Sexuella trakasserier, övergrepp och sexuellt våld utgör allvarliga hot mot människors trygghet och hälsa. Forskning har visat hur vanligt sexuellt våld är och hur många olika hälsokonsekvenser som det kan föra med sig. Sexuellt våld inverkar negativt på människors fysiska, sexuella, reproduktiva och psykiska hälsa.

Undersökningen visar att många typer av sexuella trakasserier och sexuella övergrepp är vanligt förekommande i befolkningen. Kvinnor drabbas i betydligt högre utsträckning än män, och homosexuella, bisexuella och transpersoner mer än befolkningen generellt. Yngre personer är mer utsatta än äldre.

Sexuella trakasserier har upplevts av knappt hälften av kvinnor i Sverige (42 procent) och av en tiondel av män (9 procent). Andelen bland kvinnor 16–29 år är mer än hälften (57 procent). Mer än var tredje kvinna (39 procent) och knappt var tionde man har varit med om någon form av annat sexuellt övergrepp. I likhet med sexuella trakasserier är det över hälften av kvinnor 16–29 år (55 procent) som har varit med om annat sexuellt övergrepp.

Elva procent av kvinnor och en procent av män har utsatts för försök till samlag genom fysiskt våld eller hot om fysiskt våld. Även detta är vanligare bland homosexuella, bisexuella och transpersoner. Exempelvis hade 30 procent av homosexuella kvinnor varit utsatta och 10 procent av homosexuella män.

Det finns även skillnader på utbildningsnivå. Utsatthet för sexuella trakasserier och sexuella övergrepp är vanligare bland kvinnor med längre utbildning jämfört med kortare. Dessa skillnader beror troligtvis på skillnader i kunskap och medvetenhet om sexuella trakasserier och dess yttringar.

Kvinnor med kort utbildning hade däremot oftare varit utsatta för påtvingat samlag med fysiskt våld eller hot om fysiskt våld än kvinnor med längre utbildning.

Sexualiteten är en betydelsefull del av livet och viktig för hälsan. Sexualiteten har koppling till identitet, integritet och intimitet. Dessa påverkar i sin tur bland annat självkänslan, välbefinnandet och förmågan till återhämtning. Att mäta upplevelser kring sexliv och sexualvanor är inte utan svårigheter. Tidigare studier har fokuserat på hur ofta människor har sex, sexuellt överförbara sjukdomar och sexuellt risktagande. Denna studie med ett bredare fokus på SRHR undersökte nöjdhet med sexlivet och upplevda problem i relation till sexlivet.

Resultaten visar att majoriteten av den svenska befolkningen är nöjd med sitt sexliv, tycker att sex är viktigt och har haft sex under det senaste året. Minst nöjda med sitt sexliv är de yngsta männen och de äldre, både kvinnor och män.

Kön har betydelse för upplevelser och problem i sexlivet. Det är vanligare bland män än kvinnor att ha saknat en sexpartner, fått orgasm snabbare än de har velat, inte haft sex på de sätt de ville och önska fler sexpartner. Sjutton procent av männen uppger också att de haft svårt att få eller behålla erektion. Det är däremot vanligare bland kvinnor än män att ha saknat intresse, lust, njutning och upphetsning vid sex, ha känt fysisk smärta vid eller efter sex samt att inte ha fått orgasm eller att det hade tagit lång tid att få orgasm. Betydligt fler kvinnor än män upplever även att de har varit för trötta eller stressade för att ha sex under det senaste året, särskilt i åldern 30–44 år. Åtta procent av befolkningen rapporterar att de har haft hälsoproblem eller fysiska problem som påverkat sexlivet. Tretton procent har sökt råd eller hjälp inom hälso- och sjukvården för problem i sexlivet.

Även sexuell identitet och transerfarenhet har betydelse för upplevelser kring sexlivet. Majoriteten av hetero-, bi- och homosexuella kvinnor och män i Sverige rapporterar att de är nöjda med sitt sexliv. Bisexuella kvinnor och män är dock oftare missnöjda än övriga grupper. De flesta hbt-personer och heterosexuella har haft sex under det senaste året, men var fjärde transperson och var femte bisexuell man hade inte haft sex. En lägre andel transpersoner uppger att de är nöjda, men de 45–64 år är mer nöjda än övriga åldersgrupper.

Upplevelser av sexlivet skiljer sig alltså åt mellan kvinnor och män, och skillnaderna är som störst i reproduktiv ålder. Fördjupade analyser krävs för att bättre förstå skillnaderna och öka kunskapen om vilka konsekvenser de kan ge på relationer, samliv och välbefinnande. Behovet av stöd relaterat till sexlivet och sexualiteten bör mötas med tillgänglig och behovsanpassad information, rådgivning och vård.

Integritet, frivillighet och samtycke är en förutsättning för en god sexuell hälsa, och att själv bestämma över sin kropp är en mänsklig rättighet. Begreppet sexuell egenmakt står för att en människa känner sig fri att själv fatta beslut som rör när, hur och med vem man vill ha sex.

Resultaten visar att en majoritet tycker att det är viktigt med sex i en relation, känner sig fria att ta initiativ till sex, kan säga nej om de inte vill ha sex, kan föreslå för en partner hur de vill ha sex, samt säga ifrån om en sexpartner vill göra något de inte vill. Ungefär hälften av både kvinnor och män uppger att de och deras partner bestämmer lika ofta hur och när de har sex. Fler män än kvinnor anser att deras partner oftare bestämmer när och hur de har sex. Fler kvinnor än män uppger att de oftast eller alltid upplever sig fria att ta initiativ till sex, kan säga nej till sex, kan föreslå för en partner hur de vill ha sex och kan säga ifrån om deras sexpartner vill göra något som de inte vill när de har sex.

Män med längre utbildning kan i högre utsträckning säga nej till sex än män med kortare utbildning. Kvinnor med längre utbildning tycker oftare att sex är viktigt i en relation, tar oftare initiativ till sex och föreslår oftare hur de ville ha sex, jämfört med kvinnor med kortare utbildning.

Alla sexuella handlingar ska vara frivilliga i Sverige, och det är brottsligt att tvinga någon till sexuella handlingar. Frivillighet och samtycke är dessutom en förutsättning för en god sexuell hälsa. Det är viktigt att nå ut med information tidigt i livet om ömsesidighet, och förskola och skola är den arena som når alla. Där kan man tidigt diskutera värdegrund och etik samt allas rätt att själva bestämma över sin egen kropp.

Sexuell kommunikation och sexuellt samtycke kan vara komplicerat att hantera i praktiken, eftersom det påverkas av till exempel kontexten och de inblandade personerna. Att kunna kommunicera kring sexualitet och sitt sexliv, och om, när och hur man vill ha sex, är betydelsefullt för människors sexuella och allmänna hälsa. Inom ramen för uppdraget gjordes den fördjupade undersökningen ”Sexuell kommunikation, samtycke och hälsa” med ca 12 000 deltagare via Novus Sverigepanel.

Undersökningen visar att de flesta anser att de kan förmedla om och hur de vill eller inte vill ha sex. Det gäller särskilt för kvinnor, yngre personer och de som lever i en relation. De flesta använder främst tal, kroppsspråk eller blickar för att visa att de vill ha sex och hur. Kvinnor använder kroppsspråk och blickar oftare än män som framförallt kommunicerar med ord. Detta är viktig ny kunskap som visar på skillnader mellan könen.

En tredjedel anser att kommunikationsförmågan inte påverkar hur de mår, men en fjärdedel upplever att den får dem att må bättre och lika många att de blir säkrare i sexuella situationer. En tiondel upplever att de blir osäkra och stressade i sexuella situationer på grund av brister i förmågan att kommunicera.

Dubbelt så många kvinnor som män har gått med på sex trots att de inte ville

Pornografi är ett omdiskuterat fenomen. Forskning visar på både positiva och negativa aspekter av pornografianvändning. Pornografin uppfattas öka friheten och acceptansen av sexualitet, bekräfta sexuella identiteter och praktiker samt fungera som inspirationskälla för att berika sexlivet. Forskningen visar också på negativa aspekter av frekvent användning av pornografi på attityder, beteende och sexuell hälsa. Bland annat kan effekten vara en mer trivialiserande inställning till mäns våld mot kvinnor, och en benägenhet att prova saker inspirerat av pornografin och ta mer sexuella risker. Detta beror sannolikt på pornografins innehåll som i stor utsträckning innehåller dominans och våld mot kvinnor. Utifrån ett folkhälsoperspektiv är syftet i denna undersökning att undersöka hur pornografianvändning påverkar sexlivet, sexuellt välbefinnande och hälsa.

Resultaten visar att många kvinnor och män, i alla åldrar, använder internet för sexualitetsrelaterade aktiviteter, till exempel söka sexrelaterad information, läsa sexuellt upphetsande texter eller söka partner. Nästan alla aktiviteter är vanligast bland unga, för att sedan bli mindre vanliga med stigande ålder. Det finns små eller inga skillnader mellan könen bland unga, men bland äldre är det fortfarande vanligare att män ägnar sig åt sexrelaterade aktiviteter på nätet.

Pornografianvändning är betydligt vanligare bland män och unga än kvinnor och äldre personer, och det finns stora skillnader mellan kön och åldersgrupper. 72 procent av män använder pornografi, medan det bland kvinnor är det omvända; 68 procent av kvinnor använder aldrig pornografi.

Bland de yngsta männen (16–29 år) är 41 procent frekventa användare och tittar alltså dagligen eller nästan dagligen på pornografi. Motsvarande andelar för kvinnor 16–29 år är 3 procent. Resultaten visar också att det finns ett samband mellan att använda pornografi dagligen eller nästan dagligen och sämre självskattad sexuell hälsa, och även samband med riskfaktorer för sexuell hälsa såsom mer erfarenhet av sex mot ersättning, problem med alltför höga sexuella prestationskrav och missnöje med det egna sexlivet. Knappt hälften uppger att pornografianvändning inte påverkar sexlivet, medan en tredjedel svarar att de inte vet om det påverkar. En låg andel av både kvinnor och män upplever att pornografianvändningen har en mestadels negativ påverkan på sexlivet, medan de positiva effekterna anges högre. Andelen män som regelbundet använder pornografi var högre bland personer med längre utbildning.

Pornografianvändning och dess koppling till hälsa behöver undersökas mer. En viktig del i det förebyggande arbetet är att diskutera pornografins negativa konsekvenser med pojkar och män, och skolan är en viktig arena för detta. Undervisning om jämställdhet, sexualitet, kön och relationer är också obligatorisk i svensk skola och sex- och samlevnadsundervisningen är en viktig del.

Med sex mot ersättning menas att en person får eller utlovas någon form av ersättning i utbyte mot sexuella handlingar. Ersättningen kan vara exempelvis pengar, kläder, presenter, alkohol, droger eller sovplats. Sedan 1999 är det förbjudet att köpa sex i Sverige, medan det inte är straffbart att ta emot ersättning.

Att ha betalat eller gett annan ersättning för sex förekommer nästan bara bland män. Knappt en av tio män och mindre än en procent bland kvinnor har någon gång gett ersättning för sexuella tjänster. Det är vanligare att män hade betalat för sex utomlands än i Sverige; 80 procent av dem som gett ersättning för sex hade gjort det utomlands. Inga skillnader utifrån utbildningsnivå kan ses i erfarenhet av att ha gett ersättning för sex. Det är vanligare att homo- och bisexuella män har gett ersättning för sex än heterosexuella män (knappt 15 jämfört med 10 procent).

Ett av syftena med lagen om förbud mot köp av sexuella tjänster var att förändra attityderna till sexköp. Arbetet med att förändra attityderna och minska sexköpen ingår i det bredare jämställdhetsarbete som måste genomföras i samhällets alla sektorer för att minska kvinnors utsatthet. Att minska efterfrågan på prostitution ingår i det övergripande jämställdhetspolitiska målet att mäns våld mot kvinnor ska upphöra.

Resultaten visar också att det är ovanligt att ha tagit emot ersättning för sex. Dock är det vanligare bland homosexuella, bisexuella eller queerpersoner. Bland både kvinnor och män är det vanligare att ha tagit emot ersättning för sex i Sverige än utomlands.

Det finns många olika skäl till att ha sex mot ersättning, och olika erfarenheter av det. I preventionsarbetet behövs därför många olika slags åtgärder från exempelvis myndigheter, skola och hälso- och sjukvård. De personer som berörs bör erbjudas socialt stöd och insatser som främjar en god sexuell, fysisk och psykisk hälsa, oavsett kön och sexuell identitet.

Reproduktion är en central del av livet. Preventivmedelsanvändning, tankar om barn och reproduktiva erfarenheter som graviditet, abort, missfall och förlossning är centrala delar av den reproduktiva hälsan och har starka kopplingar till psykisk, sexuell och allmän hälsa.

Resultaten visar bland annat att färre kvinnor i åldern 16–29 år använder p-piller bland dem med högre inkomst än dem med lägre inkomst, samt bland dem med längre utbildning än kortare. Skillnaderna beror troligen på skillnader i kunskap och rädsla för hormoner och biverkningar, samt inkomst och utbildning.

En tredjedel av alla kvinnor uppger att de har genomgått en eller flera aborter. Denna andel, liksom andelen missfall som också uppgår till en tredjedel, har varit på samma nivå sedan 70-talet.

När kvinnor rapporterar om sina förlossningar, uppger de att de har medfört fysiska (26 procent), psykiska (17 procent) och sexuella konsekvenser (14 procent). Upplevelsen av konsekvenser beror på ålder och utbildning. Även partner som deltagit vid förlossning anger att de upplevt psykiska eller sexuella konsekvenser, om än i mindre utsträckning. Majoriteten av kvinnor som fött barn har blivit klippta eller fått en bristning vid förlossningen. Fyra procent har fått en bristning som involverat ändtarmsmuskeln (grad 3 eller 4). Ungefär en tiondel av kvinnor har sökt vård på grund av problem relaterat till klipp eller bristningar i samband med förlossning. Ålder, utbildning eller inkomst påverkar inte om du har sökt eller fått vård för besvär kopplat till förlossning, bristning eller klipp.

De flesta uppger att de har de antal barn de önskar, förutom män med kort utbildning och låg inkomst som mindre ofta än andra har det. Tre procent uppger ofrivillig barnlöshet, och fem procent anger att de inte vill ha barn. Bland både män och kvinnor svarar sju procent att de någon gång fått barn utan att de själva ville.

Sammanfattningsvis visar studien att användningen av hormonella preventivmedel bland kvinnor i Sverige varierar utifrån ålder och behov, men även utifrån inkomst och utbildning. Reproduktiva erfarenheter som graviditet, abort, missfall och förlossning varierar också utifrån en mängd faktorer, exempelvis ålder, inkomst, utbildning, sexuell identitet och ibland region. För att skillnaderna ska kunna åtgärdas behöver vi undersöka sambanden med fler variabler.

Sexualitet och hälsa har undersökts tidigare. Sverige anses vara det land som genomförde den första sexualvanestudien i världen, år 1967. Efter 10 års förberedelser genomförde dåvarande Statens Folkhälsoinstitut 1996, på uppdrag av regeringen, studien ”Sex i Sverige”. Den har kommit att bli en ofta citerad referensram i sammanhanget sexualitet och hälsa, mycket på grund av avsaknaden av andra befolkningsstudier på området.

Under de 20 år som passerat sedan år 1996 har det genomförts en rad viktiga reformer och förändringar inom SRHR. I tidslinjen nedan visas ett urval av dessa. Stora skillnader från 90-talet är dagens användning av internet i alla aspekter av livet, hbtq-personers stärkta rättigheter och Sveriges EU-medlemskap som tillsammans med ökade globaliseringen ökat rörligheten av människor och tjänster.

Figur 1. Tidslinje med ett urval av reformer och förändringar för SRHR i Sverige sedan år 1996

När Folkhälsomyndigheten år 2017 genomförde denna undersökning görs det således i ett nytt landskap för SRHR-frågor. Det gäller specifikt för jämställdhet och feminism, normmedvetenhet, förbättrade rättigheter och möjligheter för hbtq-personer och inte minst användningen av internet i samhället. Dessutom utvecklade Guttmacher-Lancet-kommissionen för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter år 2018 en sammanfattad och evidensbaserad agenda med prioriteringar för SRHR. Där definieras SRHR enligt följande:

Sexuell och reproduktiv hälsa är ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till samtliga aspekter av sexualitet och reproduktion, inte bara avsaknad av sjukdom, dysfunktion eller skada. Därför måste ett positivt synsätt på sexualitet och reproduktion beakta den roll som njutbara sexuella relationer, förtroende och kommunikation spelar för självkänslan och det allmänna välbefinnandet. Alla människor har rätt att själva fatta beslut om den egna kroppen och ha tillgång till tjänster som stödjer den rätten.

Att uppnå en god sexuell och reproduktiv hälsa är beroende av att vi inser att sexuella och reproduktiva rättigheter är del av de mänskliga rättigheterna. Det innebär att alla har rätt till att

• få sin kroppsliga integritet, personliga sfär och självbestämmanderätt respekterad
• fritt definiera sin egen sexualitet, inklusive sin sexuella läggning, könsidentitet och könsuttryck
• bestämma om och när man vill vara sexuellt aktiv
• själv välja sexpartner
• ha säkra och njutbara sexuella erfarenheter
• avgöra om, när och med vem man ska ingå äktenskap
• bestämma om, när och hur man skaffar barn och hur många barn man vill ha
• under hela livet ha tillgång till information, resurser, tjänster och stöd som krävs för att uppnå det som nämnts ovan, fritt från diskriminering, tvång, utnyttjande och våld.

De globala hållbarhetsmålen Agenda 2030 har ett fokus på ökad jämställdhet och jämlikhet och på att stärka sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. SRHR berör många av målen, men främst mål 3 om hälsa och välbefinnande i alla åldrar, och mål 5 om jämställdhet och alla kvinnors och flickors egenmakt.

Att följa utvecklingen inom SRHR i Sverige är centralt för att globalt kunna uppfylla målen. Det gäller inte minst eftersom skillnaderna fortsatt är stora utifrån bland annat kön och ålder. Definitionen av SRHR sammanfattar också nyckelaspekterna kring varför kvinnor, barn, ungdomar och unga vuxna är centrala för att kunna nå de globala hållbarhetsmålen. En rad myndigheter och aktörer arbetar med dessa frågor, med hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolan som centrala arenor.

Tabell 1. De globala hållbarhetsmålen och delmålen som är mest relevanta för SRHR.

	Delmål
3. Hälsa och välbefinnande	3.1 Minska mödradödligheten.
	3.2 Förhindra alla dödsfall som hade kunnat förebyggas bland barn under 5 år.
	3.3 Bekämpa smittsamma sjukdomar
	3.7 Tillgängliggör reproduktiv hälso- och sjukvård, familjeplanering och utbildning för alla.
5. Uppnå jämställdhet och alla kvinnors och flickors egenmakt	5.1 Utrota diskriminering av kvinnor och flickor.
	5.2 Utrota våld och utnyttjande av kvinnor och flickor.
	5.3 Avskaffa tvångsäktenskap och könsstympning.
	5.6 Allmän tillgång till sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter.
10. Minskad ojämlikhet	10.3 Säkerställa lika rättigheter för alla och utrota diskriminering.

Befolkningsundersökningen SRHR2017 är en undersökning bland allmänheten i Sverige, som genomfördes av Folkhälsomyndigheten i samarbete med Statistiska centralbyrån och Enkätfabriken AB. Frågorna gällde allmän och sexuell hälsa, sexualitet och sexuell erfarenhet, sexualitet och relationer, internet, sex mot ersättning, sexuella trakasserier, våld och utsatthet samt reproduktiv hälsa. SRHR2017 har således ett bredare fokus än frågorna i ”Sex i Sverige” från år 1996. SRHR2017 har godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr: 2017/1011-31/5).

Enkäten skickades ut med post till ett slumpmässigt stratifierat urval av totalbefolkningsregistret på ca 50 000 personer. Svarsfrekvensen blev 31 procent. Bortfallet var högre bland exempelvis personer med lägre utbildning samt personer födda utanför Sverige. Bortfallet är något högre än för allmänna undersökningar om hälsa, men liknande som för andra undersökningar inom sexualitet och hälsa. Bortfallet har hanterats med viktning för att svaren i möjligaste mån ska representera Sveriges befolkning. Resultaten bör ändå tolkas med försiktighet. Undersökningen är den första slumpmässiga befolkningsstudien om SRHR i Sverige och resultaten kan redovisas utifrån bland annat kön, ålder, utbildningsnivå, sexuell identitet och i vissa fall transerfarenhet.

Folkhälsomyndigheten gjorde också en webbundersökning under hösten 2018 om sexuell kommunikation, sexuellt samtycke och hälsa bland ca 12 000 deltagare i Novus Sverigepanel. Panelen har ungefär 44 000 personer som slumpmässigt kan rekryteras till en undersökning. Novus anger att panelen är riksrepresentativ när det gäller ålder, kön och region i åldersspannet 18–79 år. Undersökningarna i panelen har vanligtvis en deltagarfrekvens på 55–60 procent, och i denna undersökning var den 60,2 procent. För mer information om undersökningen, se rapporten ”Sexuell kommunikation, samtycke och hälsa”.

Sexual harassment, assault, and sexual violence constitute serious threats against peoples’ safety and health. Research has shown how common sexual violence is and has identified the many different negative health consequences it brings. Sexual violence affects peoples’ physical, sexual, reproductive, and mental health negatively.

SRHR2017 shows that many different forms of sexual harassment and sexual assaults are common in the population. Women are more often victimized than men, and LGBT persons are more often victimized than the general population. Younger individuals are also more often exposed than older individuals.

Almost half of women (42 percent) in Sweden have been subjected to sexual harassment, as have 9 percent of Swedish men. The proportion among women aged 16–29 is more than half (57 percent). More than every third woman (39 percent) and almost every tenth man (9 percent) have been subjected to some form of sexual assault. As with sexual harassment, more than half of women aged 16–29 (55 percent) have been the victim of some form of sexual assault.

Eleven percent of women and one percent of men have been victims of attempted rape through physical violence or threat of violence. LGBT people have experienced this to a higher degree than heterosexuals, and about 30 percent of lesbians and 10 percent of gay men have experienced this.

There are differences related to level of educational attainment. Women with lower education are more often subjected to sexual harassment and to sexual assault compared to women with higher education. These distinctions are probably due to differences in knowledge about and awareness of the meaning of sexual harassment.

Women with lower educational level are also more often the victims of rape enforced by physical violence or threat of violence compared to women with higher educational level.

Human sexuality is an important part of life and has a significant effect on health. Our sexuality is linked to our identity, integrity, and intimacy. These in turn affect, among other things, our self-esteem, our well-being, and our resiliency. Measuring experiences of peoples’ sex lives and sexual habits is not without its difficulties. Earlier studies have focused on how often people have sex, sexual transmitted infections, and sexual risk taking. The current study has a broader focus on SRHR and examined, among other things, sexual satisfaction and sexual dysfunctions.

The results show that the majority of the Swedish population is satisfied with their sex life, find sex important, and have had sex during the past year. The youngest men (aged 16–29) and the oldest men and women (aged 65–84) were the least satisfied.

Sexual experiences and sexual dysfunctions differed depending on gender. It was more common among men to be without a sex partner compared to women. It was also more common among men to have had premature orgasms, to not have had sex the way they wanted to, and to want more sex partners. Seventeen percent of men reported erectile dysfunctions. On the other hand, women more often reported lack of interest in sex, low sex drive, lack of feelings of pleasure, lack of sexual arousal, pain during or after sex, and lack of orgasms.

Considerably more women reported to have been too tired or too stressed to have sex during the past year, especially in the age span of 30–44 years. Eight percent of the population reported health problems or physical problems that negatively affected their sex life, and 13 percent had sought health care for their sexual problems.

Another influencing factor is sexual identity and transgender experience. Regardless of sexual identity, the majority reported being satisfied with their sex life. However, both bisexual women and men reported more often that they were dissatisfied with their sex life compared to other groups. Most LGBT people and heterosexuals had had sex in the past year, although every fourth trans and every fifth bisexual man reported not to have had sex. A lower percentage of trans people were satisfied with their sex life, but trans people aged 45–84 were more satisfied than the younger age groups.

Women’s and men’s experiences of their sex life differ, and the differences are most pronounced during the reproductive years. Deeper analyses are needed to better understand these differences and to improve knowledge on what consequences these can have on relations, life in common, and people’s well-being. The need of support in relation to sexuality ought to be met by accessible and needs-oriented information, counseling, and care.

Integrity, voluntariness, and sexual consent are prerequisites for good sexual health. Free decision making over one’s body is also a human right. The concept of sexual empowerment describes an individual’s perception of autonomy and decision making over when, how, and with whom to have sex.

The results show that a majority of the population think sex is important in a romantic relationship, feel free to take sexual initiative, can say no to sex, know how to suggest to a partner how they want to have sex, and know how to say no if a sex partner wants to do something they do not want to do. Approximately half of women and men reported that they and their partner equally often decide when and where to have sex. It was more common for men to report that their partner decided where and when to have sex. A larger percentage women, as compared to men, most often feel free to take sexual initiatives, know how to say no to having sex, know how to suggest how to have sex, and know how to say no if a sex partner want to do something they do not want to do.

Men with shorter education feel freer to say no to having sex compared to men with lower educational level. Women with university education are more likely to find sex to be important in relationships, know how to take the sexual initiative, and tend to more often be able to tell a partner how they want to have sex.

All sexual activity is to be voluntarily in Sweden, and it is a criminal offence to force someone to partake in sexual activities against their will. Sexual consent and voluntariness are prerequisites for good sexual health. It is important to spread information to young people, and schools are an important arena for this. Schools are a place where one early on can discuss ethics and basic human values and the right of all humans to make decision over their own bodies.

Sexual communication and consent can be complicated to handle in practice because it is dependent on, for example, the context and the people involved. The ability to communicate in sexual situations might lead to different health outcomes. In the same government assignment, the study “Sexual communication, consent and health” was performed via the Novus Sverigepanel and included 12,000 participants.

The results show that most people reported that they have the ability to communicate if and how they want or do not want to have sex. Women, younger people, and those who live in a relationship reported this more often. The most common ways to communicate were verbally or with body language and eye contact. Sexual communication varied based on gender, education, and relationship status, among other things.

One third of the respondents think that their communication skills do not affect their wellbeing. One quarter feel that their communication skills make them feel better, and another quarter reported that these skills make them feel safer in sexual situations. One tenth feel insecure and stressed in sexual situations as a result of their communication skills.

The Novus survey also shows that 63 percent of women and 34 percent of men have complied with having sex at least once even though they did not really want to. Reasons to comply were they did it for their partner's sake, for the relationship, or due to expectations. This was especially true for women. More women than men also ended ongoing sex. Bisexual women have more often complied with having sex even though they did not really want to compared to lesbians and heterosexual women. It was also more common among gay men and bisexual men to comply with having sex compared to heterosexual men.

Men stated to a greater extent that it has not been relevant to express that they do not want to have sex or that they do not want to have sex in a certain way, to comply with having sex, or to end ongoing sex.

The results therefore show that how one communicates what one wants and does not want to do when one has sex depends on gender, relationship status, educational attainment, age, sexual identity, and the situation itself. More knowledge is needed on how sexual communication is affected by masculinity and femininity norms together with other power structures such as heteronormativity.

Pornography is widely debated, and research has found both negative and positive consequences of pornography consumption. Pornography is said to increase the acceptance of sexuality, sexual identities, and different sexual practices and to act as a source of inspiration. Research has also pointed out negative consequences of frequent pornography consumption on, for example, attitudes, behaviors, and sexual health. Frequent pornography consumption is, among other things, associated with more accepting attitudes toward violence against women, a tendency to want to try sexual activities inspired by pornography, and increased sexual risk taking. This is probably due to the content of pornography today, which to a large extent constitutes violence against women and male dominance. From a public health perspective, the aim of this survey was to explore how pornography consumption affects people’s sex life, sexual well-being, and general health.

The results show that many women and men of all ages use the Internet for sex-related activities such as looking for information, reading sexually arousing texts, or looking for a partner. Almost all activities are most common among younger people and decrease with age. There are few differences in Internet use for sex-related activities among young people. It is more common among older men to use the Internet for sexual activities than among women.

Pornography consumption is much more common among men than among women, and it is more common among younger people compared to older people. A total of 72 percent of men report that they consume pornography, while the opposite is true for women, and 68 percent never consume pornography.

Forty-one percent of men aged 16 to 29 are frequent users of pornography, i.e. they consume pornography on a daily basis or almost on a daily basis. The corresponding percent among women is 3 percent. Our results also show an association between frequent pornography consumption and poorer sexual health, and an association with transactional sex, too high expectations of one’s sexual performance, and dissatisfaction with one’s sex life. Almost half of the population state that their pornography consumption does not affect their sex life, while a third do not know if it affects it or not. A small percentage of both women and men say their pornography use has a negative effect on their sex life. It was more common among men with higher education to regularly use pornography compared to men with lower education.

There is a need for more knowledge on the link between pornography consumption and health. An important preventive piece is to discuss the negative consequences of pornography with boys and young men, and school is a natural place to do this. Education on gender equality, sexuality, and relationships are mandatory in schools in Sweden, and sexuality education is an important part of the preventive work for sexual health for all.

Transactional sex is used to describe a situation where a person gets, or is offered, compensation or reimbursement in exchange for sex. The compensation can be money, clothes, gifts, alcohol, drugs, or a place to sleep. Since 1999 it is illegal to buy sex in Sweden, while selling sex is not.

To pay or in other ways reimburse someone in exchange for sex is mainly a male phenomenon. Almost 10 percent of men – but fewer than one percent of women – reported to have at least once paid for sexual favors. It was more common to have paid for sex abroad, and 80 percent of men who paid for sex did so abroad. No differences were found between men with different educational levels. Gay men and bisexual men had more often paid for sex compared to heterosexual men (nearly 15 percent and 10 percent, respectively).

One of the purposes when criminalizing the buying of sex was to change attitudes towards paying for sex. Changing these attitudes is part of the broader work for gender equality that has to be undertaken in every corner of society in order to reduce women’s vulnerability. To decrease the demand for prostitution is part of the overall goal to discontinue men’s violence against women.

The results also show that it is rare to accept payment in exchange for sex. Nevertheless, it is more common among LGBT people. It is also more common to accept payment in exchange for sexual favors in Sweden among both women and men than to do so abroad.

The reasons for accepting payment in exchange for sexual favors are diverse. Prevention should therefore include different actions from public authorities, the education sector, and the health care sector. Those concerned should be offered social support and social interventions that encourage good sexual, physical, and psychological health regardless of sex or sexual identity.

Reproduction is a central part of life. Contraceptive use, thoughts about children, and reproductive experiences such as pregnancy, abortion, miscarriage, and child delivery are important parts of our reproductive health and are also closely linked to our psychological, sexual, and general health.

The results show that fewer women aged 16–29 use birth-control pills among those with higher income compared to women with lower income as well as among women with higher education compared to those with lower education. The differences in use are probably due to differences in knowledge and fear of hormones and their side effects.

A third of all women reported they have had at least one abortion. This proportion, as well as the percentage who have experienced a miscarriage, has remained unchanged since the 1970s.

When women reported about their child deliveries, 26 percent said they had entailed physical consequences, 17 percent reported psychological consequences, and 14 percent reported sexual consequences. These consequences differ depending on age and educational attainment. Partners participating during the delivery of their child were also affected psychologically, physically, and sexually, although to a lesser extent. The majority of women with experience of child delivery had had an episiotomy or a spontaneous laceration, while 4 percent had a rupture involving the anal sphincter (grade 3 or 4). Approximately one tenth had sought care for problems related to the episiotomy or spontaneous lacerations in relation to delivery. Neither age, education level, nor income affected the seeking or receiving of care or problems related to child delivery.

Most people reported that they have the number of children that they want, except for men with lower education. Three percent are involuntarily childless, whereas 5 percent in all age brackets do not want children. Approximately 7 percent of both women and men aged 30 to 84 have become parents without wanting to.

In conclusion, SRHR2017 showed that use of contraceptives among women in Sweden varies depending on age and need, but also on income and educational level. Reproductive experiences such as pregnancy, abortion, miscarriage, and child delivery vary depending on a range of factors such as age, income, education, sexual identity, and sometimes region. Further knowledge on associations with more variables is needed to know how to best go about addressing inequities in reproductive health.

The link between sexuality and health has been investigated previously. Sweden performed the first population-based sexuality survey in the world in 1967. After ten years of preparation, the former Public Health Institute of Sweden undertook, on assignment from the government, the study “Sex in Sweden” in 1996. This study is often cited concerning sexuality and health issues, largely due to the lack of larges studies on the topic.

During the past 20 plus years since 1996, several important changes and reforms have been passed. In the time line below, we show a selection of these societal changes. Some of the greatest changes are the introduction of the Internet, improved rights for LGBT people, and Sweden’s membership in the EU, which together with increased globalization have increased the mobility of people and services.

Figure 1. Time line with some of the changes in the SRHR field since 1996.

When the Public Health Agency in 2017 conducted the survey described here, it was done in a new context for SRHR. This is most evident regarding gender equality and feminism, norm awareness, improved LGBT rights, and of course the Internet. In addition, the Guttmacher–Lancet commission for sexual and reproductive health and rights developed a thorough and evidence-based agenda with priorities for SRHR in 2018. Their definition of SRHR is:

Sexual and reproductive health is a state of physical, emotional, mental and social well-being in relation to all aspects of sexuality and reproduction, not merely the absence of disease, dysfunction or infirmity. Therefore, a positive approach to sexuality and reproduction should recognize the part played by pleasurable sexual relationships, trust and communication in promoting self-esteem and overall well-being. All individuals have a right to make decisions governing their bodies and to access services that support that right.

Achieving sexual and reproductive health relies on realizing sexual and reproductive rights, which are based on the human rights of all individuals to:

• have their bodily integrity, privacy, and personal autonomy respected
• freely define their own sexuality, including sexual orientation and gender identity and expression
• decide whether and when to be sexually active
• choose their sexual partners
• have safe and pleasurable sexual experiences
• decide whether, when, and whom to marry
• decide whether, when, and by what means to have a child or children and how many children to have
• have access over their lifetimes to the information, resources, services, and support necessary to achieve all of the above free from discrimination, coercion, exploitation, and violence

The global goals of Agenda 2030 focus on improved gender equality and equity and on strengthening people’s sexual and reproductive health and rights. Many of the goals in Agenda 2030 are related to SRHR, foremost goal number 3 about health and well-being for all ages and goal number 5 about gender equality and the empowerment of all women and girls.

Following the development of SRHR in Sweden is central to being able to fulfill the global goals. This is largely due to the great gender differences and the differences between age groups. The definition of SRHR summarizes the key reasons for why women, children, and young adults are the focus in order to reach the global goals. Several authorities and other operators continually work with these issues together with the health care sector, the social services, and the schools as central arenas.

Table 1. The most relevant global goals and targets for SRHR.

	Targets
3. Good health and wellbeing	3.1 Reduce maternal mortality
	3.2 End all preventable deaths under age 5.
	3.3 By 2030, end the epidemics of AIDS, tuberculosis, malaria, and neglected tropical diseases and combat hepatitis, water-borne diseases, and other communicable diseases.
	3.7 By 2030, ensure universal access to sexual and reproductive health-care services – including family planning, information, and education – and the integration of reproductive health into national strategies and programs.
5. Gender equality	5.1 End all forms of discrimination against all women and girls everywhere.
	5.2 Eliminate all forms of violence against all women and girls in the public and private spheres, including trafficking and sexual and other types of exploitation.
	5.3 Eliminate all harmful practices, such as child, early, and forced marriage and female genital mutilation.
	5.6 Ensure universal access to sexual and reproductive health and reproductive rights.
10. Reduced inequalities	10.3 Ensure equal opportunity and reduce inequalities of outcome, including by eliminating discrimination.

The population-based survey SRHR2017 was a survey among the Swedish general population that was carried out by the Public Health Agency in collaboration with Statistics Sweden and Enkätfabriken AB. The survey included questions on general and sexual health, sexuality and sexual experiences, sexuality and relations, the Internet, payment in exchange for sexual favors, sexual harassment, sexual violence, and reproductive health. Therefore, the scope of SRHR2017 was much broader compared to that of “Sex in Sweden” from 1996. The SRHR2017 study was approved by the ethical committee in Stockholm (Dnr: 2017/1011-31/5).

The survey was sent by mail to a representative stratified sample of 50,000 individuals with help from the Total Population register. The response rate was 31 percent. The dropout rate was higher among people with lower education and among those born outside of Sweden. The percentage of dropouts was slightly higher than in general surveys about health, but similar to other surveys about sexuality and health. We used calibration weights to adjust for non-response and to be able to draw inferences to the total population. Still, the results should be interpreted carefully. SRHR2017 is the first population-based study on SRHR in Sweden, and the results are presented by sex, age-group, educational level, sexual identity, and in some cases for trans people.

In addition, the Public Health Agency performed a web survey during the fall of 2018 about sexual communication, sexual consent, and health among approximately 12,000 respondents from the Novus Sverigepanel. This panel contains 44,000 individuals who are randomly selected for different surveys. According to Novus, their panel is representative of the Swedish population regarding sex, age, and region within the age-bracket 18–79. The panel surveys often reach a response rate of 55–60 percent, and our survey had a response rate of 60.2 percent. For further information, please see the report ”Sexuell kommunikation, samtycke och hälsa” by the Public Health Agency of Sweden.

Guttmacher-Lancet-kommissionen för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter definierar SRHR enligt följande (15):

Sexuell och reproduktiv hälsa är ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till samtliga aspekter av sexualitet och reproduktion, inte bara avsaknad av sjukdom, dysfunktion eller skada. Därför måste ett positivt synsätt på sexualitet och reproduktion beakta den roll som njutbara sexuella relationer, förtroende och kommunikation spelar för självkänslan och det allmänna välbefinnandet. Alla människor har rätt att själva fatta beslut om den egna kroppen och ha tillgång till tjänster som stödjer den rätten.

Att uppnå sexuell och reproduktiv hälsa är beroende av att vi inser att sexuella och reproduktiva rättigheter är del av de mänskliga rättigheterna, och innebär att alla har rätt till:

• få sin kroppsliga integritet, personliga sfär och självbestämmanderätt respekterad
• fritt definiera sin egen sexualitet, inklusive sin sexuella läggning, könsidentitet och könsuttryck
• bestämma om och när man vill vara sexuellt aktiv
• själv välja sexpartner
• ha säkra och njutbara sexuella erfarenheter
• avgöra om, när och med vem man ska ingå äktenskap
• bestämma om, när och hur man skaffar barn och hur många barn man vill ha
• under hela livet ha tillgång till information, resurser, tjänster och stöd som krävs för att uppnå det som nämnts ovan, fritt från diskriminering, tvång, utnyttjande och våld

Denna definition belyser bredden och omfattningen på området SRHR och avgränsar inte till specifika sjukdomar eller åkommor. Denna definition är mer i linje med SRHR i en svensk kontext än tidigare internationella definitioner av sexuell och reproduktiv hälsa har varit, och rättighetsaspekterna är nu mer framträdande än tidigare.

Under de senaste 30 åren har stora framsteg gjorts inom forskning om sexualitet. De första större befolkningsundersökningarna om sexuellt beteende genomfördes på 1980-talet som ett svar på spridningen av hiv och möjligheterna att diagnosticera sjukdomen. I Sverige har det sedan 1987 med jämna mellanrum genomförts befolkningsbaserade studier om kunskaper, attityder och beteenden som rör hiv (16), och i England har liknande undersökningar genomförts flera gånger (17). Undersökningar om sexualitet och sexuellt beteende har också under åren gjorts i andra delar av världen (18). Dessa studier har visat betydande förändringar i sexuellt beteende under den senare hälften av 1900-talet. I Sverige och andra västerländska höginkomstländer består förändringarna av bland annat tidigare sexdebut, fler sexpartner och förändringar i relationer och barnafödande.

Den första befolkningsbaserade sexualvanestudien genomfördes 1967 och var den första i sitt slag i världen (19). Undersökningen var en befolkningsbaserad enkätundersökning med ett urval på 4781 personer. Intervjuer genomfördes sedan med 2810 (svarsfrekvens 59 procent). Bortfallet var skevt och framför allt äldre kvinnor var underrepresenterade i materialet. År 1996 genomförde dåvarande Folkhälsoinstitutet en nationell studie om människors förhållningssätt till sin sexualitet (20) i samarbete med SIFO och Stockholms universitet. Det anses vara den andra befolkningsbaserade sexualvanestudien i Sverige. Sedan 1996 har ingen övergripande nationell befolkningsstudie gjorts inom området sexualvanor i Sverige, men det finns undersökningar som fokuserat på andra specifika områden. Mycket forskning har också gjorts på sexuellt beteende, sexualitet, sexuell hälsa, reproduktiv hälsa och rättigheter, och evidensbasen kring dessa frågor är därför bred.

Sexuellt beteende formas av den sociala och historiska kontexten, och forskningen om ämnet påverkas på liknande sätt. Syftet och innehållet i befolkningsundersökningar om sexualitet har med tiden också förändrats. I början fokuserade de endast på sexualvanor, men i dag är dessa undersökningar bredare och omfattar både reproduktiv och sexuell hälsa samt välbefinnande. Vi har i dag en bredare definition av sexuell hälsa som inte enbart inbegriper frånvaro av sjukdom och problematik utan även betonar vikten av att människor ska få leva ett liv som är fritt från sexuellt tvång, kränkning, diskriminering och våld (21, 22). Flera studier har visat ett samband mellan sexuellt våld och risk för hiv/STI (23) och ofrivillig graviditet (24). Över tid har förbättrade urvalsstrategier, frågekonstruktion, mätteknik och datainsamlingsmetoder höjt kvaliteten på data. Parallellt med det har biologiska mått som STI-prevalens och hormonnivåer kommit att komplettera självrapporterade data (25).

Under de senaste åren har det genomförts ett par slumpmässiga befolkningsstudier i Europa. I Storbritannien har undersökningen Natsal genomförts i tre omgångar. Den senaste, Natsal nummer 3, genomfördes 2012 med en enkät och intervjuer med ett randomiserat urval. Biologiska prover för STI (26) togs också för att komplettera enkätdata. I Tyskland genomförs 2018 en undersökning om sexuell hälsa, och i Nederländerna genomfördes två representativa befolkningsstudier om sexuell hälsa 2017. Den ena gjordes bland vuxna 18–84 år och besvarades av ca 17 000 personer (27), medan den andra omfattade ungdomar 12–25 år och besvarades av ca 20 500 personer (28). Liknande studier har tidigare genomförts i Nederländerna 2005 och 2012 men med färre respondenter (29, 30). I Danmark genomfördes 2018 en befolkningsundersökning om sexuell hälsa av Aalborgs universitet i samarbete med danska Statens Serum Institut (31).

Folkhälsomyndigheten har ansvaret att verka för uppföljning, kunskapsuppbyggnad och nationell samordning inom sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige. På uppdrag av regeringen genomfördes denna befolkningsbaserade nationella enkätstudie om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter år 2017 (32).

Det övergripande syftet med enkätstudien är att skapa bättre förutsättningar för ett effektivt folkhälsoarbete när det gäller sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Mer specifikt vill vi öka kunskapen och stärka arbetet med att främja och följa upp området SRHR i Sverige. Frågorna i enkäten handlade således om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter som en hälsodeterminant ur perspektivet folkhälsa, jämlikhet och jämställdhet. Jämfört med tidigare sexualvanestudier har denna studie ett bredare fokus på sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, i enlighet med den nya definitionen av SRHR, och omfattar således inte bara exempelvis sexualvanor, sexliv eller sexuellt överförda infektioner.

Studien har godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr:2017/1011-31/5).

Frågeformuläret bestod av 66 numrerade frågor. Flera av dem hade delfrågor vilket totalt genererade 118 frågor (enkät finns i bilaga 1).

Frågeområdena fokuserade på bestämningsfaktorer för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter:

• bakgrund om kön, transerfarenhet och sexuell identitet
• social situation om socialt och praktiskt stöd
• hälsa om allmän, sexuell, fysisk och psykisk hälsa
• sexualitet och sexuell erfarenhet om sexliv, erfarenheter, kunskap, problem och nöjdhet
• sexualitet och relationer om attityder och egenmakt
• internet om erfarenheter av sexuella aktiviteter via internet, mobil eller appar
• sex mot ersättning om erfarenheter av att ge eller ta emot ersättning för sex
• diskriminering, våld och utsatthet om erfarenheter av diskriminering, sexuella trakasserier och sexuellt våld
• reproduktiv hälsa om reproduktiva erfarenheter, graviditetsutfall som missfall, abort och förlossning

Folkhälsomyndigheten utformade frågorna i enkäten i samarbete med Statistiska centralbyrån (SCB). Samråd skedde även med forskare inom sexuell och reproduktiv hälsa, Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (MUCF), Nationella sekretariatet för genusforskning vid Göteborgs universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) vid Uppsala universitet, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU) och Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter (RFSL).

Enkätens frågor utvecklades delvis utifrån undersökningen ”Våld och Hälsa” som genomfördes 2014 av NCK, Natsal 3 som genomfördes i England, Sex i Sverige som genomfördes av Statens Folkhälsoinstitut, och andra enkätundersökningar inom sexuell hälsa. Helt nya frågor finns också med i enkäten. Det är ibland problematiskt att använda frågor från äldre undersökningar, såsom Sex i Sverige, eftersom språkbruket och samhället förändras. En del gamla frågor är inte längre aktuella och relevanta, och de skulle ibland också kunna förstärka fördomar. En nackdel med att ställa nya frågor är dock att det inte finns några tidigare svar att jämföra med om man vill belysa utvecklingen över tid.

Efter utformning av enkäten genomfördes en standardgranskning och kognitiva intervjuer av mätteknisk expertis i syfte att minska risken för mätfel. Grunden för bra kvalitet i en undersökning är en hög kvalitet på data som samlas in. För att säkerställa att frågorna fungerade så bra som möjligt har därför alla enkäter genomgått mättekniska tester.

Förutom de variabler som samlades in via enkäten inhämtades följande registervariabler: kön, ålder under året, födelseland grupperat på världsdel (Sverige, Norden utom Sverige, Europa utom Norden, Afrika, Asien, Nordamerika, Sydamerika, Oceanien och övriga), invandringsår, högst uppnådda utbildning, län, inkomstgrupp och sysselsättning.

Enkäten riktades till individer i åldrarna 16–84 år. Det gäller även andra befolkningsbaserade undersökningar såsom Hälsa på lika villkor (HLV) och Hiv i Sverige 2016, vilket möjliggör jämförelser.

SCB var ansvariga för urvalsdragning, utskick och leverans av registervariabler. SCB ansvarade även för populationsurvalet. Urvalsramen byggde på Registret över totalbefolkningen (RTB) i juni 2017. Antalet personer i urvalsramen var 7 906 368, dvs. de personer som vid tidpunkten var i åldrarna 16–84 år och var folkbokförda i Sverige. Från urvalsramen drogs ett stratifierat obundet slumpmässigt urval om 50 016 personer. Ett stratifierat obundet slumpmässigt urval innebär att alla objekt inom ett stratum har samma sannolikhet att komma med i urvalet. Totalt bildades 48 stratum utifrån kön, ålder och bostadsregion.

Urvalsramen stratifierades på kön (2)* ålder (4) * regioner (6)

Kön (2 grupper): Kvinna, Man

Ålder (4 grupper): 16–29, 30–44, 45–64 och 65–84 år

Regioner (6 grupper):

• Region Norrbotten, Region Västerbotten, Region Jämtland Härjedalen och Region Västernorrland
• Region Gävleborg, Region Dalarna, Region Västmanland, Region Värmland och Region Uppsala
• Region Sörmland, Region Östergötland, Region Örebro län, Region Jönköpings län, Region Kalmar län, Region Kronoberg, Region Halland och Region Blekinge
• Västra Götalandsregionen
• Region Skåne
• Region Stockholm och Region Gotland

I ett första informationsbrev kunde uppgiftslämnarna läsa om undersökningens bakgrund och syfte samt att undersökningen genomfördes i samarbete mellan Folkhälsomyndigheten och SCB. Enkätfabriken AB var ansvarig för utveckling och support av webbenkäten och att skanna in svaren från pappersenkäten. Detta framgick också i informationsbrevet samt att uppgifter hämtades från SCB:s register och att en avidentifierad datafil skulle levereras till Folkhälsomyndigheten. Brevet informerade även om personuppgiftslagen och offentlighets- och sekretesslagen, och att det var frivilligt att medverka i undersökningen. I det andra utskicket skickades pappersenkäten per post till respondenterna tillsammans med information om att enkäten även gick att fylla i via internet (bilaga 1). Efter det skickades ytterligare en pappersenkät ut. Två skriftliga påminnelser skickades ut. Den totala datainsamlingstiden omfattade drygt en och en halv månad.

Totalt besvarades enkäten av 15 186 personer, vilket ger en svarsfrekvens på 30,5 procent. Skattningar som bygger på enbart de svarande kan vara skeva om bortfallet, alltså de som inte svarade, skiljer sig från de svarande när det gäller undersökningsvariablerna. För att reducera bortfallsskevheten har vikter beräknats med hjälp av en s.k. fördjupad kalibrering. Genom att beräkna en vikt för varje svarande person kan vi redovisa resultaten för hela befolkningen och inte bara för de svarande. Vikten kallas därför även för uppräkningstal. Vikterna har beräknats utifrån urvalsdesignen och antaganden om objektsbortfall och täckningsfel. Beräkningen gjordes av SCB. Dock bör den statistik som tas fram tolkas med försiktighet och man bör ha i åtanke att det kan finnas skevheter kvar även efter viktning. För ytterligare information hänvisas till SCB:s Teknisk rapport – en beskrivning av genomförandet och metoder SRHR - Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter 2017.

Resultaten har viktats vad gäller kön, ålder, region, födelseland och utbildningsnivå i förhållande till det förväntade resultatet (viktat). Det är de viktade resultaten som presenteras i rapporterna från SRHR2017. Nedan redovisas fördelningen mellan oviktade och viktade frekvenser, vilken reflekterar bortfallet.

Kön

Region

Åldersgrupper

Utbildningsnivå

På uppdrag av Folkhälsomyndigheten har SCB genomfört en bortfallsanalys. Bortfallet består av både objektsbortfall, dvs. att en del personer inte besvarade enkäten, och partiellt bortfall, dvs. att vissa frågor i enkäten inte är besvarade. Svarsandelen bland personer födda i Sverige var 33,8 procent. Bland personer födda i övriga Europa, Nordamerika och Oceanien var den 22,4 procent, bland dem födda i Afrika och Sydamerika 12,9 procent, och bland personer med födelseland i Asien svarade 12,2 procent.

Majoriteten av objektbortfallet är personer som inte gett något svar på enkäten.

Tabell 5. Objektsbortfall

Det partiella bortfallet kan bero på att frågan är svår att förstå eller känslig, att uppgiftslämnaren glömmer att besvara frågan eller att instruktionerna vid s.k. hoppfrågor misstolkas. Det partiella bortfallet var 0–14 procent för de flesta frågorna.

SCB:s slutsatser av bortfallet är att det inte är slumpmässigt utan att det finns variabler som påverkar benägenheten att svara. Bortfallsanalysen visar att de som inte svarade i högre utsträckning var födda utanför Sverige, hade lägre utbildningsnivå, hade föräldrar med lägre utbildningsnivå, var män och tillhörde de yngre åldersgrupperna. Resultatet av bortfallsanalysen överensstämmer med många andra undersökningar.

I Folkhälsomyndighetens kvalitetsgranskning av data exkluderades ytterligare 639 personer på grund av inkongruenta svar. Det slutgiltiga antalet analyserade respondenter var 14 547, varav 8 176 kvinnor och 6 371 män.

Den statistik som tas fram bör behandlas med försiktighet och man bör ha i åtanke att det kan finnas skevheter kvar även efter viktning.

Denna undersökning är den första större randomiserade befolkningsstudien om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige. Många av de tematiska områden som enkäten innefattar är angelägna samhällsproblem, och kopplingen till hälsa är en viktig fråga. I dag finns dock för lite kunskap om exakt hur vanligt förekommande kränkningar och trakasserier är. Materialet tillåter att resultatet redovisas fördelat på exempelvis kön, ålder och sexuell identitet, vilket är efterfrågat och viktigt för att kunna bidra till ett effektivt folkhälsoarbete.

Denna typ av undersökningar, där frågor ställs till ett urval av befolkningen, har begränsningar. Ett generellt problem med enkätundersökningar är att svarsfrekvensen med tiden minskar. I denna undersökning är svarsfrekvensen 30,5 procent och bortfallet skevt, vilket vi till viss del har hanterat via viktning. Ett stort bortfall kan dock innebära mindre tillförlitliga resultat, vilket man alltid bör ha i åtanke när man tolkar resultat från urvalsundersökningar. Således bör samtliga resultat från SRHR2017 tolkas med försiktighet.

Den här enkäten innehåller 118 frågor (inklusive delfrågor), vilket vissa personer kan tycka är alltför tidskrävande så att de avstår från att delta. Dessutom kan en del frågor om sexualitet uppfattas som privata eller intima, vilket också kan innebära att personer avstår från att svara. Samtidigt kan ämnet motivera respondenten att svara, på grund av tidigare erfarenheter eller intresse. Den engelska termen ”self-selection” beskriver att människor som har ett extra starkt intresse för en fråga, ur en positiv eller en negativ ståndpunkt, är mer benägna att svara. Det starka intresset beror inte sällan på att personen ifråga har erfarenheter som skiljer sig från den övriga befolkningens, och de som svarar kan alltså ge andra svar än vad de som inte deltar skulle ha gjort. Resultatet bör därför tolkas med försiktighet.

Den här enkäten och dess frågekonstruktion har begränsningar som bör belysas, exempelvis att vi har använt frågor utan en tydlig tidsram. Liknande befolkningsundersökningar innehåller ofta frågor om erfarenheter under de senaste tolv månaderna. I den här enkäten ställdes dock t.ex. frågorna om sexuella trakasserier och våld med syftet att undersöka ”livstidsprevalens”, det vill säga erfarenhet av detta någon gång under livet. Därför utformades frågorna som ”har det hänt att du blivit utsatt för …?”. Förutom svårigheten att jämföra svaren med tidigare undersökningar är en nackdel att resultaten konsekvent visar en fallande trend utifrån ålder – trots att livstidsprevalensen i stället bör öka i en tvärsnittsstudie av detta slag, oavsett justering för dödlighet och andra effekter. Detta beror snarare på så kallade minnesfel (eller på engelska recall bias) det vill säga glömska (som ofta ökar med åldern) och/eller andra minnesfel som till exempel beror på hur respondenter tenderar att återge olika händelser (33, 34). Det här betyder att många av estimaten är underskattningar. En annan svaghet är att flera frågor i enkäten har många svarsalternativ, vilket både kräver tålamod och kan försvåra för respondenten.

Alla undersökningsmetoder har olika fördelar och nackdelar. Folkhälsomyndighetens utgångspunkt med denna studie är inte att presentera den fullständiga och slutliga bilden av dessa aspekter av sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, utan vi vill inom ramen för undersökningsmetoden bidra till mer kunskap.

Enligt Världshälsoorganisationens (WHO:s) definition innefattar det mer vidare begreppet sexuellt våld även sexuella trakasserier (5):

Sexual violence is defined as: any sexual act, attempt to obtain a sexual act, unwanted sexual comments or advances, or acts to traffic, or otherwise directed, against a person’s sexuality using coercion, by any person regardless of their relationship to the victim, in any setting, including but not limited to home and work.

Problemen med sexuellt våld är utbredda och väldokumenterade i internationella studier och kartläggningar (1, 6). En tidigare svensk nationell representativ studie av NCK (Våld och Hälsa) mätte förekomst och erfarenheter av våldsutsatthet bland personer 18–74 år och visade att graden av utsatthet skilde sig åt mellan kvinnor och män (2). Kvinnor rapporterade oftare att de har blivit utsatta för allvarligt sexuellt och psykiskt våld medan män i högre grad var utsatta för allvarligt fysiskt våld. Var femte kvinna och var tjugonde man hade någon gång i sitt liv utsatts för allvarligt sexuellt våld. Resultaten överensstämmer med fynd från Brottsförebyggande rådets (Brå) nationella trygghetsundersökning (NTU) från 2016, som är nationellt representativ och innefattar personer 16–79 år (8). I undersökningen efterfrågades erfarenheter av sexualbrott och resultaten visade att 8 procent av kvinnorna och 1 procent av männen hade varit utsatt för sexualbrott under de senaste tolv månaderna. Det finns åldersskillnader i utsatthet. Unga kvinnor tenderade att vara mest utsatta för alla former av sexualbrott. Enligt NTU hade 6,4 procent av kvinnor i åldern 16–24 år och 2,2 procent av kvinnor i åldern 25–44 år varit utsatta för allvarligt sexualbrott under de senaste åren (8). Sexualbrottets allvarlighetsgrad brukar undersökas av tre frågor: 1) att någon, genom att hota, hålla fast eller göra illa den utsatta personen på något sätt, tvingade eller försökte tvinga till sig en sexuell handling, 2) sexuellt utnyttjande i en situation där den utsatta inte kunde försvara sig, till exempel på grund av att hen sov eller var alkohol- eller drogpåverkad och 3) att den utsatta personen själv skulle beskriva händelsen som en våldtäkt. De första två frågorna beskriver händelser som skulle kunna motsvara brottsbalkens definition av försök till eller fullbordat sexuellt tvång eller våldtäkt.

Enligt BRÅ uppger nästan var femte ung person (18 procent) i åldern 16–24 år, att de någon gång varit utsatta för systematiska kränkningar och förödmjukelser, försök till inskränkningar i sin frihet, hot, trakasserier, misshandel eller sexualbrott av en nuvarande eller tidigare partner. Bland kvinnorna uppger 23 procent att de utsatts, jämfört med 14 procent av männen. Vanligast är psykiskt våld som kränkningar eller försök till inskränkningar i frihet; 21 procent av kvinnorna och knappt 12 procent av männen uppger att de utsatts (9).

Folkhälsomyndighetens undersökning ”Hälsa på lika villkor” (HLV) inkluderar två frågor om utsatthet för hot om våld respektive fysiskt våld under det senaste året. Resultaten visar att det är betydligt vanligare bland homo- och bisexuella personer att bli utsatta för hot om våld och fysiskt våld än bland heterosexuella och detta är allra vanligast bland bisexuella kvinnor (10). Även internationell forskning har visat att homosexuella och bisexuella kvinnor har högre sannolikhet att ha upplevt psykiskt och sexuellt våld (11). Dock har hittills kunskap om sexuella trakasserier och våld bland icke-heterosexuella och transpersoner saknats.(12)

I diskrimineringslagen 2008:567 beskrivs sexuella trakasserier som ett uppträdande av sexuell natur som kränker någons värdighet. Det kan gälla kommentarer och enskilda ord, närgångna blickar eller tafsande, ovälkomna komplimanger, sexuella inviter och sexuella anspelningar. Sexuella trakasserier kan även definieras som ovälkomna sexuella närmanden, förfrågningar om sexuella tjänster och/eller andra uppföranden och beteenden (verbala eller fysiska) av sexuell natur. Diskrimineringsombudsmannen beskriver att den som är utsatt för trakasserier själv bestämmer vad som är oönskat eller kränkande. Alla kan drabbas av sexuella trakasserier och det är den som utsätts som avgör om det är ett ofredande eller inte.

Förutom fysiska skador kan den som utsätts för sexuellt våld, riskera att drabbas av en rad olika psykiska hälsokonsekvenser som exempelvis depression, ångest, post-traumatiskt stressyndrom, suicidtankar och ät- och sömnstörningar (1). Kvinnor som utsätts för sexuellt våld har också högre risk för alkohol- och narkotikaproblematik, samt för tillstånd av kronisk smärta och kronisk underlivssmärta. Enligt longitudinella studier har dessa kvinnor även en förhöjd risk för högt blodtryck och hjärt- och kärlsjukdom (13, 14). Att utsättas för sexuellt våld ökar också risken för en mängd andra negativa konsekvenser, såsom ökad rädsla, minskad autonomi och minskad makt över sin egen kropp och reproduktion samt ändrat hälsobeteende (1). Ändrat hälsobeteende till följd av sexuella övergrepp kan t.ex. innebära ökat risktagande med oskyddat sex, minskad användning av preventivmedel och förändringar i hur och om individen söker vård. Detta kan i sin tur leda till oönskade graviditeter och påverka gravida kvinnors hälsa och då även barnets hälsa (exempelvis låg födelsevikt, prematuritet och missfall) samt den sexuella och reproduktiva hälsan (t.ex. gynekologiska problem, oönskad graviditet, abort och hiv och andra STI) (1). Studier visar också att partnervåld bland unga är associerat med flera negativa konsekvenser för de som har utsatts, exempelvis depression, självmordstankar, narkotika- och alkoholmissbruk och fysisk ohälsa (15, 16).

Förutom de direkta hälsokonsekvenserna av sexuellt våld kan sådana erfarenheter skapa eller förstärka negativa uppfattningar om sex. Exempel på det är att sex inte associeras med tillfredställelse, att man inte kan säga nej utan att sex är en tjänst eller vara som kan bytas mot andra saker eller att sex är något som påtvingas av andra personer istället för något man själv väljer. Dessa uppfattningar underminerar den utsattas potentiella positiva erfarenheter av sin egen sexualitet och känsla av egenmakt och självbestämmande, två centrala faktorer för en god sexuell hälsa (17).

I studier om sexuella trakasserier, kommentarer och kränkningar (18) förekommer ofta även sexuellt ofredande, övergrepp och olika typer av våldshandlingar. Utifrån tidigare studiers resultat är det svårt att skilja mellan dessa fenomen. I Sverige, liksom i många andra länder, finns få befolkningsstudier som har inkluderat frågor om sexuella trakasserier, kommentarer och kränkningar.

Olika typer av sexuella trakasserier kan få negativa konsekvenser för den psykiska hälsan. Bland annat depression, minskad aptit, sömnsvårigheter eller sömnstörningar, nedstämdhet och rädsla (19, 20).

Sammanfattningsvis finns det vetenskapligt stöd för att utsatthet för sexuellt våld är ett betydande folkhälsoproblem. Sexuellt våld har studerats ur olika perspektiv och studierna innehåller många olika begrepp vilket bland annat gör det svårt att jämföra resultaten. De svenska nationella befolkningsundersökningarna NTU och ”Våld och hälsa”, ger en utgångspunkt för resonemang om förekomsten av sexuella trakasserier och sexuellt våld. Förhoppningen är att denna undersökning ska komplettera bilden avseende sexuella trakasserier och sexuellt våld i ett folkhälso- och SRHR-perspektiv.

Det övergripande syftet med SRHR2017 är att öka kunskapen och därigenom skapa bättre förutsättningar för ett effektivt folkhälsoarbete för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Syftet med detta kapitel är att beskriva hur vanligt det är med erfarenhet av sexuella trakasserier och sexuella övergrepp i befolkningen.

Totalt fyra av tio kvinnor och knappt en av tio män hade någon gång blivit utsatta för sexuella trakasserier (exempelvis fått oönskade sms, telefonsamtal, eller sexuella inviter eller utsatts för blottare). Bland hbt-personer var sexuella trakasserier mer förekommande. 74 procent av bisexuella kvinnor, och 52 procent av homosexuella kvinnor, uppgav att de någon gång hade blivit utsatta för sexuella trakasserier. Sådana trakasserier var också vanligare bland homosexuella män, där 35 procent uppgav sig ha utsatts, liksom nästan hälften (45 procent) av alla transpersoner. Annat sexuellt övergrepp (exempelvis att mot sin vilja ha blivit smekt, eller kysst eller att tvingats röra vid någon annans kropp på ett sexuellt sätt) var nästan lika vanligt som sexuella trakasserier bland kvinnorna (39 procent) och lika vanligt förekommande som sexuella trakasserier bland männen (9 procent), liksom bland hbt-personer.

Som figur 2a illustrerar, skiljer sig förekomsten av sexuella trakasserier åt mellan olika åldersgrupper. De yngsta kvinnorna var mest utsatta, med en förekomst på 57 procent. Sedan minskade andelen utsatta med stigande ålder.

I hbt-gruppen uteslöts den äldsta åldersgruppen 65–84, p.g.a. för få respondenter. Bland män var det vanligast att ha erfarenhet av att ha blivit utsatt i åldern 30–44, (13 procent). Mönstret var inte lika entydigt bland hbt-personer. I åldersgruppen 30–44 år var den erfarenheten vanligast bland homosexuella kvinnor (63 procent), bisexuella kvinnor (76 procent) och bisexuella män (17 procent). Bland homosexuella män var den erfarenheten högst bland de yngsta 16–29 år (45 procent). Bland transpersoner var det vanligast att ha erfarenhet av sexuella trakasserier i åldersgruppen 30–44 år, i jämförelse med 16–29 år bland cispersoner (33 procent). På grund av för få respondenter redovisa de två äldsta åldersgruppen sammanslagna då sexuell identitet och transerfarenhet visas.

Figur 2a. Förekomst av sexuella trakasserier per kön och åldersgrupp (n=13 825). Frågan löd ”Har det hänt att du blivit utsatt för sexuella trakasserier?” Flervalsfråga. Procent.

Figur 2b. Förekomst av sexuella trakasserier, per kön, sexuell identitet och åldersgrupp (n=13 074). Frågan löd ”Har det hänt att du blivit utsatt för sexuella trakasserier?” Flervalsfråga. Procent.

Figur 2c. Förekomst av sexuella trakasserier bland trans- och cispersoner, per åldersgrupp (n=13 771). Frågan löd ”Har det hänt att du blivit utsatt för sexuella trakasserier?” Flervalsfråga. Procent.

En jämförelse mellan olika utbildningsnivåer visade att kvinnor med eftergymnasial utbildning oftare varit utsatta för sexuella trakasserier jämfört med kvinnor med endast förgymnasial utbildning (48 procent jämfört med 35 procent). Bland männen var det något mindre vanligt att ha varit utsatt bland dem med förgymnasial utbildning (6 procent jämfört med 10 procent). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader bland hbt-personer, troligen beroende på relativt få individer i varje grupp. Det fanns tendenser till att utsatthet för sexuella trakasserier var vanligare bland homosexuella kvinnor och män med förgymnasial utbildning (74 procent och 43 procent) jämfört med homosexuella kvinnor och män med eftergymnasial utbildning (38 procent och 26 procent).

Figur 3a visar omfattningen av annat sexuellt övergrepp, exempelvis att man har blivit smekt, kysst, ”kladdad på”, eller att någon fått dig att mot din vilja ta i eller röra vid någon annans kropp på ett sexuellt sätt. Resultaten liknade den för sexuella trakasserier. Exempelvis var det drygt hälften av de yngsta kvinnorna som varit utsatta, och en dryg tiondel av de yngsta männen. Vidare var det 47 procent av kvinnorna mellan 30–44 år som hade varit utsatta, jämfört med 13 procent bland männen i samma åldersgrupp. Bland transpersoner rapporterade 61 procent av de yngsta, 16–29 år, att de hade varit utsatta.

Annat sexuellt övergrepp var minst vanligt förekommande bland kvinnor med förgymnasial utbildning i åldersgruppen 45–64 år, där 22 procent uppgav att de varit utsatta, jämfört med 36 procent bland dem med gymnasial utbildning och 42 procent bland dem med eftergymnasial utbildning. Bland homosexuella kvinnor rapporterade en högre andel av dem med eftergymnasial utbildning sådan utsatthet (64 procent jämfört med 37 procent av dem med förgymnasial utbildning). Bland transpersoner var knappt hälften utsatta oavsett utbildningsnivå.

Figur 3a. Förekomst av annat sexuellt övergrepp per kön och åldersgrupp (n=13 825). Frågan löd ”Har det hänt att du blivit utsatt för sexuella trakasserier?” Flervalsfråga. Procent.

Figur 3b. Förekomst av annat sexuellt övergrepp uppdelad efter kön, sexuell identitet och åldersgrupp (n=13 074). Frågan löd ”Har det hänt att du blivit utsatt för sexuella trakasserier?” Flervalsfråga. Procent.

Figur 3c. Förekomst av annat sexuellt övergrepp bland trans- och cispersoner, per åldersgrupp (n=13 771). Frågan löd ”Har det hänt att du blivit utsatt för sexuella trakasserier?” Flervalsfråga. Procent.

Som nämndes tidigare var det vanligare att kvinnor än män hade varit utsatta för försök till samlag genom fysiskt våld eller hot om fysiskt våld, 11 procent av kvinnorna och 1 procent av männen, se figur 1a. Inga statistiskt säkerställda skillnader mellan åldersgrupper förekom i åldersspannet 16–64 år. Efter 64 års ålder minskade förekomsten till 4 procent från att ha varit mellan 6–7 procent. Även detta var vanligare bland hbt-personer, där 30 procent av homosexuella kvinnor hade varit utsatta och 10 procent av homosexuella män.

När det gäller utbildningsnivå förekom skillnader i åldersgruppen 30–44 år, där kvinnor med förgymnasial utbildning oftare varit utsatta (30 procent) jämfört med kvinnor med gymnasial (14 procent) respektive eftergymnasial utbildning (10 procent).

Totalt 7 procent av kvinnorna och 1 procent av männen hade varit utsatta för påtvingat samlag. Inga statistiskt säkerställda skillnader förekom i åldersspannet 16–64 år avseende åldersgrupp.

För utbildningsnivå förekom skillnader i åldersgruppen 30–44 år, där kvinnor med endast förgymnasial utbildning oftare hade varit utsatta (20 procent), jämfört med kvinnor med gymnasial (11 procent) respektive eftergymnasial utbildning (5 procent).

Det var vanligare att kvinnor hade varit utsatta för sexuellt övergrepp genom psykisk påtryckning, i jämförelse med män. 23 procent av kvinnorna och 5 procent av männen hade erfarenhet av detta. Även här var andelen högre bland homo- och bisexuella personer, 45 procent av bisexuella kvinnor och 16 procent av homosexuella män.

Förekomsten minskade ju äldre respondenterna var, från 19 procent bland de yngsta (16–29 år) till 6 procent bland de äldsta respondenterna (65–84 år). Varken bland kvinnorna eller bland männen förekom några statistiskt säkerställda skillnader utifrån utbildningsgrupp.

Gällande sexuell förnedring (exempelvis fått din kropp, sexuella lust eller kapacitet kritiserad, eller att någon mot din vilja fått dig att titta på porrfilm eller porrbilder) hade nio procent av kvinnorna och 3 procent av männen sådana erfarenheter. Bisexuella kvinnor stack ut då över 20 procent hade blivit sexuellt förnedrade. Förekomsten minskade ju äldre respondenterna var, från 9 procent bland de yngsta (16–29 år) till 2 procent bland de äldsta respondenterna (65–84 år). Varken bland kvinnorna eller bland männen förekom några statistiskt säkerställda skillnader utifrån utbildningsgrupp när det gäller erfarenheter av sexuell förnedring och inte heller när olika åldersklasser fanns med i analyserna.

Undersökningen omfattade även frågor om vilken typ av stöd man hade sökt efter sexuella övergrepp och sexuellt våld. Frågorna ställdes generellt och inte i förhållande till varje delfråga om sexuellt våld.

Tydliga köns- och åldersskillnader – män berättar mer sällan

Figur 4a visar tydliga könsskillnader i benägenheten att uppsöka hälso- och sjukvård, att berätta om de aktuella händelserna för anhöriga och vänner och polisanmäla det man hade varit med om. Det var mindre vanligt förekommande att män hade berättat om det som hänt eller sökt vård för det som inträffat. Trettiofyra procent hade berättat för anhöriga eller vänner (jämfört med 59 procent av kvinnorna) och 2 procent hade sökt hjälp av hälso- och sjukvården (jämfört med 7 procent av kvinnorna). Det var överlag få som hade anmält de aktuella händelserna till polisen och färre män än kvinnor (2 respektive 7 procent). Generellt sett var benägenheten att berätta om de aktuella händelserna högre bland homo- och bisexuella personer (figur 4b). Mellan 53 och 86 procent hade berättat för en anhörig. Även andelen som hade sökt vård var generellt högre, 11–18 procent. Av homosexuella kvinnor hade 23 procent polisanmält. Det fanns tendenser till att transpersoner i högre utsträckning berättade för anhöriga eller vänner (71 procent) jämfört med cispersoner (57 procent).

Med ökande ålder syntes en minskning i benägenheten att både söka hälso- och sjukvård, berätta för en vän eller anhörig och anmäla för polisen. Skillnaderna mellan olika åldersgrupper var stora bland både kvinnor och män. De yngsta kvinnorna hade i 73 procent av fallen berättat för n��gon närstående, och bland de äldsta kvinnorna 37 procent. Bland männen var motsvarande siffror i samma åldersgrupper 46 respektive 17 procent. Bland hbt-personer återfanns inte samma entydiga mönster avseende åldersgrupperna.

Figur 4a. Typ av stöd respondenterna använt sig av, totalt och per kön (n=5 779). Procent.

Figur 4b. Typ av stöd respondenterna använt sig av, per sexuell identitet och kön (n=5 374). Procent.

Figur 4c. Stödinsatser som respondenterna använt sig av, bland trans- och cispersoner (n=5 734). Procent.

Figur 5a. Andel som berättat för nära anhörig om det som hänt, per kön och ålder (n=5 779). Procent.

Figur 5b. Andel som berättat för nära anhörig om det som hänt, per kön, sexuell identitet och ålder (n=5 374). Procent.

Figur 5c. Andel som berättat för nära anhörig om det som hänt bland trans- och cispersoner, per åldersgrupp (n=5 734). Procent.

Det förekom inga statistiskt säkerställda skillnader mellan kvinnor med olika utbildningsnivå gällande att ha uppsökt hälso- och sjukvård för det som hänt. Inga män med förgymnasial utbildning uppgav att de hade sökt hälso- och sjukvård och i de övriga kategorierna var andelarna 2–3 procent. Skillnaderna var inte statistiskt säkerställda.

Inte heller när det gäller att ha berättat för någon anhörig eller vän förekom några statistiskt säkerställda skillnader mellan kvinnor med olika utbildningsnivå. Färre män med förgymnasial utbildning hade pratat med någon närstående (26 procent) jämfört med män med eftergymnasial utbildning (39 procent).

Kvinnor med förgymnasial utbildning i åldrarna 30–44 hade i större utsträckning berättat för anhörig eller vän (84 procent jämfört med 60 procent i de övriga utbildningskategorierna). Bland de äldsta männen hade 9 procent av de med förgymnasial utbildning berättat, liksom 30 procent av de med eftergymnasial utbildning.

Vidare fanns inga statistiskt säkerställda skillnader i benägenhet att polisanmäla mellan olika utbildningsnivåer, vare sig bland kvinnor eller bland män generellt. Bland kvinnor i åldrarna 30–44 år förekom det däremot skillnader, 29 procent av kvinnor med förgymnasial utbildning hade anmält händelsen till polisen jämfört med 6 procent av kvinnor med eftergymnasial utbildning. Det var också mer vanligt att kvinnor med förgymnasial utbildning hade varit utsatta för grövre övergrepp såsom påtvingat samlag och försök till samlag eller liknande sexuell handling. Detta skulle kunna förklara den högre andelen polisanmälningar i denna grupp.

Det var vanligare bland kvinnor (12 procent) än män (7 procent) att ha blivit hotad av en partner. Mest utsatta för hot av partner var homosexuella kvinnor (23 procent) och bisexuella kvinnor (22 procent). Utsattheten minskade med tilltagande ålder. Exempelvis hade 15 procent bland de yngsta kvinnorna (16–29 år) och 4 procent bland de äldsta (65– 84 år) haft en partner som hotat dem. Bland männen var motsvarande andelar i de åldersgrupperna 7 respektive 2 procent. I kontrast var bisexuella kvinnor i åldern 30– 44 mest utsatta (30 procent).

Det förekom skillnader mellan män med olika utbildningsnivåer, där män med eftergymnasial utbildning oftare hade haft en partner som hotat dem jämfört med de med förgymnasial utbildning (8 respektive 4 procent).

Resultaten visar att många typer av sexuella trakasserier, sexuella övergrepp och sexuellt våld, är vanligt förekommande i befolkningen och att de drabbar såväl kvinnor som män. Dock finns stora skillnader mellan könen eftersom kvinnor drabbas i betydligt högre utsträckning än män. Även hbt-personer är mer drabbade. Den vanligaste formen av övergrepp är sexuella trakasserier och s.k. annat sexuellt övergrepp (t.ex. ovälkommen beröring). Detta hade fyra av tio kvinnor och knappt en av tio män upplevt. Yngre personer var mer utsatta än äldre. Bland kvinnor 16–29 år hade över hälften utsatts för sexuella trakasserier och det var också över hälften som utsatts för annat sexuellt övergrepp. Hbt-personer var mer utsatta för sexuella trakasserier och våld än heterosexuella personer.

Skillnaderna i utsatthet mellan kvinnor och män är väldokumenterade, och tidigare studier har också visat att utsatthet för alla former av sexuellt våld är vanligare bland kvinnor och att utsattheten minskar med tilltagande ålder bland både kvinnor och män (3). Sexuella trakasserier och sexuella övergrepp har traditionellt studerats som mäns övergrepp mot kvinnor (21), vilket naturligtvis lett till mindre kunskap om sexuella trakasserier och övergrepp där män har varit offer. Likaså har hbt-personers utsatthet inte studerats i lika stor omfattning.

Få studier har beräknat förekomsten av sexuellt våld under hela livet, men en sådan studie, Våld och hälsa (3) fann att omkring 65 procent av kvinnorna och 30 procent av männen någon gång i livet utsatts för någon form av sexuella övergrepp, sexuell förnedring eller sexuella trakasserier. I denna studie var motsvarade andelar 63 procent bland kvinnorna och 20 procent bland männen. Skillnaderna i estimaten kan delvis förklaras av skillnader i formuleringarna av frågorna.

Resultaten från SRHR2017 visar att en stor andel kvinnor (50 procent) men färre män (10 procent) 16-64 år har åtminstone någon gång blivit sexuellt trakasserade. Tidigare resultat från NCK visade att 44 procent av kvinnor och 12 procent av män redovisade att de blivit utsatta för sexuella trakasserier före 18 års ålder. Andelen efter 18 års ålder i ”Våld och hälsa” var 38 procent bland kvinnor och 12 procent bland män. I denna studie fanns ingen tidsram specificerad och således är det oklart hur dessa uppgifter kan jämföras.

I SRHR2017 hade 39 procent av kvinnor utsatts för annat sexuellt övergrepp, och i Våld och hälsa presenterade liknande resultat (35 procent). Bland män var andelarna 9 procent i SRHR2017 och 13 procent i Våld och hälsa. En av frågorna där förekomsterna skiljde sig åt, bland kvinnor, mellan de två olika undersökningarna var den om sexuellt övergrepp genom psykisk påtryckning. I SRHR2017 hade 23 procent av kvinnorna upplevt detta jämfört med 14 procent av kvinnorna i Våld och hälsa. Bland männen hade 5 procent i SRHR2017 och 3 procent i Våld och hälsa blivit utsatta för sexuellt övergrepp genom psykisk påtryckning.

För påtvingat samlag skiljer sig frågorna åt i ”Våld och hälsa” och SRHR2017. I SRHR 2017 var det 7 procent som blivit påtvingad samlag med fysiskt våld eller hot om fysiskt våld och i ”Våld och hälsa” var det 20 procent bland kvinnor som någon gång utsatts för påtvingat samlag eller liknande sexuell handling. Bland männen var skillnaden fyra procentandelar, 1 procent i SRHR2017 och 5 procent i ”Våld och hälsa”. I ”Våld och hälsa” efterfrågades alltså påtvingat samlag eller liknande sexuell handling, samt att man inkluderar ett alternativ som saknas i SRHR 2017, nämligen om man blivit påtvingad samlag eller liknande och/eller sexuell aktivitet då man befunnit sig i ett tillstånd utan möjlighet att försvara sig. Detta kan troligen förklara de iakttagna skillnaderna. Resultaten visar högre utsatthet för påtvingat samlag med fysiskt våld eller hot om fysiskt våld och sexuellt våld bland kvinnor med lägre utbildning. Detta är i linje med tidigare forskning. I Brås:s nationella trygghetsundersökning (NTU) var det en större andel som varit utsatta för sexualbrott bland personer med förgymnasial utbildning, jämfört med dem med gymnasial utbildning eller eftergymnasial utbildning (8). Dessutom var yngre respondenter i högre grad drabbade av sexualbrott. Dock framkom att kvinnor med eftergymnasial utbildning oftare varit utsatta för sexuella trakasserier jämfört med kvinnor med förgymnasial utbildning. Detta kan troligtvis bero på att yngre personer inte hunnit få en längre utbildning men också på att personer med högre utbildning kan vara mer medvetna om vad sexuella trakasserier är och hur det kan yttra sig.

I undersökningen Sex i Sverige från år 1996 ställdes frågor om sexuella övergrepp men på andra sätt än i vår undersökning. Enligt Sex i Sverige var det 12 procent av kvinnor och 3 procent av män som tvingats till sexuella handlingar. I dessa sexuella handlingar ingick en rad övergrepp inklusive påtvingat samlag. Enligt Brå:s undersökning NTU var det 10,7 bland kvinnor och 1,6 procent bland män av befolkningen (16–84 år) som uppgav att de utsattes för sexualbrott under år 2017. Under perioden 2006–2012 låg nivån relativt stabilt, men de senaste fem årens resultat visar på en tydlig ökning av både rapporterade sexualbrott i NTU samt anmälda sexualbrott. Det finns flera faktorer som kan ha påverkat utvecklingen av de anmälda respektive självrapporterade brotten, som benägenheten att anmäla och rapportera om sexualbrott, lagstiftningens utformning och den faktiska utsattheten. Brå konstaterar att skillnaderna mellan åldersgrupperna i befolkningen är mycket stora vad gäller sexualbrott och att yngre grupper är mer utsatta än äldre, vilket är i likhet med resultaten från SRHR2017.

Tidigare studier samt brottsstatistiken i Sverige visar att unga är, oavsett kön och sexuell identitet, mer drabbade av sexuella trakasserier och övergrepp än äldre. Det visas också i den här undersökningen. Detta kan till viss del bero på att unga och unga vuxna oftare rör sig i utemiljöer och situationer där sexuella trakasserier och övergrepp av okända kan förekomma, jämfört med äldre. De är ute mer, träffar fler människor och har fler tillfälliga kontakter. Att yngre människor uppfattas som mer ”fysiskt attraktiva” har också lyfts som en bidragande faktor (22). Amerikansk litteratur baserat på college-studenter visar också på att unga är mer utsatta, även avseende övergrepp, sexuellt våld och samtyckesproblematik (23).

Flera studier visar att risken att drabbas av sexuella övergrepp är högre bland homosexuella och bisexuella kvinnor, än bland heterosexuella (24-26). Det visar också vår undersökning, där homo- och bisexuella kvinnor i högre utsträckning än heterosexuella, rapporterade att de utsatts för sexuella övergrepp. Mest utsatta var bisexuella kvinnor. Detta gällde alla former av sexuella övergrepp, från trakasserier till påtvingat samlag. De här resultaten är i linje med tidigare studier som har visat att bisexuella kvinnor, jämfört med både homo- och heterosexuella kvinnor, löper högre risk att drabbas av sexuella övergrepp och våld (25, 27). Orsakerna är inte fullständigt kartlagda och de bakomliggande mekanismerna till utsatthet är komplexa (28). Folkhälsomyndighetens undersökning ”Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer bland homo- och bisexuella personer”, visade att unga bisexuella kvinnor är den grupp bland hbt-personer som har minst tillit till andra människor, uppvisar mest ohälsa och har mest självdestruktivt beteende (10). En bidragande förklaring kan också vara att bisexuella personer ofta får sin sexuella identitet ifrågasatt och inte känner sig accepterade vare sig i det homo- eller det heterosexuella samhället. Således möter de mer kränkande behandling, diskriminering och våld.

Till skillnad från kvinnor rapporterade homosexuella män mer utsatthet än bisexuella män. Samtidigt finns exempelvis en amerikansk undersökning, där 40 procent av homosexuella män rapporterade att de hade blivit utsatta för sexuella övergrepp (exklusive våldtäkt) jämfört med närmare 50 procent av bisexuella män (29). Tidigare forskning visar att homosexuella män riskerar att utsättas för sexuellt våld även på offentliga platser och att hatbrott kan ha inslag av sexuellt våld (30). Vidare är homosexuella och bisexuella män också offer för våld i nära relation, vilket inte sker i samma utsträckning för heterosexuella män.

I SRHR 2017 finns ingen information om förövaren så när exempelvis homosexuella eller bisexuella kvinnor blivit utsatta finns ingen information om könet på förövaren. Tidigare studier har dock visat det är vanligare med en manlig förövare oavsett offrets sexuella identitet (25), vilket visar på de destruktiva mekanismer kring maskulinitets- och mansroller som ligger bakom våldsproblematik.

Även tidigare studier har visat att kvinnor i högre grad berättar om upplevda händelser för anhöriga, söker sjukvård, och polisanmäler händelser (2). Detta brukar förklaras med att kvinnor och män har olika sätt att söka hjälp och stöd samt att samhällsnormer inte tillåter män att uttrycka känslor eller visa sin utsatthet, vilket kan påverka mäns benägenhet att berätta och att söka hjälp.

Bland hbt-personer sågs inte samma tydliga skillnad i beteende mellan könen och de hade i högre utsträckning sökt stöd efter händelsen. Det var vanligare att de berättade för en anhörig, och sökte sjukvård och de polisanmälde oftare än heterosexuella. Detta är ett positivt resultat då exempelvis transpersoner är en grupp som i tidigare studier har visat lågt förtroende för samhällsinstitutioner som polisen och det omgivande samhället (31).

Den här undersökningen förklarar inte dessa skillnader mellan hbt-personer och heterosexuella kvinnor och män. En bidragande faktor skulle kunna vara att hbt-personer i högre utsträckning utsätts för grövre övergrepp. En annan skulle kunna vara att hbt-personer i Sverige idag känner sig tryggare än förr och känner ett socialt ansvar för att anmäla och synliggöra brott som drabbar dem. Fördjupade analyser behövs för att veta mer om vad skillnaderna beror på.

Resultaten bör diskuteras i skenet av senaste tidens ökade uppmärksamhet kring sexuella trakasserier. Folkrörelsen #Metoo har höjt medvetenheten om vad sexuella trakasserier är, hur de kan ta sig uttryck och möjliggjort för kvinnor att kunna berätta om saker de varit med om. #Metoo startade i oktober 2017, i slutskedet av datainsamlingen till SRHR2017 då majoriteten av enkätsvaren redan hade inkommit. Vi vet inte om resultaten av hur vanligt förekommande sexuella trakasserier är hade sett annorlunda ut om datainsamlingen skett efter #Metoo.

Denna undersökning är den första randomiserade befolkningsstudien om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige. Många av de tematiska områden som enkäten innefattar är angelägna samhällsproblem. Dessa områdens koppling till hälsa är både påtaglig och en viktig fråga. Idag finns begränsad kunskap om exakt hur vanligt förekommande kränkningar och trakasserier är. Dock har alla befintliga undersökningsmetoder olika fördelar och nackdelar.

En av studiens främsta styrkor är användandet av ett representativt urval av den svenska befolkningen, avseende kön, ålder och region. Svaren har dessutom kompletterats med bakgrundsvariabler från högkvalitativa registerdata. Vidare tillåter materialet att resultatet redovisas uppdelat på kön, ålder, sexuell identitet och utbildningsnivå vilket har saknats tidigare och är viktigt för att kunna bidra till ett effektivt folkhälsoarbete. Generellt finns en underrapportering i erfarenheter av utsatthet för våld och sexuellt våld. (32) Med detta i åtanke är det rimligt att anta att de reella nivåerna, speciellt av grövre sexuellt våld, är högre än vad vi rapporterar här. Ytterligare en underestimering finns i vårt material då personer som lever med skyddad identitet på hemlig adress inte har kunnat ingå i enkätunderlaget. Kvinnor som blivit utsatta för våld av tidigare partner är troligen överrepresenterade bland dessa. Huruvida sexuella trakasserier underrapporteras är mer oklart.

En svaghet är enkäten endast fanns på svenska, vilket utesluter svar från personer som inte behärskar det svenska språket. En annan svaghet är att frågorna om sexuella trakasserier och våld som ställdes i enkäten löd: ”Har det hänt att du…” Det försvårar jämförelser med andra liknande studier som vanligtvis efterfrågar en specifik tidsperiod för erfarenheter, till exempel sådant som hänt under de senaste 12 månaderna. Vi kan inte heller dra slutsatser om eventuella hälsoskillnader när vi inte vet när i tiden trakasserierna eller övergreppen ägde rum. Frågorna formulerades på detta sätt för att få en uppfattning om hur stor andel som någon gång upplevt detta.

Speciellt bland äldre personer i befolkningen kan vi ana en underskattning p.g.a. svårigheter att minnas händelser långt bakåt i tiden, s.k. minnesfel eller på engelska recall bias (33, 34). Detta kan till viss del förklara de genomgående åldersskillnaderna där andelen utsatta för just sexuella trakasserier minskar med stigande ålder. Ämnets känsliga karaktär kan också bidra till att människor inte vill uppge vad de har blivit utsatta för.

Vidare är det oklart om det finns underrapportering bland de äldre på grund av att definitionen av vad sexuella trakasserier är, troligtvis är tydligare nu än tidigare. Idag finns en ökad medvetenhet och kunskap om vad sexuella trakasserier och övergrepp faktiskt är, och under de senaste 50 åren har samhället gradvis lagt mer fokus och ansvar på förövaren istället för att skambelägga offret. Å andra sidan kan händelser som skett tidigare i livet förstås och omprövas enligt nya kunskaper men det är oklart hur detta påverkar hur människor svarar. I enkäten följdes frågorna av exempel på vad sexuella trakasserier, övergrepp, våld och sexuell förnedring kan vara.

I denna studie efterfrågades inte vem förövaren var, om förövaren var kvinna eller man eller partner eller icke-partner. Dock visar statistik och tidigare forskning att majoriteten av förövare är män (2, 35).

Det är svårt att mäta socioekonomi som inkluderar alla nyanser av begreppet och som gäller för hela befolkningen oavsett ålder. I den här rapporten användes utbildningsnivå. Nackdelarna är att de yngsta inte hunnit få sin högsta utbildning ännu och en gymnasieexamen i dag motsvarar till exempel inte en gymnasieexamen på 1950- eller 1960-talet. För att undvika det problemet genomförde vi samma analyser men med ett smalare åldersspann med individer 30–44 år.

Alla människor har rätt att själva fatta beslut som rör den egna kroppen och alla har rätt till en sexualitet fri från diskriminering, våld eller tvång. Resultaten i denna undersökning stödjer tidigare studier som visar att sexuella trakasserier är vanliga inslag i vardagen för många kvinnor och till viss del även män. Sexuella trakasserier är oacceptabla. Förekomsten av sexuella trakasserier och sexuellt våld bör således inte bara minska, utan åtgärder behöver sättas in så att de upphör helt.

Prevention av sexuella trakasserier och sexuellt våld behöver vara bred och behandla en rad problem samtidigt på samma sätt som prevention av våld enligt regeringens nationella strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor. Detta kräver ett tvärsektionellt arbete - att många instanser arbetar för att ingen ska behöva utsättas för kränkningar, trakasserier, övergrepp eller våld. På strategisk nivå bör myndigheter, skola och hälso- och sjukvård arbeta för sexuella rättigheter, jämställdhet mellan könen och lika möjligheter och rättigheter för alla oavsett sexuell identitet, könsidentitet eller könsuttryck.

Utsattheten bland kvinnor och hbt-personer visar tydligt på behovet av ett fortsatt jämställdhets- och jämlikhetsfokus när insatser ska riktas till specifika grupper. Problemet har sin grund i destruktiva maskulinitets- och mansroller, vilket syns i de tydliga könsskillnaderna i utsatthet samt det faktum att det främst är män som utsätter andra personer för sexuella trakasserier och våld. Med tanke på att mer än var fjärde kvinna har utsatts för sexuella trakasserier bör frågan få ökad uppmärksamhet och utrymme. Denna fråga bör diskuteras i många forum där unga män finns, för att förändra stereotypa könsnormer som kopplar samman maskulinitet med kränkningar och våld. Kunskapen och medvetenheten om till exempel sexuell kommunikation, gränser och inte minst sexuellt samtycke måste nå ut till alla för att förebygga att pojkar och män utsätter flickor och kvinnor och andra män för handlingar som på sikt är hälsoskadliga.

Skolan är en viktig arena för att diskutera dessa frågor med barn och unga/unga vuxna. Där går det att tidigt ta upp frågor om normer och vikten av relationer utan kränkningar, våld och tvång. I det breda kunskaps- och värdegrundsarbetet i allmänhet, och i sex- och samlevnadsundervisningen i synnerhet. Socialtjänsten är en viktig arena för stöd och hjälp. Hälso- och sjukvården har också en viktig roll, genom att personalen rutinmässigt kan fråga om sex mot sin vilja och erbjuda stöd och hjälp för personer som blivit utsatta för sexuellt våld. Instanser som möter unga män har potential att arbeta även med förövarperspektivet. Skolan, ungdomsmottagningar och elevhälsan behöver nå killar i betydligt högre utsträckning, både enskilt och i grupp, än vad som sker idag. Fler pojkar och unga män bör vid något tillfälle ha möjlighet till ett enskilt samtal om frågor kring sexualitet. Idrottssektorn har potential att göra skillnad och ta ett större ansvar då idrottsklubbar möter många killar och har möjlighet att diskutera värdegrund.

Framtida studier bör ytterligare visa vilka specifika hälsokonsekvenser som kan förebyggas genom att förebygga sexuella trakasserier och våld. Framtida studier behöver också undersöka vilka metoder som är effektiva för att nå unga män med den kunskap och de verktyg de behöver, för att minska mäns våld mot kvinnor. Folkhälsomyndigheten planerar ytterligare analyser av materialet, specifikt hur utsatthet för sexuella trakasserier och våld samvarierar med andra variabler som rör hälsa och sexualitet. Flera fördjupningsstudier på liknande tema har genomförts av Folkhälsomyndigheten: en kvalitativ studie om sexuellt samtycke, en kvantitativ undersökning om sexuellt samtycke, och en intervjustudie om SRHR bland unga med intellektuell funktionsnedsättning.

Flera nationella befolkningsstudier som studerat sexuell hälsa och sexliv har funnit köns- och åldersskillnader i sexuella problem (15, 22-24) och hur ofta personer har sex (23, 25). Studier har också visat att det finns skillnader i hur kvinnor och män definierar sexuell nöjdhet (10, 14, 15, 26). Majoriteten av de studier som gjorts på sexuell nöjdhet har fokuserat på heterosexuella par (27). Studier med fokus på hbtq-personer och par har även kopplat samman grad av sexuell nöjdhet med bland annat sexuellt stigma (9, 28).

Sambanden mellan sexualitet, sexliv och hälsa är komplexa, och interaktionerna kan vara både positiva och negativa (2). Forskning har visat att fysisk och psykisk hälsa i stor utsträckning associeras med sexuell aktivitet, beteenden och nöjdhet (29-31). Sämre hälsa har bland annat associerats med lägre sexuell aktivitet och mindre sexuell nöjdhet (22). Inom forskning tenderar dock sexuell njutning, nöjdhet och välbefinnande fortfarande att vara underrepresenterade och inkluderas sällan i interventioner ämnade att förbättra den sexuella hälsan (1).

En brittisk befolkningsstudie från år 2012, ”The National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles” (NATSAL-3), visade att mer än 60 procent av den brittiska befolkningen 16–74 år var nöjd med sitt sexliv. Det vanligaste problemet var brist på intresse för sex bland både kvinnor (34 procent) och män (15 procent). Bland män var det även vanligt att ha fått orgasm för tidigt (15 procent) och ha svårt att få eller behålla en erektion (13 procent). Bland kvinnor rapporterades svårighet att nå orgasm (16 procent) och besvärande torr slida (13 procent) (23). Sämre fysisk hälsa och depressiva symtom visade sig vara associerade med minskad sexuell aktivitet, sexuell nöjdhet samt ökad rapportering av erektionsproblem och torr slida (22). Andelen kvinnor som ansåg sig vara nöjd med sitt sexliv var signifikant lägre bland de som rapporterade depressiva symtom än bland de som rapporterade god hälsa. Totalt rapporterade 17 procent att hälsoproblem påverkat deras sexliv de senaste 12 månaderna, men endast 7 procent hade de sökt klinisk hjälp eller vård (22).

Resultatet från en finsk befolkningsstudie, FINSEX Research Project som genomförts 1971, 1992, 1999 och 2007, visade att andelen som var nöjd med sitt sexliv hade ökat mellan 1971 till 1992, i synnerhet bland kvinnor. Kvinnors nöjdhet påverkades bl.a. av förmågan att nå orgasm under sex (15). Resultatet från 2007 visade även att en mycket högre andel män (94 procent) än kvinnor (46 procent) alltid eller nästan alltid fick orgasm vid sex, samt att 41 procent av kvinnorna och 12 procent av männen relativt ofta saknade sexuell lust (32).

År 1996 gjorde dåvarande Statens Folkhälsoinstitut en nationell studie om människors förhållningssätt till sin sexualitet (Sex i Sverige, om sexuallivet i Sverige 1996). Studien gjordes bl.a. i syfte att få kunskap om sexuella erfarenheter och upplevelser hos den vuxna befolkningen. Totalt deltog 2 810 individer 18–74 år. Studien genomfördes via intervjuer och skiljer sig avsevärt i metod och frågekonstruktion mot studien SRHR 2017.

Knappt 60 procent i åldern 18–49 år rapporterade att de var nöjda med sitt sexliv. Nöjdheten minskade med åldern, t.ex. uppgav 47 procent av kvinnorna 66–74 år att de var nöjda med sitt sexliv. Bland män ökade nöjdheten med åldern, från 47 procent 18–24 år, 52 procent 25–34 år till 60 procent 35–49 år. Lägst andel nöjda (45 procent) sågs bland män 66–74 år.

Fjorton procent av kvinnorna och tre procent av männen hade aldrig eller sällan känt sexuell lust under de senaste 12 månaderna. Män hade generellt mer sexuell lust än kvinnor. Lusten tenderade dock att minska med åldern hos bägge könen. Vidare uppgav 33 procent av kvinnorna och 16 procent av männen att deras intresse för sex minskat under de senaste 12 månaderna. Fyrtio procent av de som rapporterat minskad sexlust upplevde också att det var ett problem.

Tjugotvå procent av kvinnorna rapporterade att de inte fick eller hade svårigheter att nå orgasm vid samlag. Kvinnor som hade orgasmsvårigheter hade även ett minskat intresse för sex (53 procent) och upplevde mer fysisk smärta vid sex (13 procent). Vidare uppgav åtta procent av männen att de fått för tidig orgasm, medan två procent av männen rapporterade att de fått för sen orgasm. Totalt rapporterade fem procent av männen att de hade erektionsproblem.

Resultatet visade även skillnader i andelen kvinnor (6 procent) och män (1 procent) som känt smärta vid sex. Över 60 procent av de som upplevt smärta vid sex ansåg att det var ett problem. Drygt var tionde kvinna (12 procent) hade upplevt besvärande torr slida (24).

Det övergripande syftet med SRHR2017 är att öka kunskapen och därigenom skapa bättre förutsättningar för ett effektivt folkhälsoarbete för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Syftet med detta kapitel är att beskriva olika aspekter av Sveriges befolknings sexliv, såsom nöjdhet med sexlivet, hur ofta människor har haft sex samt upplevelser och problem i relation till sexlivet.

Majoriteten av svenskarna 16–84 år hade haft sex under de senaste 12 månaderna. En femtedel hade haft sex 2–3 gånger i månaden, medan ungefär en tiondel hade haft sex en gång i månaden. Det var ungefär lika vanligt bland både kvinnor och män att ha haft sex en gång i veckan som flera gånger i veckan (ca 16 procent).

Figur 3. Har haft sex och i så fall hur ofta under de senaste 12 månaderna, per kön (n=12 384). Procent.

En högre andel kvinnor (22 procent) än män (18 procent) hade inte haft sex under de senaste 12 månaderna (se figur 3). Könsskillnaderna var särskilt tydliga i åldern 65–84 år, där 58 procent av kvinnorna jämfört med 40 procent av männen inte hade haft sex det senaste året (se figur 4 och 5). Även i åldern 45–64 år var det vanligare bland kvinnor (21 procent) än män (15 procent) att inte ha haft sex under det senaste året. I åldern 16–29 år var det däremot vanligare bland män (13 procent) än kvinnor (5 procent) att inte ha haft sex. Bland kvinnor hade en betydligt högre andel som var 65–84 år (58 procent) än 16–29 år (5 procent) inte haft sex det senaste året. Bland män i åldern 30–44 år fanns lägst andel som inte haft sex (7 procent) och högst andel i åldern 65–84 år (40 procent). Att ha haft sex flera gånger i veckan var vanligare bland kvinnor och män 16–29 år (32 respektive 29 procent) än 65–84 år (3 respektive 5 procent), se figur 4 och 5.

Figur 4. Hur ofta kvinnor hade sex under de senaste 12 månaderna (n=6 939). Procent.

En högre andel män (28 procent) än kvinnor (18 procent) ansåg att de inte hade haft sex tillräckligt ofta under de senaste 12 månaderna. Högst andel som upplevde att de inte hade haft sex tillräckligt ofta fanns bland män 30–44 år (39 procent) och kvinnor 30–44 år (27 procent) respektive 16–29 år (24 procent). Lägst andel som uppgav att de inte hade haft sex tillräckligt ofta var kvinnor (4 procent) och män (12 procent) 65–84 år. Totalt uppgav ungefär 1 procent att de hade haft sex oftare än de ville.

Figur 5. Hur ofta män hade sex under de senaste 12 månaderna (n=5 445). Procent.

Majoriteten av befolkningen (58 procent) var nöjd med sitt sexliv, och en hög andel hade haft sex (78 procent av kvinnor 82 procent av män) under det senaste året. En högre andel män (74 procent) än kvinnor (59 procent) ansåg även att sex är ganska eller mycket viktigt, och en högre andel kvinnor (18 procent) än män (9 procent) uppgav att sex inte är särskilt eller inte alls viktigt. Lägst andel som ansåg att sex är viktigt fanns i åldern 65–84 år bland både kvinnor (32 procent) och män (56 procent).

I figur 6 nedan visas olika aspekter av hur befolkningen har upplevt sitt sexliv de senaste 12 månaderna. Det fanns tydliga skillnader mellan kön och åldersgrupper.

Figur 6. Upplevelser i relation till sexlivet under de senaste 12 månaderna (n=14 193). Frågan löd ”Hur har du upplevt ditt sexliv de senaste 12 månaderna?” Flervalsfråga. Procent.

Totalt angav 21 procent av kvinnorna och 8 procent av männen att de hade saknat sexuell lust under de senaste 12 månaderna. Högst andel som hade saknat lust fanns bland kvinnor 30–44 år (30 procent), följt av 16–29 år och 45–64 (20 procent vardera) och 65–84 år (12 procent). Andelen män som hade saknat sexuell lust var ungefär lika stor bland alla åldersgrupper.

En högre andel kvinnor (20 procent) än män (10 procent) uppgav att de hade varit för trötta eller stressade för att ha sex. Bland kvinnor 30–44 år upplevde 37 procent att de hade varit för trötta eller stressade för att ha sex, medan andelen för män i samma ålder var 17 procent. Skillnaden var tydlig i alla åldrar förutom 65–84 år, där drygt 1 procent upplevt att de hade varit för trötta eller stressade för att ha sex.

En högre andel män (14 procent) än kvinnor (11 procent) hade saknat en sexpartner de senaste 12 månaderna. Det var vanligast att ha saknat en sexpartner bland män 16–29 år (29 procent). Att vilja ha fler sexpartner var också vanligare bland män (8 procent) än kvinnor (2 procent). Högst andel som ville ha fler sexpartner rapporterades i åldersgruppen 16–29 år för både män (15 procent) och kvinnor (6 procent).

En högre andel män (9 procent) än kvinnor (5 procent) hade inte haft sex på det sättet som de ville. Bland män 30–44 år uppgav störst andel att de inte haft sex på det sätt de ville (12 procent).

Totalt hade 8 procent av befolkningen haft hälsoproblem eller fysiska problem som påverkat deras sexliv under de senaste 12 månaderna. Bland kvinnor var andelen som upplevt hälsoproblem ungefär lika stor (ca 8 procent) i varje åldersgrupp. Bland män ökade andelen som upplevt hälsoproblem eller fysiska problem med åldern, från 4 procent (30–44 år) till 16 procent (65–84 år).

En högre andel kvinnor (7 procent) än män (1 procent) hade sällan eller aldrig fått orgasm under de senaste 12 månaderna. Det fanns skillnader mellan de yngsta och äldsta kvinnorna: 16 procent av kvinnor yngre än 30 år hade sällan eller aldrig fått orgasm, medan samma sak gällde för 3 procent bland kvinnor äldre än 65 år. Ungefär lika stor andel (1 procent) yngre som äldre män uppgav att de sällan eller aldrig fått orgasm.

Andelen som haft sex fastän de egentligen inte ville var högre bland kvinnor (4 procent) än män (1 procent). Andelarna var högre bland kvinnor än män i alla åldersgrupper. För mer utförlig information om detta se rapporten ”Sex, relationer och egenmakt - Resultat från befolkningsundersökningen SRHR2017”.

Vi mätte också om befolkningen hade upplevt olika aspekter av sitt sexliv som problem eller inte under de senaste 12 månaderna, se figur 7.

Notera att respondenterna besvarade två frågor i en, om de upplevt något och om det upplevdes som ett problem. Det kan således finnas högre andelar som upplevt något av nedanstående alternativ, men som inte upplevde det som ett problem och därmed inte räknas in i statistiken. Det fanns skillnader mellan kön och åldersgrupp i upplevelser av problem i samband med sexlivet.

Figur 7. Upplevelser av problem i samband med sexlivet under de senaste 12 månaderna (n=13 753), efter kön. Frågan löd ”Hur har du upplevt ditt sexliv de senaste 12 månaderna?” Flervalsfråga. Procent.

Det var vanligare att kvinnor hade saknat intresse för sex (33 procent) än män (15 procent) under de senaste 12 månaderna. Högst andel fanns bland kvinnor 30–44 år (45 procent) följt av kvinnor 45–64 år (34 procent), 16–29 år (29 procent) och 65–84 år (21 procent). Bland män var det ungefär lika vanligt i alla åldrar att ha saknat intresse för sex.

Att ha saknat njutning vid sex var också vanligare bland kvinnor (9 procent) än män (5 procent). Bland kvinnor hade en högre andel saknat njutning vid sex i åldern 16–44 år (12 procent) än 65–84 år (5 procent).

Utöver det var det även vanligare att inte ha känt upphetsning vid sex bland kvinnor (9 procent) än män (4 procent). Högst andel kvinnor som inte känt upphetsning vid sex fanns i åldern 16–44 år (13 procent), följt av 45–64 år (8 procent) och 65–84 år (3 procent). Bland män var det vanligast att inte ha känt upphetsning i åldern 16–44 år (6 procent) följt av 45–64 år (3 procent) och 65–84 år (1 procent).

Mer än dubbelt så hög andel kvinnor (16 procent) som män (7 procent) hade inte fått orgasm eller tagit lång tid att nå orgasm trots upphetsning. Vidare var det betydligt vanligare bland kvinnor 16–29 år (29 procent) än 65–84 år (4 procent). Även bland män hade en högre andel 16–44 år (9 procent) upplevt ha svårt att nå orgasm än män 65–84 år (5 procent).

En högre andel män (18 procent) än kvinnor (2 procent) uppgav att de hade fått orgasm snabbare än de skulle vilja. Ungefär var fjärde man 16–44 år rapporterade att de nått orgasm snabbare än de hade velat.

17 procent av männen upplevde att de hade haft svårt att få eller behålla erektion. Vidare var det vanligare bland män 65–84 år (28 procent) än 16–44 år (11 procent).

13 procent av kvinnorna hade upplevt besvär med torr slida under de senaste 12 månaderna. Högst andel som uppgav det var kvinnor 45–64 år (17 procent).

Fler än var tionde kvinna hade känt fysisk smärta vid eller efter sex. Att ha känt smärta vid eller efter sex var vanligast bland kvinnor 16–29 år (19 procent), och andelen minskade med åldern. Det var även vanligare bland kvinnor (11 procent) än män (2 procent). Bland män hade en högre andel 16–29 år (4 procent) känt fysisk smärta vid eller efter sex än män 65–84 år (1 procent).

Knappt 5 procent rapporterade att de hade upplevt oro vid sex de senaste 12 månaderna. Högsta andelen som känt oro vid sex fanns i åldern 16–29 år (9 procent av kvinnorna, 11 procent av männen). Att ha upplevt oro vid sex var mindre vanligt bland äldre, och 1 procent i åldern 65–84 år uppgav att de hade upplevt oro vid sex under de senaste 12 månaderna.

Kvinnor med eftergymnasial utbildning var i högre utsträckning missnöjda med sitt sexliv (16 procent), jämfört med kvinnor med förgymnasial utbildning (9 procent). Bland män sågs liknande mönster, där 12 procent av männen med förgymnasial utbildning sa sig vara missnöjda, 20 procent bland män med gymnasial och 21 procent av män med eftergymnasial utbildning.

Det var högre andel bland kvinnor med förgymnasial utbildning som rapporterade att de inte hade haft sex de senaste 12 månaderna (23 procent), jämfört med 14 procent av kvinnor med eftergymnasial utbildning. Bland män sågs tendenser till att fler av dem med förgymnasial utbildning inte hade haft sex de senaste 12 månaderna (16 procent), jämfört med 10 procent av män med eftergymnasial utbildning. Jämfört med kvinnor med förgymnasial utbildning hade kvinnor med eftergymnasial utbildning i högre utsträckning saknat lust (29 procent, respektive 17 procent), varit för stressade/trötta för sex (33 procent respektive 14 procent), men i lägre utsträckning haft hälsoproblem som påverkat sexlivet (5 procent respektive 11 procent).

Vissa skillnader i vad kvinnor uppfattade som problem relaterade till sexlivet skiljde sig också åt mellan utbildningsgrupper. Kvinnor med eftergymnasial utbildning rapporterade i högre utsträckning att de saknade intresse för sex (43 procent), jämfört med gymnasial utbildning (36 procent) och förgymnasial (26 procent). Högutbildade kvinnor hade också oftare besvärande torr slida (16 respektive 11 procent), hade saknat njutning (10 procent jämfört med 6 procent) och hade saknat upphetsning (11 procent jämfört med 5 procent).

Liksom bland kvinnor, var det också vanligare bland män med eftergymnasial utbildning att ha varit för stressade och trötta för sex (15 procent), jämfört med män med förgymnasial utbildning (5 procent) och de hade inte haft sex på det sätt de ville (11 procent) jämfört med 5 procent av män med förgymnasial utbildning.

Följande problem var vanligare bland män med eftergymnasial utbildning; saknat intresse för sex (18 procent) jämfört med män med förgymnasial utbildning (14 procent), hade fått för snabb orgasm (20 procent) jämfört med män med förgymnasial utbildning (14 procent) och rapporterade i högre utsträckning erektionsproblem (10 procent), jämfört med män med förgymnasial utbildning (5 procent).

Totalt hade ungefär 13 procent sökt råd eller hjälp inom hälso- och sjukvården för de problem som nämns tidigare. En ungefär lika hög andel män (5 procent) som kvinnor (4 procent) hade sökt och fått hjälp för problem i samband med sexlivet under de senaste 12 månaderna (se tabell 1). Bland kvinnor var det vanligare att delvis ha fått hjälp (7 procent) än att ha fått hjälp (4 procent), medan det bland män var ungefär lika vanligt. Åttiotvå procent rapporterade att de inte sökt råd eller hjälp för problem i samband med sexlivet. Ungefär lika många män som kvinnor svarade att de inte sökt hjälp inom hälso- och sjukvården, trots att de ansåg sig behöva det.

Tabell 1. Andel som har sökt råd eller hjälp inom hälso- och sjukvård för problem de tidigare har uppgett, efter kön (n=7 070). Procent.

Totalt uppgav 89 procent att de inte hade testat sig under de senaste 12 månaderna. Det var dubbelt så vanligt att kvinnor hade testat sig för klamydia under det senaste året (8 procent), i jämförelse med män (4 procent) (se figur 8). Inga andra könsskillnader kunde ses.

Figur 8. Andel som har testat sig för olika könssjukdomar under de senaste 12 månaderna, efter kön (n=13 945). Procent

Totalt sett uppgav 16 procent av kvinnorna och 15 procent av männen att de hade haft samlag utan kondom med en tillfällig partner under de senaste 12 månaderna. Detta var vanligast bland kvinnor och män 16–29 år (38 respektive 30 procent) och näst vanligast bland kvinnor och män 30–44 år (15 respektive 16 procent).

Figur 9. Andel som har haft samlag utan kondom med tillfällig partner under de senaste 12 månaderna, efter kön (n=14 307). Procent.

Femtioåtta procent i befolkningen 16–84 år var nöjd med sitt sexliv under de senaste 12 månaderna. Högst andel nöjda fanns bland kvinnor 30–64 år och män 30–44 år, medan lägst andel nöjda fanns bland män 16–29 år samt kvinnor och män 65–84 år. Majoriteten av befolkningen ansåg att sex är viktigt, och totalt hade 78 procent av kvinnorna och 82 procent av männen haft sex under det senaste året.

Dubbelt så många kvinnor som män hade varit för trötta eller stressade för att ha sex samt saknat sexuell lust. En högre andel kvinnor än män rapporterade även att de sällan eller aldrig fått orgasm och att de haft sex fast de egentligen inte ville.

En högre andel män än kvinnor rapporterade att de saknat en sexpartner, att de ville ha fler sexpartner, att de inte haft sex på de sätt de ville och att de inte haft sex tillräckligt ofta.

Lika hög andel män som kvinnor rapporterade att de haft hälsoproblem eller fysiska problem som påverkat deras sexliv. Det var vanligare bland kvinnor än män att ha saknat intresse, njutning och upphetsning vid sex och att ha känt fysisk smärta vid eller efter sex. Det var däremot vanligare bland män än kvinnor att ha fått orgasm snabbare än de hade velat. Drygt var tionde kvinna hade problem med torr slida och knappt var femte man hade problem med att få eller behålla erektion. Det var ungefär lika vanligt bland kvinnor som män att ha sökt råd eller hjälp inom hälso- och sjukvården för problem i samband med sexlivet.

SRHR2017 visar att 58 procent av befolkningen i stort sett är nöjda med sitt sexliv under de senaste 12 månaderna, vilket är i linje med resultat från tidigare befolkningsstudier (22). Den tidigare studien Sex i Sverige visade 1996 att nöjdheten med sexlivet minskade med åldern bland kvinnor efter 25–34 år, medan SRHR2017 visade att nöjdheten minskade efter 45–64 år. Bägge studierna fann att den yngsta åldersgruppen bland män och den äldsta åldersgruppen bland kvinnor och män i studierna var minst nöjda med sitt sexliv (24).

SRHR2017 visar att ungefär fyra av fem svenskar 16–84 år har haft sex under det senaste året, vilket liknar resultatet från Sex i Sverige (24). 28 procent av männen och 18 procent av kvinnorna i SRHR2017 ansåg dock att de inte haft sex tillräckligt ofta. Resultatet visar även att den äldsta åldersgruppen hade haft sex minst bland både kvinnor och män, vilket också var resultatet i Sex i Sverige (24). Det har tidigare visats att hur ofta människor har sex är relaterat till sexuell nöjdhet, och de som har sex tenderar att vara mer nöjda med sitt sexliv än de som inte har det (15).

Sexuell förmåga har i tidigare studier samvarierat med graden av nöjdhet (9-11, 15, 23, 24). Nedsatt sexuell förmåga har bland annat kopplats samman med risken för lägre sexuell nöjdhet (21). 21 procent av kvinnorna och 8 procent av männen i SRHR2017 saknade sexuell lust under de senaste 12 månaderna. I Sex i Sverige rapporterade 14 procent av kvinnorna och 3 procent av männen att de sällan eller aldrig upplevt lust. Skillnaden kan bero på att alternativen för att skatta lust såg olika ut i studierna. I SRHR2017 fick respondenten inte beskriva omfattningen av saknaden av lust, som kan omfatta allt från enstaka tillfällen till längre perioder. Dubbelt så många kvinnor (33 procent) som män (15 procent) uppgav i SRHR2017 att de saknade intresse för sex och upplevde det som ett problem det senaste året. Att många saknar intresse för sex och att det är vanligare bland kvinnor har visats i tidigare studier (23, 24). Fler kvinnor (9 procent) än män (4 procent) i SRHR2017 rapporterade att de saknade upphetsning vid sex, vilket även har visats i tidigare studier (23). Avsaknad av upphetsning har kopplats samman med besvär med torr slida (24), och i både SRHR2017 och Sex i Sverige rapporterade fler än var tionde kvinna problem med torr slida. Att många kvinnor upplever problem med torr slida har även visats i andra studier (23, 33).

Resultaten visar att det är vanligare bland kvinnor (16 procent) än män (7 procent) att inte ha nått eller haft svårt att nå orgasm. Detta är sedan tidigare känt som ”orgasm gap” och är i linje med resultat från tidigare studier (15, 23, 24). Både SRHR2017 och Sex i Sverige visar dessutom att det är vanligare i den yngsta åldersgruppen att ha svårt att nå orgasm (24). Utöver det upplevde 18 procent av männen och 2 procent av kvinnorna att de fått orgasm snabbare än de hade velat, vilket är i linje med resultatet från den engelska befolkningsstudien NATSAL-3 (15 respektive 2 procent). Resultatet från SRHR2017 visar även att 17 procent av männen hade svårt att få eller behålla erektion, vilket motsvarar siffran från NATSAL-3. I Sex i Sverige hade däremot endast 5 procent av männen erektionsproblem.

SRHR2017 visar att fler kvinnor (11 procent) än män (2 procent) hade känt smärta vid eller efter sex, och liknande resultat har visats i NATSAL-3 (23). Högst andel som känt smärta vid eller efter sex fanns bland kvinnor 16–29 år (19 procent). Två tidigare svenska studier visar att nästan hälften av kvinnorna 13–22 år som haft vaginalt samlag hade känt smärta eller obehag (34, 35). Att fortsätta ha sex trots smärta har bland annat associerats med missnöjdhet med sitt sexliv (35).

I SRHR2017 uppgav 8 procent att de hade haft hälsoproblem eller fysiska problem som påverkat deras sexliv, vilket är en lägre andel än i NATSAL-3, där 17 procent uppgav att problem med hälsan hade påverkat deras sexliv (22). Tjugo procent av kvinnorna och tio procent av männen i SRHR2017 uppgav att de varit för trötta eller stressade för att ha sex. Resultatet är i linje med en enkätstudie gjord av RFSU 2016, där 24 procent uppgav att stress och oro hade påverkat sexlivet (36).

I SRHR2017 hade 13 procent sökt hjälp för problem i samband med sexlivet. Majoriteten (82 procent) uppgav att de inte hade sökt hjälp och ansåg att de inte heller behövde det. Frågan om problem i relation till sexlivet specificerar dock inte i vilken omfattning problemen upplevts. Det är därför möjligt att en del av befolkningen har upplevt problemen vid enstaka tillfällen och således inte anser sig behöva hjälp. Fler män än kvinnor rapporterade att de helt fått hjälp när de sökt det, medan fler kvinnor rapporterade att de delvis fått hjälp.

Få större befolkningsstudier har gjorts om sexualitet och sexliv i ett folkhälsoperspektiv. Materialet möjliggör att vi kan stratifiera på en rad viktiga faktorer som är avgörande för hälsa, såsom kön, ålder och utbildningsnivå.

Som alltid vid självrapporterade data, finns det risk att människor inte svarar helt sanningsenligt. Ofta kan det bero på ämnets karaktär och om det är ett s.k. känsligt område.

Det finns dock svagheter med vissa av frågorna i enkäten (se bilaga 1, fråga 25–34). Fråga 26 ”Hur har du upplevt ditt sexliv de senaste 12 månaderna?” följdes av 15 alternativ som respondenterna fick ta ställning till, varav de två första var ”Jag är i stort sett nöjd” och ”Jag är i stort sett missnöjd” följt av alternativ såsom ”Jag saknar en sexpartner” och ”Jag har haft sex fast jag egentligen inte vill”. Frågan borde ha delats upp i flera frågor, där den ena skulle mätt nöjdhet med sexlivet och den andra upplevelser av sexlivet. Detta hade förenklat både för respondenterna och för analysarbetet. Den fråga som avsåg mäta nöjdhet borde ha inkluderat ett tredje alternativ ”Varken nöjd eller missnöjd”. I fråga 27 frågades om respondenten hade upplevt något av följande som ett problem, vilket följdes av tio alternativ. Detta innebär t.ex. att fler än 5 procent kan ha känt oro vid sex, men inte upplevt det som ett problem.

Det är svårt att mäta socioekonomi som inkluderar alla nyanser av begreppet och som gäller för hela befolkningen oavsett ålder. I den här rapporten användes utbildningsnivå. Nackdelarna är att de yngsta inte hunnit få sin högsta utbildning ännu och en gymnasieexamen i dag motsvarar till exempel inte en gymnasieexamen på 1950- eller 1960-talet.

Alla har rätt till trygga, positiva och njutbara sexuella upplevelser, enligt WHO:s rekommendationer och Guttmacher-Lancet-kommissionens definition av sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR). Men även om definitionen av SRHR lyfter upp sexuell förmåga, tillfredsställelse och njutning, saknas ofta dessa aspekter i etablerade SRHR-program och förebyggande och främjande insatser (1). Det finns tydliga fördelar med att främja möjligheten till positiva sexuella upplevelser och nöjdhet med människors sexliv. Ett njutbart sexliv är betydelsefullt i sig, men interventioner ämnade att förbättra sexuella upplevelser kan även påverka preventivmedel- och kondomanvändning. Det är i sin tur betydelsefullt i prevention av t.ex. oplanerade graviditeter och hiv/STI (37-39).

Det är viktigt att se på sexuell hälsa ur ett holistiskt perspektiv och förstå synergierna mellan sexuell, fysisk och psykisk hälsa. Det är av stor betydelse för att främja den sexuella hälsan genom hela livet. Problem i samband med sexlivet finns hos människor i alla åldrar och därmed även behovet av stöd. Information, rådgivning och vård relaterade till sexualiteten bör därför vara behovsanpassade och uppfylla kraven utifrån ett folkhälsoperspektiv genom tillgång, tillgänglighet, acceptans och kvalitet (1).

Även inom skolan och hälso- och sjukvården bör man se på sexuell hälsa och sexliv på ett sätt som tar hänsyn till alla delar som kan påverka upplevelsen av sexlivet. Eventuella vägar framåt kan vara att lägga ett större fokus på sexuellt välmående i sex- och samlevnadsundervisning, erbjuda samtalsstöd till unga och unga vuxna, inkludera fokus på sexuella problem i STI-provtagning och primär- och sekundärvård samt inom forskningen nå en djupare förståelse för faktorerna som påverkar nöjdhet för att kunna skapa adekvata interventioner.

Ojämlika förhållanden kopplade till sexlivet försvårar främjandet av positiva och njutbara sexuella upplevelser, vilket i sin tur kan försvåra främjandet av hälsa och välmående. I policys som berör sexuell hälsa bör man därför ta hänsyn till könsskillnader i upplevelser av sexlivet.

En människas sexuella identitet handlar om vem man har förmågan att bli kär i eller attraherad av. En majoritet av befolkningen definierar sig som heterosexuell, d.v.s. man blir kär i och attraherad av personer av motsatt kön. Man brukar skatta att 2–5 procent av befolkningen definierar sig som icke-heterosexuell (43). Hbtq står för homosexuella, bisexuella, transpersoner och personer med queera uttryck och identiteter. H:et och b:et handlar om sexuell identitet och t:et handlar om könsidentitet, d.v.s. hur man definierar och uttrycker sitt kön. Transperson är ett paraplybegrepp för personer vilkas könsidentitet och/eller könsuttryck inte stämmer överens med det juridiska kön som tilldelades vid födseln. En cisperson är en person vars kropp, juridiska kön, könsidentitet och könsuttryck stämmer överens med normen för det kön hen tilldelades vid födseln. ”Queer” kan röra både sexuell identitet, könsidentitet, relationer och sexuell praktik, men kan också vara ett uttryck för ett kritiskt förhållningssätt till rådande normer.

I det här kapitlet redovisar vi sexuell praktik, sexuell nöjdhet och sexuella problem med fokus på sexuell identitet, heterosexuella, homo- och bisexuella (hb-personer) samt transerfarenhet det vill säga transpersoner (hbt).

Till skillnad från tidigare större studier om sexualitet och hälsa i befolkningen, möjliggör SRHR2017 att resultaten redovisas uppdelade på hetero-, homo- och bisexuella, samt för människor med transerfarenhet.

I Sverige genomfördes 1996 en nationell studie över människors förhållningssätt till sexualitet, ”Sex i Sverige”. I den enkäten ställdes endast frågor om homosexuell praktisk erfarenhet, men inte om människors sexuella identitet. Enkätsvaren kunde således inte särredovisas för hbtq-personer, och vi har därför ingen möjlighet att jämföra svaren från ”Sex i Sverige” med SRHR2017.

Samma sak gäller för en brittisk befolkningsstudie från 2012, The National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (NATSAL-3). Där ställdes också frågor om homosexualitet, men endast utifrån hur vanligt det är att ha sex med en person av samma kön, inte om hur man själv definierar sin sexuella identitet eller läggning.

Studier om hbtq-personers sexuella hälsa har till stor del fokuserat på sexuellt överförda infektioner (STI) (44), främst på hiv och läkemedelsbehandling för prevention av hiv bland män som har sex med män (MSM) (45, 46). Andra studier har tittat på lust, men då främst jämfört hur ofta kvinnor respektive män känner lust (47) eller hur ofta personer har sex (48). Få vetenskapliga studier har tittat på nöjdhet med sexlivet hos hbtq-personer. En amerikansk studie jämförde dock hetero-, bi- och homosexuella kvinnors nöjdhet med sexlivet (49). De fann att oavsett sexuell identitet så var det samma faktorer som påverkade nöjdheten: grad av nedstämdhet, nöjdhet med sin relation, sexuell funktion och socialt stöd. Internaliserad homofobi var den faktor som kunde påverka icke-heterosexuella kvinnor negativt.

En amerikansk studie som jämförde homo- med heterosexuella medicinstuderande, fann att erektionsproblem var vanligare bland homo- (24 procent) än heterosexuella män (12 procent) (50). Bland kvinnor var sexuell dysfunktion generellt vanligare bland både hetero- (51 procent) och bisexuella (45 procent) kvinnor, jämfört med homosexuella kvinnor (29 procent).

En kanadensisk studie undersökte sexualitet och sexuell lust i samkönade kvinnliga par och fann att en majoritet av kvinnorna var nöjda med sitt sexliv (51). Nöjdhet definierades som stark lust till sin partner, gott självförtroende i relation till sex och frånvaro av oro kring sex.

I en internetundersökning med 7 001 amerikanska MSM rapporterade 79 procent ett eller flera problem relaterade till sin sexuella hälsa (52). De vanligaste problemen var bristande sexuell lust, erektionsproblem och prestationsångest. Erektionsproblem har också rapporterats vara vanligare bland MSM än bland män som har sex med kvinnor (53). Likaså har smärta i samband med, eller efter sex, visats vara vanligare bland MSM (54). En annan studie rapporterade också en hög andel sexuella problem bland homosexuella män. Trots att en majoritet av männen uppgav åtminstone ett sexuellt problem, rapporterade de flesta deltagarna att de var i stort sett nöjda eller mer än medelnöjda med sitt sexliv (55).

En studie över personer som hade haft samkönat sex under de senaste 12 månaderna, visade att kvinnor som hade haft sex med en annan kvinna var mindre nöjda med sitt sexliv än heterosexuella kvinnor (56). Dock ska nämnas att en majoritet av kvinnorna som uppgav att de hade haft samkönat sex var gifta med en man. Det största problemet dessa kvinnor uppgav var bristande njutning. Forskarna fann få skillnader mellan män som hade haft samkönat sex och andra män.

En bidragande faktor till sexuella problem hos kvinnor, oavsett sexuell identitet, är oro och ångest relaterad till sexualiteten. I en portugisisk studie sjönk nivåerna av sexuella problem markant när forskarna tog hänsyn till kvinnornas oro och ångest (57).

En högre andel bisexuella kvinnor var missnöjda med sitt sexliv (26 procent), jämfört med heterosexuella kvinnor (12 procent) (se figur 4a). En lägre andel av bisexuella män var nöjda med sexlivet (44 procent), jämfört med både homosexuella (62 procent) och heterosexuella män (58 procent). Vi såg också tendenser till att homosexuella kvinnor oftare var nöjda med sexlivet (71 procent) än heterosexuella kvinnor (57 procent).

Figur 4a. Andel som var nöjd med sitt sexliv, efter kön och sexuell identitet (n=665). Procent.

Figur 4b. Andel som var nöjd med sitt sexliv, bland transpersoner och cispersoner (n=10 405). Procent.

Det fanns en skillnad i nöjdhet med sitt sexliv mellan trans- och cispersoner. En tredjedel av transpersonerna sa sig vara nöjda, vilket var signifikant färre än bland cispersonerna (57 procent). Likaså rapporterade två av fem transpersoner att de var missnöjda jämfört med knappt en av sex cispersoner.

Figur 5a. Andel som var nöjd med sitt sexliv, efter kön, sexuell identitet och ålder (n=9 973). Procent.

Bland kvinnor 45–84 år var homosexuella i högre utsträckning nöjda med sitt sexliv (79 procent), än både bisexuella (40 procent) och heterosexuella (53 procent).

Även om vi inte såg signifikanta resultat bland transpersoner, tenderade den äldsta gruppen 45–84 år att vara mest nöjd (57 procent), jämfört med t.ex. transpersoner 16–29 år (25 procent).

Figur 5b. Andel som var nöjd med sitt sexliv, bland transpersoner och cispersoner, efter ålder (n=14 064). Procent.

Även om de flesta hbt-personer hade haft sex under det senaste året, så skiljde sig det vanligaste svarsalternativet åt mellan grupperna, dock inte statistiskt signifikant. 37 procent av bisexuella män hade haft sex få gånger. Motsvarande andel bland heterosexuella män var 18 procent. Det vanligaste svarsalternativet i denna grupp ”2–3 gånger i månaden”, vilket också var vanligast bland homosexuella män. Bland homosexuella kvinnor (33 procent) och bisexuella (25 procent) var svarsalternativet ”Flera gånger i veckan” vanligast. Det vanligaste svarsalternativet bland heterosexuella kvinnor var ”Inte haft sex” (22 procent).

26 procent av transpersoner hade inte haft sex under det senaste året, och 18 procent hade haft sex ”Få gånger” vilket var samma andel som den för cispersoner. Det vanligaste svaret bland transpersoner var ”Två till tre gånger i månaden” (31 procent). ”Två till tre gånger i månaden” var också det vanligaste svaret bland cispersoner (21 procent).

Figur 6a. Haft sex under de senaste 12 månaderna, efter kön och sexuell identitet (n=11 750). Procent.

Figur 6b. Haft sex under de senaste 12 månaderna bland transpersoner och cispersoner (n=12 274). Procent.

En majoritet av hbt-personer tyckte att sex är ganska eller mycket viktigt. En högre andel av bisexuella än heterosexuella kvinnor tyckte att sex är viktigt (73 respektive 59 procent). Även om skillnaderna inte var statistiskt signifikanta tenderade män, oavsett sexuell identitet, att i högre utsträckning tycka att sex är ganska eller mycket viktigt jämfört med kvinnor, bortsett från bisexuella kvinnor.

I figurerna 9a–c nedan, visas olika aspekter av hur befolkningen har upplevt sitt sexliv de senaste 12 månaderna. Vi såg tydliga skillnader utifrån både kön och sexuell identitet.

Figur 7a. Upplevelser av sexlivet bland kvinnor efter sexuell identitet (n=6 857). Frågan löd: Hur har du upplevt ditt sexliv de senaste 12 månaderna? Flersvarsfråga. Procent.

Figur 7b. Upplevelser av sexlivet bland män, efter sexuell identitet (n=5 604). Frågan löd: Hur har du upplevt ditt sexliv de senaste 12 månaderna? Flersvarsfråga. Procent.

Figur 7c. Upplevelser av sexlivet bland transpersoner och cispersoner (n=13 041). Frågan löd: Hur har du upplevt ditt sexliv de senaste 12 månaderna? Flersvarsfråga. Procent.

Det var något vanligare bland bisexuella kvinnor att ha saknat lust (28 procent) jämfört med heterosexuella (21 procent) och homosexuella kvinnor (21 procent) (dock inte signifikant). Cirka 15 procent av homo- och bisexuella män hade saknat sexuell lust. Motsvarande andel bland heterosexuella män var 8 procent.

22 procent av transpersoner hade saknat sexuell lust under de senaste 12 månaderna, och 15 procent av cispersonerna.

Bland bisexuella kvinnor hade 33 procent varit för trötta eller stressade för sex, jämfört med 20 procent av de heterosexuella kvinnorna. Vi såg tendenser till att det var vanligare bland kvinnor att ha varit för trötta för sex än män (18 procent av homosexuella kvinnor, 28 homosexuella män, 33 procent av bisexuella kvinnor, 13 av bisexuella män, 20 procent av heterosexuella kvinnor, 10 procent av heterosexuella män). Tjugotre procent av transpersonerna hade varit för trötta eller stressade för sex, jämfört med 15 procent av cispersonerna.

Det var vanligast bland bisexuella män att ha saknat en sexpartner under de senaste 12 månaderna (28 procent), jämfört med 13 procent av de heterosexuella männen. Det var också vanligare bland homo- och bisexuella män att vilja ha fler sexpartner (24 respektive 26 procent), jämfört med 8 procent av heterosexuella män. Bisexuella kvinnor (13 procent) ville oftare ha fler partner än heterosexuella kvinnor (2 procent). Bland transpersoner uppgav var fjärde att de hade saknat en sexpartner. Motsvarande andel bland cispersoner var 12 procent.

Fler än var fjärde bisexuell man hade inte haft sex på det sätt de ville. Det var vanligare bland bi- och homosexuella män att inte ha haft sex på det sätt man ville (27 respektive 16 procent) jämfört med heterosexuella män (8 procent). Det var även vanligare bland bisexuella kvinnor att inte ha haft sex på det sätt man ville (13 procent), jämfört med heterosexuella kvinnor (4 procent). Bland transpersonerna hade en fjärdedel av respondenterna inte haft sex på det sätt de ville, jämfört med 7 procent av cispersonerna.

Tretton procent av homosexuella kvinnor och män hade haft hälsoproblem eller fysiska problem som påverkat deras sexliv. Nästan var femte transperson rapporterade hälsoproblem som påverkade deras sexliv, vilket var signifikant mer än cispersonerna (8 procent).

Lika andel homosexuella kvinnor och män hade sällan eller aldrig fått orgasm (3 procent). Det var vanligare att bisexuella kvinnor sällan eller aldrig hade fått orgasm (15 procent), jämfört med heterosexuella kvinnor (7 procent). Nästan var tionde transperson hade sällan eller aldrig fått orgasm.

Bland bisexuella kvinnor hade sju procent haft sex fast de egentligen inte ville. Två procent av homosexuella kvinnor, fyra procent av homosexuella män samt tre procent av bisexuella män hade också haft sex fast de egentligen inte ville.

Var tionde transperson hade haft sex fast de egentligen inte ville. Motsvarande andel bland cispersoner var tre procent.

I enkäten ställdes också frågor om huruvida befolkningen hade upplevt olika aspekter av sitt sexliv som problem eller inte under de senaste 12 månaderna, se figur 8a–c. Notera att respondenterna här besvarade två frågor i en, om de hade upplevt något samt om de tyckte att det de hade upplevt var ett problem.

Figur 8a. Problem i samband med sexlivet hos kvinnor, efter sexuell identitet (n=3 994). Frågan löd: Har du, under de senaste 12 månaderna, upplevt något av följande som ett problem? Flersvarsfråga. Procent.

Figur 8b. Problem i samband med sexlivet hos män, efter sexuell identitet (n=2 775). Procent.

Figur 8c. Problem i samband med sexlivet hos transpersoner och cispersoner (n=7 119). Procent.

Fyrtiotvå procent av homo- och bisexuella kvinnor och 32 procent av heterosexuella kvinnor, hade saknat intresse för sex under de senaste 12 månaderna. Brist på intresse var vanligare bland homo- och bisexuella män än heterosexuella män (25 respektive 15 procent).

Ungefär samma andel av homosexuella kvinnor (7 procent) som män (9 procent) hade saknat njutning vid sex. Det var vanligare att bisexuella män hade saknat njutning än heterosexuella män (12 respektive 5 procent). Sexton procent av transpersonerna hade också saknat njutning, jämfört med 7 procent av cispersonerna.

Sexton procent av transpersoner hade också saknat upphetsning vid sex, vilket var högre än bland cispersoner (6 procent). Bland transpersoner uppgav också 42 procent att de hade saknat intresse för sex det senaste året, jämfört med 24 procent av cispersonerna.

För tidig orgasm var ett vanligare problem bland homosexuella kvinnor (15 procent) än heterosexuella kvinnor (2 procent). Var sjätte bisexuell man hade problem med för tidig orgasm. För tidig orgasm var vanligare bland transpersoner (17 procent) än cispersoner (10 procent).

Var femte homosexuell man hade inte fått eller hade svårt att få orgasm. Det var mindre vanligt hos heterosexuella män (7 procent). Drygt var fjärde bisexuell kvinna hade inte fått eller haft svårt att få orgasm, vilket var mer än bland heterosexuella kvinnor där 15 procent rapporterade sådana svårigheter.

Var femte bisexuell man hade haft svårt att få eller behålla erektion. Motsvarande siffra bland heterosexuella män var 17 procent samt 13 bland homosexuella män. 19 procent av transpersoner rapporterade erektionsproblem, motsvarande andel bland cispersoner var 17 procent.

Även om resultaten inte var statistiskt signifikanta, tenderade problem med besvärande torr slida att vara vanligare hos bi- och heterosexuella (14 respektive 14 procent) än homosexuella kvinnor (5 procent).

19 procent av bisexuella kvinnor hade upplevt smärta vid eller efter sex, vilket var vanligare än bland heterosexuella kvinnor där 10 procent hade upplevt smärta. Bland homosexuella kvinnor och män hade cirka var tionde upplevt smärta. Fyra procent av de bisexuella männen hade också upplevt smärta i samband med sex. Bland transpersoner var det också 4 procent som hade upplevt smärta i samband med sex.

Fler homo- än heterosexuella män hade upplevt oro i samband med sex (13 respektive 5 procent). Oro var också vanligare bland bi- än heterosexuella kvinnor (12 respektive 4 procent). Sexton procent av transpersonerna hade också upplevt oro vid sex, jämfört med 5 procent av cispersonerna.

Bisexuella kvinnor tenderade att ha testat sig i högre utsträckning än heterosexuella kvinnor för samtliga sjukdomar. Homosexuella män hade också testat sig i högre utsträckning än heterosexuella män, till exempel för klamydia (32 procent i jämförelse med 4 procent), syfilis (29 procent i jämförelse med 1 procent), gonorré (30 procent i jämförelse med 2 procent) och hiv (37 procent i jämförelse med 2 procent).

Figur 9. Andelar som har testat sig för olika könssjukdomar under de senaste 12 månaderna, efter kön och sexuell identitet (n=13 103). Procent.

Det var för få transpersoner som uppgav att de hade testat sig för de olika sjukdomarna för att de ska kunna redovisas. Dock uppgav 11 procent av transpersonerna att de hade testat sig men att de inte visste för vad, vilket var mer än cispersoner (3 procent).

I samtliga grupper hade ungefär 15 procent sökt råd eller hjälp för de problem de hade uppgett. Det tenderade att vara något vanligare att bisexuella kvinnor och homosexuella män inte hade sökt hjälp fast de hade behövt (6,6 respektive 5,8 procent).

Tabell 1a. Svarsfördelning på frågan ”Har du sökt råd eller hjälp inom hälso- och sjukvård för problem du angav i föregående fråga?”, uppdelad efter sexuell identitet och kön (n= 7 282). Procent med 95 procent konfidensintervall.

Tabell 1b. Svarsfördelning på frågan ”Har du sökt råd eller hjälp inom hälso- och sjukvård för problem du angav i föregående fråga?”, hos transpersoner och cispersoner (n=7 704). Procent med 95 procent konfidensintervall.

I de flesta grupper rapporterade en majoritet att de var nöjda med sitt sexliv. Dock fann vi skillnader mellan grupperna. Bisexuella kvinnor var oftare missnöjda än homosexuella män och heterosexuella kvinnor och män. Homosexuella kvinnor tenderade att vara mest nöjda. Transpersoner var oftare missnöjda än cispersoner.

En majoritet av Sveriges befolkning hade haft sex under de senaste 12 månaderna. Hur ofta man hade haft sex varierade dock. En tredjedel av de homosexuella kvinnorna och en fjärdedel av de bisexuella kvinnorna hade haft sex flera gånger i veckan. Den största gruppen bland heterosexuella kvinnor, en dryg femtedel, utgjordes dock av dem som inte hade haft sex. Homo- och heterosexuella män rapporterade oftast ”Två till tre gånger i månaden”. Detta svarsalternativ var också det vanligaste bland transpersonerna.

En majoritet av befolkningen tyckte att sex är ganska eller mycket viktigt. Oavsett sexuell identitet var det vanligaste problemet bland kvinnor avsaknad av intresse för sex, 32 procent av de heterosexuella kvinnorna och 39 procent av de homo- och bisexuella kvinnorna hade saknat intresse för sex. Knappt en fjärdedel av de homo- och bisexuella männen hade haft problem med bristande sexlust. Även bland transpersoner var bristande sexlust det största problemet. De vanligaste problemen bland heterosexuella män var att de hade fått orgasm för snabbt.

Resultaten visar att homosexuella kvinnor generellt uppgav en högre grad av sexuell nöjdhet än både hetero- och bisexuella kvinnor. Andra studier har också visat att homosexuella kvinnor rapporterar högre grad av sexuell nöjdhet och funktion än heterosexuella kvinnor (50, 51, 58). Mer specifikt har lesbiska kvinnor lättare att få orgasm, högre grad av upphetsning och mindre smärta vid eller efter sex än heterosexuella kvinnor (58, 59). På grund av ett relativt litet antal homosexuella kvinnor i vår studie var de flesta av resultaten inte statistiskt signifikanta. Dock såg vi tendenser till att homosexuella kvinnor oftare hade sex och verkade mer nöjda än både hetero- och bisexuella kvinnor. En viktig faktor för sexuell nöjdhet bland kvinnor, oavsett sexuell identitet, är nöjdhet med sin relation (49). Denna information hade vi inte tillgång till, och vi kunde därför inte ta hänsyn till detta i våra analyser.

Trots att homosexuella kvinnor tenderade att ha sex oftare än heterosexuella kvinnor och även vara mer nöjda, rapporterade en hög andel, 39 procent, att de hade saknat intresse för sex. Samma andel sågs för bisexuella kvinnor, medan en tredjedel av de heterosexuella kvinnorna hade saknat intresse för sex. De siffrorna är i linje med en brittisk studie som fann att 34 procent av samtliga kvinnor saknade intresse för sex (60). Andra studier har visat en tydlig skillnad i sexuell lust mellan kvinnor och män, där män har rapporterat att de oftare har sexuell lust (61). Det stämmer delvis överens med våra resultat. Samtliga grupper av kvinnor rapporterade oftare bristande sexuell lust än heterosexuella män. Avsaknad av sexuell lust var också vanligare bland homosexuella än heterosexuella män.

Det var vanligt att kvinnor hade varit för trötta eller stressade för sex. Ungefär dubbelt så många kvinnor som män hade varit för trötta eller stressade under de senaste 12 månaderna, oavsett sexuell identitet.

En femtedel av de bisexuella männen hade haft svårighet att få eller behålla erektion under de senaste 12 månaderna. Vi fann dock inga signifikanta skillnader i erektionsproblem beroende på sexuell identitet. Detta står i motsats till tidigare studier, som har visat att erektionsproblem är vanligare bland homo- och bisexuella män än heterosexuella. (50, 53). Resultatet att homosexuella män oftare än heterosexuella män upplevde smärta i samband med sex, är i linje med andra studier (53, 55). Till stor del hör smärta ihop med analsex (55).

Tidigare studier har visat att för tidig utlösning är ett vanligare problem bland heterosexuella än homo- och bisexuella män (53). Även om resultaten i denna undersökning inte var statistiskt signifikanta såg vi en tendens till samma mönster, med lägre andel bland homosexuella män som tyckte att de får orgasm snabbare än de hade velat.

En minoritet av dem som hade upplevt sexuella problem hade sökt hjälp. Detta stämmer överens med tidigare resultat (60). Att människor inte söker hjälp kan bero på att de ser sina problem som mindre allvarliga, som övergående eller att de inte känner till att det kan finnas hjälp att få (60). Ett ytterligare hinder för hbt-personer kan vara rädsla för stigmatisering och negativt bemötande i vården.

Då antalet transpersoner som deltog i studien var relativt litet, är resultaten för transpersoner i detta kapitel inte statistiskt signifikanta. Det går dock att se tendenser till en lägre grad av nöjdhet och en högre grad av missnöjdhet bland transpersoner. Endast 34 procent av transpersonerna uppgav att de var nöjda med sitt sexliv. I den svenska undersökningen ”Rätten till hälsa - Hur normer och strukturer inverkar på transpersoners upplevelser av sexuell hälsa”, berättade många transpersoner om perioder i livet när den egna sexuella njutningen pausas eftersom hela eller delar av kroppen inte kan medverka i sexuella aktiviteter (62). Detta kan bero på en behandling med könskonträra hormoner eller en fas i samband med könskonfirmerande kirurgi där genitalierna är sköra. Undersökningen kan inte visa i vilken utsträckning detta skulle kunna bidra till bristande nöjdhet, men sannolikt är det åtminstone en bidragande faktor. Transpersoner 45–64 år tenderade att vara mer nöjda än övriga åldersgrupper. Detta skulle kunna betyda att man har hunnit komma till rätta med sin kropp och sin identitet i den åldern. En studie över transmän som både hade fått hormonbehandling och genomgått könskorrigerande behandling, visade att de var mycket nöjda med sitt sexliv (63).

En majoritet av transpersonerna hade haft sex under de senaste 12 månaderna, även om en fjärdedel inte hade haft sex. Den största gruppen transpersoner rapporterade att de hade haft sex 2–3 gånger i månaden. Transpersoner tenderade dock i lägre utsträckning tycka att sex är viktigt. Det behöver studeras vidare om det faktiskt förhåller sig så, och om det i så fall är övergående.

En av studiens främsta styrkor är användandet av ett representativt urval av den svenska befolkningen (avseende kön, ålder och region). Detta gör att vi kan uppskatta hur det ser ut i Sveriges befolkning och inte enbart om respondenterna. Svaren har dessutom kompletterats med bakgrundsvariabler från högkvalitativa registerdata. Vidare tillåter materialet att resultatet redovisas uppdelat på sexuell identitet och transerfarenhet. Det är unikt, men efterfrågat och viktigt för att kunna bidra till ett effektivt folkhälsoarbete. Då antalet transpersoner är relativt litet blir skillnaderna dock inte statistiskt signifikanta.

På grund av relativt få personer som uppgav en icke-heterosexuell identitet, kunde vi inte särredovisa samtliga grupper utan endast homo- och bisexuella. Personerna med transerfarenhet var inte tillräckligt många för att resultaten skulle kunna särredovisas på t.ex. kön och ålder.

Vi kunde inte heller presentera resultaten fördelade efter socioekonomi. Eftersom socioekonomi är en starkt bidragande faktor för hälsa och välbefinnande generellt, vore det önskvärt om framtida resultat kan presenteras även efter socioekonomisk tillhörighet.

Som alltid vid självrapporterade data, finns det risk att människor inte svarar helt sanningsenligt. Ofta kan det bero på ämnets karaktär och om det är ett s.k. känsligt område.

På grund av få respondenter ska resultaten tolkas med försiktighet.

Det finns också svagheter med frågekonstruktionen i enkäten. Fråga 26 ”Hur har du upplevt ditt sexliv de senaste 12 månaderna?” följdes av 15 svarsalternativ som respondenterna fick ta ställning till, varav de två första var ”Jag är i stort sett nöjd” och ”Jag är i stort sett missnöjd”, följt av alternativ såsom ”Jag saknar en sexpartner”. Frågan borde ha delats upp i två frågor, där den ena skulle ha mätt nöjdhet med sexlivet och den andra upplevelser av sexlivet. Det hade förenklat för både respondenterna och analysarbetet. Den fråga som avsåg att mäta nöjdhet skulle dessutom ha inkluderat ett tredje alternativ: ”Varken nöjd eller missnöjd”. I fråga 27 frågades om respondenten upplevt något av följande som ett problem, vilket följdes av tio alternativ. Detta innebär t.ex. att fler än 5 procent kan ha känt oro vid sex, men inte upplevt det som ett problem.

Sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välmående i relation till sin sexualitet. Detta välmående varierar mellan olika kön, könsidentiteter, åldersgrupper och grupper av sexuell identitet och transerfarenhet. En rad komponenter i människors liv påverkar upplevelserna av sex och sexualitet. Likaså interagerar människors olika livsvillkor utifrån kön, könsidentitet, ålder och sexuell identitet i ett komplext samspel, som också påverkar hur människor upplever nöjdhet i sin relation och sitt sexliv.

Folkhälsoarbetet för sexuell hälsa har som mål att alla människor oavsett kön, könsidentitet, ålder och sexuell identitet ska ha samma möjligheter att uppnå god sexuell hälsa. Således bör insatser fokusera på att förbättra förutsättningarna för en god och jämlikt fördelad sexuell hälsa, samt minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper.

Det är viktigt att se på sexuell hälsa ur ett holistiskt perspektiv och förstå synergierna mellan sexuell, fysisk och psykisk hälsa. Det är också viktigt att främja den sexuella hälsan genom hela livet. Problem i sexlivet finns i alla grupper, men vissa problem kan vara vanligare hos någon eller några grupper.

Våra resultat pekar på behov av specifika samhällsinsatser som bidrar till ett tryggt livsutrymme för transpersoner och som främjar psykosocial hälsa och förebygger trakasserier, diskriminering och våld oavsett kön, könsidentitet, ålder och sexuell identitet. Heteronormativa antaganden om människors livssituation behöver genomlysas ur normkritiska och intersektionella perspektiv. Mångfalden av sexuella identiteter, könsidentiteter samt gruppen transpersoner, ställer krav på samhället att ha god kunskap kring hbtq-frågor. Resultaten belyser att samhällsinsatser måste göras via ett normkritiskt arbete, vilket bör utföras med bred ansats och i samverkan med aktörer på olika samhällsnivåer.

Information, rådgivning och vård relaterade till sexualiteten bör vara behovsanpassade och uppfylla kraven utifrån ett folkhälsoperspektiv genom tillgång, tillgänglighet, acceptans och kvalitet – oavsett kön, sexuell identitet, ålder eller transerfarenhet. Kön och sexuell identitet påverkar upplevelserna av sexlivet. Stödjande insatser inom sexuell hälsa och sexologi måste utgå från det, för att kunna främja välmående i relation till sexualiteten.

Sexualiteten är en viktig del av livet och har stor betydelse för vår hälsa och vårt välmående (1, 2), oavsett ålder, kön, etnicitet, sexuell identitet, religion, funktionsförmåga, könsidentitet eller könsuttryck. Sexualiteten är också nära kopplad till bland annat personlig integritet, identitet, kroppsbild, anknytning och intimitet och är således en viktig faktor som påverkar bl.a. välbefinnande, självkänsla och förmåga till återhämtning (1).

I Världshälsoorganisationens (WHO:s) definition av sexuell hälsa ingår möjligheten att ha njutbara och säkra erfarenheter fria från tvång, diskriminering och våld. Guttmacher-Lancet-kommissionen har en integrerad definition av sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) som lyfter njutbara sexuella relationer som en viktig del i främjandet av välmående (3). Vidare är frivillighet och samtycke en förutsättning för en god sexuell hälsa. Guttmacher-Lancet-kommissionen betonar alla människors rätt att själva fatta beslut som rör den egna kroppen, reproduktion och sexualitet (3).

Sverige har sedan den 1 juli 2018 en ny sexualbrottslagstiftning som bygger på att alla sexuella handlingar ska vara frivilliga (4). Brottsoffermyndigheten beskriver frivillighet så här:

Frivilligt sex betyder att en person har uttryckt ett ja till en sexuell handling med ord eller kroppsspråk. Den som vill ha sex måste alltså ta reda på om den andra verkligen vill vara med, till exempel genom att fråga personen. Finns inga tecken på att personen deltar frivilligt bör den som vill ha sex utgå från att den andra personen inte vill. Den som vill ha sex behöver därför ta reda på vad den andra personen vill.

Samtycke är således en viktig aspekt i fråga om både mänskliga rättigheter och sexuell hälsa. Även Förenta staterna (FN) har uppmärksammat vikten av att människor själva ska få bestämma över sina kroppar och liv. År 2015 fattade FN beslut om 17 globala mål för en hållbar utveckling. Det femte av dessa mål handlar om att uppnå jämställdhet och att stärka alla kvinnors och flickors egenmakt (5).

Alla har rätt till säkra, positiva och njutbara sexuella upplevelser, i motsats till otrygga, negativa och obehagliga (3). Integritet, frivillighet och samtycke är därför centrala begrepp när det gäller sex och sexualitet. Flera studier fokuserar på skillnaden mellan att vilja ha sex och samtycka till att ha sex (6-8). I den internationella vetenskapliga litteraturen används ofta begreppet ”sexual compliance” för att beskriva när individer samtycker till att ha sex men egentligen inte känner sexuell lust (7, 9). Begreppet ”sexual compliance”, ibland även kallat ”consented unwanted sex”, betyder inte att individen samtycker till att ha sex på grund av tvång eller hot om fysiskt våld, men däremot kan psykologisk press förekomma (9). Det finns många anledningar till att individer inte vill ha sex eller inte känner lust vid ett specifikt tillfälle. Att ”sexual compliance” ändå sker kan också bero på flera faktorer, till exempel att individen vill tillfredsställa sexpartnerns behov (7, 8, 10). Studier visar att ”sexual compliance” är vanligt förekommande (7, 9), särskilt i nära relationer, och tenderar att normaliseras, i synnerhet i heterosexuella relationer (9).

”Sexual compliance” kan kopplas samman med begreppet ”sexuell egenmakt”. Ordet egenmakt kan liknas vid det engelska ordet empowerment och syftar till att en individ ska känna att hen har makt över sin egen situation, exempelvis sitt liv, sina arbetsuppgifter eller sin närmiljö. Med andra ord handlar det om att individen ska ha makt över personliga, socioekonomiska och miljörelaterade faktorer som påverkar hälsan, och där ingår sexuell egenmakt. Begreppet har definierats på flera sätt och det saknas en tydlig konsensus kring definitionen (11). Det består dock av flera nivåer och dimensioner och innefattar även strukturella aspekter i form av till exempel möjligheter och resurser. Begreppets komplexitet har gjort att vissa bedömer att det är svårt att mäta sexuell egenmakt i studier (11). Många forskare är dock överens om att sexuell egenmakt innebär kontroll över den egna sexualiteten, vilket innebär en positiv sexualitet (12, 13). Ett exempel på en positiv sexualitet är sexuell bestämdhet, s.k. ”sexual assertiveness”, som bland annat associerats med högre grad av sexuell nöjdhet. Det innefattar sexuellt självförtroende, att kunna prata öppet om sex, att kunna föreslå hur man vill ha sex och att kunna säg nej när en sexpartner föreslår saker som man inte vill göra (14).

Att prata om sex och ha en god sexuell kommunikation är bland annat associerat med högre grad av sexuell nöjdhet och nöjdhet med intima relationer (15, 16). Sexuell kommunikation kan handla om interaktioner och samtal om sexuella frågor mellan två parter, t.ex. sexuella preferenser eller problem (17, 18). Forskning har även funnit ett samband mellan god sexuell kommunikation och både sexuellt och generellt välmående (16, 17). I Folkhälsomyndighetens enkätstudie UngKAB15, som undersökte ungas och unga vuxnas (16 -29 år) sexuella hälsa 2017, ansåg 80 procent att det är viktigt att kunna prata med sin partner om sex. Andelen var högre bland tjejer (84 procent) än killar (77 procent). Totalt 78 procent ansåg också att det är viktigt att båda parter bestämmer lika mycket när det gäller hur eller var man ska ha sex. Dessutom rapporterade 15 procent av tjejerna och 16 procent av killarna att de vill ha mer kunskap om hur de kan prata om sex med en partner (19).

Sociala normer och stereotyper om kön, genus och sex kan påverka hur individer upplever och uppfattar sin egen och andras sexualitet (20, 21). Kulturella föreställningar om genus och sexuell identitet tenderar även att kategorisera kvinnor och män som sexuellt olika. Det finns en s.k. ”sexual double standard” som anger att kvinnor är mer sexuellt passiva och män mer sexuellt bestämda (20). Studier har också visat att föreställningen om en ”maskulin sexualitet” kan leda till krav på män i sexuella relationer, vilket i sin tur kan leda till högre fysisk och emotionell stress och således sämre hälsa (22). En metaanalys av forskning (mellan 1993 och 2007) om könsskillnader inom sexualitet visade dock att de flesta skillnader i sexuella beteenden och attityder var små (23). Vad gäller ”sexual compliance” och könsskillnader har vissa studier funnit få skillnader (9), medan andra har visat att det finns skillnader mellan män och kvinnor (10). Studier har exempelvis visat på ett mönster där män tenderar vara initiativtagare till sex och kvinnor tenderar att vara sexuellt ”complied” (21, 24-26). En studie visade att män i högre utsträckning initierade sexuella aktiviteter som de själva egentligen inte ville göra eller kände lust att delta i (9). De här männen kan ha antagit den traditionella rollen som den som förväntas ta initiativ till sex, men de kan också ha gjort så för att visa stort sexuellt intresse, eller för att bevisa sin virilitet genom att ta sexuella initiativ (27).

Det övergripande syftet med SRHR2017 var att öka kunskapen och därigenom skapa bättre förutsättningar för ett effektivt folkhälsoarbete för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Syftet med detta kapitel är att beskriva hur stora andelar av Sveriges befolkning som upplever sig ha olika aspekter av sexuell egenmakt i relation till sex och relationer.

Majoriteten av befolkningen ansåg att sex är viktigt i en relation (se figur 1a–d). Totalt rapporterade en högre andel män (81 procent) än kvinnor (72 procent) att de tycker att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation. Könsskillnaden återfanns i alla åldersgrupper förutom i gruppen 16–29 år där lika många män som kvinnor gav det svaret. Lägst andel som tyckte att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation fanns bland kvinnor 65–84 år (51 procent). Andelen som tyckte att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation är högst bland både kvinnor (84 procent) och män (91 procent) i åldersgruppen 30–44 år.

Figur 1a. Andel som anser att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation, per kön och åldersgrupp (n=14 170). Procent.

Bland kvinnor med förgymnasial utbildning rapporterade 73 procent att de tycker sex är mycket eller ganska viktigt i en relation, i jämförelse med 81 procent av kvinnor med eftergymnasial utbildning (se figur 1b). Inga statistiskt signifikanta skillnader sågs bland män.

Figur 1b. Andel som anser att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation, per kön och utbildningslängd (n=13 637). Procent.

En större andel bisexuella kvinnor tyckte att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation (84 procent) jämfört med både homo- och heterosexuella kvinnor (63 procent och 73 procent) (se figur 1c). Bland män gav dock färre bisexuella män (67 procent) det svaret jämfört med heterosexuella män (83 procent).

Figur 1c. Andel som anser att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation, per kön och sexuell identitet (n=13 299). Procent.

Figur 1d. Andel som anser att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation, bland transpersoner och cispersoner (n=14 039). Procent.

Cispersoner tenderade att oftare tycka att sex är mycket eller ganska viktigt i en relation (75 procent), i jämförelse med transpersoner (66 procent) (se figur 1d).

Vid frågan ”Hur ofta har du, under de senaste 12 månaderna haft sex?” fick respondenterna välja det av följande påståenden som i huvudsak passade dem själva bäst: ”Jag och min partner bestämmer båda lika mycket hur och när vi har sex”, ”Jag bestämmer oftare hur och när vi har sex”, ”Min partner bestämmer oftare hur och när vi har sex” och ”Inget av påståendena stämmer för mig”. Ungefär lika stor andel kvinnor som män i åldern 16–84 år uppgav att de och deras partner bestämmer lika mycket (49 respektive 50 procent) (se figur 2a–d). Vidare rapporterade ungefär lika många kvinnor (9 procent) som män (11 procent) att de själva oftare bestämmer, och ungefär samma andel män (16 procent) som kvinnor (14 procent) svarade att deras partner oftare bestämmer hur och när de har sex. I åldern 30–44 år och 45 – 64 år rapporterade 20 respektive 23 procent av männen och 16 respektive 16 procent av kvinnorna att deras partner oftare bestämmer detta. Totalt svarade 28 procent av männen och 23 procent av kvinnorna att inget av alternativen stämde för dem (se figur 2a).

Figur 2a. Andel som upplever att olika parter bestämmer om sex i en relation, per kön (n=14 089). Procent.

Figur 2b. Andel kvinnor som upplever att olika parter bestämmer om sex i en relation, per åldersgrupp (n=7 939). Procent.

Figur 2c. Andel män som upplever att olika parter bestämmer om sex i en relation, per åldersgrupp (n=6 150). Procent.

Vissa skillnader sågs mellan olika åldersgrupper. Bland kvinnor utmärkte sig åldersgruppen 30–44 år där högst andel, 16 procent, uppgav att de själva oftare bestämde (se figur 2b). I den äldsta åldersgruppen 64–84 år svarade mer än hälften (52 procent) att det inte fanns något påstående som stämde för dem. Bland män var det vanligast i åldersgrupperna 30–44 och 45–64 år att uppge att partnern oftare bestämmer (se figur 2c).

Bland kvinnor med eftergymnasial utbildning var det en högre andel som själva oftare bestämmer (14 procent) jämfört med kvinnor med högst förgymnasial utbildning (9 procent) och kvinnor med gymnasial utbildning (9 procent).

På frågan om vem som oftast bestämmer i ens relation var det vanligare bland män med eftergymnasial utbildning att svara att partnern bestämmer (23 procent), jämfört med män med förgymnasial utbildning (14 procent). Men det var också vanligare bland män med eftergymnasial utbildning att själv oftare bestämma (15 procent), jämfört med män med förgymnasial utbildning (8 procent). Män med förgymnasial utbildning svarade i högre utsträckning att båda bestämmer (53 procent), jämfört med män med eftergymnasial utbildning (48 procent). Likaså var det vanligare för män med förgymnasial utbildning att uppge att inget av påståendena stämmer (24 procent), jämfört med 14 procent bland män med eftergymnasial utbildning.

Figur 2d. Andel som upplever att olika parter bestämmer om sex i en relation i åldrarna 30–64 år, per kön och utbildningslängd (n= 6 945). Procent.

Figur 2e. Andel som upplever att olika parter bestämmer om sex i en relation, bland transpersoner och cispersoner (n=13 964). Procent.

Cispersoner uppgav i högre utsträckning svarsalternativet lika mycket (50 procent) i jämförelse med 35 procent av transpersoner (se figur 2e). Det var också vanligare bland transpersoner att uppge Inget påstående stämmer (42 procent) i jämförelse med cispersoner (26 procent).

Majoriteten svarade att de alltid eller oftast upplever att de är fria att ta initiativ till sex, men andelen var högre bland kvinnor (69 procent) än män (62 procent). Totalt uppgav även en högre andel män (10 procent) än kvinnor (6 procent) att de aldrig eller sällan upplever att de är fria att ta initiativ till sex. Bland kvinnorna uppgav en högre andel i åldern 65–84 år (11 procent) att de aldrig eller sällan kände sig fria att ta initiativ till sex, medan andelen var ungefär densamma bland män oavsett åldersgrupp (se figur 3a–e). Bland de yngsta 16–29 år uppgav en högre andel kvinnor (69 procent) än män (55 procent) att de alltid eller oftast kände sig fria att ta initiativ till sex.

Figur 3a. Kvinnors upplevelser av att vara fri att ta initiativ till sex, per åldersgrupp (n=7 957). Procent.

Figur 3b. Mäns upplevelse av att vara fri att ta initiativ till sex, per åldersgrupp (n=6 170). Procent.

Kvinnor med eftergymnasial utbildning (82 procent) upplever i högre grad att de är fria att ta initiativ till sex i jämförelse med kvinnor med förgymnasial utbildning (71 procent). Det var också ovanligare att kvinnor med eftergymnasial utbildning rapporterade att de aldrig eller sällan upplevde sig fria att ta initiativ till sex (4 procent) i jämförelse med kvinnor med endast förgymnasial utbildning (7 procent). För män fanns inga statistiska signifikanta skillnader utifrån utbildningslängd.

Figur 3c. Kvinnor och mäns upplevelser av att vara fri att ta initiativ till sex i åldrarna 30-64, per kön och utbildningsnivå (n=6 963). Procent.

Bisexuella män rapporterade i lägre utsträckning att de kände sig fria att ta initiativ till sex (43 procent) i jämförelse med både heterosexuella (63 procent) och homosexuella (68 procent) män. Det fanns inga signifikanta skillnader utifrån kvinnors sexuella identitet. Homosexuella kvinnor var för få för att redovisas.

Figur 3d. Människors upplevelser av att vara fria att ta initiativ till sex, per kön och sexuell identitet (n=13 268). Procent.

Transpersoner rapporterade i lägre utsträckning att de alltid eller oftast känner sig fria att ta initiativ till sex (50 procent) i jämförelse med cispersoner (66 procent). Det var vanligare att transpersoner svarade ”Ja, ibland” i jämförelse med cispersoner (24 och 13 procent).

Figur 3e. Människors upplevelser av att vara fria att ta initiativ till sex, bland transpersoner och cispersoner (n=13 997). Procent.

Majoriteten av befolkningen rapporterade att de alltid eller oftast kan säga nej om de inte vill ha sex, men andelen var lägre bland män (73 procent) än bland kvinnor (84 procent) (se figur 4a–d). Totalt uppgav en högre andel män (6 procent) än kvinnor (2 procent) att de aldrig eller sällan kan säga nej, och skillnaden återfanns i alla åldrar förutom i gruppen 16–29 år. Högst andel som upplevde att de aldrig eller sällan kan säga nej återfanns bland män 65–84 år (11 procent). En något högre andel män (9 procent) än kvinnor (7 procent) uppgav att de ibland kan säga nej om de inte vill ha sex.

Figur 4a. Andel som uppger att de kan säga nej till sex, per kön (n=14 120). Procent.

Figur 4b. Andel som uppger att de kan säga nej till sex, per kön och åldersgrupp (n=14 120). Procent.

När svaren delades upp på sexuell identitet så var det var för få homosexuella i vissa grupper för att siffrorna ska redovisas. Inga skillnader sågs mellan hetero- och bisexuella kvinnor respektive män.

Män med högst förgymnasial utbildning rapporterade i lägre grad att de alltid eller oftast kan säga nej till sex (68 procent) i jämförelse med män med gymnasial utbildning (80 procent) och män med eftergymnasial utbildning (78 procent). Inga statistiskt signifikanta skillnader sågs bland kvinnor.

Figur 4c. Andel som uppger att de kan säga nej till sex i åldrarna 30–64 år, per kön och utbildningsnivå (n=13 589). Procent.

Transpersoner tenderade att i högre utsträckning uppge att de aldrig eller sällan kan säga nej till sex (11 procent) jämfört med cispersoner (4 procent).

Figur 4d. Andel som uppger att de kan säga nej till sex, bland transpersoner och cispersoner (n=13 992). Procent.

Huvudparten av befolkningen tycker att de alltid eller oftast kan föreslå för en partner hur de vill ha sex, men andelen var högre bland kvinnor (65 procent) än män (57 procent) (se figur 5a–d). Lägst var andelen bland kvinnor och män i åldern 65–84 år (42 respektive 44 procent). I de 3 åldersgrupperna 30–84 år uppgav en högre andel män (20–22 procent) än kvinnor (13 procent) att de ”ibland” kan föreslå hur de vill ha sex. En högre andel män (17 procent) än kvinnor (13 procent) i åldern 65–84 år uppgav att de aldrig eller sällan kan ge sådana förslag. Svaret ”vet inte” var vanligast i den yngsta och den äldsta åldersgruppen.

Figur 5a. Andel som kan föreslå för en partner hur man vill ha sex, kvinnor per åldersgrupp (n=7 908). Procent.

Figur 5b. Andel som kan föreslå för en partner hur man vill ha sex, män, per åldersgrupp (n=6 157). Procent.

Det fanns tendenser till att kvinnor med eftergymnasial utbildning i högre utsträckning kan tala om för sin partner hur de vill ha sex (75 procent), jämfört med kvinnor med endast förgymnasial utbildning (66 procent). Bland dem med förgymnasial utbildning, båda könen, var det dessutom vanligare att uppge svarsalternativet ”Vet inte” (13 procent av kvinnor och 12 procent av män) i jämförelse med eftergymnasial utbildning (6 procent av både kvinnor och män).

Figur 5c. Andel som kan föreslå för en partner hur man vill ha sex i åldrarna 30–64 år, per kön och utbildningsnivå (n=6 940).

Enda skillnaden utifrån sexuell identitet var att bisexuella kvinnor i högre utsträckning (74 procent) rapporterade att de alltid eller oftast kan föreslå för en partner hur de vill ha sex, i jämförelse med heterosexuella (66 procent) och homosexuella (69 procent) kvinnor (ingen figur visas).

Transpersoner rapporterade oftare att de aldrig eller sällan kan ge sådana förslag (19 procent), jämfört med cispersoner (9 procent) (se tabell 5d). Det var också vanligare att cispersoner uppgav att de oftast eller alltid kunde föreslå hur de vill ha sex (61 procent) jämfört med transpersoner (48 procent).

Figur 5d. Andel som kan föreslå för en partner hur man vill ha sex, bland transpersoner och cispersoner (n=13 935). Procent.

En högre andel kvinnor (85 procent) än män (70 procent) uppgav att de alltid eller oftast kan säga ifrån om deras sexpartner vill göra något som inte de vill när de har sex (se figur 6a–c). Könsskillnaden återfanns i alla åldersgrupper. I åldern 65–84 år svarade 73 procent av kvinnorna att de oftast eller alltid kan säga ifrån i sådana situationer, liksom 53 procent av männen. Högst andel som sällan eller aldrig kan säga ifrån återfanns bland män 65–84 år (14 procent).

Figur 6a. Andel som alltid eller oftast kan säga ifrån om sexpartnern vill göra något som man själv inte vill göra, per kön och åldersgrupp (n=14 092). Procent.

Det fanns också en stegvis skillnad utifrån utbildningsnivå: ju längre utbildning, desto fler (både kvinnor och män) som rapporterade att de kunde säga ifrån (91 respektive 78 procent av dem med eftergymnasial utbildning och 86 respektive 68 procent av dem med förgymnasial utbildning).

Figur 6b. Andel som alltid eller oftast kan säga ifrån om sexpartnern vill göra något som man själv inte vill göra, per kön och utbildningsnivå (n=13 563). Procent.

Enda skillnaden utifrån sexuell identitet var att homosexuella män (81 procent) i högre utsträckning alltid eller oftast kan säga ifrån om en partner vill göra något man själv inte vill, i jämförelse med heterosexuella män (61 procent).

Transpersoner tenderade i lägre utsträckning att kunna säga ifrån (53 procent) jämfört med cispersoner (75 procent).

Figur 6c. Andel som alltid eller oftast kan säga ifrån om sexpartnern vill göra något som man själv inte vill göra, bland transpersoner och cispersoner (n=13 905). Procent.

Enligt SRHR2017 kan en majoritet av befolkningen säga nej till sex, oavsett kön, ålder, sexuell identitet, transerfarenhet och utbildning. Det är dock vanligare att kvinnor oftast eller alltid kan säga nej, jämfört med män. Oavsett åldersgrupp uppgav åtminstone tio procentenheter fler kvinnor än män att de oftast eller alltid kan säga nej. Sammantaget upplever män i lägre grad än kvinnor att de kan säga nej till sex, kan bestämma hur, hur ofta och när de har sex, kan ta initiativ till sex, kan föreslå hur de vill ha sex eller kan säga ifrån vid sex. Vad beror det på? En anledning kan vara de rådande könsnormerna och bilden av manlig sexualitet som mer aggressiv och initiativtagande (22), vilket resulterar i att kvinnor får rollen att säga ja eller nej till sex. Resultatet i heterosexuella relationer blir att kvinnor bestämmer. Omvänt är det vanligare att män aldrig eller sällan känner att de kan säga nej till sex, i jämförelse med kvinnor. Att neka sex skulle kunna vara att gå emot mansrollen som sexuellt viril (28).

Vidare sågs en tendens till skillnad utifrån utbildningsnivå, där högre andel av både kvinnor och män med eftergymnasial utbildning kan säga nej till sex jämfört med personer med förgymnasial utbildning. Tidigare forskning visar också ett tydligt samband mellan socioekonomi och hälsa, där t.ex. högre utbildning ofta medför bättre hälsa. Utbildningsnivå kan även spegla graden av självbestämmande, tillit till sin egen förmåga och medvetenhet om sina rättigheter, såsom sexuella och reproduktiva rättigheter (29).

Denna undersökning är den första befolkningsstudien med slumpmässigt urval om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) i Sverige. Många av de tematiska områden som enkäten innefattar är angelägna ur ett samhällsperspektiv och har stark koppling till hälsa. Fortfarande finns dock för lite kunskap om människors syn på och upplevelse av egenmakt i relation till sexualiteten.

En av studiens främsta styrkor är att den bygger på ett representativt urval av den svenska befolkningen. Detta gör att vi kan uttala oss om hela Sveriges befolkning och inte enbart om respondenterna. Svaren har dessutom kompletterats med bakgrundsvariabler från nationella register av hög kvalitet. Vidare tillåter materialet i stor utsträckning att resultatet redovisas uppdelat på kön, ålder, sexuell identitet, transerfarenhet eller utbildningsnivå, vilket är efterfrågat och viktigt för att kunna bidra till ett effektivt folkhälsoarbete. Dock bör den statistik som tas fram tolkas med försiktighet och man bör ha i åtanke att det kan finnas skevheter kvar även efter viktning.

I forskning används begreppet ”sexual compliance” för att beskriva när individer samtycker till att ha sex men egentligen inte känner sexuell lust (7, 9). I vår studie uppger en majoritet av befolkningen att de kan säga nej till sex, men frågorna och svaren i enkäten räcker inte för att vi ska kunna dra några slutsatser om ”sexual compliance” i den svenska befolkningen. Exempelvis vet vi inte om dessa resultat gäller generellt eller om upplevelsen av sexuell egenmakt beror på faktorer såsom relationens natur (fast och långvarig jämfört med tillfällig). Många män svarade dock ”ja ibland” på frågan om de bestämmer lika ofta som sin partner, vilket tyder på att sexuell egenmakt beror på situation och kontext.

Det är svårt att mäta socioekonomisk status för hela befolkningen oavsett ålder. I den här rapporten användes utbildningsnivå som en indikation på socioekonomisk status. Nackdelarna är att de yngsta inte hunnit få sin högsta utbildning ännu, och att en gymnasieexamen i dag inte motsvarar till exempel en gymnasieexamen på 1950- eller 1960-talet. Detta har vi till viss del hanterat genom att främst använda åldersgruppen 30–64 år för att studera skillnader utifrån utbildningsnivå.

När svaren ska fördelas efter till exempel både kön och sexuell identitet finns det risk för att varje svarskategori väljs av färre än fem personer. På grund av detta redovisas inte samtliga resultat uppdelade på sexuell identitet och inte heller efter transerfarenhet.

Alla sexuella handlingar ska vara frivilliga i Sverige, och det är brottsligt att tvinga någon till sexuella handlingar. Frivillighet och samtycke är dessutom en förutsättning inte bara för en god sexuell hälsa, utan även för människors generella välmående, självkänsla och förmåga till återhämtning. Att en majoritet av befolkningen svarar att de kan säga nej till sex är därför en bra förutsättning för god hälsa, men det finns mer att göra så länge det inte gäller hela befolkningen.

Begreppet egenmakt syftar till att en individ ska känna att hen har makt över sin egen situation och de faktorer som påverkar hälsan, och det inkluderar även sexuell egenmakt som även omfattar strukturella aspekter, till exempel möjligheter och resurser. Därför är ett jämlikt och jämställt samhälle en förutsättning. Ett jämlikt samhälle är dessutom grunden för att alla ska kunna uppnå en god sexuell hälsa, utan tvång och diskriminering. Det behövs mer kunskap i samhället om hur sexualitet och samliv påverkas av negativa stereotypa maskulinitetsnormer, heteronormen och andra maktstrukturer kring kön och sexualitet. Som alltid är det viktigt att nå ut med information tidigt och skolan är en arena som når alla. Där bör man tidigt diskutera värdegrunder och etik samt allas rätt att själva bestämma över sin egen kropp. Förutom könsblandade diskussioner behöver pojkar och unga män få utrymme att i en trygg miljö prata om mansrollen och vad det innebär att vara man i dag. Likaså behöver unga tjejer stärkas i sin rätt att själva bestämma över sin kropp.

Internet är tillgängligt för i princip alla, hela tiden, och har blivit en allt viktigare arena för aktiviteter som är relaterade till sexualitet. Sådana aktiviteter inkluderar bland annat informationssökning, kontaktmöjligheter, nätdejtning och sexchattande. Nätet erbjuder möjligheter att på olika sätt reflektera kring och experimentera med sexuella fantasier och identiteter.

Internetsexualitet (internet sexuality) innefattar sexualitetsrelaterade aktiviteter på internet (online sexual activities) och avser internetbaserade aktiviteter, material och beteenden som är sexuella till sin karaktär (5). Forskning visar att internetsexualitet inte ska betraktas som en form av virtuell pseudosexualitet som står i kontrast till ”riktigt” sex, eftersom sexualitetsrelaterade aktiviteter online ofta är sammankopplande med sexuella aktiviteter offline. Ett exempel är dejtningssajter och dejtningsappar där kontakter knyts online och sexuella möten sker offline (6).

Internet, när det används på ett kompetent sätt, erbjuder dess användare möjligheter att tillfredsställa sina sexuella behov på konstruktiva sätt. Användare kan till exempel förbättra sin sexuella kommunikation, lära sig om säkrare sex – och därmed skydda sig mot sexuellt överförda infektioner – eller anonymt diskutera sexuella frågor med andra. Att använda internet i sexuella syften på ett ”kompetent” sätt kräver dock vissa färdigheter, och även kompetenta användare kan drabbas av problematiskt nätbaserat innehåll eller utsättas för beteenden som de själva inte kan kontrollera, till exempel trakasserier. Dessutom varierar kvaliteten på sexrelaterad information på internet och det är inte alla webbplatser som presenterar kvalitetssäkrad information. Detta kräver också viss kompetens i källkritik (6).

Många studier av sexualitetsrelaterade aktiviteter på internet har fokuserat på möjliga negativa effekter, och det finns för lite kunskap om möjliga positiva effekter (6). Individer som ägnar sig åt sexualitetsrelaterade aktiviteter på nätet kan ses som aktiva användare som medvetet och selektivt använder, tolkar och skapar innehållet i aktiviteter, samtidigt som de påverkas av detsamma. Aktiviteterna kan få både positiva och negativa konsekvenser, beroende på hur internet används och vilka sociala kontexter som användarna befinner sig i. Till exempel kan internetsexualitet påverka människors sexuella attityder och möjliggöra politisk aktivism hos sexuella minoriteter, eller användas för att sprida hälsofrämjande budskap när det sexuell hälsa. Men internet kan också nyttjas för sexuella trakasserier och övergrepp.

Internet som arena, med dess karakteristika och anonymitet, har gjort det attraktivt att hänge sig åt sexuella beteenden som offline skulle hamna utanför det ”normala” enligt samhällets normer. Det har alltså blivit lättare att utforska och uttrycka sin sexualitet med mindre risk för negativa personliga konsekvenser. Internet har i detta avseende inneburit en sexuell revolution, speciellt för vissa grupper. Detta uppfattas generellt som positivt men det finns också potentiella risker med internet (7).

De olika typerna av internet-aktiviteter som rör sex kan delas in i 6 olika grupper, enligt Daneback m.fl. (8):

• Informationssökning rörande sex och sexualitet
• Underhållning av sexuell karaktär
• Kontaktsökande
• Mötesplatser för sexuella minoriteter
• Försäljning och köp av sexuella produkter (exempelvis sexleksaker och filmer)
• Sexarbete.

I detta kapitel utelämnas sexarbete. Att köpa och sälja sexuella tjänster via internet behandlas i kapitlet Sex mot ersättning.Följande nätbaserade sexualitetsbaserade aktiviteter berörs i det här kapitlet:

• Informationssökning rörande sex och sexualitet
• Sexuell underhållning, i detta fall i form av texter och att lägga eller skicka filmer eller bilder med sexuellt innehåll
• Kontaktsökande, vilket inkluderar sökt partner, sökt sexpartner, träffat sexpartner sexchattande eller cybersex
• Sexuella produkter, vilket rör köp av sexleksaker.

Information rörande sex och sexualitet innefattar både webbplatser med sexualkunskap, eller råd och hjälp för sexuell kommunikation, liksom olika forum där användare delar frågor och erfarenheter med varandra (9). För minoritetsgrupper såsom funktionsnedsatta kan internet erbjuda tillgång till sexrelaterad information och en möjlighet till social inklusion (10).

Sexuell underhållning på nätet kan innebära att ta del av sexuellt material på internet, men även att själva producera texter bilder eller filmer som delas med andra.

Sexuella kontakter på internet gäller både kontakter där det sexuella mötet sker på nätet, så kallat cybersex, och kontakter som knyts på nätet inför ett fysiskt sexuellt möte. Cybersex är när parterna hetsar upp varandra genom att skicka texter, bilder eller filmer, ofta i samband med onani (11). Med cybersex undviker man flera risker som är förknippade med sex offline, till exempel oönskade graviditeter, sexuellt överförda infektioner och våld. Cybersex kan även ge både emotionell och sexuell intimitet, och deltagarna kan ha sexuella upplevelser på säkra och lekfulla sätt, vilket kan stärka den sexuella egenmakten (12). Samtidigt finns konstaterade risker, till exempel tvångsmässig upptagenhet av cybersex, vilket hänger samman med andra typer av sexrelaterade aktiviteter på internet, såsom frekvent användning av pornografi (11). En annan risk är situationer där cybersex inte bygger på ömsesidigt samtycke, och när vuxna utger sig för att vara ungdomar för att inleda sexuella kontakter med minderåriga (13).

Den andra typen av sexuella kontakter via internet är de där kontakten skapas på nätet i syfte att personerna sedan ska träffas fysiskt. Att söka partner via nätet, för en relation eller primärt för sex, har fördelar till exempel för personer som lever geografiskt isolerat eller personer som söker parter för specifika sexuella praktiker. Kontakt via internet ger dock möjlighet att ständigt söka efter fler eller bättre sexpartner, vilket kan leda till tvångsmässigt beteende. Risken för sexuellt överförda infektioner (STI) i samband med internetkontakter har också studerats. En del studier visar att det finns en förhöjd risk eftersom individer som söker sexpartner online tenderar vara mer sexuellt aktiva och ta fler sexuella risker (14, 15). Andra studier har inte funnit att någon skillnad i risken för STI beroende på om man söker partner via internet jämfört med utanför internet (16).

På internet finns ett stort utbud av sexleksaker, kondomer och olika typer av hjälpmedel. Tillgängligheten och synligheten kan bidra till att normalisera sexprodukter eftersom stora delar av befolkningen enkelt kan komma i kontakt med och köpa sådana produkter på ett diskret sätt (17).

En studie bland universitetsstudenter i Tyskland, Sverige, USA och Kanada visade att flera sexuella aktiviteter online är vanliga och det fanns få skillnader mellan länderna. Till exempel hade 90 procent sökt sexrelaterad information, 77 procent hade tagit emot sexuellt stimulerande filmer eller bilder och 7 procent hade delat egenproducerat sexuellt material. En tredjedel hade erfarenhet av cybersex. Knappt hälften hade sökt efter sexuella produkter (sexleksaker, kondomer, glidmedel etc.) och 27 procent hade köpt sexuella produkter på nätet. Det fanns få skillnader mellan kvinnor och män när det gäller sexuella beteenden online, vilket ligger i linje med resultat från flera andra studier. En aktivitet skiljer sig dock från övriga sexrelaterade aktiviteter på internet – att titta på pornografi, vilket är vanligare bland män (18).

Förekomsten av och karaktären på problematiskt sexuellt internetanvändande har undersökts bland ett icke-slumpmässigt urval av unga internetanvändare i Sverige (19). Totalt 5 procent av kvinnorna och 13 procent av männen rapporterade någon typ av problem i relation till användning av internet i sexuella syften. De uppgav exempelvis att de hade svårt att kontrollera den sexrelaterade internetanvändningen (sexually related internet use), mådde dåligt på grund av sin sexrelaterade internetanvändning, kände sig beroende av internet och skulle söka behandling om sådan fanns. Av personerna med problem var det 2 procent av kvinnorna och 5 procent av männen som upplevde allvarliga problem. Problematiskt sexuellt internetanvändande hade också signifikant samband med negativa erfarenheter av sexuellt internetanvändande, frekvent konsumtion av pornografi och religiositet. Att titta på, liksom att skicka och ta emot pornografi, var också starkt kopplat till upplevda problem, liksom att ha ett specifikt pornografiskt intresse. (19)

En av de tidigaste studierna på området internet och sexualitet i Sverige genomfördes 2003 av Cooper et al. Data samlades in via enkäter på en då populär svensk webbplats. Resultatet visade att 75 procent av respondenterna ägnade sig åt aktiviteter som var relaterade till sexualitet på internet. Fördelningen mellan män och kvinnor var jämn, förutom när det gällde att titta på erotiska bilder och filmer; 69 procent av männen och 20 procent av kvinnorna tittade på erotiskt material på nätet. Den vanligaste aktiviteten bland män var också att titta på erotiska bilder eller filmer. Erfarenhet av att informera sig själv om sex eller söka professionell vård skiljde sig också bland könen och detta var vanligare bland kvinnor (24 procent) än män (15 procent). Fler män använde nätet för att leta efter sexpartner, 29 procent jämfört med 21 procent bland kvinnor. Erfarenheterna bland könen var relativt lika när det gäller övriga sexrelaterade aktiviteter på internet, till exempel uppgav 38 procent män och 37 procent kvinnor att man letade efter kärlekskontakter. Vidare var det 33 procent av männen och 30 procent av kvinnorna som läste erotiska texter, och 13 procent av männen och 15 procent av kvinnorna hade köpt sexrelaterade produkter på nätet (20).

I undersökningen ”Sex i Sverige” från 1996 ställdes inga frågor om internet (21). I ungdomsenkäten, en rikstäckande urvalsundersökning som genomfördes av dåvarande Ungdomsstyrelsen 2009 svarade totalt 8 procent av 16–25-åringarna att de lagt ut sexiga bilder på sig själva på internet. Det var lite vanligare bland tjejer: 9 procent jämfört med 6 procent bland killar. Att ha tagit emot sexiga bilder var mindre vanligt, 3 procent, och det fanns inga skillnader mellan könen. Totalt hade 17 procent kommit i kontakt med någon på nätet som de sedan haft sex med offline, och där fanns ingen skillnad mellan tjejer och killar (22).

Enligt rapporten ”Svenskarna och internet 2017” är nätdejtning vanligast i 16–25-årsåldern (1). Var tredje 16–25-åring hade använt dejtningssajter under det senaste året och ytterligare 11 procent hade gjort det tidigare, totalt mer än fyra av tio. Intresset för att använda dejtningssajter är förknippat med civilståndet: 35 procent av de ensamstående och 17 procent av de frånskilda hade använt dejtningssajter under det senaste året, medan ingen av de gifta uppgav att de hade gjort det.

Sammanfattningsvis tyder mycket på att kvinnor och män i alla åldrar och oavsett sexuell identitet använder internet för sexuella syften (7), till exempel för att få information, hitta partner eller se på pornografi. En studie från 2009 bland personer som använder internet för sexuella aktiviteter, visade att en femtedel upplevde att deras sexuella önskningar i hög utsträckning tillfredsställdes genom sexualitetsrelaterade aktiviteter på internet. 59 procent upplevde att deras sexuella önskningar uppfylldes i liten utsträckning via internetbaserade sexuella aktiviteter. När det gäller kön och sexuell identitet fanns ingen skillnad mellan dessa och personer som inte upplevde tillfredställelse av sexuella önskningar (8).

Att söka information om sexrelaterade ämnen på internet var vanligt i de yngre åldersgrupperna och blev mindre vanligt med stigande ålder. Bland 16–29-åringar svarade majoriteten (65 procent) att de flera gånger hade sökt information om sex eller sexrelaterade ämnen på internet. Hälften av 30–44-åringarna (52 procent) och en tredjedel (32 procent) av 45–64-åringarna hade flera gånger gjort sökningar inom ämnesområdet. De flesta hade sökt information mer än en gång eller regelbundet, oavsett ålder. I alla äldre åldersgrupper var det vanligare bland män än bland kvinnor att söka sexrelaterad information medan det bland de yngsta, 16–29 år, inte fanns några skillnader mellan könen (se figur 1). Till exempel var det bland 30–44-åringar något vanligare att män hade sökt sexrelaterad information, 57 procent jämfört med 48 procent bland kvinnor. I den äldsta gruppen (65–84 år) uppgav 14 procent av männen att de hade sökt information vid flera tillfällen, men bara 3 procent av kvinnorna.

Figur 1. Andel som någon gång sökt information om sex eller sexrelaterade ämnen via internet, mobil eller appar. Per kön och åldersgrupp (n=12 938). Procent.

Att ha sökt en partner på nätet för en relation, inte främst för sex, var vanligast bland yngre och blev mindre vanligt med stigande ålder (se figur 2). Knappt hälften av 16–29-åringarna uppgav att de hade sökt en partner online en eller flera gånger, eller att de gör det regelbundet. Detta var också vanligare bland män, 46 procent, jämfört med 39 procent av kvinnorna. Bland 30–44-åringar uppgav 36 procent att de sökt en partner online vid ett eller flera tillfällen, eller regelbundet. Även i denna åldersgrupp var detta vanligare bland män, 39 procent jämfört med 32 procent.

Bland 45–64-åringar hade en femtedel sökt partner på internet och det var något vanligare bland män än bland kvinnor. I den äldsta gruppen 65–84 år var det ovanligt att ha sökt en partner på internet, 94 procent hade aldrig gjort detta. I de äldre åldersgrupperna fanns inga skillnader mellan könen.

Figur 2. Andel som någon gång har sökt partner för en relation, inte primärt för sex, via internet, mobil eller appar. Per kön och åldersgrupp (n=12 914). Procent.

Det var i alla åldrar vanligare bland män än kvinnor att ha sökt efter sexpartner på internet (se figur 3). Denna erfarenhet var också vanligare bland yngre personer. I gruppen 16-29 år hade knappt en tredjedel av männen någon gång sökt sexpartner online, jämfört med 14 procent av kvinnorna. I samma åldersgrupp uppgav mer än dubbelt så många män (22 procent) som kvinnor (9 procent) att de flera gånger sökt efter sexpartner online. Bland män 30–44 år uppgav 3 procent att de regelbundet söker sexpartner på internet, och andelen bland kvinnor är 1 procent.

Figur 3. Andel som någon gång har sökt efter sexpartner via internet, mobil eller appar. Per kön och åldersgrupp (n=12 891). Procent.

Fler yngre svarspersoner hade träffat en sexpartner via internet (se figur 4). Bland 16–29-åringar gällde det 23 procent av männen och 17 procent av kvinnorna, och i gruppen 30–44 år var andelen 21 procent bland männen och 12 procent av kvinnorna. Bland personer 45–84 år hade färre än 10 procent träffat en sexpartner via internet. I åldersgruppen 30–44 år var det vanligare bland män att ha träffat någon sexpartner flera gånger, 12 procent jämfört med 6 procent. Samma mönster återfinns i de äldre åldersgrupper men skillnaderna mellan könen är små.

Figur 4. Andel som någon gång har träffat sexpartner via internet, mobil eller appar. Per kön och åldersgrupp (n=12 852). Procent.

Det var vanligare att yngre personer lagt ut eller skickat bilder eller filmer med sexuellt innehåll via internet (se figur 5). Totalt 19 procent av kvinnorna och 16 procent av männen 16–29-år hade gjort detta flera gånger, och cirka en av tio hade gjort det en gång. Endast 1 procent uppgav att de gör detta regelbundet. Det fanns inga skillnader mellan könen vad gäller dessa erfarenheter. Bland 30–44-åringar angav 6 procent att de skickat eller lagt ut bilder eller filmer en gång, och 10 procent att de gjort det flera gånger. Inte heller i denna åldersgrupp fanns några skillnader mellan könen. Bland 45–64-åringar hade 4 procent gjort det en eller flera gånger, eller på regelbunden basis. I gruppen 65–84 år var det ytterst få som delat sexuella bilder eller filmer, knappt 1 procent. Det fanns inga skillnader mellan könen.

Figur 5. Andel som någon gång lagt ut eller skickat filmer eller bilder med sexuellt innehåll via internet, mobil eller appar. Per kön och åldersgrupp (n=12 865). Procent.

Att läsa texter i upphetsande syfte var vanligt bland yngre och andelarna sjunker med stigande ålder (se figur 6). Bland 16–29-åringar och 30–44-åringar uppgav hälften (49 respektive 48 procent) att de gjort det vid ett eller flera tillfällen, eller att de regelbundet läser upphetsande texter. Vanligast var att ha läst flera gånger, jämfört med både en gång och regelbundet. Det fanns ingen skillnad mellan könen i gruppen 16–29 år. I övriga åldrar var det vanligare att män hade läst texter med sexuellt innehåll. Till exempel uppgav 38 procent av männen i åldern 45–64 år att de läst sådana texter vid ett eller flera tillfällen, eller på regelbunden basis, jämfört med 25 procent av kvinnorna.

Figur 6. Andel som någon gång läst texter i upphetsande syfte via internet, mobil eller appar. Per kön och åldersgrupp (n=12 888). Procent.

Att köpa sexleksaker på internet var vanligast i gruppen 30–44 år: 39 procent bland män och 41 procent bland kvinnor hade köpt sexleksaker en eller flera gånger, (se figur 7). Bland 16–29 åringar var det vanligare bland kvinnor (34 procent) än bland män (27 procent) att ha köpt sexleksaker. Bland 65–84-åringar hade 10 procent av männen erfarenhet av att köpa sexleksaker, jämfört med 5 procent av kvinnorna.

Figur 7. Andel som har köpt sexleksaker på via internet, mobil eller appar. Per kön och sexuell identitet (n=12 906). Procent.

Att ha cybersex var lika vanligt bland kvinnor och män i gruppen 16–29 år där en ungefärlig tredjedel (34 %) hade erfarenhet av detta (se figur 8).

Andelarna som sexchattat eller haft cybersex sjunker med stigande ålder. Bland 30–44-åringar fanns skillnad mellan kvinnor och män: 24 procent av kvinnorna och 30 procent av männen hade vid ett eller flera tillfällen sexchattat eller haft cybersex. Bland 45–64-åringar var det ungefär lika vanligt bland män och kvinnor att ha erfarenhet av sexchat eller cybersex, 9 procent bland kvinnor jämfört med 11 procent bland män. Bland 65–84-åringar var det ovanligt att ha erfarenhet av sexchatt eller cybersex, 1 procent av kvinnorna och 2 procent av männen.

Det är ovanligt både bland kvinnor och män att regelbundet ha sexchattat eller haft cybersex, andelarna varierar mellan 0 och 2 procent i alla åldersgrupper.

Figur 8. Andel som någon gång sexchattat eller haft cybersex via internet, mobil eller appar. Per kön och åldersgrupp (n=12 868). Procent.

Det var ungefär lika vanligt bland hbq-kvinnor som bland hbq-män att någon gång ha sökt sexinformation på internet, ungefär 88 procent av kvinnorna och 92 procent av männen. 53 procent av hbq-kvinnor och 72 procent av hbq-män hade använt internet för att söka partner, inte primärt för sex. 33 procent av hbq-kvinnor hade sökt sexpartner och ungefär lika många (36 procent) hade träffat en sexpartner via internet. Bland hbq-männen hade 61 procent sökt sexpartner och 54 procent hade träffat en via internet. Drygt hälften (52 procent)av hbq-kvinnorna och 69 procent av hbq-männen hade någon gång sexchattat eller haft cybersex. Det var relativt ovanligt att regelbundet ha cybersex eller sexchatta, och de flesta svarade att de gjort det flera gånger.

Det fanns skillnader i förekomst av sexualitetsrelaterade aktiviteter utifrån utbildningsnivå. Andelen som flera gånger sökt information om sex eller sexrelaterade ämnen via internet var högre bland personer med längre utbildning. Bland kvinnor var andelen 22 procent av dem med högst 9 års utbildning, 30 procent av dem med 10–12 års utbildning och 39 procent av dem med fler än 12 års utbildning. Vidare uppgav en lägre andel av kvinnorna med längst utbildning att de aldrig hade sökt sexrelaterad information på internet (47 procent) jämfört med gruppen som har 10–12 års utbildning (61 procent) och gruppen med högst 9 år (67 procent). Bland männen sågs liknande mönster med en gradient i hur vanligt det var att ha sökt sexrelaterad information flera gånger, från 29 procent bland dem med högst 9 års utbildning, till 45 procent bland dem med 10–12 år och 55 procent bland dem med fler än 12 år. På liknande sätt var det ovanligare bland män med längre utbildning att uppge att de aldrig hade sökt sexrelaterad information (30 procent) jämfört med 10–12 år (40 procent) och högst 9 år (60 procent).

Vi fann också skillnader när det gäller att regelbundet ha lagt ut eller skickat filmer eller bilder med sexuellt innehåll via internet. Detta blev vanligare med stigande utbildning bland män, från 9 procent av dem med högst 9 års utbildning, till 20 och 26 procent av dem med 10–12 års och mer än 12 års utbildning.

Det fanns också tendenser till att fler kvinnor och män med längre utbildning hade sökt partner (inte primärt för sex) på internet.

Att använda internet i sexuella syften och för relationer är vanligare bland yngre än äldre personer. Internet är en självklar arena för yngre generationer så detta kan spegla internetanvändandet, men också sexuella aktiviteter generellt sett. Bland de yngre, 16–29 år, förekommer inte heller några stora skillnader mellan könen, vilket i vissa fall finns bland de äldre. Dock bekräftar undersökningen tidigare resultat om att kvinnor och män av alla åldrar använder internet för sexuella syften (7).

Studien bland universitetsstudenter i Sverige, Tyskland, USA och Kanada 2017 gav resultat som liknade dem i vår studie för åldersgruppen 16–29 år, vilken är den som är mest relevant att jämföra. Till exempel hade 90 procent i den internationella studien sökt sexrelaterad information, jämfört med 85 procent i vår studie. I båda studierna hade en tredjedel erfarenhet av cybersex (18).

I ungdomsenkäten från 2009 hade 17 procent av 16–25-åringarna fått kontakt med någon på nätet som de sedan haft sex med offline, och det fanns ingen skillnad mellan tjejer och killar. Bland 16–29-åringar i vår studie fanns liknande resultat: 20 procent hade träffat någon sexpartner via internet, utan skillnader mellan män och kvinnor.

Andelen kvinnor som träffat en sexpartner via nätet var större än andelen som sökt en sexpartner på det sättet. Bland män är mönstret det omvända. Skillnaden kan bero på olika sätt att tolka frågan, men även på att män, utifrån rådande sociala normer kring sexualitet, kanske är mer öppna med sin intention att söka sexpartner, medan kvinnor knyter kontakter utan att vara på jakt efter en sexpartner – eller utan att erkänna det.

Bland 16–29-åringar hade 28 procent av både kvinnor och män skickat eller lagt ut bilder eller filmer med sexuellt innehåll. Denna aktivitet verkar ha blivit vanligare, för i en studie från 2009 svarade 8 procent av 16–25-åringarna att de lagt ut sexiga bilder på sig själva på internet. Det var lite vanligare bland tjejer: 9 procent jämfört med 6 procent bland killar (22).

Sexrelaterade aktiviteter på internet var vanligare bland hbq-personer än heterosexuella, och det resultatet ligger i linje med tidigare studier (23, 24). Det är också konstaterat att internet är en arena för frigörelse och stärkande av den sexuella identiteten bland minoritetsgrupper (25). På nätet är det lätt att knyta kontakter med likasinnade, vilket kan stärka självacceptansen, och lätt att få hjälp med praktiska saker genom att dela information med andra som kan ha samma behov av sex. Det verkar dock finns en skillnad mellan yngre och äldre personer när det gäller vilka funktioner internet fyller. Bland yngre hbq-personer är det sociala stödet det huvudsakliga syftet, vilket kan spela en stor roll i formandet av den sexuella identiteten. Äldre hbq-personer formade sin sexuella identitet innan internet blev en del av vardagen, och sökte därmed socialt stöd utanför internet, och de använder i högre utsträckning nätet för sexualitetsrelaterade aktiviteter (26).

Denna undersökning är den första randomiserade befolkningsstudien om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige. Undersökningar som baseras på slumpmässiga urval av befolkningen ger bra underlag för att ta fram nationella estimat, till exempel om hur vanligt det är att använda internet för aktiviteter som rör sex och relationer, och skillnader och likheter i vanor mellan kön och åldersgrupper.

Studien ger en bild av hur vanligt förekommande vissa sexuella aktiviteter på internet är, men resultaten har inte kopplats till psykisk hälsa eller sexuell hälsa. Därmed är det fortfarande inte helt klart vilka grupper som kan behöva insatser för att få en bättre hälsa, och det behövs vidare undersökningar för att se om personer som använder internet för sexuella aktiviteter upplever sig ha ett bättre sexliv och bättre sexuell hälsa än andra. Det är också oklart huruvida sexualitetrelaterade aktiviteter på internet medför ökad risk för sexuellt risktagande och STI. Internet som arena och sex via internet, medför i teorin inte ökad risk för sexuellt risktagande eller hiv och andra STI. Dock kan det finnas samband med andra aktiviteter, såsom att träffa fler partner, vilket potentiellt kan öka exponeringen för STI.

Materialet visar att sexuella aktiviteter på internet är vanliga, inte minst i gruppen 16–29 år, och troligen förekommer de även i yngre åldrar. Internet har många positiva aspekter men det finns också risker, bland annat utsatthet för sexuella trakasserier eller sexuell nätmobbning. Unga som är sårbara utanför nätet är sårbara även på nätet, och kan ha svårt att sätta gränser. Det är också få vuxna som har kunskap om ungas liv på internet, och som kan vägleda i hur risker kan hanteras. Det betyder inte att ungdomar måste ta ansvaret för att hantera risker utan stöd från vuxenvärlden, men det förebyggande arbetet kring ungas utsatthet på nätet behöver utgå från ungas egna upplevelser och uppmuntra till reflektion och dialog kring integritet, sexualitet och gränssättning, både på och utanför nätet. Många unga har en positiv uppfattning om sitt liv på nätet, och om vuxenvärlden endast fokuserar på negativa aspekter finns risk att samtalet uppfattas som irrelevant av de unga. Flera verksamheter erbjuder stöd till unga som utsatts både på internet och utanför och det är viktigt att unga också får information om detta stöd. Det finns också flera webbplatser med juridisk information på området som riktar sig till vuxna.

Pornografi definieras som skriven eller bildmässig framställning, det vill säga bilder, filmer eller texter, vars huvudsakliga syfte är att verka sexuellt upphetsande (4). Med den breda definitionen är det svårt att avgränsa vad pornografi är och således också vad som inte är pornografi. Till exempel är gränsen mellan konst och pornografi obestämd, och avgränsningen mellan kategorierna konst och pornografi är beroende av sociala, kulturella och politiska omständigheter i specifika historiska och geografiska situationer. Innehållet och spridningen har därmed förändrats över tid, och bilder som tidigare definierades som pornografiska finns nu i populärkulturen (5). I enkäten SRHR2017 definieras inte heller begreppet pornografi utan respondenterna har fri tolkning.

I detta kapitel ges exempel på vetenskaplig litteratur om pornografi och hälsa. Vi beskriver användning av pornografi tillsammans med bestämningsfaktorer för hälsa, det vill säga faktorer som kan påverka hälsan negativt (riskfaktorer) respektive positivt (skyddsfaktorer). Frågorna om pornografi ställdes inom ramen för SRHR2017 och i perspektivet pornografianvändning och sexuell hälsa i den svenska befolkningen. Kapitlet fokuserar helt på pornografianvändning i relation till sexualitetens bestämningsfaktorer för användarna. Pornografi kan dock användas i andra syften, till exempel med photoshoppade ansikten i sociala medier som ett sätt att nedvärdera och förlöjliga kvinnliga kända personer såsom politiker eller chefer, eller för att sexuellt trakassera och förfölja kvinnor på nätet (6). Pornografi förekommer ofta i misshandlade kvinnors berättelser (7).

Pornografiproduktion är en stor industri med en ojämnställd maktfördelning. Det är till största delen män som producerar heterosexuell pornografi, vilket påverkar dess innehåll där den manliga sexualiteten oftare är i fokus än den kvinnliga och där kvinnor oftast skildras i underordnade positioner. På så sätt erotificeras ojämställdhet (8). Den vetenskapliga litteraturen har visat att de som deltar i pornografiproduktion drabbas av olika typer av ohälsa och är mycket utsatta, både ekonomiskt och socialt. Deltagare drabbas bland annat av psykisk ohälsa, drogberoende, tvång att utföra riskfyllda sexuella aktiviteter, sexuellt överförda infektioner och utsatthet för våld och tvång som ger både psykiska och fysiska trauman i samband med filminspelning. Kvinnor drabbas i högre utsträckning än män av ohälsa i pornografiproduktionen och risken för ohälsa ökar ju längre de är aktiva i industrin (9, 10). Det finns också ett starkt samband mellan prostitution och pornografi; en studie i nio olika länder visade att hälften av personerna i prostitution också hade utnyttjats för att producera pornografi (11). En kartläggning av pornografiproduktion och distribution i Sverige bekräftar resultaten från andra vetenskapliga studier. De som deltar i pornografiproduktionen är ofta unga kvinnor som är utsatta på flera olika sätt. Rapporten innehåller även en kvalitativ studie med intervjuer med kvinnor som deltagit pornografiproduktion och som vittnar om svårigheter i samband med att de önskat lämna densamma (12).

Pornografi är ett område som med jämna mellanrum diskuteras i samhället, och meningarna om dess innehåll och konsekvenser går isär. Å ena sidan framhålls den positiva roll som pornografin kan spela i människors liv. Det kan till exempel handla om frihet och acceptans av sexualiteten, om bekräftelse i sin sexuella identitet och om en inspirationskälla som kan berika sexlivet (13, 14). Å andra sidan kritiseras pornografin för att den står för könsstereotypa ideal som reproducerar kvinnors underordning, vilket går på tvären mot samhällets strävan efter jämställdhet. Pornografin sätts då in i ett större sammanhang där framför allt kvinnor exploateras och där industrin bidrar till att öka efterfrågan på unga människor, framför allt unga kvinnor, för att producera pornografi men även för att exploateras i prostitution (15). Vidare framhålls att pornografin är en källa till negativ inspiration, på så sätt att våldshandlingar som visas i pornografin kopieras av personer som begår sexualbrott (16). En annan ståndpunkt är att pornografin i sig är problematisk men att vetenskaplig evidens saknas för att säga att den är beroendeframkallande och eller gör män till sexualförbrytare (17). En rad organisationer kräver därför en haverikommission som ska undersöka pornografins skadeverkningar på samhället (18).

I den vetenskapliga litteraturen diskuteras effekterna av pornografianvändning, och åsikterna därom går isär (21, 22). Denna diskrepans beror på en rad olika faktorer, till exempel syftet med studierna, design- och metodval, utfallet som studierna ämnat mäta och brist på jämförbarhet mellan studier.

Det finns ingen konsensus kring hur begreppet pornografi operationaliseras, d.v.s. definieras, i olika studier (23). Vidare finns olika meningar om pornografins innehåll, hur mäns respektive kvinnors sexualitet skildras och inte minst om vad inom pornografin som ska klassas som våldsamma handlingar. En studie som studerat de populäraste videorna kom fram till att ungefär 90 procent innehöll våldsamma handlingar. Andra studier har definierat våldshandlingar annorlunda, till exempel uteslutit smisk som en våldshandling och då fått andra resultat. Detta bidrar till olika resultat när det gäller hur vanligt förekommande våldshandlingar är (24-28). Många studier låter konsumenten själv definiera vad pornografi är (exempelvis SRHR2017), medan andra studier fokuserar på breda kategorier, till exempel våldsam pornografi i motsats till icke-våldsam pornografi. Dessa kategorier är skapade för den enskilda studien och har ingen teoretisk eller empirisk bas (29, 30). Forskningsresultaten är också inkonsekventa när det gäller pornografianvändningens effekter på sexualitet, attityder, beteenden och hälsa. Pornografianvändning är inte klassat som ett beroende, men forskare diskuterar saken eftersom frekventa porranvändare kan ha liknande förändringar i hjärnan som man ser vid drogberoende (31, 32).

Det är svårt att fastställa orsakssambandet: Konsumerar människor pornografi för att de är mycket intresserade av sex eller blir de (mer) intresserade av sex för att de tittar på pornografi? En teori är att det kan handla om ett cykliskt förhållande; de som är mer intresserade av sex från början tittar (mer) på pornografi och pornografin triggar ett större, potentiellt problematiskt, kognitivt engagemang för sex, bland annat därför att upptagenheten med sexuella teman exkluderar andra tankar (33). Det går inte heller att fastställa något orsakssamband mellan pornografianvändning och de effekter som diskuteras nedan, vilket är viktigt att påpeka. Det finns samband mellan pornografianvändning och vissa attityder och beteenden, men forskningsresultaten går isär avseende om detta är orsakssamband eller inte.

De begrepp som används för att beskriva pornografi och dess effekter kan upplevas som värderande och är en spegling av den empiriska bredd som finns inom området. Vi har valt att inte byta ut begrepp och ord som används i de studier vi refererar till, eftersom det då finns risk för att vi inte återger studiernas resultat på sanningsenligt sätt.

Forskningen inom området har visat entydiga resultat när det gäller kön och användning av pornografi, för det är framför allt killar och män som ägnar sig åt detta. Av den anledningen har merparten av forskningen undersökt olika aspekter och effekter av pornografianvändning hos män (34) även om tjejer och kvinnor också använder pornografi. Men detta faktum förstärker problematiken kring ojämställdhet som är kopplad till pornografi, eftersom det generellt sett är män som producerar och profiterar på en industri där framför allt kvinnor, men även barn, utnyttjas och där fokus är på mannens njutning, inte sällan på bekostnad av kvinnans. Dessutom är det företrädesvis män som konsumerar den färdiga produkten, det vill säga det pornografiska materialet.

Att konsumera pornografi fyller flera funktioner, och den kan bland annat vara informationskälla (35) och källa till sexuell upphetsning (36, 37). Pornografianvändning kan ge inspiration (38) och utöka det sexuella skriptet. Det sexuella skriptet är ett begrepp hämtat från "The Sexual Scripting Theory" (39), en socialkonstruktivistisk teori som beskriver formandet av sexualiteten i en social kontext. Ett sexuellt skript står för vad som förväntas sexuellt av en person utifrån t.ex. kön, klass, etnicitet och andra sociala faktorer. I teorin kan pornografianvändning påverka skapandet av det personliga sexuella skriptet, till exempel genom synen på den egna sexuella rollen och kroppen, men även genom förväntningarna på ens partner, och vad som upplevs som bra eller "lyckat" sex, som jämförs med skildringar i pornografin. Studier som undersökt detta har visat att exponering för pornografi kan påverka processen att forma det sexuella skriptet och värderingen av sexuella relationer (40, 41). Detta betyder att pornografin fungerar som exempel och bestämmer vad som anses vara en sexuell situation, vem som ska delta i den, vad som ska hända och hur människor ska agera och reagera på händelserna (42). Pornografi kan alltså styra föreställningar och beteenden, det vill säga människors attityder till genus och sexualitet samt sexuella skript och praktiker (43). Till exempel har man hittat samband mellan exponering för pornografi och könsstereotypa attityder till kvinnor som sexobjekt (33, 53). Samtidigt finns studier som inte visar något samband mellan pornografianvändning och icke-jämställda, kvinnofientliga attityder, utan tvärtom har visat svaga samband mellan pornografianvändning och mer jämställda attityder (22) .

Studier som har undersökt attityder till pornografi har visat att män har övervägande positiva attityder (37, 44, 45). Andra studier har visat att både män och kvinnor har positiva attityder (46) och upplever att pornografi har positiva effekter på deras liv (47). Bland män har samband hittats mellan upplevda positiva effekter av pornografi och sexuellt självförtroende, men inte bland kvinnor (48). Att titta på pornografi hade i en studie samband med att vara sexuellt erfaren (45) och att experimentera sexuellt (49). En annan studie visade att frekvent användning av pornografi hade samband med att i högre utsträckning vilja prova aktiviteter som de sett i pornografin (50).

Forskning på sambandet mellan användning av pornografi, sexistiska attityder och sexuellt våld har visat skilda resultat. Ett antal tidigare studier har inte visat signifikanta samband mellan pornografi och sexism, eller endast svaga positiva eller negativa samband. Ändå ställer sig forskare bakom påståendet att pornografi kan bidra till negativa sexistiska attityder och föreställningar och aggressivt sexuellt beteende bland sexuella och icke-sexuella förövare, trots att det är svårt att fastställa orsakssamband (51, 52). Studier finns också som visat att män som använt våldsam pornografi har mer toleranta attityder till mäns våld mot kvinnor (54).

En ökande mängd empiriska studier visar att samband mellan pornografianvändning och vissa attityder och beteenden inte verkar finnas hos alla. Detta betyder att de möjliga länkarna mellan pornografianvändning och attityder och beteenden är beroende av och förstärks av individuella och kontextuella skillnader (55). En litteraturöversikt visade att pornografianvändning kan öka risken för sexuellt våld och attityder som stöder mäns våld mot kvinnor, men endast bland en liten grupp män. Några forskare menar därför att pornografi i sig inte kan sägas vara skadlig, utan att hög pornografianvändning är en riskfaktor bland andra. I kombination med andra faktorer kan den dock ge negativa konsekvenser (37, 40). I en annan litteraturöversikt hittades inget samband mellan pornografianvändning och sexuellt våld eller attityder som stödjer mäns våld mot kvinnor för den generelle konsumenten (21).

Flera studier har undersökt effekter av pornografianvändning hos så kallade frekventa användare, det vill säga personer som tittar på pornografi dagligen eller nästan dagligen. Denna grupp användare består nästan uteslutande av män. Resultaten visar att det finns flera skillnader mellan dessa frekventa användare och personer som inte tittar på pornografi lika ofta eller som inte konsumerar pornografi alls (50). Män som använde pornografi dagligen eller nästan dagligen hade till exempel mer positiva attityder till pornografi, blev oftare upphetsade när de tittade på pornografi och tittade i högre utsträckning på "avvikande" former av pornografi innehållande våld, djur och barn. De ville också i större utsträckning prova aktiviteter som de sett i pornografin (50). De konsumerade också mer alkohol, hade större sexlust och hade i högre utsträckning egen erfarenhet av att sälja sex än icke-frekventa användare (37). Det finns även studier som visar att högkonsumerande män tenderar att föredra den framför verkliga sexuella möten, och när de har sex med en partner behöver de se pornografi för att förbli upphetsade. Då är pornografi inte längre endast fantasi utan den kan också påverka människors beteenden.

Frekvent användning av pornografi bland 18-åriga killar samvarierar med mer frekvent alkoholkonsumtion, stillasittande (mer än 10 timmar i sträck framför datorn flera gånger i veckan), relationsproblem med föräldrar och skolk, jämfört med icke-frekventa användare. Frekventa användare hade fetma och rökte i högre utsträckning (58) (37, 58). I en studie av 16-åriga pojkar fann man ingen skillnad mellan frekventa användare och medelkonsumenter när det gäller självskattad fysisk och psykisk hälsa (58). Pornografianvändning har dock visat sig medföra en högre risk för psykisk ohälsa (59).

Pornografianvändning har samband med flera sexuella riskbeteenden, såsom tidig sexuell debut (37), analsex och att ha testat saker som förekommer i pornografin (60). Bland män som har sex med män ökade risken att ha sex utan kondom när de tittat på pornografi där kondom inte används (49). Vidare har man konstaterat samband mellan frekvent användning av pornografi och fler erfarenheter av "one night stands" och sex med kompisar (58) och att ha sålt sex (37). Pornografikonsumerande flickor i åldern 16 år hade oftare ett sexuellt riskbeteende, jämfört med flickor som inte konsumerar pornografi (46).

Ett antal undersökningar om pornografianvändning har gjorts i Sverige. Samtliga visar att det främst är män som tittar på pornografi och att det är allra vanligast bland yngre män, för att sedan avta något med stigande ålder.

Frågorna är inte identiskt ställda och jämförelser ska därför göras med försiktighet. I befolkningsundersökningen Sex i Sverige från 1996 ställdes frågan om man tittat på pornografi under senaste året. Bland männen uppgav 76 procent av 18–24-åringarna att de gjort det, och andelen bland 25–34-åringar var 59 procent. Bland 35–49-åringar hade hälften (50 procent) tittat på pornografi under senaste året, liksom 33 procent av männen i åldern 50–65 år. Bland kvinnor var andelarna lägre: 35 procent av 18–24-åringar hade tittat på pornografi under senaste året, en fjärdedel (24 procent) av 25–34-åringar och en femtedel (21 procent) av 35–49-åringarna (61).

Enligt undersökningen Svenskarna och internet från 2017 var det 30 procent av internetanvändarna som använde internet för att titta på sidor med sexuellt innehåll. Andelen har ökat med ett par procentenheter varje år, både bland dem som tittar på sexuellt innehåll varje vecka och bland dem som gör det mer sällan. Uppdelat på kön var det nästan hälften av männen (48 procent) som tittar på sidor med sexuellt innehåll jämfört med 12 procent av kvinnorna. Andelarna var även i denna undersökning högre bland de yngre männen och sjönk med stigande ålder. Till exempel uppgav 79 procent av männen i åldern 16–25 år att de tittade på sidor med sexuellt innehåll, medan andelen bland män 66–75 år var 18 procent. Bland kvinnor i åldern 16–25 år var det 29 procent som tittade på sexuellt innehåll på internet och även bland kvinnor sjönk andelarna med stigande ålder (62).

Undersökningen Ungar och medier (2017) bekräftar könsskillnaderna när det gäller att titta på sidor med sexuellt innehåll. I undersökningen svarade 58 procent av killarna och 17 procent av tjejerna i åldern 17–18 år att de har sett pornografi under senaste året. Totalt 28 procent av killarna och 3 procent av tjejerna tittade på pornografi en eller flera gånger i veckan (63).

• År 2018 gjorde Sveriges Television (SVT) en undersökning där man tillfrågade 1020 personer i en webbpanel om deras erfarenheter av pornografi. En femtedel (21 procent) av männen och 9 procent av kvinnorna tyckte att pornografin haft en positiv inverkan på deras sexliv. 6 procent av männen och 7 procent av kvinnorna upplevde att pornografi har haft en negativ inverkan på deras sexliv (64).

Skillnaderna mellan män och kvinnor är stora när det gäller pornografianvändning (se figur 1). Det är mycket vanligare att män avsiktligt tittar på pornografi; drygt 7 av 10 (72 procent) konsumerar pornografi, medan förhållandet bland kvinnor är det omvända, 7 av 10 (68 procent) konsumerar aldrig pornografi.

Figur 1. Andelar som avsiktligt tittar på pornografi, per kön (n=14 136). Frågan löd "Tittar du avsiktligt på pornografi?" Procent.

Andelen frekventa användare är bland män nästan en femtedel (18 procent), och bland kvinnor är den bara 1 procent. Vanligast bland kvinnor är att aldrig titta på pornografi (68 procent) följt av att titta på pornografi 1 gång i månaden eller mer sällan, vilket knappt en femtedel (19 procent) gör. Totalt 5 procent av kvinnorna tittar på pornografi 2–3 gånger i månaden och 3 procent 1–2 gånger i veckan. En knapp femtedel (19 procent) av männen tittar 1 gång i månaden eller mer sällan, medan 13 procent tittar 2–3 gånger i månaden och 16 procent tittar 1–2 gånger i veckan. Bland kvinnor svarade 5 procent att personer i deras omgivning tittar på pornografi, jämfört med 3 procent av männen.

Figur 2. Andel män som avsiktligt tittar på pornografi, per åldersgrupp (n= 6 169). Frågan löd ”Tittar du avsiktligt på pornografi?” Procent.

Att titta på pornografi är vanligast i den yngsta gruppen 16–29 år. Totalt 16 procent svarade att de dagligen eller nästan dagligen tittar på pornografi, och 25 procent att de tittar 3–5 gånger i veckan (se figur 2). Bland 30–44-åringar var mönstret likartat, men andelarna lägre: 9 procent av männen tittar dagligen på pornografi och 14 procent 3–5 gånger i veckan. Andelen frekventa användare av pornografi är alltså en fjärdedel (23 procent) av männen 30–44 år. I åldersgruppen 45–64 år tittar 4 procent på pornografi dagligen och 10 procent räknas som frekventa användare. Totalt 13 procent av männen svarade att de tittar 1–2 gånger i veckan och 30 procent gör det 1gång i månaden eller mer sällan. Tre av tio män (29 procent) av männen i åldern 45–64 år tittar aldrig avsiktligt på pornografi. I den äldsta gruppen 65–84 år är 3 procent män frekventa användare och 57 procent tittar en gång i månaden eller mer sällan. Ungefär 3 procent av samtliga män tittar aldrig själva på pornografi men personer i deras närhet gör det. Detta svar var vanligast bland män 65–84 år (5 procent).

Figur 3. Andel kvinnor som avsiktligt tittar på pornografi, per åldersgrupp (n=7 967). Frågan löd ”Tittar du avsiktligt på pornografi?” Procent.

Bland kvinnor 16–29 år tittar 1 procent dagligen på pornografi, 2 procent 3–5 gånger i veckan och 7 procent 1–2 gånger i veckan (se figur 3). Nästan hälften (46 procent) tittar avsiktligt på pornografi en gång i månaden eller mer sällan. Andelen frekventa användare är 3 procent bland kvinnor 16–29 år. I gruppen 30–44 år är det mer ovanligt att titta pornografi. Knappt 1 procent i åldersgruppen är frekventa användare. Tre av tio (29 procent) tittar en gång i månaden eller mer sällan. Inga kvinnor i åldersgruppen 45–64 år tittar på porr dagligen eller 3–5 gånger i veckan. Bland de kvinnor som tittar på pornografi är det vanligast att titta 1 gång i månaden eller mer sällan (17 procent). Tre av fyra kvinnor (74 procent) i åldern 45–64 år tittar aldrig avsiktligt på pornografi. Inte heller bland 65–84-åriga kvinnor finns några frekventa användare. En majoritet tittar aldrig avsiktligt på pornografi. Totalt sett svarade 5 procent av kvinnorna att de själva aldrig tittar på pornografi men att personer i deras omgivning gör det.

Fyra av tio (41 procent) har själva använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen, eller har en partner som gjort det (se figur 4). Denna erfarenhet är vanligare bland män. Vanligast är att ha använt pornografi flera gånger, vilket 30 procent av männen och 22 procent av kvinnorna svarade. Det är lika vanligt bland män som bland kvinnor att en själv eller ens partner vid ett tillfälle använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen (9 procent). Knappt en av tio (9 procent) män och 3 procent av kvinnorna uppger att de själva eller en partner regelbundet använder pornografi för att öka den sexuella upplevelsen.

Figur 4. Andel som själva, eller vars partner, använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen (n=13 059). Frågan löd ”Har du, eller en partner till dig, använt porr för att öka den sexuella upplevelsen?” Totalt och per kön. Procent.

Figur 5. Andel som själva eller vars partner använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen, per åldersgrupp (n=13 059). Frågan löd ”Har du, eller en partner till dig, använt porr för att öka den sexuella upplevelsen?” Procent.

I samtliga åldersgrupper är det vanligast att ha använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen flera gånger jämfört med en gång eller regelbundet (se figur 5). I gruppen 30–44 år är det vanligast att man själv använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen, eller att en partner gjort det: en tredjedel (32 procent) har använt pornografi flera gånger och 8 procent gör det regelbundet. Bland 16–29-åringar är andelen något lägre: en fjärdedel har använt pornografi flera gånger, eller har en partner som gjort det. Totalt 12 procent har använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen en gång och 11 procent gör det regelbundet. I åldern 45–64 år har 43 procent erfarenhet av att själva eller en partner använt pornografi, och en knapp tredjedel (30 procent) har gjort så flera gånger. Bland 65–84-åringar var andelen lägre, till exempel hade 14 procent använt pornografi flera gånger.

Totalt upplever knappt hälften att pornografi som de själva eller en partner använt inte påverkar deras sexliv, och andelen var något högre bland kvinnor än bland män (se figur 6). 33 procent av kvinnorna och 28 procent av männen har svarat att de inte vet hur sexlivet påverkas. Även andelarna som uppgav en i huvudsak negativ påverkan var ungefär lika, 4 procent bland kvinnor och 5 procent bland män. Störst könsskillnad fanns bland dem som upplever en positiv påverkan på sexlivet, där andelen bland män var 23 procent och lägre bland kvinnor, 14 procent.

Figur 6. Andel som upplever att pornografi, som de själva eller en partner ser, påverkar sexlivet (n=13 993). Frågan löd ”Påverkar pornografi, som du själv eller en sexpartner ser, ditt sexliv?” Totalt och per kön. Procent.

Figur 7. Om pornografi, som man själv eller en sexpartner ser, påverkar ens sexliv. Män, per åldersgrupp (n=6 150). Frågan löd ”Påverkar pornografi, som du själv eller en sexpartner ser, ditt sexliv?” Procent.

Bland män fanns några skillnader mellan åldersgrupperna i pornografianvändningens påverkan (se figur 7). Till exempel upplever en högre andel (29 procent) av 45–64-åriga män att pornografi har en positiv påverkan på sexlivet, jämfört med 21 procent av 30–44-åringar, 20 procent av 65–84-åringar och 17 procent av 16–29-åringarna. I gruppen 16–29 år fanns den högsta andelen (9 procent) som upplever en huvudsaklig negativ påverkan, liksom en högre andel som svarade att de inte vet hur pornografianvändningen påverkar sexlivet, jämfört med 30–44-åringar och 45–64-åringar. Totalt 45 procent av männen svarade att pornografianvändning inte påverkar sexlivet, medan 28 procent uppgav att de inte vet.

Figur 8. Andelar som uppger att pornografi, som en själv eller en sexpartner ser, påverkar ens sexliv. Kvinnor, per åldersgrupp (n=7 843). Frågan löd ”Påverkar pornografi, som du själv eller en sexpartner ser, ditt sexliv?” Procent.

Det fanns några åldersskillnader i kvinnors upplevelser av pornografianvändningens påverkan på sexlivet (se figur 8). Ungefär hälften av kvinnorna i samtliga åldersgrupper upplever att den egna eller partners pornografianvändning inte påverkar sexlivet, medan ungefär 30 procent inte vet. Högst andel som inte vet finns bland 65–84-åringar (42 procent) och lägst andel i åldern 30–44 år (26 procent). Den yngsta gruppen, 16–29 år, upplever i störst utsträckning en negativ påverkan på sexlivet, vilket 7 procent svarade. Samtidigt upplever 12 procent i samma ålder en i huvudsak positiv påverkan. Dessa andelar var något lägre än bland 30–44-åringar där 20 procent upplever en positiv påverkan på sexlivet. Bland 65–84-åringar var det en lägre andel (5 procent) som uppgav att pornografi har en i huvudsak positiv påverkan på sexlivet.

Frekventa användare är de som svarat att de tittar på pornografi dagligen, nästan dagligen eller 3–5 gånger i veckan. Skillnader i faktorer som påverkar sexuell hälsa har undersökts mellan manliga frekventa användare och manliga icke frekventa.

Figur 9. Andelar som uppger god eller mycket god sexuell hälsa (självskattad). Män, per ålder och frekventa användare och ej frekventa användare (n=6 107). Procent.

Ungefär samma andel frekventa användare jämfört med icke-frekventa användare, svarade att de har god eller mycket god sexuell hälsa: 62 respektive 65 procent (se figur 9). I åldersgruppen 16–29 år fanns tendens till skillnad: 76 procent av icke-frekventa användare och en något lägre andel av frekventa användare, 68 procent, svarade att de har god eller mycket god sexuell hälsa. I de högre åldersgrupperna skattade en högre andel icke-frekventa användare sin sexuella hälsa som god eller mycket god, jämfört med frekventa användare. Tre fjärdedelar (75 procent) av 30–44-åriga män som inte är frekventa användare av pornografi har god eller mycket god sexuell hälsa, jämfört med 57 procent av frekventa användare i samma ålder. Även bland frekventa användare 45–64 år är andelen med god eller mycket god sexuell hälsa 57 procent, medan den är högre bland icke-frekventa användare i samma ålder, 68 procent. I den äldsta gruppen fanns få frekventa användare (3 procent) och här fanns ingen signifikant skillnad mellan frekventa användare och icke-frekventa användare i fråga om sexuell hälsa: 46 procent av frekventa användare och 40 procent av icke-frekventa användare svarade att de har god eller mycket god sexuell hälsa.

Figur 10. Andel som är i stort sett nöjda eller missnöjda med sexlivet under de senaste tolv månaderna. Män, per åldersgrupp och kategori frekventa användare respektive icke-frekventa användare (n=6 371). Procent.

I alla åldersgrupper svarade en något lägre andel frekventa användare, jämfört med icke-frekventa användare, att de i stort sett är nöjda med sexlivet under det senaste året, 47 procent respektive 58 procent (se figur 10). I samtliga åldersgrupper är icke-frekventa användare av pornografi i större uträckning nöjda med sitt sexliv. Frekventa användare är genomgående i större uträckning missnöjda med sitt sexliv än personer som inte tittar på pornografi lika ofta eller inte alls, och det fanns inga skillnader mellan åldersgrupperna. Drygt en tredjedel (36 procent) av frekventa användare är i stort sett missnöjda medan 16 procent av icke-frekventa användare är missnöjda med sitt sexliv under de senaste 12 månaderna.

I åldersgruppen 16–29 år är 48 procent av frekventa användare nöjda med sexlivet, jämfört med 58 procent av icke-frekventa användare. I samma åldersgrupp är 37 procent av frekventa användare i stort sett missnöjda med sexlivet, medan andelen var lägre bland icke-frekventa användare, 16 procent. Även bland 30–44-åringar är de som tittar på pornografi dagligen eller nästan dagligen i lägre utsträckning nöjda med sexlivet, 48 procent jämfört med 64 procent bland dem som inte är frekventa användare. Omvänt är en högre andel bland frekventa användare missnöjda: 37 procent jämfört med 15 procent bland icke-frekventa användare. Andelarna bland 45–64-åringar är liknande: 35 procent av frekventa användare är missnöjda, jämfört med 17 procent bland icke-frekventa användare. Även i den äldsta åldersgruppen är frekventa användare i högre utsträckning missnöjda med sexlivet, 33 jämfört med 15 procent. Bland frekventa användare svarade 17 procent att de är både nöjda och missnöjda med sexlivet under de senaste 12 månaderna, medan andelen bland icke-frekventa användare var högre, 26 procent.

Figur 11. Andel som upplever påverkan på sexlivet av pornografi som de själva eller en sexpartner ser. Män, per åldersgrupp. Kategori frekventa användare respektive icke-frekventa användare (n=6 150). Procent.

Figur 11 visar hur pornografi som en själv eller en sexpartner ser påverkar sexlivet. På grund av för få män i de respektive svarskategorierna redovisas inte den äldsta gruppen män 65–84 år. Drygt en tredjedel (35 procent respektive 36 procent) av de frekventa användarna 16–29 år och 30–44 år, upplever ingen påverkan på sexlivet av pornografianvändning. Andelen var högre bland icke-frekventa användare; knappt hälften (45–50 procent) i samtliga åldersgrupper upplever ingen påverkan. Ungefär lika stora andelar icke-frekventa användare som frekventa användare vet inte hur sexlivet påverkas, ungefär en tredjedel av 16–29-åringar och en fjärdedel av 30–44-åringar. I samtliga åldersgrupper var andelarna som upplever en i huvudsak negativ påverkan högre bland frekventa användare. I åldern 16–29 år och 30–44 år upplever drygt en av tio (11 procent) mest negativ påverkan, och andelarna bland icke-frekventa var 8 respektive 5 procent. Samtidigt fanns de högsta andelarna som upplever positiv påverkan av pornografianvändning bland frekventa användare, jämfört med icke-frekventa användare. Till exempel upplever en fjärdedel (26 procent) av frekventa användare 30–44 år en i huvudsak positiv påverkan, och andelen bland icke-frekventa användare i samma ålder är 20 procent. Högst andel (54 procent) som upplever positiv påverkan fanns bland frekventa användare i åldern 45–64 år.

Figur 12. Den part som oftast bestämmer hur och när man ska ha sex. Kolumnen ”annat” motsvarar svarsalternativet ”inget av påståendena stämmer för mig”. Män per åldersgrupp, frekventa och icke-frekventa användare (n=6 1 50). Procent.

Lika andelar bland frekventa användare och icke-frekventa användare svarade att det oftast är de själva som bestämmer hur och när de ska ha sex med en partner (se figur 12). Andelarna är lägst i den yngre åldersgruppen 16–29 år, där 5 procent av frekventa användare och 6 procent av icke-frekventa användare gav det svaret. I samma åldersgrupp uppgav 11 procent av de frekventa användarna att partnern oftare bestämmer, jämfört med 10 procent av icke-frekventa användare. Andelarna som svarade att partnern oftare bestämmer var ungefär lika stor bland personer som använder pornografi dagligen eller nästan dagligen jämfört med dem som inte gör det, i alla åldrar, utan några signifikanta skillnader mellan grupperna.

Somliga uppgav att de själva och partnern bestämmer lika mycket om sex, och andelen var ungefär lika stor bland män som är frekventa användare av pornografi och män som inte är det. Skillnader mellan grupperna fanns dock bland 30–44-åringar och 45–64-åringar, där frekventa användare i lägre utsträckning svarade att båda bestämmer lika mycket om sex. Till exempel svarade 4 av 10 (39 procent) frekventa användare att båda bestämmer lika mycket, jämfört med hälften av icke-frekventa användare (51 procent).

Kategorin annat motsvarar svarsalternativet "inget av påståendena stämmer för mig". Andelarna som svarade "annat" var 11–42 procent och är generellt något högre bland frekventa användare. Dock finns endast signifikant skillnad i åldersgruppen 30–44 år, för där svarade 21 procent frekventa användare och 11 procent icke-frekventa användare av pornografi "annat".

Figur 13. Andel som känner så höga krav på att prestera sexuellt att det upplevs som ett problem. Män, per åldersgrupp (n=6 371). Kategori frekventa användare och icke-frekventa användare. Procent.

Det är vanligare bland frekventa användare att känna så höga krav på att prestera sexuellt att det upplevs som ett problem, i jämförelse med icke-frekventa användare (se figur 13). Bland samtliga frekventa användare upplever 14 procent höga prestationskrav, och andelen bland icke-frekventa användare är 5 procent. Bland frekventa användare i åldern 16–29 år upplever 15 procent sexuella prestationskrav som ett problem, liksom 6 procent av icke-frekventa användare. Bland 30–44-åringar är det bland frekventa användare 14 procent som upplever höga sexuella prestationskrav, och bland icke-frekventa användare är andelen 5 procent. I åldrarna 45–64 år fanns ingen signifikant skillnad när det gäller upplevelser av sexuella prestationskrav. I den äldsta gruppen upplever 16 procent att detta är ett problem, medan andelen bland icke-frekventa användare är 5 procent.

Figur 14. Andel med erfarenhet av att ha gett eller fått ersättning för sex, frekventa användare jämfört med icke-frekventa användare. Män, per åldersgrupp (n=6 371). Procent.

Frekventa användare har i högre grad gett eller tagit emot ersättning för sex, jämfört med icke-frekventa användare (se figur 14). Bland samtliga (alla åldrar) har 15 procent av frekventa användare och 8 procent av icke-frekventa användare erfarenhet av detta. Bland 16–29 åringar fanns tendens till skillnad mellan grupperna: 8 procent av frekventa användare och 4 procent av icke-frekventa användare har erfarenhet av sex mot ersättning. Bland 30–44-åringar har en femtedel av frekventa användare (20 procent) och en lägre andel av de icke-frekventa, 7 procent, gett eller fått ersättning för sex. Samma mönster återfinns bland 45–64 åringar där en fjärdedel frekventa användare (26 procent) haft sex mot ersättning, och bland icke-frekventa användare var andelen 9 procent. Störst skillnad fanns i den äldsta gruppen. Bland frekventa användare 65–84 år hade 34 procent erfarenhet av sex mot ersättning, jämfört med 10 procent av icke-frekventa användare.

Vi undersökte även om utbildningsnivå har betydelse för pornografianvändning och fann att högre utbildningsnivå har samband med högre andel regelbundna pornografianvändare, definierat som att man tittar på pornografi minst en gång i veckan. Anledning till en ny kategori "regelbundna användare" var för att få större grupper vid indelning efter utbildningsnivå. Endast män 30 år och äldre inkluderades i analysen eftersom många yngre ännu inte gjort klart sin utbildning. Andelen män som regelbundet använder pornografi var 18 procent bland dem med endast förgymnasial utbildning, 30 procent bland dem med gymnasial utbildning och 36 procent bland män med eftergymnasial utbildning. Dessa skillnader är signifikanta. Vi fann även tendenser till skillnader i utbildningsnivå i relation till andra faktorer. En tendens till skillnad innebär att skillnaden inte är statistiskt signifikant, men sannolikt skulle bli det om fler personer hade tillfrågats. Det fanns en tendens till att pornografi som personen själv eller en partner ser påverkar sexlivet mer negativt bland män med eftergymnasial utbildning. Bland män med gymnasial utbildning uppgav en något högre andel att pornografianvändning påverkar sexlivet positivt, jämfört med dem som hade kortare eller längre utbildning.

Tidigare studier om pornografianvändning i Sverige har ställt frågor med andra tidsramar än i denna studie. I befolkningsundersökningen Sex i Sverige från 1996, ställdes frågan om man tittat på pornografisk film under senaste året. Totalt sett uppgav 51 procent av männen och 20 procent av kvinnorna. I SRHR2017 svarade 69 respektive 28 procent att de använder pornografi, och i SRHR2017 hade frågan flera svarsalternativ, från dagligen till en gång i månaden eller mer sällan. Jämförelser ska självfallet göras med försiktighet eftersom frågorna inte ställts på samma sätt. Det verkar dock som att erfarenhet av att ha tittat på pornografi har blivit vanligare bland båda könen, vilket är en förväntad utveckling eftersom tillgängligheten har ökat avsevärt genom internet. Både Sex i Sverige och SRHR2017 visade också vissa könsskillnader; det var vanligare bland män att titta på pornografi, och vanligast var det bland yngre män. Andelarna som tittade på pornografi sjönk med stigande ålder (61).

I undersökningen Svenskarna och internet från 2017 fick svarspersonerna ange om de använde internet för att titta på sidor med sexuellt innehåll, så termen pornografi användes alltså inte. Resultaten kan inte jämföras med SRHR2017 men även denna studie bekräftade tidigare mönster: Det var fler män än kvinnor som tittade på sidor med sexuellt innehåll, och andelarna var högre bland de yngre männen och sjönk med stigande ålder (62). Även undersökningen Ungar och medier från 2017 bekräftade könsskillnaderna när det gäller att titta på pornografi. I undersökningen svarade 58 procent av killarna och 17 procent av tjejerna i åldern 17–18 år att de har sett pornografi under senaste året, alltså något lägre andelar än i SRHR2017 (63).

Resultaten från samtliga nämnda studier visar att konsumenter av pornografi framför allt är män. Detta kan förstås ha flera orsaker, bland annat att det kan vara mera acceptabelt för män att se pornografi och kanske det till och med finns en social förväntan på killar och män att de ska göra det. En annan anledning kan vara att det generella utbudet av pornografi inte tilltalar kvinnor eftersom innehållet i hög grad produceras av män, för män och fokuserar på mäns sexuella njutning och inte på kvinnors.

Resultaten i SRHR 2017 ligger huvudsakligen i linje med resultatet från SVT:s undersökning från 2018. I SVT:s undersökning uppgav 21 procent av männen att pornografin har en positiv inverkan på deras sexliv, och andelen i vår studie var liknande, 23 procent. Bland kvinnorna i SVT:s undersökning uppgav 9 procent en positiv påverkan, jämfört med 14 procent i vår undersökning. 6 procent av männen svarade i SVT:s undersökning att pornografi har haft en negativ inverkan på deras sexliv, andelen i SRHR2017 studie är snarlik med 5 procent. Störst skillnad i resultat fanns bland kvinnor som uppgav en negativ påverkan av pornografianvändning. I SVT:s undersökning var det 7 procent, vilket är nästan dubbelt så många jämfört med i vår undersökning, 4 procent (64). Dock är talen låga och bör således tolkas med försiktighet.

Resultaten i denna undersökning visar att användare av pornografi i Sverige till största delen är män. Frågorna i SRHR2017 handlar om användningen och dess koppling till hälsan, vilket i praktiken innebär att resultaten beskriver den manlige pornografianvändarens hälsa. Folkhälsomyndighetens arbete ska beakta jämställdhet, och därför kan möjliga konsekvenser av pornografianvändning inte bara diskuteras utifrån hälsans bestämningsfaktorer hos användaren utan behöver även belysas ur ovanstående jämställdhetsperspektiv. Inom pornografin finns stereotypa skildringar av manlig respektive kvinnlig sexualitet, och av manlig överordning respektive kvinnlig underordning. (65) Denna maktordning sexualiseras, vilket i praktiken innebär att ojämställdhet erotificeras (8). Detta påverkar, eller försämrar, mäns men framför allt kvinnors möjligheter att få sina sexuella och reproduktiva rättigheter uppfyllda (8). Vidare framställs unga människor på ett könsstereotypt sätt i heterosexuell pornografi, där kvinnor är underkastade och männen dominerande (65). Därutöver finns en våldsproblematik med inslag av misshandel, stryptag och dominans av kvinnor. De våldshandlingar som skildras är potentiellt skadliga för de kvinnor som deltar i produktionen, men kan även påverka det sexuella skriptet och användarens förväntningar och föreställningar om sex. I SRHR2017 rapporterade flera kvinnor, 9 procent jämfört med 3 procent män, att de har blivit sexuellt förnedrade. Sexuell förnedring kan exempelvis betyda att ha fått sin kropp kritiserad, eller ens sexuella lust eller kapacitet, eller att mot sin vilja tvingats titta på porrfilm eller porrbilder. Sammantaget finns en tydlig jämställdhetsproblematik kring användning av pornografi och dess konsekvenser för kvinnor och män.

Som tidigare nämnts har forskning om pornografins innehåll och pornografianvändningens effekter lett till olika slutsatser. Vi kan i dag inte fastställa hur pornografianvändning påverkar individer och troligtvis påverkas olika personer på olika sätt (34). Forskningen har dock visat att graden av exponering verkar ha betydelse, det vill säga att det finns skillnader i effekt mellan dem som tittar på pornografi dagligen eller nästan dagligen, och de personer som konsumerar pornografi mer sällan.

Litteraturen visar att pornografianvändning kan påverka formandet av det sexuella skriptet och att skriptet påverkar attityder och beteenden i det egna sexuallivet. Till exempel påverkas synen på den egna sexuella rollen och den egna kroppen, förväntningar på partner och vad som upplevs som bra eller "lyckat" sex, som i detta fall jämförs med skildringar i pornografin (40, 60). Vi har endast genomfört sambandsanalyser på manliga frekventa användare av pornografi eftersom andelen frekventa användare bland kvinnor var mycket låg. I SRHR2017 svarade manliga frekventa användare i högre utsträckning att de kände så höga krav på att prestera sexuellt att det var ett problem, jämfört med män som inte använder pornografi lika ofta eller inte alls. Det var i SRHR2017 också vanligare att frekventa användare var missnöjda med sitt sexliv. Det är möjligt att de jämför sitt eget sexliv med pornografin, vilket kan påverka deras värdering av detsamma. Om den pornografi man använder innehåller orealistiska skildringar av sexuella akter kan det också bidra till höga sexuella prestationskrav. En av tio (11 procent) frekventa användare upplevde att sexlivet i huvudsak påverkades negativt av pornografianvändning, vilket är en något högre andel än bland icke-frekventa användare. Samtidigt fanns de högsta andelarna som upplevde positiv påverkan bland frekventa användare. Vi fann även att majoriteten av frekventa användare skattade sin sexuella hälsa som god eller mycket god. Resultaten kan tyckas vara något motsägelsefulla, men individer i gruppen frekventa användare har troligen olika upplevelser av användningen och påverkas förmodligen på olika sätt av den. Det fanns inga skillnader mellan frekventa och icke-frekventa användare i vem som oftast bestämmer hur och när man ska ha sex med en partner. Estimaten är dock osäkra eftersom relativt många svarade "inget av påståendena stämmer för mig".

I SRHR2017 var det vanligare bland frekventa användare att ha betalat eller tagit emot ersättning för sex, vilket är en riskfaktor för bland annat sexuellt överförda infektioner och hiv. Dessutom har andra studier visat samband med fler tillfälliga sexuella partner, som också är en riskfaktor.

Frekvent användning av pornografi kan även vara en riskfaktor för personer i användarens närhet eftersom den pornografianvändningen, tillsammans med andra riskfaktorer, kan öka risken för sexuellt våld och sexuell aggression. Detta innefattar till exempel stereotypa, sexistiska attityder och trivialiserande attityder gentemot mäns våld mot kvinnor (51, 52). Resultaten från SRHR2017 kan inte säga något om detta samband. Däremot är det känt att stereotypa föreställningar kan etableras om unga människor, och då framför allt unga män, påverkas av pornografin i formandet av sitt sexuella skript. Om dessa män tror att sex är kopplat till dominans av kvinnor och en normalisering av våldshandlingar finns risk för negativa konsekvenser för samliv, relationer och inte minst kvinnors hälsa i heterosexuella relationer. Ur detta perspektiv kan pornografianvändning försämra förutsättningarna f��r jämställdhet mellan män och kvinnor. Ur perspektiven folkhälsa och jämställdhet bör framtida studier undersöka på vilket sätt kvinnors hälsa påverkas av deras heterosexuella partners pornografianvändning.

Undersökningen SRHR2017 visar att män som är frekventa användare i större utsträckning är missnöjda med sitt sexliv och upplever så höga prestationskrav att det är ett problem. Vi vet inte om de tittar på pornografi för att de är missnöjda med sexlivet och känner prestationskrav, eller om det är pornografianvändningen som leder till ett missnöje och höga prestationskrav.

Arbetet med att förebygga mäns våld mot kvinnor handlar bland annat om att identifiera och utmana framställningar av kvinnor och män som reproducerar föreställningar om kvinnors underordning, exempelvis inom pornografi. Det framgår av strategin för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor och av EU-parlamentets resolution mot våld mot kvinnor. Unga människor behöver därför forum där man diskuterar och utmanar normer som inskränker både kvinnors och flickors, men även killars och unga mäns självbestämmande och integritet när det gäller sexualitet och relationer.

För att öka jämlikheten och jämställdheten i hälsa, och minska våldet mot kvinnor, bör pornografins negativa konsekvenser diskuteras. Skolan är en viktig arena för det förebyggande arbetet och där bör pornografianvändning diskuteras med alla elever, men särskilt med pojkar och unga män. Undervisning om jämställdhet, sexualitet, kön och relationer är också obligatorisk i svensk skola. Det är viktigt att vuxenvärlden visar en öppenhet för sådana samtal om pornografi, eftersom i princip alla unga har tillgång till pornografi och pornografianvändning är en del av mångas vardag, framför allt unga mäns. Folkhälsomyndighetens undersökning UngKAB15 visade dock att många skolor behöver utveckla sitt arbete eftersom unga i låg utsträckning upplever sig ha fått kunskaper om jämställdhet och normer. Undervisningen i skolan är grunden för ett rättighetsbaserat, jämlikt och jämställt hälsofrämjande perspektiv på sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter bland unga i Sverige (66).

För att varje individs sexuella och reproduktiva rättigheter ska uppfyllas, och den sexuella hälsan främjas, behöver samtal om sexualitet föras med respekt och normmedvetenhet. Förebyggande insatser, såsom samtal om pornografi, bör även vid behov bedrivas på andra arenor, till exempel på universitet och högskolor eller inom hälso- och sjukvården och idrottsrörelsen.

I sammanhanget nämns ofta nätfilter, det vill säga filter som kan installeras för att spärra webbsidor med ett visst innehåll, till exempel pornografi. Diskussioner om att införa nätfilter i skolor förs i många länder och här i Sverige har vissa kommuner redan installerat sådana filter. Åtgärden har dock kritiserats för att den saknar vetenskapligt stöd. Dessutom riskerar nätfilter att blockera sidor med kvalitetssäkrad information om sexualitet, och att bli en falsk trygghet för vuxna och ett hinder för samtal mellan barn och vuxna om pornografi (67).

Denna undersökning är den första befolkningsstudien med slumpmässigt urval om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige. Undersökningar som baseras på slumpmässiga urval av befolkningen ger bra underlag för att ta fram nationella estimat, till exempel om hur vanlig pornografianvändning är. Vidare går det att redovisa resultatet uppdelat på exempelvis kön och ålder, vilket är viktigt för att kunskaperna ska kunna bidra till ett effektivt folkhälsoarbete. Dock har denna, som alla undersökningsmetoder olika fördelar och nackdelar. Svarsfrekvensen var 31 procent i den här studien. Resultaten bör, trots kalibreringsvikter, tolkas med försiktighet. Samtliga frågor var behäftade med partiellt bortfall.

I denna undersökning, liksom i många andra studier på området, fick respondenten själv definiera pornografi. Av den anledningen vet vi inte vad varje individ ser som pornografi, och inte heller vilka typer av pornografiskt innehåll som respondenterna har tagit del av. Stereotypa skildringar av mäns och kvinnors sexualitet förekommer även i andra typer av medier såsom filmer, spel och reklam, och därför är det svårt att isolera effekterna av pornografin från övriga medier som människor tar del av.

I undersökningen efterfrågades hur ofta man tittar på pornografi, men inte hur länge. Det betyder att vi inte vet hur mycket tid som spenderas med att konsumera pornografi vid varje tillfälle. Ett av svarsalternativen lyder" jag tittar aldrig på pornografi, men personer i min omgivning gör det". Vi kan alltså inte veta vilka dessa personer är; det kan vara svarspersonens partner men behöver inte vara det.

I undersökningen ställdes också frågan om "du eller en partner, har använt pornografi för att öka den sexuella upplevelsen". Här vet vi alltså inte om respondenten har svarat för sig själv eller för en partner, och vi vet inte heller könet på partnern. Det var också en låg andel kvinnor, 5 procent, som uppgav att de själva aldrig tittade, men att någon i deras omgivning gör det. Eftersom en majoritet av befolkningen är heterosexuell kan detta tyda på att kvinnor inte känner till att deras manliga partner tittar på pornografi.

Det är svårt att mäta socioekonomisk status som inkluderar alla nyanser av begreppet och som gäller för hela befolkningen oavsett ålder. I den här rapporten används utbildningsnivå. Nackdelarna med detta är att de yngsta inte hunnit få sin högsta utbildning ännu, och en gymnasieexamen i dag motsvarar till exempel inte en gymnasieexamen på 1950- eller 1960-talet. I ett försök att undvika det problemet genomförde vi analyserna med ett smalare åldersspann med män 30–64 år.

Vår undersökning vände sig till personer från 16–84 år. Det finns dock indikationer på att många kommer i kontakt med pornografi i yngre ålder än så. De effekter av pornografianvändning som diskuterats i här kan alltså se annorlunda ut för barn.

I detta kapitel presenteras inga resultat för homo- och bisexuella personer. Den gruppen kan tänkas använda en annan typ av pornografi och eventuellt ha andra upplevelser av användningen utifrån att tillhöra en sexuell minoritet. Därför är det intressant att undersöka pornografianvändning bland homo- och bisexuella.

Med sex mot ersättning menas att en person får eller utlovas ersättning i utbyte mot sexuella handlingar. Inom folkhälsoarbetet för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) används termen ge eller ta emot ersättning för sex för att även inkludera fall där ersättningen består av annat än pengar. Ersättningen kan vara exempelvis kläder, presenter, alkohol, droger eller sovplats. Begrepp såsom prostitution eller sexarbete kan ge felaktiga associationer, bland annat i form av stereotypa föreställningar om vem som ger och vem som tar emot ersättning för sex. De rådande föreställningarna om personer som säljer sex ofta är förknippade med den exponerade försäljningen av sexuella tjänster, och främst med utsatta kvinnor i gatumiljö, trots att gatuprostitutionen har minskat och gruppen som tar emot ersättning för sex är mycket heterogen (1). Många i Sverige med erfarenhet av sex mot ersättning skulle inte definiera sig som prostituerade eller sexarbetare (2). Ersättning för sexuella tjänster är ett fenomen som har tolkats på olika sätt i olika tider, länder och kulturer och Sverige har arbetat för att prostitution ska ses som ett samhällsproblem och ett uttryck för mäns våld mot kvinnor.

Vid FN:s toppmöte i september 2015 antog världens stats- och regeringschefer Agenda 2030 som handlar om att leda världen mot en hållbar och rättvis framtid, att utrota fattigdom och hunger överallt, att bekämpa ojämlikheter inom och mellan länder, att bygga fredliga, rättvisa och inkluderande samhällen, att förverkliga de mänskliga rättigheterna och främja jämställdhet. I mål 5 i Agenda 2030, som handlar om jämställdhet och alla kvinnors och flickors egenmakt, ingår att avskaffa alla former av våld mot alla kvinnor och flickor i det offentliga och privata rummet, inklusive människohandel, sexuellt utnyttjande och andra typer av exploatering (3).

I Sverige ryms frågan om sex mot ersättning inom det övergripande jämställdhetspolitiska målet om att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv samt delmålet om att mäns våld mot kvinnor ska upphöra och att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma rätt och möjlighet till kroppslig integritet. Regeringens handlingsplan mot prostitution och människohandel beskriver mäns våld mot kvinnor, inklusive prostitution och människohandel för sexuella ändamål, som ett allvarligt och omfattande samhällsproblem som orsakar stort fysiskt och psykiskt lidande (4).

Lagen om förbud mot köp av sexuella tjänster (1998:408) stiftades 1999. Lagen förbjuder köp av sexuella tjänster, medan att sälja sexuella tjänster är oreglerat i lagstiftningen och därmed inte straffbart i Sverige. Syftet med att göra köp och försök till köp av sexuell tjänst straffbart var att minska prostitutionens omfattning och samhällets attityder till sexköp (5). Sedan sexköpslagen infördes har Polismyndigheten betonat sambandet mellan prostitution och människohandel, eftersom båda är fenomen som styrs av efterfrågan på sexuella tjänster mot betalning. Polisen betonar därför att det är problematiskt att diskutera prostitution och människohandel som två helt separata fenomen (6). Senare har flera länder såsom Norge, Island och Kanada infört ett förbud mot köp av sexuella tjänster (7).

I en webenkät från 2010 med deltagare i åldern 18–65 år undersöktes attityder till sexköp och erfarenhet av sexköp i Sverige (n = 1 705), Norge (n = 2 371) och Danmark (n = 2 088) ( ). Syftet var att undersöka lagstiftningens påverkan på efterfrågan på sex mot ersättning. I Sverige har köp av sexuella tjänster varit förbjudet sedan 1999, i Norge sedan 2009 och i Danmark är det lagligt att köpa sex. Andelen som hade köpt sex under de senaste sex månaderna var lägst i Sverige (0,29 procent), mittemellan i Norge (0,93 procent) och högst i Danmark (1,3 procent). Författarnas slutsats var att lagen hade minskat efterfrågan på sexuella tjänster (9).

I takt med att tillgången till internet ökat har den synliga gatuprostitutionen minskat. Internet är nu den vanligaste arenan för kontakt mellan dem som söker och dem som erbjuder sex mot ersättning (9). Ett antal kartläggningar av sexhandelns uttryck på internet har gjorts i Sverige, vad gäller både dem som erbjuder sexuella tjänster och dem som söker dessa. Kontakter mellan parterna uppstår dock inte bara via annonser eller forum för sexhandel utan även på dejtningssidor eller andra webbplatser som är avsedda för att skapa kontakter utan betalning eller annan ersättning (1).

Fenomenet sex mot ersättning har ofta tolkats heteronormativt, och i det flesta fall som att män köper sex av kvinnor. Denna tolkning har osynliggjort förekomsten av sex mot ersättning i icke-heterosexuella sammanhang och försämrat förutsättningarna att uppfylla allas rättigheter oavsett kön eller sexuell identitet. Det finns också forskning som visat att fenomenet sex mot ersättning har förståtts olika, beroende på könet på de deltagande parterna. Samhället har behandlat sexhandel mellan män på ett annorlunda sätt än sexhandel mellan män och kvinnor, vilket har påverkat politiken och samhällets insatser (10). Handlingen att sälja eller köpa sex speglar inte nödvändigtvis den sexuella identiteten hos den person som säljer sexuella tjänster. Det betyder till exempel att en heterosexuell man kan ta emot ersättning för att ha sex med män, liksom att en lesbisk kvinna kan erbjuda sexuella tjänster till män (11).

Enligt den nationella strategin för hiv och vissa andra smittsamma sjukdomar är personer som har sex mot ersättning en målgrupp som är extra riskutsatt, för både hiv och andra sexuellt överförda infektioner (STI) (12). Gruppen som säljer sex är heterogen och det finns tydliga aspekter av ojämlikhet och ojämställdhet. Det finns indikationer på att många som är utsatta för prostitution i Sverige har koppling till andra länder och låg grad av anknytning till det svenska samhället och dess stödsystem, vilket gör det svårt att nå personer i denna grupp (13).

En studie av Brottsförebyggande rådet från 2008 visade att svenska personer som ger ersättning för sex är en heterogen grupp, förutom att den till största delen utgörs av män (14). Männen finns i alla åldersgrupper, även om de flesta är 30–50 år. De tillhör alla socioekonomiska grupper och det är inte ovanligt att de har välbetalda arbeten. Ungefär hälften i studien hade högre utbildning och hälften var gifta. En annan svensk studie från 2011 visade att män som någon gång köpt sex inte skiljde sig från män som inte köpt sex, när det gäller till exempel utbildningsnivå och eller om man levde i ett stadigt förhållande (14). Däremot hade män som köpt sex i högre utsträckning erfarenheter av skilsmässor eller separationer samt hade bytt partner oftare än män som inte köpt sex. De män som köpt sex under det senaste året hade oftare arbete som huvudsaklig sysselsättning, medan de som inte köpt sex oftare var arbetssökande, studerande, långtidssjukskrivna och pensionärer. En högre andel bland dem som köpt sex hade också en månadsinkomst på mer än 35 000 kronor. Män som köpt sex hade även i högre utsträckning varit på tjänsteresor under det senaste året, och cirka en fjärdedel svarade att det senaste sexköpet hade skett i samband med tjänsteresa i Sverige eller utomlands. Män i denna grupp hade alltså både ekonomiska och praktiska möjligheter att köpa sex (15).

En ytterligare skillnad var att fler män som någon gång har köpt sex uppgav att det förekommit våld i någon av deras parrelationer, jämfört med dem som aldrig köpt sex (9 procent respektive 4 procent). Även upplevelser av våld under uppväxten var vanligare bland män som köpt sex, både att själv ha varit utsatt för våld eller sexuella handlingar mot sin vilja, och att ha bevittnat våld i familjen. I studien framkom inga skillnader vad gäller psykiska symtom eller självkänsla, däremot var alkohol- och drogkonsumtionen högre bland män som köpt sex. Män som köpt sex under det senaste året uppgav vidare ett högre antal sexpartner och att de använt internet i kärlekssyften eller sexuella syften, samtidigt som de i högre utsträckning var otillfredsställda med sexlivet jämfört med dem som inte köpt sex under det senaste året. Här fanns även en högre andel som uppgav ett sexuellt tvångsmässigt beteende, och även en högre andel hade testat sig för hiv. I samma studie från 2011 framkom att stark sexuell lust och enkelt och snabbt sex var de faktorer som i högst utsträckning påverkade det senaste beslutet att köpa sex. Faktorer såsom berusning eller drogpåverkan och önskan om närhet och intimitet påverkade också (15).

Det är missvisande att tala om personer som tar emot ersättning för sex som en enhetlig grupp, eftersom de har mycket olika förutsättningar för och erfarenheter av sex mot ersättning. Det finns personer som tar emot ersättning för sex då och då, för att dryga ut inkomst från arbete eller studier, medan andra har detta som sin huvudsakliga inkomstkälla. I Sverige finns också personer som är utsatta för människohandel för sexuella ändamål, och därmed tvingas att ha sex mot ersättning och har mycket små möjligheter att påverka sin situation (14). Bland personer som inte är utsatta för människohandel påverkar den egna ekonomiska situationen möjligheterna att välja kunder, eftersom en dålig ekonomi kan innebära sämre möjligheter att bestämma över kunder och sexuella handlingar, vilket i sin tur kan öka risken för våld (12,15). Pengar är ett skäl för att ta emot ersättning för sex, och uppmärksamhet, bekräftelse och sexuell nyfikenhet kan vara andra skäl (12,15).

Kvinnor som tar emot ersättning för sex har i en av Socialstyrelsens kartläggningar om prostitution, kategoriserats i fyra olika grupper:

• utsatta kvinnor
• väletablerade kvinnor
• kvinnor med utländsk bakgrund
• unga kvinnor (16).

I gruppen utsatta kvinnor ingår kvinnor med missbruks- eller beroendeproblematik och kvinnor med funktionsnedsättningar. Utåt sett väletablerade kvinnor beskrivs som kvinnor med välbetalda arbeten och de har därmed andra motiv än ekonomiska för att sälja sex. Här nämns till exempel känslomässig ensamhet och utsatthet för trauman som bakomliggande motiv. Utrikesfödda kvinnor kan vara etablerade i landet, men många i denna grupp saknar uppehållstillstånd och har små möjligheter att försörja sig på annat sätt. Unga kvinnor med erfarenhet av sex mot ersättning uppmärksammas sällan av myndigheter eller stödverksamheter. Ett skäl kan vara att de sällan befinner sig på synliga arenor såsom gatan utan säljer sex via internet eller andra sociala kontakter, eller att stödverksamheterna saknar kompetens att fånga upp dem (16).

Kunskapen om män som säljer sex är mer begränsad. Problematiken kan tänkas vara mer dold än bland kvinnor, men har beskrivits på liknande sätt (17). I en undersökning från 2011 fick ett stratifierat urval av medlemmar i en webbpanel svara på en webbenkät (n = 5 071), och svaren visade att män som sålt sex rapporterade signifikant mer potentiellt traumatiska händelser under sin uppväxt, än män som inte sålt sex. Exempel på händelser var att mot sin vilja ha blivit utsatt för sexuella handlingar av en vuxen som inte ingick i familjen, att ha blivit utsatt för våld av en vuxen i familjen, och att ha blivit utsatt för våld av en vuxen utanför familjen eller bevittnat våld i familjen (15).

Transpersoner är en grupp som är dokumenterat riskutsatt när det gäller sex mot ersättning, oavsett var i världen de lever (17,18). Det finns få studier som undersökt transpersoners levnadsförhållanden i Sverige. Folkhälsomyndigheten genomförde 2015 en studie bland transpersoner i samarbete med Karolinska Institutet och organisationer som företräder transpersoner. Orsaker till att de haft sex mot ersättning var att de behövde pengar, att det var spännande, att de ville skada sig själva eller att de ville bli bekräftade i sin könsidentitet (19). Mer än en tredjedel hade utsatts för sexuellt våld någon gång i livet (20). I SRHR2017 är transpersonerna för få för att några resultat ska kunna presenteras.

Ensamkommande unga papperslösa personer är en riskutsatt grupp som uppmärksammats av Polismyndigheten i Sverige liksom av Europol. Det finns indikationer på att prostitution och människohandel förekommer i gruppen ensamkommande barn, men fenomenets omfattning är oklar. Särskilt sårbara är barn som försvinner under asylprocessen. Dessa individer, främst unga pojkar, befinner sig i en utsatt position på grund av sin låga ålder och sin bakgrund (21).

Ett antal svenska studier har undersökt förekomsten av sex mot ersättning: Sex i Sverige, där datainsamling skedde via intervjuer (1998) (22), Tio år med lagen, där datainsamling skedde via en pappersenkät (2008) (23), Sälja och köpa sex i Sverige 2011(15), med datainsamling via webbenkät till en webbpanel (2012) och Länsstyrelsens omfattningskartläggning av prostitutionen i Sverige (2015), med datainsamling via webbenkät (24). Alla syftade till att ge kunskap om förekomsten av prostitution och sex mot ersättning i befolkningen.

Andelen individer i Sverige som har gett ersättning för sex är relativt konstant över tid, och tidigare studier har visat att de flesta är män. Andelen män 18–65 år som köpt sexuella tjänster någon gång i sitt liv har i ovan nämnda studier varierat mellan 7,5 och 12,7 procent, vilket är lågt jämfört med andra europeiska länder (25). Andelen som köpt sex under de senaste tolv månaderna ger en indikation på hur många som är ”aktiva” sexköpare. Denna andel har i de jämförda studierna varierat mellan 0,4 och 1,3 procent (23,24,15,25).

I befolkningsundersökningen UngKAB15 bland unga 16–29 år i Sverige hade 5 procent av killarna och 1 procent av tjejerna någon gång gett ersättning för sex. Högst andel (8 procent) som hade gett ersättning för sex någon gång fanns bland killar 25–29 år (25). Bland unga inom statlig institutionsvård var det vanligare att ge ersättning för sex, 29 procent av killarna, och 8 procent hade gett ersättning för sex (26).

I en studie från 2011 ställdes frågan om man köpt sex utan fysisk beröring. Resultaten visade att 1,7 procent av männen och 0,1 procent av kvinnorna hade köpt webbcamsex eller andra sexuella internettjänster (14).

Andelen män som har tagit emot ersättning för sex har i tidigare svenska studier varierat mellan 0,5 och 1,4 procent (15,23,24,25). I Folkhälsomyndighetens undersökning UngKAB15 hade 2 procent av killarna 16–29 år fått ersättning för sex (27). I andra tidigare studier som undersökt dessa erfarenheter hos unga har man funnit andelar som varierat mellan 1,7 och 2,9 procent bland killar och unga män (27,28,31).

Andelen kvinnor som tagit emot ersättning för sex har varierat mellan 0,2 och 1,1 procent (15, 23-25). I UngKAB15 hade 3 procent av tjejerna 16–29 år fått ersättning för sex (27). Andra studier som undersökt dessa erfarenheter hos unga har funnit andelar mellan 0,7 och 1,7 procent bland unga kvinnor och tjejer (31,29). I en undersökning bland unga 16–29 år i statlig institutionsvård framkom att totalt en fjärdedel (24 procent) någon gång hade tagit emot ersättning för sex. Andelen var högre bland tjejer (35 procent) än bland killar (14 procent) (27). Detta är en mycket utsatt grupp som inte nås i generella befolkningsundersökningar. Många av dem som säljer sex i Sverige är dock kvinnor av annan nationalitet än svensk, som vistas i landet tillfälligt (25). Den gruppen nås inte av befolkningsstudier av detta slag, och därför underskattas sannolikt andelen kvinnor med erfarenhet av att sälja sex i Sverige.

Studier som undersökt erfarenhet av sex mot ersättning bland hbt-personer har funnit att detta är vanligare bland hbt-personer jämfört med heterosexuella och cis-personer (personer vars könsidentitet och eller könsuttryck stämmer överens med normen för det juridiska kön som personen tilldelades vid födseln). I en självselekterad studie bland svenska män som har sex med män, 15–79 år, uppgav 3 procent att de under de senaste tolv månaderna hade betalat för sex med en annan man. Det fanns skillnader mellan de olika åldersgrupperna, och det var främst de äldsta männen i studien som hade betalat för sex (29). Tidigare undersökningar bland unga visar att erfarenheten av sex mot ersättning är något högre bland homo- och bisexuella personer än heterosexuella samt bland män som har sex med män (30) och högre bland transpersoner än bland cis-personer (31). En studie från 2014 bland unga hbtq-personer 14–25 år, med självselekterat urval visade att bland dem som tagit emot ersättning för sex hade en högre andel också gett ersättning för sex än bland dem som aldrig tagit emot för sex (32).

I en studie av transpersoner i Sverige från 2015 hade 10 procent fått ersättning för sex: 3 procent vid ett tillfälle och 7 procent vid flera tillfällen (20).

Att betala eller ge annan ersättning för sex har studerats i internationella studier utifrån olika perspektiv. I en nationell enkätstudie i Norge från 2010 uppskattades att 13procent av män 18–49 år någon gång gett ersättning för sex (32). Enligt estimat från Finland har mellan 11 och 13 procent av finska män någon gång betalat för sex (33). I Storbritannien genomfördes 2010–2012 en nationell studie om sexuella attityder och livsstilar. I undersökningen svarade 11 procent av männen att de någon gång har betalat pengar för sex, och 1 uppgav att de gjort så under senaste året. Knappt 4 procent av männen uppgav att de hade betalat för sex under de senaste fem åren, och andelen bland kvinnor var 0,1 procent. Knappt två tredjedelar (62,6 procent) hade betalat för sex utomlands, oftast i Europa och Asien. I studien konstaterades samband mellan att ha betalat för sex och att haft STI-diagnoser samt flera sexpartner, både betalda och icke betalda (34). En studie från 2005 skattade andelen män i Storbritannien som köpt sex till 9 procent (35).

Många studier har fokuserat på sex mot ersättning bland unga och unga vuxna i social utsatthet, såsom hemlöshet eller drogmissbruk (36,37,38). Det finns också mätningar bland amerikanska ungdomar som visat att cirka 3,5 procent av har erfarenhet av sex mot ersättning (39). En nationellt representativ undersökning bland amerikanska ungdomar och unga vuxna uppskattade att 4,9 procent någon gång haft sex mot ersättning. Andelen var högre bland män än bland kvinnor (40). Sex mot ersättning har i studier visat sig ha koppling till negativa hälsoutfall och anses således vara en folkhälsofråga som har samband med social utsatthet. Sex mot ersättning har exempelvis samband med fler sexpartner, lägre kondomanvändning och mer riskfyllt sex (37).

Denna undersökning, precis som tidigare forskning, har visat att det i huvudsak är män som köper sexuella tjänster. Andelen är relativt konstant över tid. Tidigare studier har visat att mellan 7,5 och 12,7 procent av män 18–65 år har köpt sexuella tjänster någon gång i sitt liv (15,24-25). I denna undersökning uppgav 9,4 procent av samtliga män någon gång gett ersättning för sex, vilket är något lägre än i skattningar från Norge (12,9 procent), Finland (11–13 procent) och Storbritannien (11 procent ) (33,34,35). I vår undersökning var det något vanligare bland äldre män att någon gång ha gett ersättning för sex, vilket brukar vara fallet när det gäller livstidsförekomster – alltså något man har erfarenhet av någon gång. På grund av osäkerheten i när det skedde vet vi inte om detta blir vanligare med stigande ålder. Skillnaden kan bero på att de äldre männen levt längre. En annan förklaring kan vara att det år 1999 blev olagligt att köpa sex. Resultaten kan således visa på effekten av sexköpslagen.

Andelen som köpt sex under de senaste tolv månaderna ger en indikation på hur många som är ”aktiva” sexköpare. Denna andel har i tidigare studier varierat mellan 1,3 och 0,4 procent (15,24,25), och i vår undersökning går det dock inte att dra några slutsatser från resultatet eftersom bortfallet på frågan var mycket högt, 70%..

I SRHR2017 hade 80 procent av män som hade köpt sex gjort så utomlands. Det kan bero på skillnader i lagstiftningen, och att sexköp inte är straffbart i många länder. Samtidigt är förekomsten av hiv och andra sexuellt överförda infektioner högre i många sådana länder än i Sverige, vilket gör att sexköp medför risk.

Det är ovanligt att köpa sexuella tjänster på internet. I vår studie hade 5 procent av männen och nästan inga kvinnor köpt sexuella tjänster på internet. Andelen bland kvinnor ligger i linje med tidigare resultat, medan SRHR2017 visade en något högre andel män än i tidigare studier (2 procent) (15).

Tidigare svenska undersökningar har visat att mellan 0,5 och 1,4 procent av män har tagit emot ersättning för sex (15,24,25), och i denna undersökning var andelen 1 procent. I SRHR2017 fanns en tendens till skillnad mellan män och kvinnor som tagit emot ersättning för sex. Andelen kvinnor som tagit emot ersättning för sex är i vår undersökning 1,5 procent, vilket är högre än i tidigare studier där andelarna varierat mellan 0,2 och 1,1 procent. Dock har vi inga konfidensintervall att jämföra med. I tidigare studier har också andelen män varit något högre än andelen kvinnor, ett förhållande som i vår studie är det motsatta även om skillnaderna är små. Det är för tidigt att avgöra om detta rör sig om en förändring eller om det är naturliga variationer eftersom det handlar om låga andelar. Vi kan i alla fall konstatera att en väsentlig andel bland dem som någon gång sålt sex är män, samtidigt som den allmänna debatten fortfarande till stor del handlar om män som köper sex av kvinnor, vilket innebär en risk för att gruppen osynliggörs i samhällets insatser.

En tendens till skillnad fanns mellan könen i åldersgruppen 16–29 år; där svarade 2,8 procent av kvinnorna och 1,8 procent av männen att de någon gång har tagit emot ersättning för sex, men skillnaden är inte signifikant. Folkhälsomyndighetens undersökning UngKAB15, om hälsa och sexualitet bland unga 16–29 år, visade liknande resultat. Där hade 3 procent av tjejerna och 2 procent av killarna tagit emot ersättning för sex (26). I tidigare ungdomsstudier (28) har andelen manliga unga som tagit emot sex mot ersättning varit större än den bland kvinnor, ett förhållande som är omvänt i SRHR2017 och UngKAB15.

I likhet med tidigare studier visar SRHR2017 att erfarenheterna av sex mot ersättning är vanligare bland hbt-personer, både att ge och att få ersättning för sex (30,31,28). En sexuell utsatthet har tidigare konstaterats i gruppen och anledningarna till det är många och delvis outforskade (12,32). En förklaring är den generellt sett sämre självskattade hälsan, och framför allt den sämre psykiska hälsan som konstaterats i gruppen hbt-personer (41). Sex mot ersättning är också en konsekvens av sex som ett självskadebeteende (42), vilket har rapporterats förekomma bland 3 procent av kvinnliga och 1 procent av manliga gymnasieungdomar i Sverige (43). Psykisk ohälsa, andra självskadebeteenden, icke-heterosexuell sexuell identitet och symtom på trauma är några andra faktorer som är vanligare bland unga med erfarenhet av sex mot ersättning än bland andra unga.

Denna undersökning är den första befolkningsstudien med slumpmässigt urval om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige. Undersökningar som baseras på slumpmässiga urval av befolkningen ger bra underlag för att ta fram nationella estimat, till exempel om hur vanligt det är att ta emot eller ge sex mot ersättning. Vidare går det att redovisa resultatet redovisas uppdelat på exempelvis kön, ålder och sexuell identitet, vilket är viktigt för att kunna bidra till ett effektivt folkhälsoarbete.

Detta material ger en bild av befolkningen i allmänhet men det finns risk för att viktiga grupper inte finns representerade i urvalet. Detta kan till exempel bero på att gruppen är liten eller att gruppen inte finns representerad i register som används för att göra urval till datainsamlingen. För dessa grupper behövs ofta även kvalitativa studier eller särskilt utformade kvantitativa metoder där enkäten riktas till miljöer eller platser där dessa grupper befinner sig. Den här studien fångar inte personer i stor social utsatthet, till exempel personer som är utsatta för människohandel och personer utan folkbokföringsadress, trots att de kan vara överrepresenterade när det gäller sex mot ersättning. Slutligen bör resultaten tolkas med försiktighet på grund av få respondenter.

I denna undersökning har vi ställt frågor om att ha gett och tagit emot ersättning för sex och om detta hänt under det senaste året eller längre tillbaka i tiden. Frågan kan uppfattas som känslig både på grund av att den har med sex att göra och för att den rör olagliga handlingar. Bortfallet på frågan om var och när köp skedde är också stort, och det förekommer sannolikt en underrapportering då frågan kan uppfattas som känslig. Frågeformuleringen har dessutom svagheter. En och samma fråga gällde om ersättning getts eller fåtts vid ett eller flera tillfällen, samt om detta skett under senaste året eller längre bak i tiden, vilket inte är optimalt. Frågan har också stort internt bortfall. Ett bättre sätt hade varit att dela upp denna fråga i flera olika frågor för att underlätta för respondenten.

En annan fråga gällde erfarenhet av att köpa eller sälja sexuella tjänster via internet. Frågan syftade på sexuella aktiviteter på internet, exempelvis posering, webcam-sex och liknande, men eftersom inga exempel gavs kan frågan ha tolkats som att vi efterfrågade om överenskommelsen skedde via internet inför ett fysiskt möte.

Våra frågor skiljer sig något från undersökningar som fokuserar på sexköp eller prostitution där andra formuleringar har använts.

Målgruppen personer som har sex mot ersättning är en viktig grupp att beakta i Folkhälsomyndighetens arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, med hiv- och STI-prevention och för allas lika möjligheter och rättigheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck. Insatser bör fokusera på att förbättra förutsättningarna för en god och jämlikt fördelad hälsa samt minska skillnader i hälsa mellan olika grupper. Det är viktigt att se på hälsa ur ett holistiskt perspektiv som inbegriper förståelse för synergierna mellan sexuell, fysisk och psykisk hälsa.

Eftersom motiven till och erfarenheterna av sex mot ersättning skiljer sig mycket åt behöver preventionsarbetet inkludera åtgärder av olika karaktär och på olika nivåer. På strategisk nivå bör myndigheter, skola och hälso- och sjukvård arbeta för sexuella rättigheter för alla och för jämställdhet mellan könen. Det är viktigt att personer som har erfarenhet av sex mot ersättning erbjuds lättillgängliga hälsofrämjande och förebyggande insatser samt sociala stödinsatser. I mötet med samhällsaktörer är det viktigt att personer som tagit emot sex mot ersättning får ett kompetent och icke dömande bemötande, och att det stöd som erbjuds är relevant för individen. Socialstyrelsen har tagit fram utbildningsstöd för yrkesverksamma som möter personer med erfarenhet av sex mot ersättning.(44)

Tidigare studier visar att erfarenheten av sex mot ersättning samvarierar med att ha haft sexuellt överförda infektioner och hiv. De berörda personerna bör därför erbjudas hälsofrämjande och förebyggande insatser för att öka möjligheten till en god sexuell hälsa, till exempel i form av stödsamtal om tekniker för säkrare sex och generös tillgång till testning. Eftersom en majoritet av männen har gett ersättning för sex utomlands behöver information om säkrare sex finnas tillgänglig på platser där resenärer befinner sig.

I vår studie ser vi att erfarenheter av sex mot ersättning är vanligare bland hbq- personer, vilket kan indikera en sexuell utsatthet i gruppen. Anledningarna till detta är många och det behövs mer kunskap om metoder för förebyggande arbete. Tidigare studier har dock visat på en högre grad av psykisk ohälsa i gruppen, vilket skulle kunna leda till olika typer av självskadebeteende såsom sex mot ersättning. Det är viktigt att kunskap om sexuell utsatthet bland hbq-personer finns hos yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård och kommunala verksamheter, och att dessa personer bemöts på ett professionellt sätt och erbjuds ett individuellt och behovsanpassat stöd.

Att ge ersättning för sexuella tjänster är förbjudet enligt svensk lag. Vår studie visar dock att var tionde man i Sverige har gett ersättning för sex, varav en stor andel utomlands. Vi vet inte könet på den person som fått ersättning, men sannolikt har det många gånger handlat om kvinnor i mer eller mindre utsatta situationer. När en man köper sig tillgång till en kvinnas kropp är det, ur ett könsmaktsperspektiv, en ojämställd handling, där kvinnan ses som offer för mannens våld. Ett av syftena med lagen om förbud mot köp av sexuell tjänst var att förändra attityderna till sexköp. Arbetet med att förändra attityder, för att minska förekomsten av sexköp, ingår i ett bredare jämställdhetsarbete som måste genomföras på bred front i samhällets alla sektorer. Att minska efterfrågan på prostitution ingår i det övergripande jämställdhetspolitiska målet att mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Jämställdhetsmyndigheten har regeringens uppdrag att bidra till genomförandet av jämställdhetspolitiken, och man arbetar delvis utifrån den nationella strategin för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor. I regeringens handlingsplan mot prostitution och människohandel nämns flera förebyggande åtgärder för att minska efterfrågan på sexuella tjänster: bland annat breda åtgärder såsom sex- och samlevnadsundervisning i skolan och information till unga om hälsa och jämställdhet, men även riktade insatser såsom hjälptelefoner för sexköpare och för att förebygga sexuellt våld (5).

Att ha sex mot ersättning är en av flera aspekter på utsatthet. För att närmare förstå fenomenet är det intressant att analysera andra faktorer som påverkar hälsan, till exempel sociala bakgrundsvariabler, psykisk hälsa och erfarenheter av våld och tvång, samt faktorer som är viktiga för den sexuella hälsan såsom STI-diagnoser och erfarenhet av testning. Enligt Länsstyrelsen Stockholms kartläggning är internet den huvudsakliga arenan för att knyta sexuella kontakter som inkluderar ersättning.(45) Vid sexuella möten på internet är risken för sexuellt överförda infektioner och hiv låg, men det behövs mer kunskap om andra faktorer som påverkar den sexuella hälsan och hälsan i allmänhet samt om hur sex mot ersättning på internet förhåller sig till fysiska möten.

Malmö universitet har gjort en riktad undersökning bland personer med erfarenhet av sex mot ersättning, på uppdrag av Folkhälsomyndigheten. Resultaten kommer att publiceras hösten 2019.

Reproduktiva rättigheter i Sverige är desamma som i de globala målen i Agenda 2030. Reproduktiv hälsa handlar i Sverige om såväl oönskad graviditet som ofrivillig barnlöshet och dess konsekvenser (11-13). Här finns tillgång till ett brett utbud av preventivmedel samt rådgivning och säkra aborter (SFS 1974:595). Tvångssterilisering är förbjudet (8). Alla har tillgång till reproduktiv hälso- och sjukvård till låg kostnad eller kostnadsfritt, samt till sexuell upplysning och utbildning genom skolan.

I Sverige är undervisning om sex och samlevnad sedan 1955 ett obligatoriskt ämne i skolan. Idag ingår exempelvis sexualitet, relationer, jämställdhet, normer och identitet som en integrerad del i flera kursplaner (9, 10). Arbetet stöds också av idéburna organisationer och medier. Därmed finns goda förutsättningar för att göra informerade val om reproduktion för dem som är födda som biologiska kvinnor, eftersom kompetensen på området traditionellt sett har fokuserat på kvinnors hälsa. Men samhället behöver även tillgodose mäns, homo- och bisexuella personers och transpersoners behov av rådgivning och tillgång till vård och omsorg inom reproduktiv hälsa. Därför behövs en ökad kunskap och kompetens samt beslut om förutsättningar för assisterad befruktning, surrogatmoderskap och adoption.

Sedan den nuvarande abortlagen kom 1975, har det i hela Sverige byggts upp ungdomsmottagningar (UM). UM är en frivillig verksamhet som saknar nationella riktlinjer. Syftet med UM var att ytterligare stärka ungdomars psykiska och fysiska hälsa samt stärka deras identitet och sexualitet. Hit kan unga mellan 12–25 år vända sig för avgiftsfria konsultationer. En stor del av arbetet är att ge rådgivning, förskriva preventivmedel, ta graviditetstest och testa för sexuellt överförbara infektioner. Idag har ungdomsmottagningarna också uppdraget att förebygga psykisk ohälsa bland unga (11). Socialstyrelsen gjorde 2012–2013 en kartläggning av UM genom en enkät som 77 procent av mottagningarna besvarade. Utifrån denna och en tidigare kartläggning 2008, föreslås nyckeltal som samordning och kontinuitet, tillgänglighet, säker och jämlik vård, för att följa upp verksamheten (12). Umo.se finns också och är en webbplats för alla som är mellan 13 och 25 år. På UMO kan ungdomar hitta svar på frågor om sex, hälsa och relationer och sidan finansieras av alla Sveriges regioner.

Både tillgängligheten till och rådgivningen om preventivmedel är god i Sverige, och flertalet landsting subventionerar preventivmedel till unga kvinnor. Kvalitetsgranskade kondomer finns att köpa i hela Sverige och de delas också ut gratis till unga och unga vuxna på många arenor. Läkemedelsverket har tagit fram rekommendationer som stöd vid rådgivning och förskrivning av preventivmedel (13).

WHO har tagit fram rekommendationer för familjeplanering och preventivmedel för kvinnor som är i reproduktiv ålder och vill undvika graviditet (14). De redovisar moderna preventivmetoder och deras effektivitet utifrån perfekt användning, det vill säga korrekt och konsekvent. Det är dels metoder som, i Sverige, bara kan förmedlas av en person med förskrivningsrätt eller medicinsk kompetens. Men bland moderna preventivmetoder ingår även barriärmetoder och säkra perioder. En barriärmetod som kondom skyddar mot såväl sexuellt överförda infektioner och hiv som mot oönskad graviditet vid konsekvent och korrekt användning. Säkra perioder innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fertil. Det innebär att den enskilda kvinnan beräknar sin fertila period utifrån menstruationscykelns längd, kroppstemperatur eller konsistensen på sekret från livmoderhalsen. Även den sex månader långa perioden efter förlossning då kvinnor som ammar dygnet runt ofta inte har ägglossning ingår som metod. Avbrutet samlag räknas inte som modern utan traditionell metod (14).

Läkemedelsverkets rekommendationer är baserade på vetenskaplig grund, för de olika delarna av området antikonception. Dessa rekommendationer gäller för preventivmedelsrådgivning utifrån svenska förhållanden. Rådgivningen syftar till att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten fram till dess att man vill bli gravid, samt att främja sexuell och reproduktiv hälsa. Målet är att kvinnan blir nöjd med sin metod och använder den korrekt och konsekvent (13). Metodernas effektivitet mäts i Pearl Index (ett statistiskt mått som mäter antalet oönskade graviditeter under 1 år hos 100 kvinnor som använder metoden). Läkemedelsverket listar också andelen (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid ”typisk” användning. Med början på 1960-talet kom de första preventivmedlen som är ett säkert skydd för graviditet och inte är kopplat till själva samlaget. Det omfattar kombinerade p-piller (som innehåller både östrogen och progesteron), långverkande reversibla gestagena metoder som är en hormonell metod med spiral, plåster, implantat, ring och injektion som inte innehåller östrogen. Kopparspiral, som avger kopparjoner, och hormonspiral, förhindrar bägge befruktning. Metoder som är oberoende av den mänskliga faktorn och situationen har lägst Pearl Index. Det är P-stav, hormonspiral, kopparspiral och P-spruta. Men kombinerade p-piller såväl som p-plåster och p-ring kräver följsamhet samt korrekt och konsekvent användning för att vara effektiva (15, 16). Den rådgivning som hälso- och sjukvårdspersonal ger kan påverka kvinnors val av preventivmedel (17, 18). Idag förskrivs preventivmedel till friska kvinnor främst av barnmorskor inom mödrahälsovården eller ungdomsmottagningar. Läkare förskriver preventivmedel till kvinnor med en kronisk sjukdom eller läkemedelsbehandling som kan interagera med preventivmedel (13).

Barriärmetoder och säkra perioder har alla ett betydligt högre Pearl Index. De metoder som beskrivs som naturliga som att fastställa ägglossning kan göras genom till exempel regelbunden temperaturmätning, användning av ägglossningstest, eventuellt tillsammans med Billingsmetoden, vilken innebär att kvinnan lär sig att undersöka sitt cervixsekret är kunskap som teoretiskt, i viss utsträckning, finns hos läkare och barnmorskor som förskriver preventivmedel (19). Men den praktiska kunskapen får kvinnan, paret själva utveckla. Kunskapsspridningen om naturliga metoder har främst drivits av ideella organisationer (20) men idag också av privata aktörer via nätet (21). Naturliga metoder används också av kvinnor i Sverige som vill bli gravida.

Kombinerade p-piller godkändes 1964 för förskrivning i Sverige. På 70-talet kom studier som diskuterade sambandet mellan kombinerade p-piller och ökad risk för blodpropp- Uppföljningsstudier har gjorts (22) och svårigheten att bekräfta sambandet har lyfts (23). Det gäller även sambandet mellan kombinerade p-piller och bröstcancer (24, 25). I Sverige har två randomiserade dubbelblinda studier genomförts. I bägge studierna fick ena halvan placebo och andra halvan kombinerade p-piller. Den ena studien visade att kombinerade p-piller påverkar det allmänna välbefinnandet på ett negativt sätt (26). Även den andra visade en ökad oro, irritabilitet och humörsvängningar (27). Det var inga skillnader i depressiva symtom mellan grupperna i någon av studierna, men en förbättring i premenstruell depression sågs i den ena studien (27). I samma studie jämfördes också placebo med hormonell prevention avseende sexuellt intresse. Hos dem som använde hormoner sågs en liten minskning av sexuellt intresse. Forskarna såg dock skillnaden som liten och förmodligen inte av klinisk betydelse (28). Inga skillnader sågs heller i sexuell lust i den andra studien (29). Men i en postenkätstudie till kvinnor 22–28 år rapporterade de som använde hormonell prevention minskad sexuell lust i dubbelt så stor utsträckning som dem med hormonfri prevention. De som hade en partner hade också i dubbelt så stor utsträckning minskad lust som dem utan partner (30). I en dansk prospektiv kohortstudie där data från olika register samkördes, visades att det speciellt bland de unga kvinnorna fanns en samvariation mellan hormonell prevention och antidepressiv medicin (31). Eventuella effekter av kombinerade p-piller på smärta vid menstruation, migrän och endometrios har också undersökts, men utan några säkra resultat (32, 33). Kombinerade p-piller används ändå av många kvinnor för att minska smärta.

Exempel på långverkande reversibla metoder (LARC) är hormonimplantat (vanligen på överarmen) och hormonspiral. LARC som inte innehåller östrogen har lyfts som en metod för att minska antalet oönskade graviditeter (34, 35).

Akut preventivmedel förhindrar befruktning efter ett oskyddat samlag. Medlen har funnits sedan 70-talet och finns idag på ungdomsmottagningar och apotek. Den farmakologiska behandlingen har utvecklats över tid, och en kopparspiral som sätts in efter ett oskyddat samlag är ett ytterligare alternativ. Akutprevention kan vara effektivt för den enskilda kvinnan, men på gruppnivå har det inte påverkat antalet oönskade graviditeter i Sverige (36).

De mest effektiva metoderna ur preventionssynpunkt, är de som förhindrar ägglossning eller påverkar avstötning av slemhinnan i livmodern, för att förhindra implantation av ett eventuellt befruktat ägg (37, 38).

Kvinnor är idag äldre när de föder sitt första barn, vilket gör att perioden när de behöver ett fungerande och säkert preventivmedel är längre (39).

I Norden görs flest aborter i Sverige (40). Under 2017 rapporterades knappt 37 000 aborter i Sverige. Det motsvarar 20 aborter per 1 000 kvinnor 15–44 år. Norge har 11 aborter per 1000 kvinnor i samma ålder (41). I Europa skiljer sig också andelen aborter mellan Västeuropa 16/1000 kvinnor 15-44 år och Östeuropa 42/1000 kvinnor (42).

År 1987 hade 35 procent av kvinnor, i Sverige, som gjorde abort även tidigare gjort en eller flera aborter. År 2017 hade 45 procent gjort mer än en abort. Flera orsaker kan ligga bakom att kvinnor väljer att göra abort. Det kan till exempel vara otillräcklig kunskapsbaserad sexualundervisning till unga, bristande tillgänglighet till lyhörd och kunskapsbaserad preventivmedelsrådgivning eller andelen kvinnor med ouppfyllda behov av preventivmedel (43, 44). I Norge har man från 2010 halverat antalet aborter bland kvinnor 15-19 år. Flera orsaker kan ligga bakom som att man under perioden 2015 till 2017 nästan fördubblade användningen av LARC bland kvinnor i åldern 16-19 år och gav ökad förskrivningsrätt till sjuksköterskor och barnmorskor samt subventionering av alla preventivmedel upp till 19 år (45). I Sverige har sedan början av 90-talet andelen tidiga aborter (som görs senast vecka 7) stadigt ökat. 2017 var 55 procent av alla aborter tidiga. Det ökande antalet kan påverka missfallsstatistiken, eftersom flera av de aborter som görs tidigt skulle slutat i ett missfall.

Även de medicinska aborterna har ökat, och utgjorde 93 procent av alla aborter 2017. Ökar gör också andelen av de medicinska aborter där del två i läkemedelsbehandlingen görs hemma, och 2017 gjordes det vid 75 procent av de aborter som skedde senast vecka 9. Såväl säkerheten som effektiviteten har visat sig god vad gäller att avsluta en tidig graviditet hemma (46, 47).

Aborter bland kvinnor upp till 19 år har minskat sedan år 2007, från 25 av 1 000 kvinnor till 12 av 1 000 kvinnor. Flest aborter i Sverige gjordes 2017 bland kvinnor 25–29 år följt av kvinnor 20–24 år som, sedan 2015 är en grupp där antalet aborter minskat något (36). Norge har haft en liknande utveckling där 6 av1000 kvinnor upp till 19 år gjorde abort 2017 (41).

Missfall är det vanligaste icke-önskvärda utfallet av en graviditet. Det drabbar cirka 15–25 procent av alla kvinnor en eller flera gånger under deras fertila tid (48, 49). Missfallen i Sverige 1983–2003 ökade bland tidigare förstföderskor från drygt 8 till 14 procent. Bland kvinnor som tidigare fött två barn ökade missfallen från drygt 14 till 21 procent (50). Kvinnans ålder har betydelse redan från 30 års ålder (51) eller från 35 års ålder (49). Andra riskfaktorer för missfall är över- eller undervikt, men också att arbeta natt, konsumera alkohol (51), ha svårt att bli gravid, ha myom eller vara rökare (49). Kromosommissbildningar är en trolig orsak till att missfall oftare drabbar kvinnor över 45 år (75 procent) än de som är 20–24 år (9 procent) (52). Ett missfall påverkar såväl kvinnans som partnerns psykiska hälsa, även om partnern påverkas mindre. Depression och oro under den första månaden efter missfallet var de vanligaste symtomen. Även posttraumatiskt stressymptom förekom (53).

Internationellt är mödradödligheten en stor fråga inom arbetet med reproduktiv hälsa. Sverige och övriga nordiska länder har den lägsta mödradödligheten i världen (54). Men det finns skillnader i utfall vid graviditet, förlossning och det nyfödda barnets hälsa även i Sverige. Socialstyrelsen gjorde 2016 en fördjupad analys av negativa utfall av graviditet och förlossning, utifrån socioekonomiska faktorer och etnisk tillhörighet. Lågutbildade kvinnor, oavsett etnicitet, hade högre risk för flera av de negativa utfallen. Kvinnor födda i Afrika, söder om Sahara, hade ett sämre utfall än andra grupper. Det visar att förlossningsvården i Sverige är ojämlik och att omhändertagande och rutiner behöver undersökas (55).

Från 60-talet har den blivande barnafadern haft möjlighet att närvara vid sitt barns födelse. Idag betraktas partnern inte längre som en passiv åskådare, utan uppmuntras att vara ett aktivt stöd åt den födande kvinnan. Landstingen erbjuder kurser om förberedelse för förlossning och föräldraskap framförallt till förstagångsföräldrar, och sedan 70-talet ingår detta i mödrahälsovårdens uppdrag. Över tid har fokus och metod i kurserna skiftat. Studier visar att kursen i liten utsträckning påverkar utgången av förlossningen (56, 57), medan de blivande föräldrarnas upplevelse av förlossningen kan påverkas. Det gäller särskilt förlossningsrädsla hos båda de blivande föräldrarna (58, 59). Att strukturerade metoder visat sig fungera bäst har också lett till en utveckling av föräldrastödet (60). Arbetet med jämställdhet och jämlikhet har bidragit till att ge den icke-födande föräldern en alltmer självklar plats såväl före som vid förlossningen och under barnets uppväxt. Hur föräldrastödet ska utformas och utvärderas har varit föremål för flera utredningar (61-65). År 2017 rapporterades stöd vid förlossningsrädsla i Dalarna och Kronoberg till 6 procent av gravida medan det i Stockholm och Jämtland var 11-12 procent (66).

Det finns stora kunskapsluckor om förlossningsskador som uppkommer vid vaginal förlossning, samt de medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekterna av skadorna (67, 68). Oavsett förlossningssätt, påverkar en förlossning mellangården (området mellan slidan och ändtarmsöppningen) och kan ge långvariga problem (69-71). Flera faktorer spelar in: om kvinnan är förstföderska, barnets födelsevikt och kvinnans BMI.

År 2007 startade projektet ”Säker förlossningsvård” (72). En del av projektet hade fokus på riskgraviditeter och skador, främst bäckenbottenskador (67, 68). Skador på ändtarmens ringmuskel (analsfinkter) diagnostiseras hos knappt 4 procent av vaginalförlösta kvinnor i Sverige (68). Däremot saknas statistik på hur många kvinnor i Sverige som årligen drabbas av lindrigare skador av grad 1 och 2, som inkluderar klipp och bristningar i mellangården (67).

I en systematisk genomgång 2007 fann man att 85 procent av kvinnor som fött vaginalt hade fått skador på mellangården (grad 1 och 2), och 0,5–7 procent hade bristningar som involverade ändtarmens ringmuskel (grad 3 och 4) (73).

Genom projektet ”Säker förlossningsvård” utvecklades ett webbaserat utbildningsprogram för att öka kunskapen om förlossningars påverkan på bäckenbottens strukturer. Alla läkare och barnmorskor som arbetar inom svensk förlossningsvård och eftervård ska ta del av programmet (74).

För att följa upp bristningar och klipp skapades Bristningsregistret, som är tillgängligt sedan 2014 (75). Som ett delprojekt i Socialstyrelsens uppdrag om säker förlossningsvård och kvinnors hälsa, gjordes en kartläggning av komplikationer i samband med förlossning. Det gäller såväl riskfaktorer för bristningar, som direkta och långsiktiga komplikationer vid alla förlossningssätt. Rapporten visar att kejsarsnitt minskar risken för bäckenbottenkomplikationer, men de komplikationer som orsakas av kejsarsnitt är både fler och allvarligare. Rapporten har också sammanställt risken för ruptur på ändtarmsmuskeln i olika regioner. Lägst risk hade kvinnor i Norrbotten, Halland och Jönköping (71). Graviditetsregistret visar att förstföderskor, vid såväl spontana som instrumentella förlossningar, klipptes vid 23 procent i Trollhättan (NU) och 22 procent i Östersund medan i Södertälje klipptes 3 procent och i Linköping 4 procent vid förlossningarna. I hela riket klipptes 10 procent (66). Registret visar på hur olika rutiner används i Sverige trots att studier visar att man ska vara restriktiv med klipp i mellangården (73). Socialstyrelsen konstaterar att det behövs mer kunskap och utbildning för personalen i hela vårdkedjan om psykisk ohälsa i samband med graviditet och förlossning och om diagnostik, behandling och uppföljning av bristningar i bäckenbotten. De flesta brister som drabbar kvinnor i samband med förlossning är strukturella (76).

Genom nationella kvalitetsregistret för Graviditet kommer en enkät som undersöker kvinnors hälsa och upplevelser av vården under graviditet, förlossning och eftervård att skickas ut vid tre tillfällen: i graviditetsvecka 25, sex veckor efter förlossning och ett år efter förlossning. Den har testats under hösten 2018 via 1177 Vårdguidens e-tjänster och lanseras nationellt i början av 2019. Syftet är att öka kvinnors delaktighet samt att ge underlag till lärande och förbättringsarbete för landsting och regioner (66).

Sedan 1973 finns ett medicinskt födelseregister över graviditeter som har lett till förlossning i Sverige. Registret innehåller uppgifter om alla graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Det medicinska födelseregistret ingår i Sveriges officiella statistik (39).

Traditionellt sett har området reproduktiv hälsa varit inriktat på kvinnor. Men man behöver också tillgodose homo- och bisexuellas, transpersoners samt queeras (hbtq-personers) behov av rådgivning och tillgång till vård och omsorg inom reproduktiv hälsa.

I en svensk kvalitativ tvärsnittsstudie intervjuades tolv blivande eller nyss blivna hbtq-föräldrar. Studien visade att heteronormen fortfarande är stark inom förlossningsvården i Sverige, vilket kan leda till bristande stöd för blivande hbtq-föräldrar. Författarna rekommenderade därför utbildning för all personal (77).

Även andra studier har visat att det behövs bättre vård och information till hbtq-personer, främst unga (78, 79). Behovet av forskning i en svensk kontext är dock fortsatt stort (80), då de flesta studier på området hbtq och sexuell och reproduktiv hälsa är från USA.

En studie fann att homosexuella kvinnor som har varit gravida är mer benägna att testa sig för livmoderhalscancer (81). En nyligen publicerad studie om preventionsmedel och graviditet bland transmän (från kvinna till man), fann 60 graviditeter bland 197 män (82). Studien visar att transmän använder preventivmedel och kan uppleva graviditet och abort även efter att de fullt ut har börjat leva som män (socialt och hormonellt). Forskning i USA har visat att icke-heterosexuella kvinnor har högre risk för både sexuellt överförbara sjukdomar och för oönskad graviditet, jämfört med heterosexuella kvinnor (83-85). Om detta stämmer i en svensk kontext är inte utforskat.

Kvinnor 16–44 år utifrån ålder, inkomst och utbildning

Kvinnor och män

Kvinnor 16–44 år utifrån sexuell identitet

Varför använder vissa kvinnor inte preventivmedel?

Kvinnor 45 år och äldre använder preventivmedel mindre ofta

Vill ha barn

Ofrivilligt barnlösa

Har det antal barn de vill ha

Tankar om barn utifrån sexuell identitet

Fått barn utan att man själv ville

Bland heterosexuella angav 73 procent av kvinnorna att de hade varit gravida, medan 68 procent av de heterosexuella männen hade haft en partner som varit gravid. Knappt hälften av homosexuella kvinnor (42 procent), bisexuella kvinnor (46 procent) och bisexuella män (44 procent) angav att de eller en partner varit gravid. En betydligt mindre andel bland homosexuella män (10 procent) angav det.

Utbildning påverkade inte, däremot inkomst. Oberoende av sexuell identitet angav kvinnor (12 procent) och män (6 procent) 16–29 år med lägst inkomst minst ofta att de själva eller en partner hade varit gravid. Mönstret är detsamma bland personer 30 år eller äldre. Bland dem angav exempelvis kvinnor (74 procent) och män (62 procent) 65 år och äldre med låg inkomst, och kvinnor (87 procent) och män (94 procent) med hög inkomst att de har erfarenhet av att de eller en partner varit gravida.

Missfall

Abort

Erfarenhet av att ha genomgått eller deltagit vid en förlossning

Konsekvenser av förlossning

Konsekvenser av förlossning för sexuell hälsa

Olika förlossningssätt

Fått bristning eller blivit klippt i samband med förlossning

Variation över tid och region för klipp och bristningar

Har sökt vård för klipp och bristningar

Preventivmedel och oönskade graviditeter

Mål i Agenda 2030

Osäker och traditionell prevention

Graviditet

Barn

Förlossning

SRHR2017 är den första randomiserade befolkningsstudien om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige. En av studiens främsta styrkor är användandet av ett representativt urval av den svenska befolkningen. Detta gör att vi kan uttala oss om hela Sveriges befolkning och inte enbart om respondenterna. Svaren har dessutom kompletterats med bakgrundsvariabler från högkvalitativa registerdata. Vidare tillåter materialet att resultatet redovisas uppdelat på kön, ålder, sexuell identitet och utbildningsnivå, vilket är efterfrågat och viktigt för att kunna bidra till ett effektivt folkhälsoarbete. Dessa självrapporterade data ger bland annat viktig information om människors erfarenheter av förlossning och hur det har påverkat deras hälsa, vilket kompletterar registerdata. Svagheter jämfört med tidigare studier i Sverige (86) och Storbritannien (109) är att man där har intervjuat i ett möte eller via dator och kunnat ställa betydligt fler frågor, och också direkt kunnat förklara om respondenten inte har förstått en fråga.

I undersökningen har vi ställt en del frågor om barn som inte tidigare har ställts i studier om SRHR i Sverige. Det medför också att vi inte är säkra på vad resultatet betyder. Ytterligare sambandsanalyser kan styrka hur resultatet ska tolkas. I Natsal 3 ställs också frågor om familjeförhållande utifrån frågor om barn (110).

Det finns frågor i enkäten som har högre internt bortfall än andra. Detta beror troligtvis på frågornas svårighetsgrad eller förståelse. En annan svaghet är att flera frågor i enkäten har många svarsalternativ, vilket både kräver tålamod och kan försvåra för respondenten.

Folkhälsomyndigheten verkar för kunskapsuppbyggnad, nationell samordning och uppföljning inom SRHR. Ur ett jämställdhets-, jämlikhets- och rättighetsperspektiv är frågor om reproduktiv hälsa högst relevanta, eftersom stora skillnader finns mellan kvinnor och män i både behov och förutsättningar samt mellan grupper i befolkningen utifrån ålder, inkomst, utbildning och sexuell identitet.

För att uppnå målen i Agenda 2030, behövs en översyn av det system av mottagningar och rådgivning för preventivmedel som finns idag. Man behöver också undersöka om användandet av olika preventivmetoder samt oönskade graviditeter samvarierar med hur rådgivningen är organiserad och genomförs inom hälso- och sjukvården respektive ungdomsmottagningar. Även mäns möjligheter att få sina reproduktiva behov tillgodosedda behöver undersökas mer. Män behöver involveras i prevention av oönskade graviditeter och få möjlighet att ställa egna frågor om sin sexuella hälsa. En jämförelse kan också göras med förhållanden i Norge och även övriga nordiska länder. Om tillgången till preventivmedel motsvarar vad svenska kvinnor efterfrågar idag behöver undersökas.

Sverige har sedan 50-talet en obligatorisk sex- och samlevnadsundervisning i skolan som under senare år fått nya redskap och material (9, 10). Ungdomsmottagningar som ska stärka ungdomars fysiska och psykiska hälsa samt stärka deras identitet och sexualitet finns i hela landet och besöken är gratis. Kondomer är också gratis eller subventionerade på dessa mottagningar. Landstingen subventionerar i hög utsträckning preventivmedel till unga kvinnor. Vården har också, liksom skolan och civila samhällets organisationer i hög utsträckning uppmärksammat och utbildat personal om homo- och bisexuellas och transpersoners rättigheter. Webbaserad information och utbildningar inom SRHR-området finns för unga och unga vuxna på många språk via UMO och YOUMO. UMO är en webbplats för alla som är mellan 13 och 25 år. På UMO:s webbplats finns kunskap om kroppen, sex, relationer, psykisk hälsa, alkohol och droger, självkänsla (111). Youmo.se är en motsvarande sajt på sex olika språk (112). De möjligheter som finns idag förefaller främja en jämlik vård och stödja behovet av kunskap.

Det medicinska utfallet av förlossning följs genom Socialstyrelsens register och numera också Bristningsregistret (75) och Graviditetsregistret. Resultaten från SRHR2017 ger viktig information om människors erfarenheter av reproduktiva händelser som prevention, graviditet, missfall, abort och förlossning och hur dessa påverkat deras hälsa, vilket kompletterar registerdata.

Från år 2019 kommer Graviditetsregistret att kompletteras med en patientenkät som ställer frågor om gravida och nyblivna mammors upplevelser av vården och sin egen hälsa under graviditet, förlossning och eftervård samt det första året efter förlossning (113).

Bristerna i förlossningsvården i Sverige har belysts i flera utredningar och studier. De kvinnor som upplever besvär efter förlossning ska få hjälp och stöd för att komma till rätta med dessa. De åtgärder som gjort genom kartläggningar och rapporter har syftet att göra det tydligt vart kvinnor kan vända sig för stöd och information under den första tiden efter förlossning.

Under de tidiga skolåren läggs till stor del grunderna för beteenden, vanor och attityder som rör hälsa och livsstil. WHO:s definition av en hälsofrämjande skola är att den kontinuerligt arbetar för att stärka verksamhetens kapacitet att främja bra levnadsvanor, och skapa en gynnsam lärandemiljö och goda arbetsförhållanden. Skolan ska också kunna möta elevernas hälsorelaterade behov på flera olika sätt (3).

I slutbetänkandet från Kommissionen för jämlik hälsa (2) beskrivs skolans unika potential som hälsofrämjande arena. Hälsofrämjande arbete kan beskrivas som en process som ska ge människor ökad kontroll över sin hälsa och möjlighet att förbättra den. Arbetet ska utgå från kunskap om barns och ungas välmående och utveckling. Kommissionen menar att skolhuvudmän bör arbeta långsiktigt med att utveckla skolans roll som en hälsofrämjande arena.

Kommissionen för jämlik hälsa skriver också i sitt slutbetänkande (2) att skolan har en viktig roll när det gäller att sprida kunskap om SRHR genom sex- och samlevnadsundervisningen. SRHR kopplas bland annat till självbestämmande, kontroll, inflytande och delaktighet utifrån ett rättighetsperspektiv. Kunskapen om SRHR behöver öka och kommissionen uppmanar kommuner och landsting att verka för att utveckla sex- och samlevnadsundervisningen.

Elever med omfattande frånvaro i de obligatoriska skolformerna får kanske inte den utbildning som de har rätt till, och kan därmed sakna de kunskaper som grundskolan ska ge. En ofullständig grundskoleutbildning kan senare begränsa ett framtida aktivt deltagande i högre studier och yrkes- och samhällsliv. Att klara skolan är den viktigaste faktorn för barns framtid och utveckling, och ökad skolnärvaro ger vinster både för den enskilda eleven och för samhället. Arbetet att öka närvaro och förebygga frånvaro behöver stärkas (4).

Barn och ungdomar som inte befinner sig inom skolans arena är en grupp som kan vara mer socialt utsatt och vara mer sårbar än andra. Dessa elever har samma rätt till kunskap om SRHR.

I Guttmacher-Lancet-kommissionens rapport om SRHR (5) konstaterades att sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter är en förutsättning för människors hälsa och överlevnad, jämställdhet och mänskligt välbefinnande. Kommissionen rekommenderade ett antal nödvändiga insatser för att uppnå intentionen i den breda och integrerade definition av SRHR som de presenterar. Det handlar bland annat om att alla har rätt till korrekt information och rådgivning om sexuell och reproduktiv hälsa, vilket inkluderar evidensbaserad, allsidig och omfattande sex- och samlevnadsundervisning. Kommissionen lyfter också likvärdigheten och nämner särskilt de marginaliserade grupper som särskilt behöver uppmärksammas för att kunna få likvärdiga rättigheter på området. Det kan handla om en persons migrationsbakgrund, sexuella identitet, könsidentitet, könsuttryck eller könskaraktäristika.

I Guttmacher-Lancet-kommissionens rapport beskrivs omfattande och allsidig sex- och samlevnadsundervisning som bygger färdigheter, främjar delaktighet och diskuterar makt och könsmönster som mer sannolik att främja sexuell och reproduktiv hälsa än insatser som bara förmedlar information. En allsidig och omfattande sex- och samlevnadsundervisning kan bidra till att omdefiniera maskulinitet och femininitet, motverka våld och främja mer hälsosamma och jämlika beteenden med början under tidiga skolår. Vidare lyfter kommissionen behovet av utvärderingar och fördjupningsstudier av sex- och samlevnadsundervisningens kvalitet, tillgänglighet och effekter.

I arbetet med Agenda 2030 och de 17 globala målen som syftar till hållbar utveckling kan skolans sex- och samlevnadsundervisning kopplas genom SRHR till främst mål tre, fyra och fem (6)

Mål tre omfattar hälsa och välbefinnande och delmål 3.7 syftar till att alla senast år 2030 ska ha tillgång till sexuell och reproduktiv hälsovård, vilket inkluderar information och utbildning. Mål fyra ska säkerställa att alla får en inkluderande och jämlik utbildning av god kvalitet och att ett livslångt lärande främjas. Det innefattar bland annat utbildning för hållbara livsstilar, mänskliga rättigheter och jämställdhet. Mål fem syftar till att uppnå jämställdhet och egenmakt för alla flickor och kvinnor, vilket innefattar allmän tillgång till sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter.

WHO tog 2010 fram europeiska riktlinjer för sex- samlevnadsundervisningen i samarbete med BZgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) (7), och där lyfter WHO skolan som en central arena för arbetet med ungas kunskaper och attityder till sexuell och reproduktiv hälsa. De lyfter vikten av undervisning som är evidensbaserad, relevant, interaktiv, kontinuerlig och åldersadekvat, eller egentligen utvecklingsadekvat, och att den ska starta tidigt. Undervisningen ska bland annat ta utgångspunkt i mänskliga rättigheter, ha en holistisk ansats och utföras genom ämnesövergripande läroplansbaserad undervisning. Undervisningen bör omfatta fysiska, kognitiva, sociala, emotionella och kulturella aspekter på sexualitet och reproduktion. Eleverna ska stärkas i sin kunskap, sin kommunikativa förmåga, sin reflektionsförmåga och möjligheten att fatta välgrundade ansvarsfulla beslut när det gäller sexualitet och relationer. Kvaliteten ökar om barn och unga får möjlighet till reellt inflytande över undervisningen som också ska vara kontextorienterad. Lärarnas kompetens och förmåga till självreflektion rörande dessa frågor lyfts som förutsättningar för sex- och samlevnadsundervisning av god kvalitet. Föräldrasamverkan lyfts som ytterligare en viktig aspekt.

Unesco har tagit fram internationella riktlinjer (8) som understryker behovet av omfattande och allsidig sex- och samlevnadsundervisning för att rusta barn och unga för ett hälsosamt, produktivt och tillfredsställande liv, och för att uppnå målsättningen med Agenda 2030. I riktlinjerna nämns att undervisningen ska vara evidensbaserad, återkommande, ålders- och utvecklingsadekvat och omfattande samt att den ska grunda sig i mänskliga rättigheter, lyfta jämställdhetsperspektiven och vara läroplansbaserad. Undervisningen bör vidare uppmuntra eleverna att undersöka, förstå och utmana kulturella strukturer och normer och koppla detta till olika kontexter. Sex- och samlevnadsundervisningen ska bland annat bidra till ökat kritiskt tänkande och ökad ansvarskänsla, respekt, acceptans och tolerans, och därmed till ett mer jämlikt samhälle för alla, oavsett kön, etnicitet, funktionalitet, socioekonomisk status, religion, sexuell identitet, könsidentitet eller könsuttryck samt könskaraktäristika. Unesco lyfter också att positiva perspektiv på området, såsom kärlek, relationer, ömsesidighet och jämlikhet, ger möjligheter till en mer heltäckande sex- och samlevnadsundervisning.

Unesco beskriver vidare att det inte alltid räcker med ett bra stöd för sex- och samlevnadsundervisningen i läroplanen eftersom lärare ibland minimerar eller undviker att beröra området. Därför behöver lärare kompetensutveckling för att öka sina kunskaper och känna sig trygga med att hantera dessa frågor, för då finns en större chans att dessa lärare genomför en undervisning av hög kvalitet som kan ge positiva effekter på hälsobeteenden.

Sex- och samlevnadsfrågorna har uppmärksammats inom det svenska skolväsendet under lång tid. År 1955 blev sex- och samlevnadsundervisningen i dess dåvarande form, obligatorisk i grundskolan och har sedan i olika perioder färgats av den tid och de värderingar som varit dominerande i samhället (9). Kvaliteten har dock varierat och likvärdigheten har varit bristfällig (10, 11)

I de nuvarande läroplanerna för de obligatoriska och frivilliga skolformerna har rektor ett särskilt ansvar för att säkerställa tillgången till sex- och samlevnadsundervisning för samtliga elever (12, 13). I flera kurs-, ämnes- och ämnesområdesplaner är frågor om jämställdhet, sexualitet, identitet och relationer nu integrerade och ansvaret för sex- och samlevnadsfrågorna vilar nu på fler lärare. Elevhälsans hälsofrämjande uppdrag står inskrivet i Skollagen och elevhälsans verksamhet ska bidra till elevernas måluppfyllelse (14). De olika professionerna inom skolverksamheten ska samverka och komplettera varandra och elevhälsans resurser och kompetens kan till exempel vara ett stöd för undervisningen. Sammantaget finns i dag bra förutsättningar för att arbeta med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter inom undervisningen och i den övriga skolverksamheten. Ämnesintegrerad och ämnesövergripande undervisning banar väg för en bredare och mer holistisk syn på sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter som ligger i linje med internationella styrdokument och rekommendationer.

Skolverket beskriver sex- och samlevnadsarbetet som tredelat. Den ämnesintegrerade undervisningen i flera olika ämnen är basen för arbetet som ska ge eleverna perspektiv och sammanhang på jämställdhet, sexualitet och relationer. Som komplement till detta kan skolan också anordna till exempel temadagar där SRHR-frågorna får extra uppmärksamhet. Den tredje delen handlar om att hantera aktuella frågor som berör eleverna, att fånga frågan i flykten, och till exempel lyfta aktuella samhällsfrågor som debatteras eller både positiva och negativa händelser i vardagen på skolan (9).

Skolverket lyfter några viktiga utgångspunkter för att utveckla sex- och samlevnadsundervisningen. Rektors styrning, kopplingen till värdegrundsarbetet och det systematiska kvalitetsarbetet ses som nödvändiga för att öka kvaliteten, likaså att undervisningen bygger på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. Vidare lyfts elevernas möjlighet till samtal och reflektion under ledning av skickliga lärare samt elevernas möjlighet till delaktighet och inflytande i undervisningen. Skolverket beskriver behovet av en balans mellan frisk- och riskperspektiv där hälsofrämjande perspektiv bör få mer plats i undervisningen. Sex- och samlevnadsundervisningen ska ha en tydlig progression och ett tydligt jämställdhetsperspektiv, och den ska genomföras med normkritiska perspektiv och förhållningssätt. Skolverket erbjuder stöd till lärare, rektorer och skolhuvudmän för att utveckla sex- och samlevnadsundervisningen (9).

År 1999 granskade Skolverket kvaliteten i svensk sex- och samlevnadsundervisning (10) och konstaterade att undervisningen inte var likvärdig, varken mellan skolor eller inom skolor, trots en nationell läroplan som tydligt angav att rektor ska se till att skolan tillhandahåller denna undervisning. Skolverket såg brister som rörde otydliga eller uteblivna riktlinjer och mål samt otydlig ansvarsfördelning, dokumentation och samordning. De framgångsfaktorer som lyftes innefattade en tydlig styrning från skolledningen, möjlighet för personalen att reflektera kring dessa frågor och tydligare målformulering i läroplanerna. Granskningen lyfte också att sex- och samlevnadsundervisningen bör ses som en mötesplats för samtal och reflektion.

Skolinspektionens kvalitetsgranskning (11) visade att de flesta skolor arbetar ämnesintegrerat med sex- och samlevnad. Man fann dock även en hel del brister, bland annat att skolornas arbete med sex och samlevnad sällan kopplas till värdegrundsarbetet, vilket Skolinspektionen ser allvarligt på. Lärarna behöver kompetensutveckling inom en rad områden och de behöver också få chans att diskutera och hitta sin roll i detta arbete. Det finns vidare brister i undervisningens progression och eleverna vill i många fall ha undervisning oftare och tidigare. På en majoritet av skolorna tas inte elevhälsans kompetens tillvara och det finns tydliga brister i elevernas delaktighet.

De framgångsfaktorer som Skolinspektionen lyfter är ett utvecklat systematiskt kvalitetsarbete med mål, uppföljning och utvärdering. Det måste också finnas en tydlig koppling till skolans värdegrundsarbete. Skolledningen ska följa upp personalens kompetens och erbjuda relevant kompetensutveckling utifrån individuella behov. Elevhälsans uppdrag ska vara förankrat i personalgruppen. Eleverna ska ha reellt inflytande i arbetet med att planera, genomföra och utvärdera sex- och samlevnadsundervisningen, och undervisningen ska vara relevant utifrån elevernas behov. Eleverna måste också få möjlighet att i undervisningen reflektera kring normer som rör sex- och samlevnadsområdet.

Det finns många sätt att tillgodogöra sig kunskap om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. WHO skiljer mellan formella och informella källor (7) och betonar att båda behövs och bör komplettera varandra. De informella källorna, såsom föräldrar eller vänner, är viktigare i vissa perioder medan de mer formella källorna, såsom sex- och samlevnadsundervisningen, ungdomsmottagningen eller den övriga hälso- och sjukvården, är viktigare i andra. Internet kan fungera som både formell och informell kunskapskälla. En viktig distinktion mellan de två olika källorna är kunskap och kompetens. I komplexa frågor om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter har professionella aktörer en mycket viktig roll, och informella källor är inte tillräckliga för barn och unga.

UngKAB15 (15) behandlade frågor om hälsa och sexualitet bland unga och unga vuxna i Sverige. Rapporten är baserad på en enkätstudie bland ett randomiserat nationellt urval av unga i åldern 16–29 år. Totalt 70 procent angav att de huvudsakligen fick sin information om relationer, sexualitet, preventivmedel och könssjukdomar från internet. En högre andel tjejer (52 procent) än killar (36 procent) hämtade sin information från internet via kvalitetssäkrade sidor från hälso- och sjukvården, såsom 1177 Vårdguiden och UMO. Totalt 60 procent uppgav att kompisar och vänner var en huvudsaklig informationskälla och för 55 procent var det skolan.

Folkhälsomyndighetens rapport från Ungdomsbarometern Ungdomar och sexualitet (16) bygger på en internetbaserad enkätundersökning med svar från 5196 unga i åldern 15–24 år. Resultatet visade att skolan kom på andra plats när unga rangordnade deras huvudsakliga informationskällor i fråga om preventivmedel och sexuellt överförda infektioner. Främst fick ungdomar information om preventivmedel och sexuellt överförda infektioner via internet, skolan och ungdomsmottagningen. En av fem ansåg att skolans sex- och samlevnadsundervisning är bra eller mycket bra. Internet och skolan bedömdes som bättre kunskapskällor av killar och ungdomsmottagningen ansågs bättre av tjejer, följt av internet och skola. En tredjedel av de unga pratade helst med sina kompisar om sin sexualitet, följt av sin partner och mamma.

Den forskning som finns på sex- och samlevnadsundervisningen och dess effekter i svensk kontext är begränsad och har överlag inte genomförts under 2010-talet och forskningen utgår därför inte från dagens läroplaner eller den kontext som barn och unga lever i i dag, med till exempel sociala medier och en ökad internetanvändning där frågor om källkritik, nätetik och nätvanor blivit aktuella. Förutsättningarna i skolan kan förändras snabbt. Forskningen är ofta inriktad på enskilda interventioner eller specifika metoder, och det saknas klassrumsnära forskning om framgångsfaktorer för att lyckas med en kontinuerlig, hälsofrämjande, läroplansbaserad och ämnesintegrerad sex- och samlevnadsundervisning.

I UngKAB15-undersökningen (15) ansåg 49 procent av de unga att skolan gett dem tillräckliga kunskaper för att ta hand om sin sexuella hälsa. Andelen var högre bland killar (58 procent) än tjejer (41 procent) och lägst bland personer som inte ville kategoriserar sig utifrån kön (32 procent). Vidare ansåg 44 procent att skolan gett dem för lite kunskap, och 7 procent uppgav att de inte fått någon sex- och samlevnadsundervisning alls.

En majoritet av respondenterna ansåg att skolan hade gett dem tillräckliga kunskaper om kroppen, om hur man blir gravid och om kondomanvändning. Skolan hade däremot gett för lite kunskaper om genus, relationer, jämställdhet, normer, hbt-perspektiv och hiv, vilket pekar på att de flesta skolor behöver utveckla sitt arbete. För att eleverna ska få tillgång till handlingsstrategier och stärka sin egenmakt behöver undervisningen också inkludera frågor om normer och rättigheter.

Folkhälsomyndigheten menar att skolan, elevhälsan, ungdomsmottagningarna med flera i större utsträckning måste ha ett normkritiskt och intersektionellt perspektiv på arbetet. Alla unga behöver information, kunskap och vägledande samtal oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Mångfalden av sexuella identiteter, könsidentiteter och gruppen unga som inte vill kategorisera sig utifrån kön och sexualitet, ställer krav på hbtq-kompetensen hos de som möter barn och unga. Heteronormativa antaganden om ungas livssituation behöver belysas ur normkritiska och intersektionella perspektiv (15). I linje med detta visade Skolinspektionens granskning av sex- och samlevnadsundervisningen att det finns stora brister i undervisningen om normer och hbtq-frågor (11).

De frågor som respondenterna i UngKAB15 främst ville ha mer kunskap om, utifrån givna alternativ, var hur man får en relation att fungera bra och hur det är att leva med hiv i dag. En tredjedel av de svarande upplevde inte att de behövde mer kunskap. Ungefär en femtedel ansåg sig dock behöva mer kunskap om hur sexuellt överförda infektioner överförs och hur man hittar någon att ha en relation med. En sjättedel av respondenterna vill ha mer kunskap om hur de kan prata om sex med en partner.

I UngKAB15 beskrivs skolan som särskilt viktig för killar. Tidigare studier visar också att killar bara står för 10–15 procent av besöken på ungdomsmottagningarna, så skolan har en viktig roll för att tillgodose killars behov av kunskap, information och hälsofrämjande insatser.

Folkhälsomyndighetens undersökning SRHR2017 baseras på en enkät som skickades ut till ett slumpmässigt stratifierat urval av totalbefolkningsregistret på cirka 50 000 individer. Svarsfrekvensen var 31 procent. I undersökningen efterfrågades hur stor andel av befolkningen som ansåg sig ha fått en sex- och samlevnadsundervisning som de upplevde som användbar, men även hur stor andel som inte minns om de haft sådan undervisning eller som anser att de aldrig fått någon.

Totalt tyckte 19 procent att skolans sex- och samlevnadsundervisning hade gett dem den kunskap de behöver. En knapp tredjedel (29 procent) ansåg att den inte gjort det och en tredjedel (32 procent) kom inte ihåg. Var fjärde respondent (26 procent) har skaffat den kunskap de behöver på annat sätt och 8 procent har aldrig fått någon sex- och samlevnadsundervisning.

I SRHR2017 fanns det signifikanta skillnader mellan hur kvinnor och män upplevt effekten av sin sex- och samlevnadsundervisning. Fler män (22 procent) än kvinnor (16 procent) ansåg att undervisningen gett tillräckliga kunskaper.

I jämförelse med UngKAB15 är det något färre som tycker att sex- och samlevnadsundervisningen gett dem tillräckliga kunskaper. Frågorna i dessa två undersökningar är dock inte helt jämförbara, för i UngKAB15 hade frågan ett något snävare fokus på sexuell hälsa. Den yngsta åldersgruppen i SRHR2017 har samma avgränsning i ålder som UngKAB15 (16–29 år) vilket möjliggör en jämförelse. I UngKAB15 angav 58 procent av killarna och 41 procent av tjejerna att de fått tillräckliga kunskaper genom skolan. Motsvarande andelar i SRHR2017 är 37 respektive 26 procent.

I SRHR2017 bedömde homo- och bisexuella personer (39 respektive 36 procent) i större utsträckning än heterosexuella (28 procent) att skolans sex- och samlevnadsundervisning inte gett dem den kunskap de behöver. Män är generellt mer nöjda med den sex- och samlevnadsundervisning de fått, oavsett sexuell identitet, jämfört med kvinnor.

Äldre kvinnor och män anser i lägre uträckning än övriga grupper att de fått de kunskaper de behöver (7–8 procent) och i högre utsträckning att inte fått någon sex- och samlevnadsundervisning (23–25 procent). Personer i åldern 65–84 år och den yngsta gruppen (16–29 år) svarade också i högre grad än övriga att de fått den kunskap de behöver på annat sätt. När det gäller uppfattningen om ifall de fått tillräcklig kunskap eller inte finns det inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor utifrån utbildningsnivå.

En betydande del av befolkningen upplever att de inte fått någon sex- och samlevnadsundervisning. De flesta av dessa respondenter bör dock ha gått i svensk skola sedan den obligatoriska sex- och samlevnadsundervisningen infördes 1955 och borde därför ha fått den undervisning som de har haft rätt till enligt styrdokumenten. Av de som fått undervisning är också en stor andel missnöjda. Detta tyder på att det inte bara handlar om att få undervisningen, utan den måste också vara relevant, ge användbara kunskaper och ge människor förutsättningar för att ta hand om och förbättra sin sexuella och reproduktiva hälsa.

Det finns sannolikt en rad olika definitioner av vad sex- och samlevnadsundervisningen är och omfattar, och hur kunskapsområdet kan avgränsas, eftersom dessa frågor berör mänskliga rättigheter, hälsa, jämställdhet och flera andra mer övergripande perspektiv. Ett traditionellt synsätt kan vara att det handlar om sexualkunskap i biologiämnet med fokus på kroppen, sexualvanor, preventivmedel, graviditet och sexuellt överförda infektioner. För en del personer är detta också synonymt med sex- och samlevnadsundervisning. Läroplansskrivningarna ger dock bredare perspektiv på sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter där området integreras som en del av både skolans kunskaps- och värdegrundsuppdrag. Det är viktigt att belysa sexualitetsfrågorna från flera perspektiv, att kunna diskutera bland annat beteende, normer, hälsa och rättigheter, och att förstå att dessa frågor kan kopplas till både samhälleliga och individuella kontexter. Synen på och definitionen av sex- och samlevnadsundervisningen kan i sin tur påverka attityderna till undervisningen och om man anser sig fått ta del av den.

I hela populationen av kvinnor 16–84 år hade 67 procent av heterosexuella kvinnor någon gång använt kombinerade p-piller, jämfört med 60 procent av bisexuella kvinnor och 36 procent av homosexuella kvinnor. Det var fler bland kvinnor 30–44 år (71 procent) än upp till 29 år (55 procent).

Användande av kombinerade p-piller samvarierar med inkomst. Bland kvinnor 16–29 år i den lägsta inkomstgruppen hade 62 procent någon gång använt kombinerade p-piller, medan det i högsta inkomstgruppen var 50 procent. Bland kvinnor 30–44 år hade 52 procent i den lägsta inkomstgruppen någon gång använt kombinerade p-piller, medan det i den högsta inkomstgruppen var 79 procent. Även bland kvinnor 45–64 år var det vanligare bland höginkomsttagare att någon gång ha använt kombinerade p-piller (71 jämfört med 51 procent) och bland de 65 och äldre (64 jämfört med 42 procent). Bland kvinnor 16–84 år rapporterade 36 procent av homosexuella kvinnor att de någon gång använt kombinerade p-piller. Det var vanligare bland bisexuella kvinnor (59 procent) och vanligast bland heterosexuella kvinnor (67 procent).

Fler kvinnor 30–44 år (34 procent) än både de upp till 29 år (20 procent) och de 45–64 år (24 procent) har någon gång använt minipiller. Bland de 65 år och äldre var det bara 7 procent som någonsin använt minipiller. Minipiller var också mindre vanligt bland homosexuella kvinnor (4 procent) jämfört med både bi- och heterosexuella (23 procent).

LARC i form av injektion, implantat, plåster, ring eller spiral var vanligast bland kvinnor 30–44 år (39 procent), jämfört med kvinnor 29 år och yngre (28 procent) och kvinnor 45–64 år (33 procent). Användande av LARC var också beroende av inkomst. Bland kvinnor upp till 29 år var det flest i den lägsta inkomstklassen som använde LARC, medan det bland övriga åldersgrupper var kvinnor i höginkomstgruppen. LARC användes av 37 procent av de bisexuella kvinnorna jämfört med 28 procent av de heterosexuella.

Fler kvinnor 45–84 år (38 procent) hade någon gång haft en kopparspiral, jämfört med kvinnor 30–44 år (26 procent) och kvinnor upp till 29 år (8 procent).

Erfarenhet av att använda pessar var vanligare bland kvinnor 65 år och äldre (20 procent), än kvinnor 45–64 år (7 procent) och de upp till 44 år (1 procent).

Akut-p-piller användes i lika stor utsträckning bland alla bisexuella kvinnor (36 procent) som generellt bland kvinnor 16–44 år (32 procent). Avbrutet samlag var lika vanligt bland bisexuella som generellt bland kvinnor 30–64 år (42 procent).

Tabell 10a. Anledningar till att under någon period inte ha använt ett preventivmedel eller preventivmetod bland kvinnor 16–29 år (n=1 882) respektive 30–44 år (n=1 965). Procent.

Tabell 10b. Anledningar till att under någon period inte ha använt ett preventivmedel eller preventivmetod bland kvinnor, utifrån sexuell identitet (n=7 316). Procent.

Tabell 11a. Andel kvinnor som själva någon gång varit gravida eller andel män/partner vars kvinna/partner någon gång varit gravid (n=13 808). Procent.

Tabell 11b. Andel kvinnor och män, utifrån sexuell identitet, som själva varit eller haft en partner som någon gång varit gravid (n=7 289). Procent.

Tabell 12a. Erfarenhet av missfall, kvinnor per åldersgrupp (n=5 614). Procent.

Tabell 12b. Erfarenhet av missfall bland kvinnor 16–44 år, utifrån sexuell identitet (n=2 017). Procent.

Tabell 13a. Erfarenhet av abort bland kvinnor och män 16–84 år (n=9 962). Procent.

Tabell 13b. Erfarenhet av abort bland kvinnor 16–84 år , utifrån sexuell identitet (n=5 357). Procent.