1.1 Inledning
Folkhälsan i Sverige är god utifrån ett globalt perspektiv, och dessutom finns en positiv utveckling som bland annat yttrar sig i att medellivslängden ökar och den självskattade hälsan förbättras. Men hälsan är inte jämnt fördelad i befolkningen och ojämlikheten i hälsa mellan vissa grupper ökar.
Det nationella målet inom folkhälsoområdet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor och att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation (1). Detta är i linje med de globala åtaganden som Sverige och det internationella samfundet har inom ramen för Agenda 2030 (2), där målområde tre är hälsa och välbefinnande, målområde fem jämställdhet och målområde tio minskad ojämlikhet, både inom och mellan länder. Under målområde tio (delmål 10.7) finns tydliga formuleringar om att minskad ojämlikhet mellan grupper just omfattar migranter (3). Världshälsoorganisationen (WHO) driver också linjen att minska hälsoklyftorna mellan olika grupper och att förbättra förutsättningarna för god hälsa. För att uppnå detta krävs att hälsa beaktas i alla samhällssektorer. Konceptet kallas ”Health in All Policies” (4).
För att nå de mål som beskrivs ovan behöver hälsan förbättras för alla men främst för dem med sämst hälsa. Folkhälsomyndigheten har i uppdrag att analysera utvecklingen av hälsan och dess bestämningsfaktorer utifrån olika variabler, bland annat födelseland. Det är angeläget att kartlägga den kunskap som finns om livsvillkor, levnadsvanor och hälsa för personer som invandrat till Sverige, och att identifiera kunskapsluckor. Det finns kunskapsluckor om migrationens inverkan på den generella folkhälsan i Sverige. Fördjupade analyser om utlandsföddas hälsa och dess utveckling är därför ett viktigt underlag för åtgärder som syftar till att nå de nationella målen på folkhälsoområdet.
1.1.1 Disposition och avgränsningar
Denna rapport disponeras i olika delar: livsvillkor, levnadsvanor, hälsa samt insatser för att möjliggöra en bättre hälsa. I kapitel två om livsvillkor presenteras tre olika variabler: utbildningsnivå, sysselsättning och disponibel inkomst. Kapitel tre handlar om levnadsvanor såsom användningen av alkohol, tobak och narkotika, fysisk aktivitet och matvanor. I kapitel fyra redovisas några exempel på hur sjuklighet och dödlighet kan variera i förhållande till födelseland eller födelseregion.
Inom ramen för arbetet med den här rapporten har vi valt att göra vissa avgränsningar. Vi har inte närmare undersökt vilka insatser som görs på olika nivåer för att förbättra förutsättningarna för en jämlik hälsa mellan utrikes födda och inrikes födda. All den forskning som bedrivs på området, både i Sverige och internationellt, har inte granskats. De variabler som valts ut ger också endast en inblick på vissa områden, och rapporten gör inte anspråk på att vara heltäckande.
Det finns vidare en begränsning när det gäller möjligheterna att undersöka hälsan bland nyanlända och asylsökande. Dataregister innehåller inte alltid uppgifter om personer som saknar personnummer, vilket innebär att nyanlända och asylsökande inte inkluderats.
1.1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna rapport är att ge en översiktlig beskrivning av hälsan och förutsättningarna för god hälsa bland utrikes födda personer i Sverige. Rapporten kan ses som ett övergripande kunskapsunderlag, och i slutet lämnas förslag på insatser som kan möjliggöra en mer jämlik hälsa.
Sammanställningen kan utgöra ett kunskapsunderlag för alla som arbetar på ett eller annat sätt med livsvillkor, levnadsvanor och hälsa på lokal, regional och nationell nivå. Rapporten riktas även till dem som är intresserade av hälsans ojämlika fördelning mellan grupper och hur man kan arbeta långsiktigt för att förebygga och minska ojämlikhet i hälsa mellan grupper.
Följande frågeställningar ligger till grund för rapporten:
- Hur ser utlandsföddas livsvillkor ut jämfört med livsvillkoren för personer som är födda i Sverige?
- Hur ser utlandsföddas levnadsvanor ut jämfört med levnadsvanorna hos personer som är födda i Sverige?
- Hur ser utlandsföddas hälsa ut jämfört med hälsan hos personer som är födda i Sverige?
- Vilka insatser är ändamålsenliga för att möjliggöra en bättre hälsa bland utlandsfödda?
1.1.3 Definitioner och begrepp
Migranter är ett brett begrepp som avser en heterogen grupp. Födelseland är en variabel som ofta används i Sverige för att undersöka skillnader i hälsa på aggregerad nivå, kopplat till etnicitet och migration. Det är ett grovt mått som inte tar hänsyn till anledningen till att man flyttat till Sverige – något som självklart kan ha betydelse för hälsan. Det är stor skillnad om man har kommit till Sverige som till exempel flykting eller anhöriginvandrare eller för att jobba. Hur länge man har bott i Sverige har också stor betydelse – om man till exempel nyligen har kommit till Sverige eller är född utomlands men uppvuxen i Sverige. Genom att studera bosättningstiden ges en uppfattning av hur livsvillkor, levnadsvanor och hälsa utvecklas över tid i Sverige.
I WHO Europas senaste rapport om hälsa bland flyktingar och migranter (2018) tar man upp problemet att det saknas gemensamma definitioner av begrepp och indikatorer för att mäta och jämföra hälsa bland migranter i den europeiska regionen (5).
Nedanstående redovisningsgrupper när det gäller födelseregion är den indelning som Folkhälsomyndigheten använder. Kategorin EU28 inkluderar alla länder i Europeiska unionen (EU).
- Inrikes född
- född i Sverige oavsett om personens föräldrar är inrikes eller utrikes födda.
- Födelseregioner
- Norden utom Sverige
- EU28 utom Norden
- Europa utom EU28 och Norden
- Afrika
- Nordamerika
- Sydamerika
- Asien
- Oceanien
Resultaten i rapporten baseras på olika källor och analyser, och därför presenteras resultatet inte genomgående utifrån dessa redovisningsgrupper. Dessutom kan antalet personer från vissa födelseregioner ibland vara för litet för att visa ett tydligt resultat. I rapporten används begreppet utrikes födda i de fall som samtliga personer födda utomlands klassificeras i en heterogen grupp. Rapporten innehåller internationell och svensk litteratur. I litteraturen används ofta engelskans begrepp migrant. När den internationella litteraturen har översatts till svenska har begreppet migrant använts, även om begreppen till viss del skiljer sig mellan språken. För enkelhetens och tydlighetens skull har dock begreppet migrant använts i litteraturgenomgången.
1.1.4 Metod
Detta kunskapsunderlag bygger på flera olika datakällor:
- litteratur
- registerdata
- den nationella folkhälsoenkäten.
Litteratur
Vi hänvisar till både vetenskaplig och så kallad grå litteratur, till exempel internationella rapporter. I avsnitt 1.4 ger vi en övergripande internationell kunskapsbild av hälsan för personer som migrerar till ett annat land och hur förutsättningarna för den som migrerar kan påverka hälsan. Både kvalitativa och kvantitativa studier ligger till grund för den genomgången, och den har avgränsats till att omfatta personer som migrerar till ”västländer”.
Registerdata
Uppgifter om personers hälsa och om demografi är hämtade ur några olika nationella register. Det gäller registerdata om diagnosspecifik öppenvård och behandling (Socialstyrelsens patientregister), läkemedelsbehandling (Socialstyrelsens läkemedelsregister) och dödsorsak (Socialstyrelsens dödsorsaksregister).
Information om födelseland, år för inresa och antalet dagar bosatt i Sverige baseras på registerdata från Statistiska centralbyråns (SCB:s) longitudinella individdatabas STATIV. I databasen finns uppgifter om personer som var folkbokförda i Sverige den 31 december varje år, från 1997 och framåt.
Den nationella folkhälsoenkäten
Några avsnitt i detta kunskapsunderlag baseras på den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor (HLV), som är en nationell undersökning om levnadsvanor, livsvillkor och hälsa. Syftet med undersökningen är att visa hur befolkningen mår och följa förändringar i hälsa över tid. Det finns en viss begränsning med dessa data eftersom svarsfrekvensen generellt sett är låg bland personer som är utrikes födda, vilket gör att resultatet inte alltid kan fördelas utifrån mer specifika födelseregioner.
1.2 Utrikes födda personer i Sverige
År 2018 hade Sverige drygt 10,2 miljoner invånare. Av dessa var cirka 8,3 miljoner födda i Sverige och nästan 2 miljoner födda utanför Sverige, vilket innebär att andelen utrikes födda var 19,1 procent (6). Gruppen utrikes födda är en mycket heterogen grupp och består av människor från olika länder, i olika åldrar och med olika lång vistelsetid i Sverige.
1.2.1 Utrikes födda i Sverige under åren 1990–2014
I detta avsnitt beskriver vi mycket översiktligt sammansättningen på gruppen utlandsfödda som flyttade till Sverige under åren 1990–2014 utifrån följande fyra variabler: födelseland eller födelseregion, kön, ålder och vistelsetid i Sverige. Uppgifterna baseras på registerdata från SCB.
Det stora antalet flyktingar som kom till Sverige 2015 och framåt är alltså inte inkluderade här. Urvalet är således begränsat och ger inte en fullständig bild av populationen som består av utrikes födda. Personer som är födda i Sverige med utrikes födda föräldrar ingår inte heller i beskrivningen.
Figur 1 visar hur 1,1 miljoner utrikes födda fördelar sig mellan olika födelseregioner. Knappt 40 procent av personerna är födda i Asien (i huvudsak Irak, Syrien, Iran och Afghanistan), som därmed är den klart dominerande födelseregionen bland personer som flyttade till Sverige 1990–2014. Mönstret uppvisar inga nämnvärda könsmässiga skillnader.
Figur 1. Utrikes födda efter födelseregion, år 2014, fördelat på kvinnor och män

Källa: STATIV, SCB; Folkhälsomyndighetens egna beräkningar. Anmärkning: Födelseregion Övriga gäller personer som är födda i Oceanien eller med okänt födelseland. Gruppen är liten (totalt 5 359 individer) och inkluderas i figurerna för fullständighetens skull utan att kommenteras närmare.
Vanligaste ursprungsländerna under åren 1990–2014
De vanligaste födelseländerna för personer som kom till Sverige under åren 1990–2014 var det forna Jugoslavien med cirka 131 000 personer och Irak med 124 000 personer. I figur 2 redovisas de sju vanligaste ursprungsländerna utifrån uppgifter från 2014. Av figuren framgår också att det var fler män än kvinnor som kom från Afghanistan och Syrien medan fler kvinnor än män kom från Iran till Sverige.
Figur 2. Vanligast förekommande födelseländerna bland folkbokförda år 2014, fördelat på antal kvinnor och män

Källa: STATIV, SCB; Folkhälsomyndighetens egna beräkningar.
Åldersfördelning bland utrikes födda som kom till Sverige 1990–2014
Personer som migrerar är ofta relativt unga och i arbetsför ålder. Gruppen 30–34 år var den största ålderskategorin bland utrikes födda från merparten av födelseländerna under åren 1990–2014. För varje födelseland var åldersfördelningen i huvudsak densamma bland kvinnor och män.
1.3 Migration som bestämningsfaktor för hälsa
Bestämningsfaktorer för hälsa påverkar fördelningen av hälsa i befolkningen; det gäller alltså faktorer på strukturell nivå, gruppnivå och individnivå som direkt eller indirekt bidrar till hälsa och hälsoskillnader hos grupper och individer. Socioekonomiska förhållanden på makronivå såväl som individuella faktorer påverkar alla människors hälsa. Hälsan är beroende av en rad faktorer så som socioekonomi, arbete, boende, utbildning, kön, ålder, etnicitet, sexuell läggning, könsidentitet och funktionsvariation (7).
Migration ses mer och mer som en bestämningsfaktor för hälsa, som på ett komplext sätt hänger ihop med de andra bestämningsfaktorerna. Till exempel beskriver FN:s migrationsorgan IOM (International Organisation for Migration) migration som en bestämningsfaktor för hälsa (8).
Migranters hälsa påverkas av förhållanden i födelselandet såväl som det land i vilket man slutligen bosätter sig (9). Omständigheter under transitperioden kan också påverka hälsan, till exempel att ha blivit utsatt för övergrepp eller sexuellt våld under sin tid på flykt (10).
Hur olika faktorer tillsammans påverkar hälsan kan också förstås utifrån begreppet intersektionalitet som används allt mer för att studera hälsoskillnader mellan grupper i samhället (11-14). Intersektionalitet lyfter fram att exempelvis klass och kön är relaterade till varandra, vilket påverkar den enskilda personens maktresurser och privilegier vid en given tidpunkt. En högutbildad migrant med universitetsexamen kan exempelvis vara mer privilegierad än en migrant utan utbildning. Detta innebär dock inte att samma person är privilegierad jämfört med en person som är född i Sverige och har samma utbildningsnivå.
Strukturell diskriminering kan också påverka hälsan negativt, och den förekommer bland annat inom vården (15). Forskning visar också att personer med utländska namn har svårare att få komma på anställningsintervju än personer med svenskklingande namn, trots att de har rätt kvalifikationer för arbetet (16,17). Diskriminering och rasism kan bidra till psykisk och fysisk ohälsa på olika sätt (18-22).
1.4 Migration och hälsa i litteraturen
I det här avsnittet ges en övergripande bild av både internationell och svensk forskning om hälsan för personer som har migrerat till Sverige eller till ett land med en liknande kontext, och hur migration kan påverka hälsan. Det är dock svårt att översätta resultat från internationella studier till en svensk kontext. I olika studier används bland annat ofta olika definitioner, vilket kan vara ett problem när man till exempel vill jämföra situationen för migranter i olika länder eller vill göra en systematisk litteraturgenomgång (23, 24).
Många gånger har migranter en bättre hälsa under de första åren jämfört med befolkningen i landet de flyttar till. Fenomenet är känt som ”the healthy immigrant effect” (HIE), eller ”healthy migrant paradox” (25, 26).
En del sjukdomstillstånd är mer vanligt förekommande bland personer med utländsk bakgrund än bland inrikes födda i flera europeiska länder, bland annat diabetes (27, 28), hjärt- och kärlsjukdomar (29), högt blodtryck (30) och kronisk njursjukdom, fetma och metabolt syndrom (28). Vidare finns studier där personer med utländsk bakgrund har en högre självrapporterad förekomst av till exempel allergi, kronisk bronkit, osteoartrit eller artrit och magsår jämfört med den övriga befolkningen (29, 31).
Vissa migrantgrupper kommer från länder där smittsamma sjukdomar är betydligt vanligare än i Sverige, exempelvis tuberkulos, hiv, hepatiter (främst B (HBV) och C (HCV)) samt vissa andra sexuellt överförbara sjukdomar (32-34). Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar varierar, och den var till exempel högre bland papperslösa än bland andra migranter i en studie (35). Utrikes födda med hiv tenderar dessutom att söka vård i ett relativt sent skede (36, 37), vilket ökar risken för aids.
Vaccinationstäckningen bland personer som migrerar är generellt sett lägre än bland personer som är födda i Europa (37, 38). I en nyligen genomförd studie om immunitet låg asylsökande vuxna i Nederländerna under den så kallade flockimmunitetsgränsen för mässling, påssjuka, röda hund och difteri (39). En dansk studie om vaccinationsstatus hos asylsökande barn visade att upp till en tredjedel av barnen behövde kompletterande vaccinationer. Behovet varierade mellan ursprungsländer; barn från Afghanistan och Eritrea var i större utsträckning ofullständigt vaccinerade än barn från Syrien och Somalia (40).
Psykisk ohälsa och migration är en utmaning att studera, till exempel varierar det hur man definierar psykiska sjukdomstillstånd, och hur den psykiska ohälsan har verifierats i olika studier – om den till exempel är självrapporterad eller baserad på vårdkonsumtion (41, 42). Det kan också finnas kulturella skillnader i hur psykisk ohälsa definieras (9,43).
Vid etableringen i det nya landet finns faktorer som i hög grad bidrar till en ökad risk och högre förekomst av psykisk ohälsa hos migranter, bland annat låg socioekonomisk status, låg etablering på arbetsmarknaden och utanförskap. Detta har visats gång på gång i forskning både från Sverige och från andra länder när det gäller olika tillstånd såsom depression, ångest och stressrelaterad sjuklighet (9, 29, 41-46). Just när det gäller självmord har man dock funnit att förekomsten var lika stor eller lägre bland migranter jämfört med den inhemska befolkningen (43, 46).
Mycket forskning om psykisk ohälsa och migration fokuserar på människor som varit på flykt, och flera studier har funnit att människor som flyr våldsamma konflikter är en särskilt utsatt grupp. De har en delvis högre förekomst av psykisk hälsa jämfört med andra migranter, t.ex. när det gäller posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (9, 42-45, 47). Barn som upplevt krig har också en ökad förekomst av PTSD och depression (48, 49). Vidare har personer som kommit till Sverige som ensamkommande tonåringar (flyktingar) vårdats i psykiatrisk slutenvård i större utsträckning än inrikes födda och flyktingar som kommit till Sverige tillsammans med anhöriga (50,51).
Sämre tandhälsa bland flyktingar och asylsökande har vidare påvisats, bland annat i en forskningsöversikt från 2016 med studier från bland annat USA, Kanada, England, Frankrike och Italien (52). En svensk studie av fyraåringar från 2014 visade att andelen barn med karies var större bland barn som migrerat, eller vars föräldrar migrerat. Vidare visade studien att förekomsten av karies minskade mellan 2007 och 2012, men inte bland utrikes födda barn eller barn med utrikes födda föräldrar (53).
1.5 Asyl- och etableringsprocessens påverkan på hälsan
En lång och utdragen process att få beslut om uppehållstillstånd kan vara psykiskt påfrestande. Enligt Migrationsverket är den genomsnittliga handläggningstiden avseende ansökan om uppehållstillstånd för närvarande 474 dagar. Mediantiden är 272 dagar (54).
Internationell forskning visar att olika aspekter av asylprocessen kan öka risken för psykisk ohälsa, speciellt om den är lång (55). Även Läkare utan gränser (56) och Röda Korsets högskola (57) har rapporterat om asylprocessens negativa inverkan på hälsan i Sverige. En utdragen och fördröjd asylprocess kan göra att de asylsökande blir väldigt passiva, vilket ofta beror på att de saknar meningsfulla aktiviteter och känner att de förlorat kontrollen över sitt liv. Läkare utan gränser rapporterar att ovissheten för framtiden leder till oro och att förflyttning av asylsökande inom Sverige pga. att boendet stängs medför en ökad otrygghet. Trygghetsskapande plattformar såsom skola, vård och sociala kontakter försvinner och behöver byggas upp igen.