och förutsättningarna för god hälsa bland utrikes födda personer i Sverige. Rapporten kan ses som ett övergripande kunskapsunderlag, och i slutet lämnas förslag på insatser som kan möjliggöra en mer jämlik hälsa.

Sammanställningen kan utgöra ett kunskapsunderlag för alla som arbetar på ett eller annat sätt med livsvillkor, levnadsvanor och hälsa på lokal, regional och nationell nivå. Rapporten riktas även till dem som är intresserade av hälsans ojämlika fördelning mellan grupper och hur man kan arbeta långsiktigt för att förebygga och minska ojämlikhet i hälsa mellan grupper.

Följande frågeställningar ligger till grund för rapporten:

1. Hur ser utlandsföddas livsvillkor ut jämfört med livsvillkoren för personer som är födda i Sverige?
2. Hur ser utlandsföddas levnadsvanor ut jämfört med levnadsvanorna hos personer som är födda i Sverige?
3. Hur ser utlandsföddas hälsa ut jämfört med hälsan hos personer som är födda i Sverige?
4. Vilka insatser är ändamålsenliga för att möjliggöra en bättre hälsa bland utlandsfödda?

1.1.3 Definitioner och begrepp

Migranter är ett brett begrepp som avser en heterogen grupp. Födelseland är en variabel som ofta används i Sverige för att undersöka skillnader i hälsa på aggregerad nivå, kopplat till etnicitet och migration. Det är ett grovt mått som inte tar hänsyn till anledningen till att man flyttat till Sverige – något som självklart kan ha betydelse för hälsan. Det är stor skillnad om man har kommit till Sverige som till exempel flykting eller anhöriginvandrare eller för att jobba. Hur länge man har bott i Sverige har också stor betydelse – om man till exempel nyligen har kommit till Sverige eller är född utomlands men uppvuxen i Sverige. Genom att studera bosättningstiden ges en uppfattning av hur livsvillkor, levnadsvanor och hälsa utvecklas över tid i Sverige.

I WHO Europas senaste rapport om hälsa bland flyktingar och migranter (2018) tar man upp problemet att det saknas gemensamma definitioner av begrepp och indikatorer för att mäta och jämföra hälsa bland migranter i den europeiska regionen (5).

Nedanstående redovisningsgrupper när det gäller födelseregion är den indelning som Folkhälsomyndigheten använder. Kategorin EU28 inkluderar alla länder i Europeiska unionen (EU).

• Inrikes född
  • född i Sverige oavsett om personens föräldrar är inrikes eller utrikes födda.
• Födelseregioner
  • Norden utom Sverige
  • EU28 utom Norden
  • Europa utom EU28 och Norden
  • Afrika
  • Nordamerika
  • Sydamerika
  • Asien
  • Oceanien

Resultaten i rapporten baseras på olika källor och analyser, och därför presenteras resultatet inte genomgående utifrån dessa redovisningsgrupper. Dessutom kan antalet personer från vissa födelseregioner ibland vara för litet för att visa ett tydligt resultat. I rapporten används begreppet utrikes födda i de fall som samtliga personer födda utomlands klassificeras i en heterogen grupp. Rapporten innehåller internationell och svensk litteratur. I litteraturen används ofta engelskans begrepp migrant. När den internationella litteraturen har översatts till svenska har begreppet migrant använts, även om begreppen till viss del skiljer sig mellan språken. För enkelhetens och tydlighetens skull har dock begreppet migrant använts i litteraturgenomgången.

1.1.4 Metod

Detta kunskapsunderlag bygger på flera olika datakällor:

• litteratur
• registerdata
• den nationella folkhälsoenkäten.

Litteratur

Vi hänvisar till både vetenskaplig och så kallad grå litteratur, till exempel internationella rapporter. I avsnitt 1.4 ger vi en övergripande internationell kunskapsbild av hälsan för personer som migrerar till ett annat land och hur förutsättningarna för den som migrerar kan påverka hälsan. Både kvalitativa och kvantitativa studier ligger till grund för den genomgången, och den har avgränsats till att omfatta personer som migrerar till ”västländer”.

Registerdata

Uppgifter om personers hälsa och om demografi är hämtade ur några olika nationella register. Det gäller registerdata om diagnosspecifik öppenvård och behandling (Socialstyrelsens patientregister), läkemedelsbehandling (Socialstyrelsens läkemedelsregister) och dödsorsak (Socialstyrelsens dödsorsaksregister).

Information om födelseland, år för inresa och antalet dagar bosatt i Sverige baseras på registerdata från Statistiska centralbyråns (SCB:s) longitudinella individdatabas STATIV. I databasen finns uppgifter om personer som var folkbokförda i Sverige den 31 december varje år, från 1997 och framåt.

Den nationella folkhälsoenkäten

Några avsnitt i detta kunskapsunderlag baseras på den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor (HLV), som är en nationell undersökning om levnadsvanor, livsvillkor och hälsa. Syftet med undersökningen är att visa hur befolkningen mår och följa förändringar i hälsa över tid. Det finns en viss begränsning med dessa data eftersom svarsfrekvensen generellt sett är låg bland personer som är utrikes födda, vilket gör att resultatet inte alltid kan fördelas utifrån mer specifika födelseregioner.

1.2 Utrikes födda personer i Sverige

År 2018 hade Sverige drygt 10,2 miljoner invånare. Av dessa var cirka 8,3 miljoner födda i Sverige och nästan 2 miljoner födda utanför Sverige, vilket innebär att andelen utrikes födda var 19,1 procent (6). Gruppen utrikes födda är en mycket heterogen grupp och består av människor från olika länder, i olika åldrar och med olika lång vistelsetid i Sverige.

1.2.1 Utrikes födda i Sverige under åren 1990–2014

I detta avsnitt beskriver vi mycket översiktligt sammansättningen på gruppen utlandsfödda som flyttade till Sverige under åren 1990–2014 utifrån följande fyra variabler: födelseland eller födelseregion, kön, ålder och vistelsetid i Sverige. Uppgifterna baseras på registerdata från SCB.

Det stora antalet flyktingar som kom till Sverige 2015 och framåt är alltså inte inkluderade här. Urvalet är således begränsat och ger inte en fullständig bild av populationen som består av utrikes födda. Personer som är födda i Sverige med utrikes födda föräldrar ingår inte heller i beskrivningen.

Figur 1 visar hur 1,1 miljoner utrikes födda fördelar sig mellan olika födelseregioner. Knappt 40 procent av personerna är födda i Asien (i huvudsak Irak, Syrien, Iran och Afghanistan), som därmed är den klart dominerande födelseregionen bland personer som flyttade till Sverige 1990–2014. Mönstret uppvisar inga nämnvärda könsmässiga skillnader.

Figur 1. Utrikes födda efter födelseregion, år 2014, fördelat på kvinnor och män

Källa: STATIV, SCB; Folkhälsomyndighetens egna beräkningar. Anmärkning: Födelseregion Övriga gäller personer som är födda i Oceanien eller med okänt födelseland. Gruppen är liten (totalt 5 359 individer) och inkluderas i figurerna för fullständighetens skull utan att kommenteras närmare.

Vanligaste ursprungsländerna under åren 1990–2014

De vanligaste födelseländerna för personer som kom till Sverige under åren 1990–2014 var det forna Jugoslavien med cirka 131 000 personer och Irak med 124 000 personer. I figur 2 redovisas de sju vanligaste ursprungsländerna utifrån uppgifter från 2014. Av figuren framgår också att det var fler män än kvinnor som kom från Afghanistan och Syrien medan fler kvinnor än män kom från Iran till Sverige.

Figur 2. Vanligast förekommande födelseländerna bland folkbokförda år 2014, fördelat på antal kvinnor och män

Källa: STATIV, SCB; Folkhälsomyndighetens egna beräkningar.

Åldersfördelning bland utrikes födda som kom till Sverige 1990–2014

Personer som migrerar är ofta relativt unga och i arbetsför ålder. Gruppen 30–34 år var den största ålderskategorin bland utrikes födda från merparten av födelseländerna under åren 1990–2014. För varje födelseland var åldersfördelningen i huvudsak densamma bland kvinnor och män.

1.3 Migration som bestämningsfaktor för hälsa

Bestämningsfaktorer för hälsa påverkar fördelningen av hälsa i befolkningen; det gäller alltså faktorer på strukturell nivå, gruppnivå och individnivå som direkt eller indirekt bidrar till hälsa och hälsoskillnader hos grupper och individer. Socioekonomiska förhållanden på makronivå såväl som individuella faktorer påverkar alla människors hälsa. Hälsan är beroende av en rad faktorer så som socioekonomi, arbete, boende, utbildning, kön, ålder, etnicitet, sexuell läggning, könsidentitet och funktionsvariation (7).

Migration ses mer och mer som en bestämningsfaktor för hälsa, som på ett komplext sätt hänger ihop med de andra bestämningsfaktorerna. Till exempel beskriver FN:s migrationsorgan IOM (International Organisation for Migration) migration som en bestämningsfaktor för hälsa (8).

Migranters hälsa påverkas av förhållanden i födelselandet såväl som det land i vilket man slutligen bosätter sig (9). Omständigheter under transitperioden kan också påverka hälsan, till exempel att ha blivit utsatt för övergrepp eller sexuellt våld under sin tid på flykt (10).

Hur olika faktorer tillsammans påverkar hälsan kan också förstås utifrån begreppet intersektionalitet som används allt mer för att studera hälsoskillnader mellan grupper i samhället (11-14). Intersektionalitet lyfter fram att exempelvis klass och kön är relaterade till varandra, vilket påverkar den enskilda personens maktresurser och privilegier vid en given tidpunkt. En högutbildad migrant med universitetsexamen kan exempelvis vara mer privilegierad än en migrant utan utbildning. Detta innebär dock inte att samma person är privilegierad jämfört med en person som är född i Sverige och har samma utbildningsnivå.

Strukturell diskriminering kan också påverka hälsan negativt, och den förekommer bland annat inom vården (15). Forskning visar också att personer med utländska namn har svårare att få komma på anställningsintervju än personer med svenskklingande namn, trots att de har rätt kvalifikationer för arbetet (16,17). Diskriminering och rasism kan bidra till psykisk och fysisk ohälsa på olika sätt (18-22).

1.4 Migration och hälsa i litteraturen

I det här avsnittet ges en övergripande bild av både internationell och svensk forskning om hälsan för personer som har migrerat till Sverige eller till ett land med en liknande kontext, och hur migration kan påverka hälsan. Det är dock svårt att översätta resultat från internationella studier till en svensk kontext. I olika studier används bland annat ofta olika definitioner, vilket kan vara ett problem när man till exempel vill jämföra situationen för migranter i olika länder eller vill göra en systematisk litteraturgenomgång (23, 24).

Många gånger har migranter en bättre hälsa under de första åren jämfört med befolkningen i landet de flyttar till. Fenomenet är känt som ”the healthy immigrant effect” (HIE), eller ”healthy migrant paradox” (25, 26).

En del sjukdomstillstånd är mer vanligt förekommande bland personer med utländsk bakgrund än bland inrikes födda i flera europeiska länder, bland annat diabetes (27, 28), hjärt- och kärlsjukdomar (29), högt blodtryck (30) och kronisk njursjukdom, fetma och metabolt syndrom (28). Vidare finns studier där personer med utländsk bakgrund har en högre självrapporterad förekomst av till exempel allergi, kronisk bronkit, osteoartrit eller artrit och magsår jämfört med den övriga befolkningen (29, 31).

Vissa migrantgrupper kommer från länder där smittsamma sjukdomar är betydligt vanligare än i Sverige, exempelvis tuberkulos, hiv, hepatiter (främst B (HBV) och C (HCV)) samt vissa andra sexuellt överförbara sjukdomar (32-34). Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar varierar, och den var till exempel högre bland papperslösa än bland andra migranter i en studie (35). Utrikes födda med hiv tenderar dessutom att söka vård i ett relativt sent skede (36, 37), vilket ökar risken för aids.

Vaccinationstäckningen bland personer som migrerar är generellt sett lägre än bland personer som är födda i Europa (37, 38). I en nyligen genomförd studie om immunitet låg asylsökande vuxna i Nederländerna under den så kallade flockimmunitetsgränsen för mässling, påssjuka, röda hund och difteri (39). En dansk studie om vaccinationsstatus hos asylsökande barn visade att upp till en tredjedel av barnen behövde kompletterande vaccinationer. Behovet varierade mellan ursprungsländer; barn från Afghanistan och Eritrea var i större utsträckning ofullständigt vaccinerade än barn från Syrien och Somalia (40).

Psykisk ohälsa och migration är en utmaning att studera, till exempel varierar det hur man definierar psykiska sjukdomstillstånd, och hur den psykiska ohälsan har verifierats i olika studier – om den till exempel är självrapporterad eller baserad på vårdkonsumtion (41, 42). Det kan också finnas kulturella skillnader i hur psykisk ohälsa definieras (9,43).

Vid etableringen i det nya landet finns faktorer som i hög grad bidrar till en ökad risk och högre förekomst av psykisk ohälsa hos migranter, bland annat låg socioekonomisk status, låg etablering på arbetsmarknaden och utanförskap. Detta har visats gång på gång i forskning både från Sverige och från andra länder när det gäller olika tillstånd såsom depression, ångest och stressrelaterad sjuklighet (9, 29, 41-46). Just när det gäller självmord har man dock funnit att förekomsten var lika stor eller lägre bland migranter jämfört med den inhemska befolkningen (43, 46).

Mycket forskning om psykisk ohälsa och migration fokuserar på människor som varit på flykt, och flera studier har funnit att människor som flyr våldsamma konflikter är en särskilt utsatt grupp. De har en delvis högre förekomst av psykisk hälsa jämfört med andra migranter, t.ex. när det gäller posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (9, 42-45, 47). Barn som upplevt krig har också en ökad förekomst av PTSD och depression (48, 49). Vidare har personer som kommit till Sverige som ensamkommande tonåringar (flyktingar) vårdats i psykiatrisk slutenvård i större utsträckning än inrikes födda och flyktingar som kommit till Sverige tillsammans med anhöriga (50,51).

Sämre tandhälsa bland flyktingar och asylsökande har vidare påvisats, bland annat i en forskningsöversikt från 2016 med studier från bland annat USA, Kanada, England, Frankrike och Italien (52). En svensk studie av fyraåringar från 2014 visade att andelen barn med karies var större bland barn som migrerat, eller vars föräldrar migrerat. Vidare visade studien att förekomsten av karies minskade mellan 2007 och 2012, men inte bland utrikes födda barn eller barn med utrikes födda föräldrar (53).

1.5 Asyl- och etableringsprocessens påverkan på hälsan

En lång och utdragen process att få beslut om uppehållstillstånd kan vara psykiskt påfrestande. Enligt Migrationsverket är den genomsnittliga handläggningstiden avseende ansökan om uppehållstillstånd för närvarande 474 dagar. Mediantiden är 272 dagar (54).

Internationell forskning visar att olika aspekter av asylprocessen kan öka risken för psykisk ohälsa, speciellt om den är lång (55). Även Läkare utan gränser (56) och Röda Korsets högskola (57) har rapporterat om asylprocessens negativa inverkan på hälsan i Sverige. En utdragen och fördröjd asylprocess kan göra att de asylsökande blir väldigt passiva, vilket ofta beror på att de saknar meningsfulla aktiviteter och känner att de förlorat kontrollen över sitt liv. Läkare utan gränser rapporterar att ovissheten för framtiden leder till oro och att förflyttning av asylsökande inom Sverige pga. att boendet stängs medför en ökad otrygghet. Trygghetsskapande plattformar såsom skola, vård och sociala kontakter försvinner och behöver byggas upp igen.

Hälsan bland såväl inrikes som utrikes födda påverkas av en rad faktorer såsom utbildningsnivå, sysselsättning och socioekonomisk standard. I detta kapitel besvaras den första frågeställningen: Hur ser utlandsföddas livsvillkor ut jämfört med livsvillkoren för personer som är födda i Sverige? Här beskrivs dessa bestämningsfaktorer för hälsa, baserat på registerdata från SCB för perioden 1990– 2014 som Folkhälsomyndigheten har bearbetat, fördelat på olika födelseregioner. Uppgifterna gäller utbildningsnivån bland utrikes födda som är 25 år eller äldre.

2.1 Utbildningsnivå

Det finns ett tydligt samband mellan utbildningsnivå och hälsa, och personer med eftergymnasial utbildning har exempelvis en längre medellivslängd än personer med förgymnasial utbildning (58).

Figur 3 visar att variationen i utbildningsnivå är stor. Bland inrikes födda har 83 procent gymnasieutbildning eller högre. I gruppen utlandsfödda är utbildningsnivån hög bland personer som är födda i Nordamerika, Sydamerika, övriga Norden och andra europeiska länder. Lägst andel med gymnasieutbildning som högsta nivå finns bland personer som är födda i Afrika och Asien, med undantag för personer som är födda i Iran.

Vistelsetiden i Sverige har stor betydelse för utbildningsnivån, som framgår av figur 3. Andelen med gymnasial utbildning eller högre är betydligt större bland personer från samtliga födelseregioner som bott i Sverige i fem år eller mer, jämfört med dem som bott i Sverige i mindre än fem år. För några födelseregioner är skillnaden avseende vistelsetiden mer än 20 procentenheter.

Generellt sett är andelen med gymnasial utbildning eller högre utbildningsnivå större bland kvinnor än bland män. Detta mönster finns även bland inrikes födda. Bland personer som är födda i Afrika har dock män en högre utbildningsnivå än kvinnor.

Figur 3. Andel (%) med gymnasial utbildning eller högre som högsta utbildningsnivå bland utrikes födda 20–24 år efter födelseregion och tid i Sverige år 2014.

Källa: STATIV/Utbildningsregistret, SCB; Folkhälsomyndighetens egna beräkningar. Anmärkning: Med ”gymnasial utbildning eller högre som högsta utbildningsnivå” avses utbildningsnivåerna SUN 310–640 i Svensk utbildningsnomenklatur, SUN 2000.

2.2 Sysselsättning

Att ha ett förvärvsarbete är en viktig bestämningsfaktor för hälsa. Registerdata från SCB visar att andelen förvärvsarbetande varierar mellan personer från olika födelseregioner. Bland inrikes födda i åldern 20–64 år är 82 procent av kvinnorna och 83 procent av männen förvärvsarbetande. Personer födda i Europa (utom Norden) har också en relativt hög andel förvärvsarbetande. Andelen är lägst bland personer som är födda i Afrika och Asien. Även bland män födda i Norden (utom Sverige) är andelen förvärvsarbetande personer lägre än bland män som är födda i andra regioner.

Andelen förvärvsarbetande är högre bland dem som bott i fem år eller mer i Sverige, oavsett födelseregion.

Vid en jämförelse mellan enskilda födelseländer finner vi att spridningen i andelen förvärvsarbetande är stor bland dem med lång vistelsetid. Andelen är högst bland män som är födda i det forna Jugoslavien, Eritrea och Syrien och bland kvinnor som är födda i det forna Jugoslavien, medan andelen är betydligt lägre bland kvinnor som är födda i Somalia, Irak och Afghanistan.

Bland män är andelen förvärvsarbetande överlag högre än bland kvinnor.

Figur 4. Andel (%) förvärvsarbetande bland utrikes födda 20–64 år efter födelseregion och tid i Sverige år 2014.

Källa: STATIV/RAMS, SCB; Folkhälsomyndighetens egna beräkningar.

2.3 Disponibel inkomst

Hushållens ekonomi är ett livsvillkor med stor betydelse för hälsan. I detta avsnitt jämförs den disponibla hushållsinkomsten mellan personer från olika födelseregioner i förhållande till inrikes födda, baserat på registerdata från SCB som Folkhälsomyndigheten har bearbetat. Om hushållets disponibla inkomst är mindre än 60 procent av medianvärdet för samtliga anses personen ha ”låg ekonomisk standard”. Detta mått kallas också för relativ fattigdom.

Bland inrikes födda personer är det en betydligt lägre andel som har en låg disponibel inkomst än bland personer från övriga födelseregioner. Det är också betydligt vanligare att personer som bott mindre än fem år i Sverige har en lägre disponibel inkomst än dem som bott här i mer än fem år (figur 5). Personer som är födda i Asien och Afrika tenderar att vara särskilt ekonomiskt utsatta.

Bland personer som bott i fem år eller mer i Sverige är andelen med låg disponibel inkomst två till fyra gånger högre jämfört med inrikes födda, och den varierar beroende på individernas födelseregion.

Figur 5. Andel (%) med låg ekonomisk standard bland utrikes födda, efter födelseregion och tid i Sverige år 2014, fördelat på kvinnor och män.

Källa: Inkomst- och taxeringsregistret, SCB; Folkhälsomyndighetens egna beräkningar.

Anmärkning: Låg ekonomisk standard definieras som ekonomisk standard (disponibel hushållsinkomst per konsumtionsenhet), inklusive kapitalvinst och kapitalförlust, understigande 60 procent av medianvärdet för hela befolkningen, dvs. samtliga i Sverige folkbokförda individer år 2014.

Låg disponibel hushållsinkomst i förhållande till skälig levnadsnivå är ett mer extremt fattigdomsmått än låg ekonomisk standard som redovisades ovan. Fattigdomsnivåerna som sådana är därför lägre. Även med detta fattigdomsmått har dock betydligt fler utrikes födda en låg disponibel hushållsinkomst i förhållande till skälig levnadsnivå än inrikes födda.

Hälsan påverkas i hög grad av levnadsvanor, exempelvis matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholkonsumtion eller bruk av andra droger. Folkhälsomyndigheten har definierat ett antal indikatorer för att följa utvecklingen av befolkningens levnadsvanor. Centrala indikatorer är riskkonsumtion av alkohol, bruk av narkotika, daglig tobaksrökning, övervikt och fetma och sexualitet/riskbeteende. Fysisk aktivitet och matvanor är andra indikatorer som påverkar hälsan.

Stora delar av detta kapitel baseras på den nationella folkhälsoenkäten HLV från 2018, men respondenterna är för få för att möjliggöra analyser av skillnader eller likheter mellan personer från olika födelseländer. För att ändå få en viss uppfattning om levnadsvanor bland utrikes födda har de olika födelseländerna delats in i större grupperingar. Dessa mycket grova indelningar är i huvudsak: Sverige, Norden (utom Sverige), Europa (utom Norden) och länder utanför Europa. I vissa delar av kapitlet hänvisas även till relevant litteratur.

I kapitlet besvaras den andra frågeställningen: Hur ser levnadsvanorna ut bland utlandsfödda jämfört med personer som är födda i Sverige?

3.1 Riskkonsumtion av alkohol

Ungdomar som är födda utanför Europa konsumerar mindre alkohol än ungdomar som är födda i Sverige (59), och personer som är födda i andra länder vårdas mer sällan för alkoholrelaterade skador, med undantag för dem som är födda i Finland eller som adopterats (60-63).

I folkhälsoenkäten HLV ställs frågor om alkoholkonsumtion. Indikatorn ”Riskkonsumtion av alkohol” visar andelen personer i åldrarna 16–84 år som konsumerar alkohol på ett sätt som medför en ökad risk för alkoholrelaterade skador. Bedömningen bygger på ett index utifrån en sammanläggning av respondentens svar i enkäten.

Män har enligt indexeringen i högre utsträckning en riskkonsumtion av alkohol än kvinnor, oavsett födelseregion (figur 6). Andelen personer med riskkonsumtion av alkohol var högst bland personer som är födda i Sverige och Norden, 18 respektive 15 procent. Lägst var andelen bland dem som är födda utanför Europa, 5 procent.

Figur 6. Andel (%) som har riskkonsumtion av alkohol fördelat på födelseregion och kön, år 2018.

Källa: Enkätundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV).

3.2 Daglig tobaksrökning

Tobaksrökning är en av de huvudsakliga riskfaktorerna för flera kroniska sjukdomar såsom cancer, lungsjukdomar och kardiovaskulära sjukdomar (64). Rökning ligger på första respektive andra plats bland de främsta riskfaktorerna för sjukdomsbördan i Sverige (65) och i världen (66).

Daglig tobaksrökning minskade i Sverige under perioden 2004–2018 bland både inrikes och utrikes födda. I den nationella folkhälsoenkäten 2018 uppgav cirka 7 procent av både män och kvinnor i åldern 16–84 år att de röker tobak dagligen. Av figur 7 framgår att andelen kvinnor som röker dagligen främst är födda i Norden (utom Sverige) och Europa (utom Norden).

Andelen som röker dagligen är minst bland kvinnor som är födda i Sverige respektive utanför Europa. Bland män är däremot andelen högst bland personer som är födda utanför Europa och lägst i gruppen inrikes födda.

Män som varit bosatta i Sverige längre tid än fem år, och som är födda i Europa och Asien, röker i mindre utsträckning dagligen, jämfört med män som bott kortare tid i Sverige. För kvinnor sågs ingen skillnad relaterat till vistelsetid.

Figur 7. Andel (%) som röker tobak dagligen fördelat på födelseregion och kön, år 2018.

Källa: Enkätundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV).

3.3 Fysisk aktivitet och matvanor

Fysisk aktivitet och bra matvanor kan minska risken för övervikt, fetma, diabetes typ 2, hjärt- och kärlsjukdom, vissa cancerformer och kroniska lungsjukdomar. För mycket socker, exempelvis i form av sötade drycker, ökar risken för ohälsa. En rad internationella studier visar att det finns skillnader i hälsa, fysisk aktivitet och matvanor mellan migranter och majoritetsbefolkningen (67-70). Sådana skillnader rapporteras även i svenska studier (71-73). Fysisk aktivitet och matvanor påverkas av en rad faktorer, såsom social, kulturell och religiös miljö och tradition, sociala och materiella resurser, psykosociala faktorer och tillgång till mat. För utrikes födda kan även bristande kunskap om det nya landet och språksvårigheter påverka vad man äter och möjligheterna till fysisk aktivitet. Bristande tillgång till livsmedel som man är van vid, eller höga priser på hälsosam mat, kan bidra till mer ohälsosamma matvanor (74,75).

Uppgifterna om fysisk aktivitet och matvanor som presenteras här kommer från den nationella folkhälsoenkäten HLV. Definitionen av vad som kan betraktas som tillräckligt fysisk aktivitet utgår från WHO:s rekommendation för fysisk aktivitet (76). Inrikes födda rapporterade i något större utsträckning att de är tillräckligt fysiskt aktiva (67 procent), jämfört med personer som är födda i andra delar av världen. Totalt sett uppgav cirka 63 procent av utrikes födda personer att de är tillräckligt fysiskt aktiva, men andelen är lägre bland personer som bott mer än fem år i Sverige jämfört med dem som bott här en kortare tid. Bland personer som är födda i Afrika och varit bosatta i Sverige i mindre än fem år uppgav 79 procent att de är tillräckligt fysiskt aktiva, jämfört med 50 procent bland dem med längre vistelsetid.

Indikatorn sötade drycker kan belysa skillnader i kostvanor hos utrikes och inrikes födda, och skillnader mellan personer som bott i Sverige i mindre eller mer än fem år. Totalt 28 procent av de inrikes födda uppgav att de dricker sötade drycker minst två gånger per vecka, liksom 52 procent av personer som är födda i Asien och har bott i Sverige i mindre än fem år. Data saknas för gruppen personer som är födda i Afrika och har bott i Sverige i mindre än fem år. Andelen är lägre (35 procent) bland personer som är födda i Asien och har bott i Sverige i mer än fem år, och bland personer som är födda i Afrika och har bott i Sverige i mer än fem år (28 procent).

3.4 Användning av narkotika och efterföljande vård

Folkhälsomyndigheten publicerade 2017 en studie om förekomsten av narkotikabruk bland barn och ungdomar som migrerat till Sverige (77), utifrån registerdata från SCB och Socialstyrelsen. År 2015 var det vanligare att inrikes födda personer fick vård på grund av en narkotikarelaterad diagnos jämfört med personer som migrerat till Sverige under de 10 senaste åren. Skillnaderna mellan grupperna kvarstod även efter att man statistiskt tagit hänsyn till ålder, kön, utbildning och boendeort. En ökad risk för narkotikarelaterad vård bland män kunde dock ses i gruppen ensamkommande barn och unga upp till 21 år som kommit till Sverige under de senaste 10 åren – både jämfört med jämnåriga män som kommit till Sverige i sällskap med en anhörig och jämfört med män som är födda i Sverige med föräldrar födda i Sverige.

Det finns också studier som visar att fler unga män som kommit till Sverige som flyktingar alternativt som anhöriga till flyktingar har använt narkotika, jämfört med motsvarande grupp inrikes födda män (59, 78).

3.5 Sexualvanor bland 16–29-åringar

Kunskap om sexuell hälsa är viktig, bland annat för att man ska kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar. År 2015 genomförde Folkhälsomyndigheten en enkätstudie bland personer i åldern 16–29 år. Totalt deltog 7 755 personer. Svarsfrekvensen var endast 26 procent och resultatet bör därför tolkas försiktigt.

Majoriteten (58–100 procent) av alla som besvarade enkäten, oavsett födelseland eller födelseregion, uppgav att det var viktigt att skydda sig mot sexuellt överförda infektioner och ofrivillig graviditet.

En högre andel kvinnor än män från samtliga födelseregioner hade någon gång testat sig för, eller haft, någon könssjukdom. De som i minst utsträckning testat sig var män från Asien (20 procent) respektive Nordamerika (23 procent), och de som i störst utsträckning testat sig var kvinnor från Nordamerika (82 procent). Bland inrikes födda hade 38 procent av männen och 68 procent av kvinnorna testat sig.

Generellt upplevde en högre andel män än kvinnor att de i skolan fått tillräckliga kunskaper för att ta hand om sin egen sexuella hälsa. Resultatet skiljde sig inte nämnvärt åt mellan inrikes födda och personer som är födda i andra delar av världen.

3.6 Tillgång och tillgänglighet till hälso- och sjukvården

Studier från andra länder visar att det finns hinder för migranter att ta del av mottagarlandets hälso- och sjukvård, exempelvis regler om begränsning för vissa grupper såsom papperslösa eller asylsökande (79). Det kan också vara svårt att boka tider, registrera sig eller fylla i blanketter, vara långt till vårdenheter och svårt att transportera sig dit, och dyrt att betala för vård eller mediciner (80-82). Andra hinder är begränsade öppettider, tidspress för läkare, bristande tolkningsmöjligheter, avsaknad av sjukförsäkring och brist på socialt nätverk (79, 83-85). Migranter utan uppehållstillstånd kan dessutom vara rädda för att bli rapporterade till myndigheter, vilket kan få negativa konsekvenser (81).

Förutom de strukturella faktorerna ovan kan det finnas skillnader i hur man tolkar sjukdomssymtom och begrepp såsom hälsa och ohälsa, samt skillnader i kunskaper om hälso- och sjukvården (85) liksom kulturell eller religiös praxis (86,87). Språksvårigheter kan också vara en framträdande barriär i kontakten med hälso- och sjukvården (79-82, 85) och bidra till sämre vård och sämre hälsoutfall (88,89). Exempelvis visar forskning att färre migranter deltar i screeningprogram för cancer, vilket kan innebära försenad upptäckt. Statistiken visar också att utrikes födda förefaller att komma senare till viss cancervård än inrikes födda (90).

I Socialstyrelsens patientregister kan man se att utrikes födda personer generellt sett har färre besök i öppenvården under de första två åren i landet jämfört med den övriga befolkningen. Bland personer som bott i Sverige i tre år eller längre är andelen som besöker öppenvården och antalet besök dock likvärdigt med den övriga befolkningen. Dessa resultat är justerade för skillnader i ålder, kön, utbildningsnivå, inkomst och civilstånd samt i vilken typ av område man bor. Orsaken till det lägre antalet vårdbesök under de första åren i Sverige är oklar, men en bidragande orsak är möjligtvis svårigheter att navigera i det svenska sjukvårdssystemet.

I detta kapitel redovisas information om hälsan bland inrikes födda och personer som är födda i olika regioner i världen. Hälsa kan innebära fysiskt och psykiskt välbefinnande men också frånvaron av sjukdom och skador. För att mäta hälsa och ohälsa används mått såsom självrapporterad hälsa, sjukvårdsbesök, läkemedelsanvändning och dödsfall till följd av vissa sjukdomsdiagnoser.

I detta kapitel besvaras den tredje frågeställningen: Hur ser utlandsföddas hälsa ut jämfört med hälsan hos personer som är födda i Sverige?

4.1 Fysisk ohälsa

Fysisk ohälsa kan delas in i smittsamma och icke-smittsamma sjukdomar. En del tillstånd är både en riskfaktor för sjuklighet och en diagnos i sig, till exempel högt blodtryck och fetma. Det här avsnittet gäller självrapporterad förekomst av övervikt, fetma, diabetes och högt blodtryck baserat på data från enkätundersökningen HLV. Dessutom redovisas förekomsten av smittsamma sjukdomar utifrån data från SmiNet som är ett register över smittsamma sjukdomar.

4.1.1 Övervikt och fetma

År 2018 uppgav totalt 45 procent av kvinnorna och 58 procent av männen i åldern 16–84 år att de hade övervikt eller fetma. Andelen var större bland personer som är födda i Norden (utom Sverige) jämfört med personer som är födda i övriga regioner. Bland personer som är födda i Norden var det 65 procent som uppgav att de hade övervikt eller fetma, jämfört med 51 procent bland dem som är födda utanför Europa. Bland inrikes födda uppgav 51 procent detta svar. Andelen som uppgav att de hade övervikt eller fetma var högre bland män från samtliga födelseregioner.

Resultatet indikerar också att övervikt och fetma tenderar att vara vanligare bland personer som bott i Sverige i fem år eller mer jämfört med de som bott här i mindre än fem år.

Figur 8. Andel (%) som har övervikt eller fetma fördelat på födelseregion och kön, år 2018.

Källa: Enkätundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV).

4.1.2 Högt blodtryck

Personer födda i övriga Europa, Asien och Afrika, och som bott i Sverige i mindre än fem år, uppgav lägre förekomst av högt blodtryck jämfört med inrikes födda. Men förekomsten var betydligt högre bland personer från dessa födelseregioner som hade bott i Sverige i fem år eller mer. Andelen personer födda i Europa med högt blodtryck var nästan tre gånger högre bland de som bott mer än fem år i Sverige jämfört med de som bott kortare tid än så, från 11 till 30 procent.

Figur 9. Andel (%) som har högt blodtryck baserat på vistelsetiden i Sverige, åren 2013–2016

Källa: Enkätundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV).

Uppgifterna baseras på hur länge respondenterna bott i Sverige. Antingen har personerna bott i mindre än 5 år i Sverige eller i minst 5 år.

4.1.3 Diabetes

Av figur 10 framgår att personer födda i övriga Europa, Asien och Afrika, och som bott i Sverige i mindre än fem år, uppgav lägre förekomst av diabetes jämfört med inrikes födda. Förekomsten var dock avsevärt högre bland personer från dessa födelseregioner som hade bott i Sverige i fem år eller mer. Andelen personer födda i Afrika med diabetes var nästan fem gånger högre bland födda i Afrika och som bott mer än fem år i Sverige jämfört med de som bott kortare tid än så, från 3 till 14 procent. Under perioden för undersökningen kunde inte typ 1 och typ 2 diabetes särskiljas. Majoriteten av personer med diabetes, ca 90 % världen över, har typ 2 diabetes. Typ 2 diabetes utvecklas ofta långsamt under flera år vilket innebär att brytpunkten på 5 år som används i undersökningen kan vara för kort.

Figur 10. Andel (%) som har diabetes baserat på vistelsetiden i Sverige, åren 2013–2016

Källa: Enkätundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV).

Uppgifterna baseras på hur länge respondenterna bott i Sverige. Antingen har personerna bott i mindre än 5 år i Sverige eller i minst 5 år.

4.1.3 Smittsamma sjukdomar och vaccinationsskydd

I många länder är vaccinationstäckningen lägre än i Sverige, och därmed kan en högre andel av utlandsfödda ha ett sämre skydd mot vissa infektionssjukdomar. Exempelvis ingår inte vaccination mot röda hund i alla länders vaccinationsprogram, och i många länder har denna vaccination införts mycket senare än i Sverige. År 2016 genomförde Folkhälsomyndigheten en kartläggning av vaccinationsbehovet hos asylsökande inom ramen för ett regeringsuppdrag Kartläggningen var fokuserad på de sex vanligaste ursprungsländerna och visade att det fanns ett betydande behov av vaccinationer för asylsökande (91).

Tuberkulos

Tuberkulos är numera en ovanlig sjukdom i Sverige och nära 90 procent av de fall som rapporteras är bland utrikes födda. År 2016 var förekomsten bland inrikes födda 0,7 fall per 100 000 invånare, jämfört med 19,7 fall bland utrikes födda. Det finns stora variationer mellan olika födelseländer. De flesta fallen av tuberkulos i Sverige inträffar bland personer som varit bosatta här i mindre än 5 år.

Hivinfektion

Majoriteten av personer som diagnosticeras med hiv i Sverige är utrikes födda. Åren 2008–2017 rapporterades cirka 450 nya fall av hivinfektion varje år. Av dessa var 75 procent utrikes födda och hade huvudsakligen smittats före ankomsten till Sverige. Cirka 60 procent av utrikes födda personer som lever med hiv diagnosticeras under de första två åren efter ankomsten till Sverige, medan 25–30 procent har diagnosticerats tidigare i ett annat land.

Infektion av hepatit B

I Sverige är hepatit B relativt ovanligt, men i vissa andra delar av världen är den betydligt vanligare. I Sverige rapporterades drygt 1 200 fall av hepatit B år 2017, vilket var en kraftig nedgång jämfört med över 2 000 fall året innan. Majoriteten diagnosticeras med kronisk hepatit B-infektion som de levt med under lång tid, i många fall sedan födseln, och de flesta av dessa har utländsk bakgrund.

4.1.4 Reproduktiv hälsa

Mödra- och spädbarnsdödligheten är generellt sett låg i Sverige. Kvinnor med utländsk bakgrund och deras barn är dock överrepresenterade när det gäller både sjuklighet och dödlighet som är kopplad till graviditet och förlossning (88, 92).

Totalt avled 292 spädbarn i Sverige under sitt första levnadsår 2016. Spädbarnsdödligheten var lägst (1,5 dödsfall per 100 000 levande födda) bland de barn vars föräldrar är födda i Norden (utom Sverige) och högst (3,5 dödsfall per 100 000) bland dem vars föräldrar är födda utanför Europa. Det visar registerdata från Socialstyrelsen som Folkhälsomyndigheten har beställt.

Socialstyrelsen tog 2016 fram en rapport om socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors och barns hälsa efter förlossningen (92). Utöver utbildningsnivå hade födelseland signifikanta effekter på alla de hälsoutfall som studerades, till exempel olika graviditetskomplikationer, akut kejsarsnitt, perinatal död, låg Apgarpoäng och bristningar efter förlossningen. Kvinnor som är födda i Afrika söder om Sahara hade ett sämre utfall än andra grupper, även efter justering för socioekonomiska faktorer. Barn som var födda i Sverige av kvinnor som sökte asyl hade signifikant ökad risk att födas för tidigt, ha låg Apgarpoäng och avlida perinatalt.

4.2 Psykisk hälsa

4.2.1 Psykisk ohälsa bland utlandsfödda

Här redovisas data från den nationella folkhälsoenkäten för åren 2013–2016 för personer i åldern 16–64 år. Resultaten presenteras grovt uppdelade på födelseland eller födelseregion (Asien, Afrika och Sverige).

Nedsatt psykiskt välbefinnande var generellt vanligare bland kvinnor än män, och det gällde både för personer som är födda i Sverige och för personer som är födda i Asien. När det gäller födelseregion Afrika var materialet för litet för att dela upp statistiken efter kön. Bland inrikes födda uppgav kvinnor oftare än män att de haft suicidtankar.

Andelen med nedsatt psykiskt välbefinnande var högre bland personer som är födda i Asien (25 procent) jämfört med inrikes födda (13 procent), oavsett vistelsetid i Sverige. Suicidtankar var också vanligare bland personer som är födda i Asien och har bott kortare tid än fem år i Sverige (12 procent) jämfört med de som bott här i mer än fem år (7 procent), men andelen var fortfarande högre än bland inrikes födda (4 procent). Det fanns inga signifikanta könsskillnader i andelen med suicidtankar, bland personer med kort respektive lång vistelsetid.

Andelen med nedsatt psykiskt välbefinnande var högre bland personer som är födda i Afrika (20 procent) än bland inrikes födda (13 procent) när vistelsetiden i Sverige var mer än fem år. Den var däremot lägre bland personer som är födda i Afrika (11 procent) bland de som bott här i mindre än fem år än bland inrikes födda. Bland personer som är födda i Afrika hade 13 procent haft suicidtankar i gruppen som bott mindre än fem år i Sverige, och 8 procent av dem som bott här i mer än fem år. Oavsett vistelsetid var alltså förekomsten av suicidtankar högre bland personer från afrikanska länder jämfört med inrikes födda (4 procent). Datamaterialet var för litet för att man ska kunna redovisa könsskillnader för den här gruppen.

4.2.1 Psykiatrisk vård och utlandsfödda

I detta avsnitt redovisas nyttjandet av specialiserad öppen och sluten psykiatrisk vård bland utrikes födda, med uppgifter från patientregistret, samt uttag av antidepressiv medicin och sömnmedicin, utifrån data från läkemedelsregistret. Resultatet baseras på Folkhälsomyndighetens analyser av registerdata från Socialstyrelsen och SCB åren 2014 och 2015. Statistiken visar hur många som har fått vård, men det behöver inte nödvändigtvis spegla den faktiska förekomsten av psykiatriska besvär bland olika grupper av utrikes födda. Många personer kan till exempel ha besvär utan att söka hjälp.

Det huvudsakliga resultatet visar att det finns stora variationer i nyttjandet av psykiatrisk vård beroende på vistelsetid, födelseland, ålder och kön. Bland barn under 18 år fick pojkar från Afghanistan och Iran psykiatrisk vård i högre utsträckning än inrikes födda. Flest ensamkommande barn kom från Afghanistan och dessa fick psykiatrisk vård i högre utsträckning än icke-ensamkommande barn från Afghanistan och inrikes födda barn. Pojkar och flickor från Eritrea, Somalia och Syrien fick psykiatrisk vård i betydligt lägre utsträckning än inrikes födda barn.

Vuxna personer som är utrikes födda och hade bott i Sverige i mer än fem år hade överlag fler besök i psykiatrisk vård jämfört med personer med kortare vistelsetid. Personer med utländsk bakgrund i åldern 45–64 år hade fler besök i psykiatrisk vård jämfört med inrikes födda i samma ålder – med undantag av personer från Eritrea och Somalia.

Nyanlända flyktingar nyttjar mindre vård för psykisk ohälsa och behandlas mer sällan med antidepressiv medicin och sömnmedel än inrikes födda. Flyktingar som varit bosatta i Sverige i mer än fem år får psykiatrisk vård i ungefär samma utsträckning som personer utan flyktingbakgrund. Denna grupp har dock en något högre förskrivning av antidepressiva mediciner än personer utan flyktingbakgrund.

4.3 Tandhälsa

Resultatet gällande tandhälsa baseras på enkätdata från HLV för perioden 2013–2016. Generellt sett är tandhälsan bättre bland personer som bott i Sverige i fem år eller mer än bland de som bott här i kortare tid.

Totalt 8 procent av inrikes födda personer rapporterade att de har dålig tandhälsa. Situationen var sämre för personer som är födda i andra delar av världen. 23 procent av de som är födda i Asien hade under de fem första åren en dålig tandhälsa. Motsvarande andel bland födda i Asien och som bott i Sverige i mer än fem år var. Samma mönster återfinns bland personer som är födda i Afrika där andelen med dålig tandhälsa var 18 procent bland de som bott mindre än fem år i Sverige och 13 procent bland dem som bott här i fem år eller mer. Bland personer som är födda i Europa (utom Sverige) var tandhälsan ungefär densamma oavsett vistelsetid: andelen med dålig tandhälsa var13 procent bland dem som bott mindre än fem år i Sverige, och 12 procent bland resten.

4.4 Dödlighet

Dödlighet och medellivslängd är vanliga indikatorer för att mäta folkhälsan. Tillsammans med övriga indikatorer ger de en uppfattning om hur befolkningen i Sverige mår, och om skillnader i ohälsa. Detta avsnitt baseras på registerdata från Socialstyrelsen (dödsorsaksregistret) för 2016.

4.4.1 Medellivslängd

Män är överrepresenterade när det gäller förtida dödlighet och kvinnor har en längre medellivslängd än män, oavsett födelseregion. Personer som är födda i Norden har högst nivå av förtida dödlighet (dödsfall i åldern 15–64 år) och kortast medellivslängd. Personer som är födda i övriga Europa har lägst nivå av förtida dödlighet medan personer som är födda utanför Europa har längst medellivslängd.

4.4.2 Orsaker till dödlighet

Generellt kan man se en högre dödlighet och kortare medellivslängd bland personer som är födda i övriga Norden, jämfört med personer från de andra födelseregionerna.

4.4.3 Dödlighet i vanliga cancerformer

I detta avsnitt redovisas antalet personer per 100 000 som avlider i bröstcancer, lungcancer, prostatacancer och tjock- och ändtarmscancer. År 2016 avled knappt 12 800 personer i åldrarna 15 år och äldre i dessa sjukdomar. Om man lägger till variabeln födelseland eller födelseregion var dödligheten i sjukdomarna lägst i gruppen födda i Europa (utom Norden) och högst bland personer som är födda i Norden (utom Sverige).

Dödligheten i lungcancer är högre för män än för kvinnor från alla födelseregioner, förutom när det gäller personer som är födda i Sverige där det är ungefär lika vanligt bland män och kvinnor. När det gäller tjock- och ändtarmscancer är dödligheten högre bland män än kvinnor oavsett födelseregion.

Figur 11. Antal avlidna per 100 000 invånare i olika former av cancer fördelat på födelseregion

Källa: Socialstyrelsen (dödsorsaksregistret). Folkhälsomyndighetens bearbetningar.

4.4.4 Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar

Den främsta orsaken till att personer avlider i Sverige är sjukdomar i cirkulationsorganen. År 2016 avled 31 600 personer i åldrarna 15 år och äldre i sådana sjukdomar, vilket motsvarar 384 dödsfall per 100 000 individer. Generellt sett är dödligheten högre bland män än kvinnor.

Det är mer än 10 gånger så vanligt att personer som är födda i Norden avlider till följd av sjukdomar i cirkulationsorganen jämfört med personer från övriga Europa (utom Norden), där dödligheten i dessa sjukdomar är som lägst. Personer som är födda i Sverige har lägre dödlighet än personer från övriga Norden, men högre dödlighet än personer som är födda i övriga Europa och utanför Europa.

4.4.5 Dödlighet till följd av suicid, alkoholdiagnos, yttre orsaker etc.

Folkhälsomyndigheten har också analyserat dödlighet till följd av suicid, alkoholdiagnos (diagnos eller sjukdom direkt orsakad av alkoholkonsumtion), yttre orsaker (till exempel olycksfall eller våld) och läkemedels- eller narkotikaförgiftning. Totalt avled 7 600 personer till följd av dessa diagnoser år 2016. Samma mönster som tidigare redovisats återfinns även här, dvs. att personer som är födda i Norden (utom Sverige) är överrepresenterade. Personer som är födda i Europa (utom Norden) har lägst dödlighet. Inrikes födda personer har lägre dödlighet i dessa diagnoser än personer som är födda i övriga Norden, men högre dödlighet än personer som är födda i övriga Europa och utanför Europa. Dödligheten är högre bland män än kvinnor, oavsett födelseregion.

Folkhälsan i Sverige blir generellt sett bättre samtidigt som hälsoklyftorna i befolkningen ökar. För att förbättra befolkningens hälsa och minska hälsoklyftorna behövs ändamålsenliga insatser från relevanta aktörer i samhället, och det är ett omfattande arbete som kräver uthållighet. I detta kapitel besvaras den fjärde frågeställningen: Vilka insatser är ändamålsenliga för att möjliggöra en bättre hälsa bland utlandsfödda?

Hälsoutmaningarna kan variera med olika migrationsvågor, beroende på till exempel situationen i ursprungsländerna, orsakerna till migrationen och förhållandena under transitperioden. Det är viktigt att förstå vilka insatser, på olika nivåer i samhället, som kan motverka en ökande ojämlikhet i hälsa mellan utlandsfödda och inrikes födda, och vad som är ändamålsenligt, men då måste man också förstå de komplexa mekanismer som gör att utlandsfödda är en utsatt grupp. Dessa samband är inte helt och hållet klarlagda, men mycket är känt.

5.1 Kompensatoriska insatser

I slutbetänkandet av kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47) anges att ojämlikhet i hälsa är systematiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper. Den ojämlika hälsan drivs av skillnader i handlingsutrymme och socialt bestämda handlingsmönster, vilka i sin tur kan påverkas negativt av resursbrist. Därmed behövs åtgärder för att både ge utökade resurser och ökat handlingsutrymme (93). Konceptet ”proportionell universalism” har framförts av WHO:s kommission för jämlik hälsa och i andra rapporter (94, 95), och det innebär att leverera välfärdsinsatser och förebyggande arbete till alla i proportion till behoven. Grupper som är extra utsatta, som riskerar att hamna på efterkälken i den generella ökningen av hälsan, kan alltså få extra insatser och resurser för att kompensera för den ojämlika fördelningen av resurser, livsvillkor och ohälsa.

Personer som migrerat till Sverige har oftare sämre livsvillkor, exempelvis uttryckt i socioekonomiska förutsättningar eller utbildningsnivå, vilket kan påverka hälsan. Dessutom kan migrationen i sig påverka hälsan. Det visar sig inte minst i att hälsan i vissa fall försämras hos en del grupper av utrikes födda efter några år i Sverige. Den nationella folkhälsopolitiken har åtta målområden (96):

• Det tidiga livets villkor
• Kunskaper, kompetenser och utbildning
• Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö
• Inkomster och försörjningsmöjligheter
• Boende och närmiljö
• Levnadsvanor
• Kontroll, inflytande och delaktighet
• En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård

De övergripande åtgärderna hos olika aktörer i den nationella folkhälsopolitiken är centrala för att nå folkhälsomålen, liksom åtgärder på regional och lokal nivå. Tanken är att de ska motverka ojämlikhet som även har samband med födelseland, till exempel genom att skapa bättre möjligheter för människor att etablera sig på bostads- och arbetsmarknaden.

I enlighet med principen om proportionell universalism kan det dock behövas riktade åtgärder till vissa grupper som bedöms vara extra utsatta, exempelvis nyanlända migranter, migranter med viss typ av sjuklighet eller funktionsnedsättning eller vissa grupper baserat på födelseland.

5.2 Förutsättningar för ökad jämlikhet i hälsa

Utlandsfödda kan ha god hälsa när de kommer till Sverige, men hälsan kan försämras på grund av livsvillkoren och situationen – till exempel högre arbetslöshet och sämre ekonomi. Forskningen visar också att arbetsgivare missgynnar personer som har utländska namn; de har till exempel mindre chans att kallas till en anställningsintervju jämfört med personer med svenskklingande namn, trots samma eller likvärdiga kvalifikationer.

Det är viktigt att tillvarata den goda hälsa som finns bland många av de personer som migrerar till Sverige, samtidigt som det är angeläget att livsvillkoren efter ankomsten bidrar till en god och jämlik hälsa. Detta ökar möjligheterna till goda levnadsvanor, vilket på sikt bidrar till god folkhälsa och minskade hälsoklyftor mellan olika socioekonomiska grupper.

För att kunna uppnå målet att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation (96) är det viktigt att sätta in insatser i tid. Sverige har på senare år tagit emot många yngre asylsökande som har fått uppehållstillstånd i Sverige. Det ger särskild anledning att fundera över hur man med förebyggande åtgärder kan undvika stora hälsoutmaningar i framtiden.

5.3 Levnadsvanor och preventiva hälsoinsatser

Denna rapport visar att det är mer vanligt att utrikes födda som bott länge i Sverige har diabetes, blodtryck, övervikt eller fetma jämfört med personer med kortare vistelsetid, vilket också påvisats i internationell forskning (se information om typ 1 respektive typ 2 diabetes i avsnitt 4.1.3). Dessa sjukdomar och tillstånd hänger ofta ihop med varandra. Rapporten visar också att fysisk aktivitet är mindre vanligt bland vissa grupper av utrikes födda som vistats här i mer än fem år. En del grupper av utrikes födda personer dricker också sötade drycker oftare än inrikes födda. Enligt enkätundersökningen HLV ökar förekomsten av exempelvis diabetes, blodtryck och övervikt och fetma även bland inrikes födda, men denna ökning är inte alls lika markant som skillnaden inom vissa grupper utifrån vistelsetid i Sverige.

Personer som är födda i Norden (utom Sverige) dör i högre utsträckning till följd av vissa cancerformer och sjukdomar i cirkulationsorganen. Cirka två tredjedelar av denna grupp består av personer födda i Finland (97). En intressant fråga är vilka livsvillkor och levnadsvanor som präglat dessa personer som i huvudsak migrerade för 50-60 år sedan. Detta kan vi inte se i det här materialet. Forskning visar däremot att finländare som migrerade till Sverige arbetade i tunga, smutsiga och oattraktiva yrken inom industri- och servicesektorn (98). Annan forskning visar också att finländarna hade en ökad risk att vårdas på sjukhus på grund av alkohol- och drogmissbruk jämfört med den svenska majoritetsbefolkningen (99). De livsvillkor i form av dåliga arbetsförhållanden och levnadsvanorna i form av hög alkoholkonsumtion kan vara faktorer som har betydelse för att personer födda i Norden (utom Sverige) i hög utsträckning idag avlider till följd av vanliga cancerformer och sjukdomar i cirkulationsorganen. Detta är både ett lidande för individer och en samhällskostnad på grund av sjukvård och sjukfrånvaro. Det är därför av stor betydelse att försöka utröna hur hälsan eller insjuknandet i folksjukdomar kommer att se ut på sikt bland dem som migrerar till Sverige idag utifrån deras livsvillkor och levnadsvanor. Flera grupper av utrikes födda personer som har migrerat till Sverige på senare tid har betydligt sämre livsvillkor i form av arbetslöshet och låg ekonomisk standard. Dessutom är det vanligast med daglig tobaksrökning bland personer födda i Europa utom Norden samt män födda utanför Europa vilket på sikt kan leda till både cancer och sjukdomar i cirkulationsorganen. Det är därför angeläget att uppmärksamma hälsan och minska risken för att ohälsa utvecklas med tiden. Där har hälso- och sjukvården ett viktigt uppdrag när det gäller det hälsofrämjande preventiva arbetet.

5.4 En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård

Inom ramen för det sista målområdet i folkhälsopolitiken, ”En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård” ingår till exempel åtgärder för att erbjuda hälsoundersökningar till nyanlända, hantera psykisk ohälsa bland personer som flytt till Sverige och skapa förutsättningar för alla att bättre ska kunna orientera sig i och ta del av det svenska hälso-och sjukvårdssystemet.

En viktig förutsättning för att förebygga ojämlikhet i hälsa är en universell sjukvårdsförsäkring (100). I Sverige har, i linje med detta, alla som är folkbokförda i landet tillgång till subventionerad hälso-och sjukvård. Asylsökande barn (under 18 år) ska erbjudas hälso- och sjukvård och tandvård i samma omfattning och på samma villkor som folkbokförda barn. I det ingår också vaccinationer enligt det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Undantag är de barn som bara ska vistas tillfälligt i Sverige. Vuxna behöver vara bosatta (folkbokförda) inom ett landsting eller vara EU/EES-medborgare för att få tillgång till fullständig, subventionerad hälso- och sjukvård och tandvård i Sverige. Regionerna är dock skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, som inte kan anstå till den som vistas i ett landsting utan att vara bosatt där (101).

5.4.1 Viktigt att kommunerna erbjuder samhällsorientering

Nyanlända och personer med kortare vistelsetid kan av olika skäl ha svårt att utnyttja rätten till vård i samma utsträckning som den övriga befolkningen, och det kan finnas olika barriärer såsom kommunikationssvårigheter och bristande kunskaper om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet (102-104). I etableringsprocessen är det därför viktigt att nyanlända får information om samhällssystemet, inklusive hur hälso- och sjukvården fungerar, och att det finns stödstrukturer för att motverka riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Kommunerna ska erbjuda samhällsorientering på modersmålet till alla som har fått uppehållstillstånd, både på asylskäl och som anhörig, enligt lagen (2013:156) om samhällsorientering för vissa nyanlända invandrare. Det är en viktig insats för att sprida information om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.

5.4.2 Viktigt att patientperspektivet genomsyrar hälso-och sjukvården

Hälso- och sjukvården ska vara jämlik och säkerställa en god kvalitet på vården till alla, oavsett bakgrund. Det kan till exempel innebära att förstärka den kulturella kompetensen inom vården och verka för ett reflekterande, normkritiskt synsätt och en personcentrerad vård som kan anpassas efter olika individers behov. Personalen behöver också utbildning och träning i att förstå de strukturella faktorer som påverkar hälsan i olika migrantgrupper, för att främja hälsa, förebygga ohälsa och bota sjukdomar (105).

5.4.3 Fokus på psykisk ohälsa och att lämpliga behandlingsmetoder används

Den psykiska ohälsan skiljer sig åt mellan personer från olika födelseregioner samt beroende av vistelsetiden i Sverige. Personer från Asien har i högre grad tecken på psykisk ohälsa än inrikes födda och personer födda i Afrika, vilket kan hänga samman med senare års krig och konflikter i Irak, Syrien och Afghanistan. Psykiatriska diagnoser eller psykiatrisk vård är däremot mindre vanligt bland personer från Afrika än bland inrikes födda personer.

Det är vidare tydligt att barn och unga som anländer till Sverige utan föräldrar eller vårdnadshavare har en sämre psykisk hälsa. De har färre skyddsfaktorer och fler riskfaktorer, vilket ökar sannolikheten för ohälsa. Förekomsten av posttraumatiskt stressyndrom är också betydligt vanligare bland ensamkommande unga än i andra grupper, vilket sannolikt beror på de traumatiska upplevelser som krig och konflikter i flera asiatiska länder under senare år har medfört. PTSD är dessutom mer vanligt förekommande bland ensamkommande barn, vilket har konstaterats i flera forskningsstudier och nyligen av WHO (5). I linje med detta visar flera forskningsstudier att utrikes födda har en större risk för psykisk ohälsa än inrikes födda personer. Den psykiska ohälsan är dock inte enbart kopplad till händelser innan ankomsten till Sverige utan kan ha samband med brister i mottagningssystemet, svårigheter att ta sig in i samhället, svårigheter att få vård etc.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) publicerade i mars 2019 en litteraturöversikt över effektiva behandlingsmetoder mot PTSD hos flyktingar och asylsökande (106). Översikten omfattade studier i europeiska länder och USA av flyktingar som migrerat från bland annat Irak, Afghanistan, Kambodja och Bosnien. Resultatet är att behandlingsmetoden Narrative Exposure Therapy (NET) på kort sikt (2–8 månader) minskar symtom på PTSD hos asylsökande och flyktingar. NET är en korttidsvariant av kognitiv beteendeterapi som fokuserar på trauma. Dess effekter på längre sikt är vetenskapligt oklara. Enligt SBU är det inte uteslutet att NET även är effektiv mot depression. Mot bakgrund av SBU:s litteraturöversikt är det troligt att den psykiska ohälsan bland flyktingar och asylsökande skulle minska om NET användes i högre utsträckning i Sverige.

5.4.4 Fokus på smittsamma sjukdomar och vaccination

Förekomsten av smittsamma sjukdomar är högre bland personer från vissa länder jämfört med inrikes födda, exempelvis hepatit B. Dessutom är vaccinationstäckningen sämre bland personer från vissa länder. Förekomsten av sjukdomar och vaccinationstäckningen påverkas av ursprungslandets vaccinationsprogram, politiska stabilitet och organisation av hälso- och sjukvård. Att ha en väl fungerande hälso-och sjukvård samt ett fungerande vaccinationsprogram begränsas starkt om landet har härjats av krig i flera år. Resultatet stämmer väl överens med WHO:s rapport i vilken det framgår att migranter är mer sårbara för smittsamma sjukdomar på grund av omständigheterna i hemlandet, smittorisken under flykten och boende- och arbetssituationen i mottagarlandet. Enligt WHO och Folkhälsomyndigheten är det dock en väldigt låg risk för att migranter ska föra över sjukdomen till personer i mottagarlandet (5, 107).

I hälsoundersökningen kan behovet av vaccination upptäckas. Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccinationer som ingår i grundskyddet bör vara kostnadsfria i syfte att ge migranter ett heltäckande skydd mot smittsamma sjukdomar. Det är också viktigt att vaccinationen görs så snabbt som möjligt efter ankomsten till Sverige; vid den första hälsoundersökningen vore det lämpligt att erbjuda gratis vaccination mot mässling, polio och röda hund och samtidigt en påfyllnadsdos av vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta och dTap-polio. Förslaget skulle kräva en ökad ersättning för hälsoundersökningen. Vaccination kan ske på en vårdcentral, asylmottagning eller barnavårdscentral, på elevhälsan eller på särskilt organiserade vårdenheter som finns i varje landsting.

Elevhälsan är viktig när det gäller vaccinationer av ungdomar och kan underlätta vaccination i gymnasieskolan av elever som är över 18 år. På så sätt går det att fullfölja påbörjade vaccinationsserier enligt behov och ordinationer. För att underlätta för de asylsökande skolbarnen är det också viktigt att riskgruppsvaccinationer mot hepatit B och tuberkulos kan genomföras i elevhälsans regi, tillsammans med övrig komplettering.

5.4.5 Vikten av att hälsoundersökningar genomförs

De som kommer till Sverige för att söka asyl behöver en ordentlig hälsoundersökning, för att bidra till att sjukdomar upptäcks och vaccinationer genomförs när det är aktuellt. Detta beskrivs också i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Enligt uppgifter från SKL och Migrationsverket, som Folkhälsomyndigheten har bearbetat, fick 57 procent av de asylsökande en hälsoundersökning år 2017. Åren 2015-2016 fick 75 procent en hälsoundersökning. Motsvarande andel år 2014 var 44 procent. Att hälsoundersökningar inte görs i större utsträckning kan bero på att landstingen har svårt att kontakta de asylsökande personerna. När asylsökande personer flyttar inom Sverige, exempelvis för att nytt boende anvisas, kan de bli svårt för landstingen att nå dessa personer. Noterbart är att det finns osäkerheter avseende andelen personer som fått en hälsoundersökning. Antalet registrerade hälsoundersökningar ett år divideras med antalet personer som sökt asyl samma år. Andelarna för respektive år kan inte ses som fullständigt korrekta eftersom vissa personer får hälsoundersökningen kalenderåret efter att de sökt asyl.

Ett nationellt samordningsnummer kan leda till att fler hälsoundersökningar görs

Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen hade tidigare i uppdrag av regeringen att se över möjligheterna att förenkla och effektivisera hälsoundersökningar av asylsökande. Uppdraget redovisades 2017 med förslag på möjliga förändringar och utvecklingsområden. Bland annat nämndes Skatteverkets förslag om att införa ett nationellt samordningsnummer för de som inte fått ett personnummer (de som ansökt om uppehållstillstånd men inte fått något beslut) för att öka patientsäkerheten. Anledningen är att asylsökande och nyanlända flyttar inom landet, och i dag finns ingen möjlighet att följa upp vård och behandling över landstingsgränserna (109). WHO har också påtalat vikten av nationella dataregister för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda åtgärder och vård till de personer som har störst behov (5).

I Socialstyrelsens och Folkhälsomyndighetens rapport påpekades vidare att Migrationsverket behöver nyttja möjligheten att hämta in och förmedla uppgifter om de asylsökandes e-postadress och mobiltelefonnummer till landstingen, så att landstingen kan kalla till hälsoundersökning via e-post eller sms och inte endast via post. Rapporten lyfter dessutom fram vikten av att alla delar av hälsoundersökningen utförs, oavsett hur den lokala lösningen hos landstingen och regionerna ser ut (109).

1. Dimech W, Mulders MN. A 16-year review of seroprevalence studies on measles and rubella. Vaccine. 2016;34(35):4110-8.
2. Agenda 2030 och de globala målen. Hämtad från: https://www.regeringen.se/regeringens-politik/globala-malen-och-agenda-2030
3. Du H, Li X. Acculturation and HIV-related sexual behaviours among international migrants: a systematic review and meta-analysis. Health Psychol Rev. 2015;9(1):103-22.
4. Ho GW. Acculturation and its implications on parenting for Chinese immigrants: a systematic review. J Transcult Nurs. 2014;25(2):145-58.
5. Report on the health of refugees and migrants in the WHO European Region: no public health without refugee and migrant health. World Health Organization Regional Office for Europe; 2018.
6. Statistiska centralbyrån (SCB). Hämtad från: https://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/utrikes-fodda
7. Bas-Sarmiento P, Saucedo-Moreno MJ, Fernández-Gutiérrez M, Poza-Méndez M. Mental Health in Immigrants Versus Native Population: A Systematic Review of the Literature. Archives of Psychiatric Nursing. 2017;31(1):111-21.
8. van den Akker T, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity in a migration perspective. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2016;32:26-38.
9. Close C, Kouvonen A, Bosqui T, Patel K, O'Reilly D, Donnelly M. The mental health and wellbeing of first generation migrants: a systematic-narrative review of reviews. Global Health. 2016;12(1):47.
10. Keygnaert I, Guieu A. What the eye does not see: a critical interpretive synthesis of European Union policies addressing sexual violence in vulnerable migrants. Reprod Health Matters. 2015;23(46):45-55.
11. Bowleg L. The problem with the phrase women and minorities: intersectionality-an important theoretical framework for public health. American journal of public health. 2012;102(7):1267-73.
12. Springer KW, Hankivsky O, Bates LM. Gender and health: relational, intersectional, and biosocial approaches. Social science & medicine (1982). 2012;74(11):1661-6.
13. Bauer GR. Incorporating intersectionality theory into population health research methodology: challenges and the potential to advance health equity. Social science & medicine (1982). 2014;110:10-7.
14. Hammarstrom A, Johansson K, Annandale E, Ahlgren C, Alex L, Christianson M, et al. Central gender theoretical concepts in health research: the state of the art. Journal of epidemiology and community health. 2014;68(2):185-90.
15. Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Rapport av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering, 2006. Hämtad från: https://www.regeringen.se/49bb01/contentassets/764bc18a973546cc90ee69255f9f3fca/halsa-vard-och-strukturell-diskriminering-sou-200678
16. Carlsson M, Rooth D-O. Evidence of ethnic discrimination in the Swedish labor market using experimental data. Labour Economics. 2007;14(4):716-29.
17. Bursell M. The Multiple Burdens of Foreign-Named Men—Evidence from a Field Experiment on Gendered Ethnic Hiring Discrimination in Sweden. European Sociological Review. 2014;30(3):399-409.
18. Paradies Y. A systematic review of empirical research on self-reported racism and health. International journal of epidemiology. 2006;35(4):888-901.
19. Pascoe EA, Richman LS. Perceived Discrimination and Health: A Meta-Analytic Review. Psychological Bulletin. 2009;135(4):531-54.
20. Pieterse AL, Todd NR, Neville HA, Carter RT. Perceived Racism and Mental Health Among Black American Adults: A Meta-Analytic Review. Journal of Counseling Psychology. 2012;59(1):1-9.
21. Yin P, Jehonathan B, Nida D, Amanuel E, Naomi P, Alex P, et al. Racism as a Determinant of Health: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2015;10(9):e0138511.
22. Jehonathan B, Donna C, Ricci H, Yin P. Racism and health service utilisation: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2017;12(12):e0189900.
23. Villalonga-Olives E, Kawachi I, von Steinbuchel N. Pregnancy and Birth Outcomes Among Immigrant Women in the US and Europe: A Systematic Review. J Immigr Minor Health. 2017;19(6):1469-87.
24. Makarova N, Klein-Ellinghaus F, Frisina Doetter L. Applications and limitations of the concept of 'avoidable mortality' among immigrant groups in Europe: a scoping review. Public health. 2015;129(4):342-50.
25. Juárez SP, Hjern A. The weight of inequalities: Duration of residence and offspring's birthweight among migrant mothers in Sweden. Social Science and Medicine. 2017;175:81-90.
26. Constant AF, Garcia-Munoz T, Neuman S, Neuman T. A "healthy immigrant effect" or a "sick immigrant effect"? Selection and policies matter. The European journal of health economics : HEPAC : health economics in prevention and care. 2018;19(1):103-21.
27. Ikram UZ, Kunst AE, Lamkaddem M, Stronks K. The disease burden across different ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands, 2011-2030. European journal of public health. 2014;24(4):600-5.
28. Modesti PA, Bianchi S, Borghi C, Cameli M, Capasso G, Ceriello A, et al. Cardiovascular health in migrants: current status and issues for prevention. A collaborative multidisciplinary task force report. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014;15(9):683-92.
29. Jervelund SS, Malik S, Ahlmark N, Villadsen SF, Nielsen A, Vitus K. Morbidity, Self-Perceived Health and Mortality Among non-Western Immigrants and Their Descendants in Denmark in a Life Phase Perspective. J Immigr Minor Health. 2017;19(2):448-76.
30. Sohail QZ, Chu A, Rezai MR, Donovan LR, Ko DT, Tu JV. The Risk of Ischemic Heart Disease and Stroke Among Immigrant Populations: A Systematic Review. Can J Cardiol. 2015;31(9):1160-8.
31. Hjern A. Migration and public health: Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Chapter 13. Scandinavian journal of public health. 2012;40(9 Suppl):255-67.
32. Tavares AM, Fronteira I, Couto I, Machado D, Viveiros M, Abecasis AB, et al. HIV and tuberculosis co-infection among migrants in Europe: A systematic review on the prevalence, incidence and mortality. PLoS One. 2017;12(9):e0185526.
33. Kentikelenis A, Karanikolos M, Williams G, Mladovsky P, King L, Pharris A, et al. How do economic crises affect migrants' risk of infectious disease? A systematic-narrative review. European journal of public health. 2015;25(6):937-44.
34. Chernet A, Utzinger J, Sydow V, Probst-Hensch N, Paris DH, Labhardt ND, et al. Prevalence rates of six selected infectious diseases among African migrants and refugees: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017.
35. de Jong L, Pavlova M, Winters M, Rechel B. A systematic literature review on the use and outcomes of maternal and child healthcare services by undocumented migrants in Europe. European journal of public health. 2017;27(6):990-7.
36. Tanser F, Bärnighausen T, Vandormael A, Dobra A. HIV treatment cascade in migrants and mobile populations. Current Opinion in HIV and AIDS. 2015;10(6):430-8.
37. Mipatrini D, Stefanelli P, Severoni S, Rezza G. Vaccinations in migrants and refugees: a challenge for European health systems. A systematic review of current scientific evidence. Pathog Glob Health. 2017;111(2):59-68.
38. Toikkanen SE, Baillot A, Dreesman J, Mertens E. Seroprevalence of Antibodies against Measles, Rubella and Varicella among Asylum Seekers Arriving in Lower Saxony, Germany, November 2014-October 2015. International journal of environmental research and public health. 2016;13(7).
39. Freidl GS, Tostmann A, Curvers M, Ruijs WLM, Smits G, Schepp R, et al. Immunity against measles, mumps, rubella, varicella, diphtheria, tetanus, polio, hepatitis A and hepatitis B among adult asylum seekers in the Netherlands, 2016. Vaccine. 2018;36(12):1664-72.
40. Nakken CS, Skovdal M, Nellums LB, Friedland JS, Hargreaves S, Norredam M. Vaccination status and needs of asylum-seeking children in Denmark: a retrospective data analysis. Public health. 2018;158:110-6.
41. Bogic M, Njoku A, Priebe S. Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review. BMC Int Health Hum Rights. 2015;15:29.
42. Gilliver SC, Sundquist J, Li X, Sundquist K. Recent research on the mental health of immigrants to Sweden: a literature review. European journal of public health. 2014;24 Suppl 1:72-9.
43. Turrini G, Purgato M, Ballette F, Nose M, Ostuzzi G, Barbui C. Common mental disorders in asylum seekers and refugees: umbrella review of prevalence and intervention studies. Int J Ment Health Syst. 2017;11:51.
44. Bas-Sarmiento P, Saucedo-Moreno MJ, Fernandez-Gutierrez M, Poza-Mendez M. Mental Health in Immigrants Versus Native Population: A Systematic Review of the Literature. Arch Psychiatr Nurs. 2017;31(1):111-21.
45. Giacco D, Laxhman N, Priebe S. Prevalence of and risk factors for mental disorders in refugees. Seminars in cell & developmental biology. 2018;77:144-52.
46. Priebe S, Giacco D, El-Nagib R. WHO Health Evidence Network Synthesis Reports. Public Health Aspects of Mental Health Among Migrants and Refugees: A Review of the Evidence on Mental Health Care for Refugees, Asylum Seekers and Irregular Migrants in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (c) World Health Organization 2016.
47. Patel K, Kouvonen A, Close C, Vaananen A, O'Reilly D, Donnelly M. What do register-based studies tell us about migrant mental health? A scoping review. Syst Rev. 2017;6(1):78.
48. Attanayake V, McKay R, Joffres M, Singh S, Burkle F, Jr., Mills E. Prevalence of mental disorders among children exposed to war: a systematic review of 7,920 children. Medicine, conflict, and survival. 2009;25(1):4-19.
49. Reavell J, Fazil Q. The epidemiology of PTSD and depression in refugee minors who have resettled in developed countries. Journal of mental health (Abingdon, England). 2017;26(1):74-83.
50. Ramel B, Taljemark J, Lindgren A, Johansson BA. Overrepresentation of unaccompanied refugee minors in inpatient psychiatric care. SpringerPlus. 2015;4:131.
51. Manhica H, Almquist Y, Rostila M, Hjern A. The use of psychiatric services by young adults who came to Sweden as teenage refugees: a national cohort study. Epidemiology and psychiatric sciences. 2017;26(5):526-34.
52. Keboa MT, Hiles N, Macdonald ME. The oral health of refugees and asylum seekers: a scoping review. Global Health. 2016;12(1):59.
53. Stecksen-Blicks C, Hasslof P, Kieri C, Widman K. Caries and background factors in Swedish 4-year-old children with special reference to immigrant status. Acta odontologica Scandinavica. 2014;72(8):852-8.
54. Migrationsverket. Uppgifter om handläggningstider avseende ansökan om uppehållstillstånd via mejl från Migrationsverket den 26 mars 2019.
55. Laban CJ, Komproe IH, Gernaat HB, de Jong JT. The impact of a long asylum procedure on quality of life, disability and physical health in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2008;43(7):507-15.
56. Ett liv i limbo. Läkare utan gränser, 2018. Hämtad från: https://lakareutangranser.se/nyheter/rapport-ett-liv-i-limbo
57. Nyanlända och asylsökande i Sverige. En studie av psykisk ohälsa, trauma och levnadsvillkor. Röda korsets högskola, 2016. Hämtad från: https://www.rkh.se/PageFiles/8555/Studie%20-%20Nyanl%C3%A4nda%20och%20asyls%C3%B6kande%20i%20Sverige.pdf
58. Folkhälsans utveckling – årsrapport 2018. Folkhälsomyndigheten; 2018. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/f/folkhalsans-utveckling--arsrapport-2018/
59. Svensson M, Hagquist C. Adolescent alcohol and illicit drug use among first- and second-generation immigrants in Sweden. Scandinavian journal of public health. 2010;38(2):184-91.
60. Hjern A, Allebeck P. Alcohol-related disorders in first- and second-generation immigrants in Sweden: a national cohort study. Addiction. 2004;99(2):229-36.
61. Manhica H, Gauffin K, Almquist YB, Rostila M, Berg L, Rodriguez Garcia de Cortazar A, et al. Hospital admissions due to alcohol related disorders among young adult refugees who arrived in Sweden as teenagers - a national cohort study. BMC Public Health. 2017;17(1):644.
62. Hjern A, Lindblad F, Vinnerljung B. Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. Lancet (London, England). 2002;360(9331):443-8.
63. Leao TS, Johansson LM, Sundquist K. Hospitalization due to alcohol and drug abuse in first- and second-generation immigrants: a follow-up study in Sweden. Substance use & misuse. 2006;41(3):283-96.
64. Global status report on noncommunicable diseases 2014. World Health Organization (WHO); 2014. Hämtad från: www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/
65. The Institute for Health Metrics and Evaluation Sweden, Hämtad från: www.healthdata.org/sweden, 2017.
66. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet (London, England). 2018;392(10159):1923-94.
67. Fernando E, Razak F, Lear SA, Anand SS. Cardiovascular disease in South Asian migrants. Canadian Journal of Cardiology. 2015;31(9):1139-50.
68. Patel J, Vyas A, Cruickshank J, Prabhakaran D, Hughes E, Reddy K, et al. Impact of migration on coronary heart disease risk factors: comparison of Gujaratis in Britain and their contemporaries in villages of origin in India. Atherosclerosis. 2006;185(2):297-306.
69. Leung G, Stanner S. Diets of minority ethnic groups in the UK: influence on chronic disease risk and implications for prevention. Nutrition Bulletin. 2011;36(2):161-98.
70. Hayes L, White M, Unwin N, Bhopal R, Fischbacher C, Harland J, et al. Patterns of physical activity and relationship with risk markers for cardiovascular disease and diabetes in Indian, Pakistani, Bangladeshi and European adults in a UK population. Journal of Public Health. 2002;24 (3):170-8.
71. Säfsten E, Nyberg G, Elinder LS, Norman Å, Patterson E. The intake of selected foods by six‐year‐old Swedish children differs according to parental education and migration status. Acta Paediatrica. 2016;105(4):421-6.
72. Wandell PE, Ponzer S, Johansson SE, Sundquist K, Sundquist J. Country of birth and body mass index: a national study of 2,000 immigrants in Sweden. Eur J Epidemiol. 2004;19(11):1005-10.
73. Faskunger J, Eriksson U, Johansson S-E, Sundquist K, Sundquist J. Risk of obesity in immigrants compared with Swedes in two deprived neighbourhoods. BMC Public Health. 2009;9(1):304.
74. Alidu L, Grunfeld EA. A systematic review of acculturation, obesity and health behaviours among migrants to high-income countries. Psychol Health. 2017:1-22.
75. Popovic-Lipovac A, Strasser B. A review on changes in food habits among immigrant women and implications for health. Journal of immigrant and minority health. 2015;17(2):582-90.
76. Global recommendations on physical activity for health. World Health Organization (WHO), 2010. Hämtad från: https://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_recommendations/en/
77. Kartläggning av omfattningen och typen av narkotikavanor bland ensamkommande barn och unga upp till 21 år. Folkhälsomyndigheten; 2017. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/2e91bff9913a420e86169fad365a75dc/redovisning-av-regeringsuppdrag-s2017-02634-fs.pdf
78. Manhica H, Gauffin K, Almqvist YB, Rostila M, Hjern A. Hospital Admission and Criminality Associated with Substance Misuse in Young Refugees - A Swedish National Cohort Study. PLoS One. 2016;11(11):e0166066.
79. Gil-Gonzalez D, Carrasco-Portino M, Vives-Cases C, Agudelo-Suarez AA, Castejon Bolea R, Ronda-Perez E. Is health a right for all? An umbrella review of the barriers to health care access faced by migrants. Ethn Health. 2015;20(5):523-41.
80. Suphanchaimat R, Kantamaturapoj K, Putthasri W, Prakongsai P. Challenges in the provision of healthcare services for migrants: a systematic review through providers' lens. BMC Health Serv Res. 2015;15:390.
81. Cheng IH, Drillich A, Schattner P. Refugee experiences of general practice in countries of resettlement: a literature review. Br J Gen Pract. 2015;65(632):e171-6.
82. Robertshaw L, Dhesi S, Jones LL. Challenges and facilitators for health professionals providing primary healthcare for refugees and asylum seekers in high-income countries: a systematic review and thematic synthesis of qualitative research. BMJ Open. 2017;7(8):e015981.
83. Blom N, Huijts T, Kraaykamp G. Ethnic health inequalities in Europe. The moderating and amplifying role of healthcare system characteristics. Social science & medicine (1982). 2016;158:43-51.
84. Castaneda H, Holmes SM, Madrigal DS, Young ME, Beyeler N, Quesada J. Immigration as a social determinant of health. Annual review of public health. 2015;36:375-92.
85. Hadgkiss EJ, Renzaho AM. The physical health status, service utilisation and barriers to accessing care for asylum seekers residing in the community: a systematic review of the literature. Aust Health Rev. 2014;38(2):142-59.
86. Degrie L, Gastmans C, Mahieu L, Dierckx de Casterle B, Denier Y. "How do ethnic minority patients experience the intercultural care encounter in hospitals? a systematic review of qualitative research". BMC Med Ethics. 2017;18 (1):2.
87. Pulver A, Ramraj C, Ray JG, O'Campo P, Urquia ML. A scoping review of female disadvantage in health care use among very young children of immigrant families. Soc Sci Med. 2016;152:50-60.
88. Esscher A, Binder-Finnema P, Bodker B, Hogberg U, Mulic-Lutvica A, Essen B. Suboptimal care and maternal mortality among foreign-born women in Sweden: maternal death audit with application of the 'migration three delays' model. BMC pregnancy and childbirth. 2014;14:141.
89. Belkic K, Cohen M, Wilczek B, Andersson S, Berman AH, Marquez M, et al. Imaging surveillance programs for women at high breast cancer risk in Europe: Are women from ethnic minority groups adequately included? (Review). Int J Oncol. 2015;47(3):817-39.
90. Esscher A, Haglund B, Hogberg U, Essen B. Excess mortality in women of reproductive age from low-income countries: a Swedish national register study. European journal of public health. 2013;23(2):274-9.
91. Kartläggning och analys av behovet av vaccin hos asylsökande. Folkhälsomyndigheten, 2016. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/40cb433c909f40189884e1606f6b690c/rapport-till-socialdepartementet-kartlaggning-och-analys-av-behovet-av-vaccin-asylsokande.pdf (PDF, 858 kB)
92. Socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors och barns hälsa efter förlossning, Socialstyrelsen, 2016. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016, 2016.
93. Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa - slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, Socialdepartementet; 2017. Hämtad från: https://www.regeringen.se/49ba4e/contentassets/3917644bbd69413bbc0c017647e53528/nasta-steg-pa-vagen-mot-en-mer-jamlik-halsa-slutbetankande-av-kommissionen-for-jamlik-halsa_sou2017_47.pdf
94. Marmot M, Bell R. Fair society, healthy lives. Public health. 2012;126 Suppl 1:S4-s10.
95. Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P. WHO European review of social determinants of health and the health divide. Lancet (London, England). 2012;380(9846):1011-29.
96. Regeringens proposition 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik. Hämtad från: https://www.regeringen.se/498282/contentassets/8d6fca158ec0498491f21f7c1cb2fe6d/prop.-2017_18_249-god-och-jamlik-halsa--en-utvecklad-folkhalsopolitik.pdf
97. Statistiska centralbyrån. Hämtad från: http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BE__BE0101__BE0101E/FodelselandArK/?rxid=94827b17-69dd-4774-827a-b3b88707c424.
98. Häggström, Nils. När finländarna kom. Migrationen Finland-Sverige efter andra världskriget.
99. Hur mår Sveriges nationella minoriteter Kartläggning av hälsosituationen bland de nationella minoriteterna samt förslag till förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. Statens folkhälsoinstitut, 2010. Hämtad från: http://mighealth.net/se/images/3/38/Nationella_minoriteter_delrapport_2010_FHI.pdf
100. What is universal coverage? Världshälsoorganisationen (WHO), 2018.Hämtad från: http://www.who.int/health_financing/universal_coverage_definition/en/
101. Vilken vård ska ett landsting erbjuda asylsökande och papperslösa? Socialstyrelsen. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/vardochomsorgforasylsokandemedflera/halso-ochsjukvardochtandvard/vilkenvardskaerbjudas
102. Mangrio E, Carlson E, Zdravkovic S. Understanding experiences of the Swedish health care system from the perspective of newly arrived refugees. BMC research notes. 2018;11(1):616.
103. Mangrio E, Sjogren Forss K. Refugees' experiences of healthcare in the host country: a scoping review. BMC health services research. 2017;17(1):814.
104. Fatahi N, Krupic F. Factors Beyond the Language Barrier in Providing Health Care to Immigrant Patients. Medical archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina). 2016;70(1):61-5.
105. Jämlik vård. Socialstyrelsen. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/jamlikhalsa-vardochomsorg/jamlikvard
106. Psykologiska behandlingar vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos flyktingar och asylsökande. Statens beredning för medicinsk och social utveckling (SBU), 2019. Hämtad från: https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/psykologiska-behandlingar-vid-posttraumatiskt-stressyndrom-ptsd-hos-flyktingar-och-asylsokande/
107. Människor på flykt. En riskbedömning av smittspridning. Folkhälsomyndigheten, 2016. Hämtad från:https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/40cb433c909f40189884e1606f6b690c/manniskor-flykt-riskbedomning-smittspridning.pdf (PDF, 279 kB)
108. Stöd till genomförande av hälsoundersökningar. Slutredovisning av regeringsuppdrag S2015/07981/FS (delvis). Folkhälsomyndigheten & Socialstyrelsen, 2017. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/40cb433c909f40189884e1606f6b690c/stod-till-genomforande-av-halsoundersokningar.pdf